Презентация на тему: Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова

Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Клинические проявления ЮМЭ
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Нейрофизиология ЮМЭ
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Лечение пациента с ЮМЭ
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Вальпроат : достоинства лекарственных форм с замедленным высвобождением действующего вещества
Фармакокинетика формы с замедленным высвобождением вальпроата, однократный прием
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Прогноз ЮМЭ
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Подгруппы ЮМЭ
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова
Спасибо за внимание!
1/80
Средняя оценка: 5.0/5 (всего оценок: 12)
Код скопирован в буфер обмена
Скачать (3477 Кб)
1

Первый слайд презентации

Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова Е.Д. Отдел психоневрологии и эпилептологии Обособленное структурное подразделение "Научно-исследовательский клинический институт педиатрии имени академика Ю.Е. Вельтищева " ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Лекция при поддержке компании « Санофи » SAKZ.VPA.17.06.0677

Изображение слайда
2

Слайд 2

Pierre Genton, Pierre Thomas, Dorothee G.A. Kasteleijn-Nolst Trenité, Marco Tulio Medina, Javier Salas- Puig Clinical aspects of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S8–S14 ЮМЭ – юношеская миоклоническая эпилепсия; ГТКС – генерализованные тонико-клонические судороги Мы должны подумать о ЮМЭ У любого пациента с … ( каким интеллектом и неврологическим статусом ?) с нормальным интеллектом и неврологическим статусом в...(каком возрасте ? ) подростковом возрасте с… (каким типом приступа ?) ГТКС особенно, если приступ возник в … (какой ситуации ?) ситуации депривации сна

Изображение слайда
3

Слайд 3

Pierre Genton, Pierre Thomas, Dorothee G.A. Kasteleijn-Nolst Trenité, Marco Tulio Medina, Javier Salas- Puig Clinical aspects of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S8–S14 Почему мы должны подумать о ЮМЭ у любого подростка с нормальным интеллектом и неврологическим статусом с ГТСК, возникшим после депривации сна ? Если имела место гипердиагностика, ничего страшного не случится Если имела место недостаточная диагностика ситуация осложняется возможной аггравацией эпилепсии при неправильном ее лечении, короткой продолжительностью лечения и т.д.

Изображение слайда
4

Слайд 4

Юношеская миоклоническая эпилепсия Эпидемиология Генетические факторы Клинические проявления Нейрофизиология Нейропсихологические и поведенческие аспекты Лечение Прогноз

Изображение слайда
5

Слайд 5

Carol S. Camfield, Pasquale Striano, Peter R. Camfield Epidemiology of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S15–S17 ДАЭ – детская абсансная эпилепсия; ЮМЭ – юношеская абсансная эпилепсия Эпидемиология ЮМЭ ПОЛ: Чаще встречается у женщин (60% случаев) ВОЗРАСТ ДЕБЮТА: от 8 до 36 лет с пиком от 12 до 18 лет. Около 15 % случаев ДАЭ и ЮАЭ эволюционируют в ЮМЭ. Возможно, что риск эволюции выше у пациентов с ДАЭ, имеющих фотопароксизмальный ответ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ: 0,1-0,2 на 100.000

Изображение слайда
6

Слайд 6

ИГЭ – идиопатическая генерализованная эпилепсия Эпидемиология ЮМЭ Частота среди других эпилепсий 10,7%-11,4%. Частота ниже в эпилептологических центрах – около 4% Составляет от 25 до 40% ИГЭ Адаптировано из Carol S. Camfield, Pasquale Striano, Peter R. Camfield Epidemiology of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S15–S17

Изображение слайда
7

Слайд 7

Диагностические критерии ЮМЭ «Диагностика ЮМЭ – проста для информированного врача; при отсутствии информированности этот диагноз очень легко пропустить» - Janz Должны быть миоклонии. ГТКС у 80 % (без них диагноз сомнителен). Абсансы – у 1 / 3 пациентов. Неврологический статус и интеллект – норма. Могут быть трудности обучения МРТ – отсутствие потенциально эпилептогенных изменений Возраст дебюта – от 8 до 36 лет (в среднем – около 14 лет). Генерализованный разряд быстрых спайк-волн или полиспайк-волн на фоне нормальной биоэлектрической активности (межприступная ЭЭГ) Carol S. Camfield, Pasquale Striano, Peter R. Camfield Epidemiology of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S15–S17

