Презентация на тему: Защита миокарда. Кардиоплегия. Студент ОЛД 503 Жиборкин Глеб Вадимович Научный

Защита миокарда. Кардиоплегия. Студент ОЛД 503 Жиборкин Глеб Вадимович Научный руководитель к.м.н. Молчанов Андрей Николаевич
Актуальность
АИК
Патофизиологическое обоснование применения ИК
Метаболизм миокарда в норме
Стадии ишемических изменений в миокарде
Стадии ишемических изменений в миокарде
Стадии ишемических изменений в миокарде
Синдром ишемии и реперфузии
Механизмы повреждения миокарда при синдроме ишемии-реперфузии
«несовпадающие требования» кардиохирурга и кардиомиоцита.
Искусственное кровообращение. История
Защита миокарда. Кардиоплегия. Студент ОЛД 503 Жиборкин Глеб Вадимович Научный
Защита миокарда. Кардиоплегия. Студент ОЛД 503 Жиборкин Глеб Вадимович Научный
Защита миокарда. Кардиоплегия. Студент ОЛД 503 Жиборкин Глеб Вадимович Научный
Кардиоплегия. История
Классификация кардиоплегических растворов
Классификация кардиоплегических растворов
Защита миокарда. Кардиоплегия. Студент ОЛД 503 Жиборкин Глеб Вадимович Научный
Состав кровяной кардиоплегии по Buckberg/Beyersdorf
КРОВЯНАЯ КАРДИОПЛЕГИЯ И ЛЕЙКОФИЛЬТРАЦИЯ
"стандартная кровяная кардиоплегия" - метод, разработанный исследовательской группой G.Buckberg
Виды кардиоплегии
Защита миокарда. Кардиоплегия. Студент ОЛД 503 Жиборкин Глеб Вадимович Научный
Защита миокарда. Кардиоплегия. Студент ОЛД 503 Жиборкин Глеб Вадимович Научный
Защита миокарда. Кардиоплегия. Студент ОЛД 503 Жиборкин Глеб Вадимович Научный
Виды кардиоплегии
Негативные стороны эффекта гипотермии
"ПРОХЛАДНАЯ" ("ТЕПЛОВАТАЯ ", TEPID) КРОВЯНАЯ КАРДИОПЛЕГИЯ
Виды кардиоплегии
Виды кардиоплегии
Защита миокарда. Кардиоплегия. Студент ОЛД 503 Жиборкин Глеб Вадимович Научный
Защита миокарда. Кардиоплегия. Студент ОЛД 503 Жиборкин Глеб Вадимович Научный
Вариант предреперфузионной подготовки
УПРАВЛЯЕМАЯ РЕПЕРФУЗИЯ
Критерии эффективности защиты миокарда
Другие направления в вопросах защиты миокарда
Ишемическое прекондиционирование
Ишемическое посткондиционирование
Защита миокарда. Кардиоплегия. Студент ОЛД 503 Жиборкин Глеб Вадимович Научный
Защита миокарда. Кардиоплегия. Студент ОЛД 503 Жиборкин Глеб Вадимович Научный
1/41
Средняя оценка: 4.0/5 (всего оценок: 97)
Код скопирован в буфер обмена
Скачать (3909 Кб)
1

Первый слайд презентации: Защита миокарда. Кардиоплегия. Студент ОЛД 503 Жиборкин Глеб Вадимович Научный руководитель к.м.н. Молчанов Андрей Николаевич

Изображение слайда
2

Слайд 2: Актуальность

За последние 20 лет значительно возросло количество оперативных вмешательств на сердце в условиях искусственного кровообращения. Особенно актуальными являются операции реваскуляризации миокарда. Для обеспечения высокого качества реваскуляризации миокарда хирургу необходимо идеальное операционное поле. Данному требованию удовлетворяет условие искусственного кровообращения, которое достигается путем временного пережатия аорты и прекращения коронарного кровотока.

Изображение слайда
3

Слайд 3: АИК

Искусственное кровообращение – метод, позволяющий временно замещать функцию сердца и легких при помощи механического и физиологического блоков аппарата ИК

Изображение слайда
4

Слайд 4: Патофизиологическое обоснование применения ИК

сердце обладает энергетическими ресурсами и способно некоторый период времени находиться в условиях анаэробного метаболизма, после чего, при условии восстановления адекватного коронарного кровотока, может восстанавливать свои функции.

Изображение слайда
5

Слайд 5: Метаболизм миокарда в норме

Клеточный гомеостаз миокарда в физиологических условиях обеспечивается аэробным метаболизмом Главным энергетическим субстратом являются жирные кислоты, обеспечивающие потребность в энергии на 40–60 %. На долю углеводов приходится 35–45 %. Аминокислоты перекрывают энергозатраты миокарда лишь на 5–7 %. Значение pH миокарда = 7,2

Изображение слайда
6

Слайд 6: Стадии ишемических изменений в миокарде

- 1 стадия – «ожидания», возникающая сразу после наложения зажима на аорту. - Миокардиальная функция не страдает, но стремительно уменьшаются интрамиокардиальные запасы кислорода.

Изображение слайда
7

Слайд 7: Стадии ишемических изменений в миокарде

- 2 стадия – «выживания», которая наступает при снижении уровня интрамиокардиального O 2 < 5 мм.рт.ст. - Происходит выключение дыхательной цепи митохондрий и, как следствие, торможение цикла трикарбоновых кислот и нарастание дефицита макроэргических фосфатов, которые необходимы для поддержания миокардиальных структур. - Одним из основных биохимических механизмов развития второй стадии считают нарушения транспорта электролитов, прежде всего Ca 2+, H +, Na + через мембрану кардиомиоцита.

Изображение слайда
8

Слайд 8: Стадии ишемических изменений в миокарде

- 3 стадия – «повреждения» наступает через 10–20 минут коронарной окклюзии. - Ведущим патогенетическим механизмом на данной стадии является развитие участков некроза сердечной мышцы, обусловленных избытком С a 2+ в саркоплазме с последующими необратимыми изменениями ультраструктуры миокарда в виде индуцированной контрактуры миофибрилл, активации протеаз и митохондриальных фосфолипаз.

Изображение слайда
9

Слайд 9: Синдром ишемии и реперфузии

основой нарушения инотропной функции сердца в постокклюзионном периоде являются некротические повреждения миокарда, возникшие вследствие синдрома ишемии и реперфузии

Изображение слайда
10

Слайд 10: Механизмы повреждения миокарда при синдроме ишемии-реперфузии

Кислородный парадокс. Активация ПОЛ, ПОБ. В период ишемии большинство компонентов дыхательной цепи переходит в восстановленное состояние и при реперфузии электроны устремляются на кислород. Кальциевый парадокс. При реперфузии уровень С a 2+ ещё больше повышается. Феномен “no-reflow”. Вазоспастические изменения в микроциркуляторном русле.

Изображение слайда
11

Слайд 11: несовпадающие требования» кардиохирурга и кардиомиоцита

1. Быстрое развитие остановки сердечной деятельности, которая должна быть обратимой и достаточно легко поддерживаемой во времени. 2. Полное расслабление миокарда. 3. «Сухое» операционное поле на протяжении выполнения основного этапа операции. 4. Время, достаточное для выполнения качественной коррекции патологических изменений сердца независимо от степени их сложности. 1. Поддержание метаболических и энергетических резервов клетки. 2. Исключение или обратимость тканевого повреждения. 3. Быстрейшее восстановление нормального метаболизма в реперфузионном периоде.

Изображение слайда
12

Слайд 12: Искусственное кровообращение. История

1925 Брюхоненко Первая демонстрация автожектора 1926 Брюхоненко Опыт с переживающей изолированной головой собаки 1929 Брюхоненко и Теребинский Опыты по устранению внутрисердечных пороков с использованием автожектора 1931 Пучков Опыты с системной гипотермией 1937 Gibbon Гипотеза об ИК, как методе, способном обеспечить сердечную хирургию 6 мая 1953 Gibbon Первая успешная операция с ИК

Изображение слайда
13

Слайд 13

Основоположник метода – С.С. Брюхоненко – 1926-1928гг.