Изображение слайда
8

Слайд 8

А ЭП – антиэпилептические препараты Ошибки в диагнозе ЮМЭ встречаются довольно часто. Задержка с постановкой диагноза по данным P. Genton составляет около 8 лет Причины: Миоклонии не расцениваются как приступы Фокальные компоненты как приступа, так и ЭЭГ Модификация приступов под воздействием АЭП Pierre Genton, Pierre Thomas, Dorothee G.A. Kasteleijn-Nolst Trenité, Marco Tulio Medina, Javier Salas- Puig Clinical aspects of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S8–S14

Изображение слайда
9

Слайд 9

Генетика ЮМЭ 49 % пациентов с ЮМЭ имеют клинические или ЭЭГ характеристики, которые прослеживаются «вертикально» в нескольких поколениях, предполагая аутосомно-доминантный тип наследования У 51 % пациентов гены ЮМЭ могут вносить вклад в повышение риска развития эпилепсии (влияние оценивается от минимального до среднего) Менделевские гены ЮМЭ и аллельные гены, увеличивающие риск развития эпилепсии, не определяются более, чем у 90% пациентов с ЮМЭ Antonio V. Delgado- Escueta, Bobby P.C. Koeleman, Julia N. Bailey, Marco T. Medina, Reyna M. Durón The quest for Juvenile Myoclonic Epilepsy genes Epilepsy & Behavior 28 (2013) S52–S57

Изображение слайда
10

Слайд 10

Рецепторы кальциевых каналов Рецепторы ГАМК Менделевские гены ЮМЭ С ACNB4 CASR GABRa1 GABRD Миоклонин1 /EFHC1 – мутации увеличивают апоптоз, обнаружен в семьях с ЮМЭ по всему миру Antonio V. Delgado- Escueta, Bobby P.C. Koeleman, Julia N. Bailey, Marco T. Medina, Reyna M. Durón The quest for Juvenile Myoclonic Epilepsy genes Epilepsy & Behavior 28 (2013) S52–S57

Изображение слайда
11

Слайд 11: Клинические проявления ЮМЭ

Изображение слайда
12

Слайд 12

Клинические проявления ЮМЭ Пациенты, как правило, обращаются после первого ГТКС Провокации: Недостаток сна 84% Стресс 70% Прием алкоголя 51% Фотопровокация 5 % Другие провоцирующие факторы: менструация, праксис Pierre Genton, Pierre Thomas, Dorothee G.A. Kasteleijn-Nolst Trenité, Marco Tulio Medina, Javier Salas- Puig Clinical aspects of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S8–S14

Изображение слайда
13

Слайд 13

Циркадное распределение приступов при ЮМЭ является одной из самых важных характеристик Приступы (ГТКС и миоклонии ) наблюдаются утром после пробуждения или ночью после внезапного и насильственного пробуждения во время вечернего отдыха Такая же хронозависимость характерна и для изменений на ЭЭГ Pierre Genton, Pierre Thomas, Dorothee G.A. Kasteleijn-Nolst Trenité, Marco Tulio Medina, Javier Salas- Puig Clinical aspects of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S8–S14

Изображение слайда
14

Слайд 14

Соотношение типов приступов У большинства пациентов – частые миоклонии и редкие ГТКС У 1 /3 пациентов – сочетание миоклоний, ГТКС и абсансов У 2,4% - абсансы и миоклонии без ГТКС Pierre Genton, Pierre Thomas, Dorothee G.A. Kasteleijn-Nolst Trenité, Marco Tulio Medina, Javier Salas- Puig Clinical aspects of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S8–S14

Изображение слайда
15

Слайд 15

Миоклонии Спонтанные, короткие, внезапные симметричные вздрагивания различной амплитуды Могут быть изолированными или отмечаться серийно Нет нарушения сознания, но некоторые пациенты говорят о нарушении внимания в этот момент Статус у 7,3% пациентов – прием аггравирующего препарата, прекращение приема АЭП, если пациент не прерывает деятельность при развитии миоклоний Pierre Genton, Pierre Thomas, Dorothee G.A. Kasteleijn-Nolst Trenité, Marco Tulio Medina, Javier Salas- Puig Clinical aspects of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S8–S14