Изображение слайда
14

Слайд 14

При проведении операций на открытом сердце, в настоящее время, наибольшее распространение получила технология интраоперационной локальной защиты миокарда – метод перфузионной кардиоплегии кардиоплегия - искусственная остановка сердечной деятельности, вызванная любым способом, увеличивающим устойчивость миокарда к ишемии и реперфузии.

Изображение слайда
15

Слайд 15

Основные задачи кардиоплегии - электромеханическая остановка сердца; - снижение и стабилизация уровня клеточного обмена; - вымывание продуктов метаболизма во время основного этапа операции; - сохранение жизнеспособности сердца на период времени, необходимый для выполнения хирургического вмешательства. - защита от реперфузионных повреждений

Изображение слайда
16

Слайд 16: Кардиоплегия. История

1955 год - Американские кардиохирурги Деннис Мелроуз и Г. Бенталл впервые испытали кардиоплегический раствор на основе цитрата калия для остановки серца у собаки, путем введения его в корень аорты. 1956 год - Американский кардиохирург Кларенс Уолтон Лиллехай описал технику гипотермической кристалоидной кардиоплегии с канюляцией коронарных артерий сердца. 1964 год - Немецкий исследователь Х. Бретшнайдер разработал кардиоплегический раствор с некоторым количеством натрия, прокаина и отсутствием кальция для временной остановки сердца. 1991 год - В Канаде Cэмюэль Лихтенштейн и Tомас Салерно впервые информировали об успешных клинических опытах первого применения горячей кровяной кардиоплегии у 113 кардиохирургических пациентов.

Изображение слайда
17

Слайд 17: Классификация кардиоплегических растворов

По основному составу раствора для КП: -Кристаллоидная -Кровяная По содержанию кислорода в кардиоплегическом растворе: -С окисгенацией -Без оксигенации По температурному режиму: - Холодовая - Тепловая - ''Тепловатая''

Изображение слайда
18

Слайд 18: Классификация кардиоплегических растворов

По месту нагнетания кардиоплегического раствора: - Антеградная - Ретроградная - Смешанная - Через просвет наложенных шунтов По содержанию биологически активных веществ: - С использованием БАВ - Без использования БАВ По времени проведения: -Непрерывная -Прерывистая

Изображение слайда
19

Слайд 19

кристаллоидная (бескровная) – представлена двумя типами растворов (вне- и внутириклеточного типа). Растворы внеклеточного типа, близки по электролитному составу к внеклеточной жидкости, содержат высокие концентрации калия, способствуют быстрой электромеханической остановке сердца, сохраняют ионное равновесие с миокардиальной тканью и позволяют сравнительно легко восстановить сердечную деятельность. кровяная – наиболее распространена в последние годы. Высокая кислородная емкость среды для КП, обеспечивает аэробный метаболизм миокарда. Кроме того, обеспечивается высокая буферная емкость эритроцитов, эффективно предотвращающая развитие тканевого ацидоза в условиях гипотермии. Адекватное коллоидно-осмотическое давление предотвращает развитие клеточного отека в миокарде. Виды кардиоплегии

Изображение слайда
20

Слайд 20: Состав кровяной кардиоплегии по Buckberg/Beyersdorf

Соединение Назначение (единицы) Холодовая индукция Тепловая индукция "Hot shot" Управляемая реперфузия Трометамин Буфер (рН) 7,7-7,8 7,5-7,6 7,5-7,6 7,6-7,8 Цитрат-фосфат-декстроза Уменьшение содержания Са (ммоль/л) 0,5-0,6 0,15-0,25 0,15-0,25 0,15-0,2 Глюкоза Осмолярность (мосмоль/л) 340-360 380-400 380-400 350-400 KCl Собственно плегия (моль/л) 18-20 20-25 8-10 10-14 Глутамат, аспартат Субстраты цикла Кребса (ммоль/л) 13 13 13 13

Изображение слайда
21

Слайд 21: КРОВЯНАЯ КАРДИОПЛЕГИЯ И ЛЕЙКОФИЛЬТРАЦИЯ

В ряде клинических исследований показан благоприятный эффект фильтрации раствора для кровяной кардиоплегии. Для заметного снижения реперфузионного повреждения по крайней мере 90% лейкоцитов должны быть удалены из перфузата. Имеющиеся на рынке лейкоцитарные фильтры для кровяной кардиоплегии обеспечивают удаление более 90% лейкоцитов из объема перфузата до 1500 мл (например, Pall BC1B)