Изображение слайда
16

Слайд 16

Pierre Genton, Pierre Thomas, Dorothee G.A. Kasteleijn-Nolst Trenité, Marco Tulio Medina, Javier Salas- Puig Clinical aspects of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S8–S14 Миоклонии Преобладают в верхних конечностях, но могут вовлекаться и мышцы живота, ног Предметы могут роняться или выбрасываться (зубная щетка, чашка, бритва и т.д.) Иногда бывают асимметричными и даже унилатеральными Могут быть как минимально выраженными (субъективное ощущение удара электрического тока), так и очень большой амплитуды, вызывающей падение и травматизацию

Изображение слайда
17

Слайд 17

Изображение слайда
18

Слайд 18

Изображение слайда
19

Слайд 19

Pierre Genton, Pierre Thomas, Dorothee G.A. Kasteleijn-Nolst Trenité, Marco Tulio Medina, Javier Salas- Puig Clinical aspects of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S8–S14 ГТКС Встречаются у 80-95% пациентов Частота – 1-2 раза в год, но иногда в дебюте эпилепсии наблюдаются в течение нескольких недель Характерно то, что они следуют за серией миоклоний. Серия миоклонии более длительная, чем обычно, миоклонии нарастают по частоте и амплитуде и переходят в тоническую фазу ГТКС Это – клонико-тонико-клонический приступ Более длительные, чем вторично-генерализованные при фокальных эпилепсиях Описан менее типичный версивный вариант ГТКС и даже ротаторный вариант

Изображение слайда
20

Слайд 20

Изображение слайда
21

Слайд 21

Изображение слайда
22

Слайд 22

Pierre Genton, Pierre Thomas, Dorothee G.A. Kasteleijn-Nolst Trenité, Marco Tulio Medina, Javier Salas- Puig Clinical aspects of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S8–S14 Абсансы Если есть, то нечастые, короткие, с неполным нарушением сознания Пациенты их не замечают, обнаруживаются, как правило, при длительном видео ЭЭГ мониторинге Статус абсансов очень редок Могут быть частым типом приступов, если ДАЭ эволюционирует в ЮМЭ

Изображение слайда
23

Слайд 23

Pierre Genton, Pierre Thomas, Dorothee G.A. Kasteleijn-Nolst Trenité, Marco Tulio Medina, Javier Salas- Puig Clinical aspects of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S8–S14 Другие типы приступов Отдельные миоклонии лица (в основном периоральный миоклонус) провоцируются разговором, реже - чтением Атонические приступы их наличие без миоклоний не подтверждено никакими полиграфическими записями возможно, что встречаются при миоклоническом статусе. некоторые авторы предполагают, что до 3% ЮМЭ протекает с атоническими приступами

Изображение слайда
24

Слайд 24

Pierre Genton, Pierre Thomas, Dorothee G.A. Kasteleijn-Nolst Trenité, Marco Tulio Medina, Javier Salas- Puig Clinical aspects of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S8–S14 Дифференциальный диагноз ЮМЭ Прогрессирующие миоклонус эпилепсии, включая болезнь Унферрихта-Лундборга : замедление основной биоэлектрической активности на ЭЭГ ухудшение познавательных функций 2. Миоклоническая эпилепсия с началом во взрослом возрасте – локус на 2q, семейный характер, кортикальный тремор и медленное прогрессирование.

Изображение слайда
25

Слайд 25

ILAE в 2001 г. предложила выделять Идиопатические генерализованные эпилепсии с вариабельными фенотипами (юношескую абсансную эпилепсию, юношескую миоклонические эпилепсии, и идиопатическую генерализованную эпилепсию с изолированными ГТКС)

Изображение слайда
26

Слайд 26

Нейропсихология и поведение при ЮМЭ «Они будут декларировать, что они выполняют все рекомендации, но в действительности они регулярно забывают о контрольных визитах и приеме препарата…» Janz D., Christian W., 1957 В старых описаниях не раз подчеркивалось, что поведение пациентов с ЮМЭ совершенно отличается от поведения других пациентов с эпилепсией Bettina Schmitz, Elza Marcia Yacubian, Martha Feucht, Bruce Hermann, Michael Trimble Neuropsychology and behavior in juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S72–S73

Изображение слайда
27

Слайд 27

Bettina Schmitz, Elza Marcia Yacubian, Martha Feucht, Bruce Hermann, Michael Trimble Neuropsychology and behavior in juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S72–S73 Для ЮМЭ характерен специфический когнитивный профиль с некоторой «слабостью» лобнодолевых функций Нарушение функции планирования и переключения с задания на задание Они иногда избегают профессий, в которых необходима хорошая самоорганизованность и планирование

Изображение слайда
28

Слайд 28: Нейрофизиология ЮМЭ

Изображение слайда
29

Слайд 29

Anna Serafini, Guido Rubboli, Gian Luigi Gigli, Michalis Koutroumanidis, Philippe Gelisse Neurophysiology of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S30–S39 Межприступная ЭЭГ Основная биоэлектрическая активность, как правило, не изменена Разряды полиспайк -волновой активности (три или более спайков, затем медленная волна) с акцентуацией по лобно-центральным отведениям Разряды спайк -волны с частотой 2,5-3,5/с (классический паттерн - у 17% ) или более 3,5/с ( быстрый паттерн) Отдельные спайки Нерегулярные спайк -волновые комплексы

Изображение слайда
30

Слайд 30

ЮМЭ, пробуждение после депривации сна: генерализованные полиспайк- медленные волны с массивными миоклониями

Изображение слайда
31

Слайд 31

Изображение слайда
32

Слайд 32

Межприступная ЭЭГ у пациентки с ЮМЭ

Изображение слайда
33

Слайд 33

ЮМЭ, после депривации сна: генерализованные полиспайк- медленные волны с миоклониями (на ЭМГ)

Изображение слайда
34

Слайд 34

ЭЭГ пациентки Д.Ю., 10 лет (гипервентиляция), абсанс ?

Изображение слайда
35

Слайд 35

ЭЭГ пациента Д.Ю., 10 лет (гипервентиляция)

Изображение слайда
36

Слайд 36

Anna Serafini, Guido Rubboli, Gian Luigi Gigli, Michalis Koutroumanidis, Philippe Gelisse Neurophysiology of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S30–S39 Информативность рутинной ЭЭГ бодрствования при ЮМЭ Типичные изменения – 54% Отсутствие изменений – 27 % Остальные – неинформативные или вводящие в заблуждение изменения Процент фокальных изменений варьирует от 6 до 40% по данным разных авторов: фокальные медленные волны спайки острые волны фокальное начало генерализованного разряда

Изображение слайда
37

Слайд 37

Anna Serafini, Guido Rubboli, Gian Luigi Gigli, Michalis Koutroumanidis, Philippe Gelisse Neurophysiology of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S30–S39 Межприступные разряды Также хронозависимы и чаще выявляются утром во время бодрствования, сна и просыпания Возможно, что именно они являются причиной того, что пациенты более активны по вечерам, что в свою очередь приводит к ситуации недосыпания.

Изображение слайда
38

Слайд 38

Anna Serafini, Guido Rubboli, Gian Luigi Gigli, Michalis Koutroumanidis, Philippe Gelisse Neurophysiology of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S30–S39 Фотопароксизмальный ответ при ЮМЭ у 38 % пациентов У 48% девушек и женщин У 26% юношей и мужчин Регистрируется

Изображение слайда
39

Слайд 39

Bobby P.C. Koeleman, Carolien G.F. de Kovel, Dorothée G.A. Kasteleijn-Nolst Trenité Photoparoxysmal EEG response and genetic dissection of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S69–S71 Фотопароксизмальный ответ Диффузный пароксизмальный разряд из спайк -волновых комплексов в ответ на прерывистую фотостимуляцию Распространенность в популяции 0,9-9% (зависит от возраста) Известный фактор риска развития ИГЭ Наследуется отдельно от эпилепсии Предлагаются разные гены кандидаты Определение Характеристика