Изображение слайда
22

Слайд 22: стандартная кровяная кардиоплегия" - метод, разработанный исследовательской группой G.Buckberg

Кардиопротекция обеспечивается подачей в коронарное русло смеси собственной крови пациента и коммерческого кристаллоидного раствора (Kohler-Chemie, Alsbach-Hahnlein, Germany) в соотношении 4:1.

Изображение слайда
23

Слайд 23: Виды кардиоплегии

антеградная – способ введения раствора для КП в корень пережатой аорты, либо селективно – в устье коронарных артерий ретроградная – подача кардиоплегического раствора через коронарный синус или через правое предсердие, при условии затянутых турникетов на полых венах и окклюзированной легочной артерии.

Изображение слайда
24

Слайд 24

a - канюляция аорты и полых вен двухуровневой канюлей b - бикавальная канюляция c - прямая бикавальная канюляция изогнутой канюлей d - канюля для антеградной кардиоплегии e - канюля для ретроградной кардиоплегии Виды канюляции

Изображение слайда
25

Слайд 25

Изображение слайда
26

Слайд 26

Изображение слайда
27

Слайд 27: Виды кардиоплегии

холодовая (гипотермическая) – реализует один из основных принципов защиты миокарда –снижение активности метаболических процессов. Кроме того ХК снижает реперфузионный эффект,связанный с нейтрофилами. нормотермическая (тепловая) – по мнению некоторых авторов, нивелирует недостатки предыдущего способа, особенно у пациентов с выраженной дисфункцией миокарда.

Изображение слайда
28

Слайд 28: Негативные стороны эффекта гипотермии

нарушение стабильности клеточных мембран отрицательное действие на функции ферментов кальциевая перегрузка повышение вязкости крови и ухудшение микроциркуляции нарушение утилизации глюкозы, отрицательный энергетический баланс

Изображение слайда
29

Слайд 29: ПРОХЛАДНАЯ" ("ТЕПЛОВАТАЯ ", TEPID) КРОВЯНАЯ КАРДИОПЛЕГИЯ

Антеградная "прохладная" кровяная кардиоплегия была введена в клиническую практику группой из Торонто. Идея состояла в комбинации преимуществ теплового и холодового методов для сведения к минимуму нежелательных эффектов кровяной кардиоплегии. Понижение температуры сердца с 37*С до 29*С не влияет на потребление миокардом кислорода и одновременно снижает уровень лактата.

Изображение слайда
30

Слайд 30: Виды кардиоплегии

с использованием биологически активных веществ – в состав КПР включают препараты – антагонисты кальция (дилтиазем), β-адреноблокаторы (эсмолол), эстрогены, антиоксиданты, инактивирующие свободные радикалы без использования биологически активных веществ – пероральный приём антиоксидантов и антигипоксантов

Изображение слайда
31

Слайд 31: Виды кардиоплегии

периодическая (прерывистая) – инфузия порций КПР в коронарное русло с определенными временными интервалами, длительность которых зависит от выбранных температурных режимов перфузии. непрерывная – подача КПР на всем протяжении этапа глобальной ишемии миокарда

Изображение слайда
32

Слайд 32

На сегодняшний день активно применяются 2 вида кардиоплегии: холодовая кристаллоидная кардиоплегия и кровяная кардиоплегия. Сочетает оба метода холодовая кровяная кардиоплегия.