Изображение слайда
40

Слайд 40

Anna Serafini, Guido Rubboli, Gian Luigi Gigli, Michalis Koutroumanidis, Philippe Gelisse Neurophysiology of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S30–S39 Межприступные разряды на ЭЭГ сна Регистрируются практически у всех пациентов Их активирует пробуждение и больше насильственное, а не спонтанное Больше всего их регистрируется за час до окончательного пробуждения и в течение первого получаса после пробуждения Разряды деактивируются во время глубокого сна

Изображение слайда
41

Слайд 41

Anna Serafini, Guido Rubboli, Gian Luigi Gigli, Michalis Koutroumanidis, Philippe Gelisse Neurophysiology of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S30–S39 Существуют отдельные пациенты у которых есть типичный межприступный разряд, но он субклинический, приступов у пациента нет Таких пациентов не лечат, так как разряды им, как правило, не мешают

Изображение слайда
42

Слайд 42

Anna Serafini, Guido Rubboli, Gian Luigi Gigli, Michalis Koutroumanidis, Philippe Gelisse Neurophysiology of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S30–S39 Приступная ЭЭГ при ЮМЭ Миоклонии ассоциированы с короткими пробегами спайков (10-27 Гц), за которыми следуют нерегулярные медленные волны Весь разряд занимает 2-4 сек Показано, что он развивается в одном полушарии и затем быстро распространяется на другое полушарие (поэтому миоклонии могут быть асимметричны) Если есть абсансы, то они отличаются от абсансов при ДАЭ (один-два-три спайка или полиспайки, затем медленная волна

Изображение слайда
43

Слайд 43

Приступная ЭЭГ у пациентки с ЮМЭ (пробуждение)

Изображение слайда
44

Слайд 44

Matthias J. Koepp, Friedrich Woermann, Ivanka Savic, Britta Wandschneider Juvenile myoclonic epilepsy — Neuroimaging findings Epilepsy & Behavior 28 (2013) S40–S44 Нейрорадиология при ЮМЭ ПЭТ - изменения метаболизма и нейротрансмиттеров префрональной коры Магнитно-резонансная спектроскопия - дисфункция таламуса, возможно, прогрессирующая Количественная МРТ – значительные изменения серого вещества в лобных долях Вывод: ЮМЭ – лобно-долевой вариант мультирегиональной, а не генерализованной эпилепсии

Изображение слайда
45

Слайд 45: Лечение пациента с ЮМЭ

Изображение слайда
46

Слайд 46

Arielle Crespel, Philippe Gelisse, Ronald C. Reed, Edoardo Ferlazzo, Judith Jerney, Bettina Schmitz, Pierre Genton Management of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S81–S86 Немедикаментозное лечение Образ жизни: Достаточный сон, желательно со спонтанным пробуждением Не заниматься активной деятельностью первый час после пробуждения (2 часа ?) Алкоголь в небольших количествах

Изображение слайда
47

Слайд 47

Arielle Crespel, Philippe Gelisse, Ronald C. Reed, Edoardo Ferlazzo, Judith Jerney, Bettina Schmitz, Pierre Genton Management of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S81–S86 Немедикаментозное лечение Профилактика фотопровокации приступов: Ношение темных очков в солнечные дни Телевизор, компьютер, видеоигры хорошо освещенная комната пульт не пользоваться, если устал Психотерапия, если имеют место эмоциональная лабильность, незрелость и нарушения социального поведения

Изображение слайда
48

Слайд 48

Dorothée G.A. Kasteleijn - Nolst Trenité, Bettina Schmitz, Dieter Janz, A Consensus on diagnosis and management of JME: From founder's observations to current trends Epilepsy & Behavior 28 (2013) S87–S90 Ограничения по режиму дня при ЮМЭ Результаты опроса 45 экспертов-эпилептологов Большинство экспертов Не ограничивают работу с компьютером и видеоигры даже у фотосенситивных пациентов Разрешают пациентам плавать, если у них нет риска ГТКС Решают вопрос по поводу вождения автомобиля в соответствии с законодательством своей страны

Изображение слайда
49

Слайд 49

Arielle Crespel, Philippe Gelisse, Ronald C. Reed, Edoardo Ferlazzo, Judith Jerney, Bettina Schmitz, Pierre Genton Management of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S81–S86 У юношей и мужчин с ЮМЭ Вальпроат является препаратом выбора Прекращение приступов достигается у 84-90% пациентов Средние суточные дозы для взрослых 1000 -2000 мг Межприступная активность при лечении может сохраняться, но это не имеет плохого прогностического значения При первой монотерапии вальпроатом, если он не оказывает позитивного эффекта на средних дозах, наращивание до токсических доз (появление побочных эффектов) не приводит к сокращению приступов

Изображение слайда
50

Слайд 50

Ламотриджин По эффективности несколько уступает вальпроату и у него есть потенциал аггравации миоклоний (причем не сразу, а через длительное время). Используется преимущественно у девушек Arielle Crespel, Philippe Gelisse, Ronald C. Reed, Edoardo Ferlazzo, Judith Jerney, Bettina Schmitz, Pierre Genton Management of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S81–S86

Изображение слайда
51

Слайд 51

Arielle Crespel, Philippe Gelisse, Ronald C. Reed, Edoardo Ferlazzo, Judith Jerney, Bettina Schmitz, Pierre Genton Management of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S81–S86 Леветирацетам Нет исследований сравнивающих его с вальпроатом Может оказаться менее эффективным, чем вальпроат в купировании ГТКС Используется преимущественно у девушек

Изображение слайда
52

Слайд 52

Топирамат Может быть альтернативой вальпроату, особенно у пациентов с избыточным весом Возможно, более эффективен, чем ламотриджин и по эффективности равен вальпроату, но хуже переносится ( SANAD) Arielle Crespel, Philippe Gelisse, Ronald C. Reed, Edoardo Ferlazzo, Judith Jerney, Bettina Schmitz, Pierre Genton Management of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S81–S86

Изображение слайда
53

Слайд 53

Arielle Crespel, Philippe Gelisse, Ronald C. Reed, Edoardo Ferlazzo, Judith Jerney, Bettina Schmitz, Pierre Genton Management of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S81–S86 Лечение девушек и женщин Ламотриджин и леветирацетам более безопасны во время беременности, чем другие АЭП Концентрация ламотриджина существенно падает во время беременности Ламотриджин противопоказан во время кормления грудным молоком ? Либо избегать приема вальпроата во время беременности или пить не более 750 мг в сутки ( монотерапия ), если ГТКС не контролируются другими АЭП Топирамат возможно принимать во время беременности, если нет других альтернатив

Изображение слайда
54

Слайд 54

Arielle Crespel, Philippe Gelisse, Ronald C. Reed, Edoardo Ferlazzo, Judith Jerney, Bettina Schmitz, Pierre Genton Management of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S81–S86 Аггравация ЮМЭ Фенитоин Карбамазепин – 68% Окскарбазепин Ламотриджин - два варианта: Дозо-зависимый в конце титрации, аггравация может исчезнуть при уменьшении дозы препарата на 25-50% Через месяцы приема, развитие миоклонического статуса, отмена препарата

Изображение слайда
55

Слайд 55

Dorothée G.A. Kasteleijn - Nolst Trenité, Bettina Schmitz, Dieter Janz, A Consensus on diagnosis and management of JME: From founder's observations to current trends Epilepsy & Behavior 28 (2013) S87–S90 Какова кратность применения АЭП при ЮМЭ ? Результаты опроса 45 экспертов- эпилептологов Около трети опрошенных назначают пролонгированный препарат однократно Многие используют интермиттирующее усиление терапии – увеличение дозы, дополнительный препарат в периоды, когда есть депривация сна, увеличение стресса, инфекционные болезни, менструация, длительные перелеты

Изображение слайда
56

Слайд 56: Вальпроат : достоинства лекарственных форм с замедленным высвобождением действующего вещества

● Хорошая комплаентность необходима при лечении хронических заболеваний ● Антиэпилептические препараты с замедленным высвобождением: Обеспечивают прием 1-2 раза в сутки; Сводят к минимуму побочные эффекты связанные с пиковыми концентрациями Улучшают переносимость и снижают частоту побочных эффектов; Могут увеличить комплаентность и улучшить лечение. John M. Pellock et al, Extended-release formulations: simplifying strategies in the management of antiepileptic drug therapy Epilepsy & Behavior Volume 5, Issue 3, June 2004, Pages 301–307

Изображение слайда
57

Слайд 57: Фармакокинетика формы с замедленным высвобождением вальпроата, однократный прием