Изображение слайда
33

Слайд 33

Пример схемы защиты миокарда Холодовая индукция. Снижение объемной скорости перфузии и наложение зажима на аорту. Подача холодного (8-12*С) кардиоплегического раствора антеградно и ретроградно (по 2 минуты) до полной остановки сердца со скоростью 200 мл/мин (при выраженной гипертрофии скорость увеличивают до 300 мл/мин). Повторные инфузии кардиоплегии. Во время пережатия аорты холодовую кровяную кардиоплегию повторяют через 20 минутные интервалы для поддержания электромеханической пассивности и гипотермии миокарда. Инфузии, как правило, выполняют ретроградно и одновременно через венозные шунты со скоростью 200 мл/мин в течение 1 мин. В отдельных случаях возможно также проведение кардиоплегии антеградно в корень аорты либо селективно через канюли, устанавливаемые в устья коронарных артерий. Реперфузия теплой кровью (hot-shot). Перед снятием зажима с аорты выполняют нормотермическую кардиоплегию кровью, обогащенной субстратами. Этот теплый реперфузат обычно подается через коронарный синус и венозные шунты в течение 1 мин, после чего следует кратковременная (20-30 с) ретроградная реперфузия миокарда кровью нормальной температуры, которую прекращают при появлении видимой электрической и механической активности сердца. После этого зажим с аорты снимают.

Изображение слайда
34

Слайд 34: Вариант предреперфузионной подготовки

Применение ПП венозной кровью позволяет «подготовить» коронарное русло к восстановлению естественного кровотока в миокарде и избежать нарушения метаболизма, связанного с развитием феномена «no-reflow». Адаптация к реперфузии в таком режиме является более эфективным способом «раскрытия коронарных» сосудов за счёт высокого уровня углекислого газа в перфузате. Применение гипооксигенированного кровяного раствора может способствовать более полному восстановлению коронарного кровотока после длительной ишемии, снизить реперфузионное повреждение миокарда и тем самым улучшить его метаболическую и сократительную функции.

Изображение слайда
35

Слайд 35: УПРАВЛЯЕМАЯ РЕПЕРФУЗИЯ

Данная методика применяется с целью уменьшения реперфузионного повреждения после устранения острой коронарной окклюзии. После наложения последнего дистального анастомоза и снятия зажима с аорты кровяной кардиоплегический раствор подается непосредственно в шунты со скоростью до 50 мл/мин в каждый под давлением, не превышающим 50 мм рт. ст., в течение 20 мин. Поступление реперфузата к миокарду через шунты во время наложения проксимальных анастомозов обеспечивается за счет канюляции боковых ветвей венозных шунтов.

Изображение слайда
36

Слайд 36: Критерии эффективности защиты миокарда

- Характер восстановления электрической активности (спонтанное, или через дефибрилляцию) - Производительность ССС (показатели центральной гемодинамики) и необходимость применения инотропной поддержки - Отсутствие ишемических повреждений на ЭКГ - Отсутствие нарушений сердечного ритма - Степень морфологических изменений (в биоптатах) - Динамика биохимических показателей (в биоптатах, в крови коронарного синуса)

Изображение слайда
37

Слайд 37: Другие направления в вопросах защиты миокарда

Ишемическое прекондиционирование Ишемическое посткондиционирование Фармакологические препараты Поиск маркеров подтверждающих адекватность кардиоплегии (измеряются в т.ч. интраоперационно)

Изображение слайда
38

Слайд 38: Ишемическое прекондиционирование

- Повышение резистентности миокарда к ишемическому в результате кратковременных повторяющихся эпизодов ишемии-реперфузии - Ранний и поздний периоды - Активация выработки ряда медиаторов адаптации - Экспрессия генов белков теплового шока семейства HSP (связывают кальмодулин, участвуют в деградации необратимо повреждённых белков, активируют АОС)

Изображение слайда
39

Слайд 39: Ишемическое посткондиционирование

- Эпизоды ишемии-реперфузии в раннем реперфузионном периоде. - Механическое и фармакологическое ПК - Специфическая защита от реперфузии. - Улучшение эндотелиальной функции, ограничение отёка миокарда, снижение накопления лейкоцитов. - Профилактика реперфузионных аритмий (снижение ПОЛ, электрическая стабилизация миокарда).

Изображение слайда
40

Слайд 40

Аппарат мониторирования рН миокарда «Khuri» (США). Два миокардиальных pH -электрода и один прямой электрод сравнения

Изображение слайда
41

Последний слайд презентации: Защита миокарда. Кардиоплегия. Студент ОЛД 503 Жиборкин Глеб Вадимович Научный

Благодарю за внимание

Изображение слайда