0 8 16 24 32 40 48 Концентрация ( мг / л ) ( часы ) Падение ниже терапевтического уровня  приступы Пик : побочные эффекты День 1 День 2 Терапевтический коридор Немедленное высвобождение (три раза в сутки) Замедленное высвобождение (один раз в сутки) John M. Pellock et al, Extended-release formulations: simplifying strategies in the management of antiepileptic drug therapy Epilepsy & Behavior Volume 5, Issue 3, June 2004, Pages 301–307

Изображение слайда
58

Слайд 58

1. Mulleners, et al. Cephalalgia 1998; 18(1 ): 52-6 2. Iskedjian M, Einarson TR et al, Clin Ther 2002 Feb ; 24(2 ):302-16 3. Pellock JM, et al. Epilepsy Behav 2004; 5: 301–7. Комплаентность к препарату – фактор определяющий длительную и стабильную ремиссию Непереносимость и некомплаентность - две основные причины прекращения приема препарата пациентом. Увеличение кратности приема препарата в сутки приводит к снижению комплаентности Прием препарата один раз в сутки : Увеличивает комплаентность пациента (+20% против двукратного приема ) Делает терапию более эффективной : Уменьшает количество побочных эффектов, связанных с пиками концентрации Повышает эффективность лечения с более высокими концентрациями препарата в крови Вальпроат Хроносфера поможет улучшить комплаентность и общую эффективность лечения

Изображение слайда
59

Слайд 59

Mulleners, et al. Cephalalgia 1998 ; 18(1):52-6 комплаентность % Вальпроат : комплаентность в зависимости от режима приема OP – один раз в сутки = 79.8% ДР - два раза в сутки = 60.0% ТР – три раза в сутки = 54. 2 %

Изображение слайда
60

Слайд 60

Инструкции по медицинскому применению лекарственного средства Депакин ® Хроносфера ™, утвержденная Приказами № N001226 от 01.04.2016 и № N001406 от 12.04.2016 Переключение на Вальпроат Хроносфера с традиционных форм вальпроевой кислоты В случае переключения с форм Вальпроата с немедленным высвобождением на Вальпроат Хроносфера, рекомендуется перейти на ту же самую суточную дозу, если на ней был достигнут адекватный контроль над приступами ¹

Изображение слайда
61

Слайд 61

Dulac O, et al. Pharmacotherapy 2005; 25(1): 35-41 Авакян Г.Н, Белоусова Е.Д. и др. «Новые возможности лечения эпилепсии у детей, подростков, взрослых и пожилых – Депакин ® ХроносфераТМ (опыт применения в России)» Эпилепсия и пароксизмальные состояния, 2013, Т.5 №3 Вальпроат Хроносфера Инновационная фармацевтическая технология Концентрация в плазме стабильно поддерживается на верхней границе терапевтического диапазона при однократном или двукратном приеме Пища не влияет на биодоступность вальпроевой кислоты в виде микрогранул Вальпроат Хроносфера чрезвычайно полезное дополнение к уже известным формам вальпроевой кислоты, в особенности для пациентов, которые испытывают трудности при глотании таблеток с замедленным высвобождением. Вальпроат Хроносфера позволяет упростить режим приема и может эффективно и безопасно использоваться в режиме приема 1 или 2 раза в сутки Может улучшить комплаентность (соблюдение режима приема) благодаря более удобной в использовании форме и упаковке в виде пакетиков. Легко давать, смешав с пищей, особенно пациентам, отказывающимся от приема таблеток.

Изображение слайда
62

Слайд 62

Адаптировано из 1. Инструкции по медицинскому применению лекарственного средства Депакин ® Хроносфера ™, утвержденная Приказами № N001226 от 01.04.2016 и № N001406 от 12.04.2016 2. Olivier Dulac, M.D., and Jean-Claude Alvarez, Pharm.D., Ph.D. “Bioequivalence of a New Sustained-Release Formulation of Sodium Valproate, Valproate Modified-Release Granules, Compared with Existing Sustained-Release Formulations After Once- or Twice-Daily Administration”. Pharmacotherapy 2005;25(1):35–41 3. Авакян Г.Н., Белоусова Е.Д., Ермаков А.Ю. Авакян Г.Г. Новые возможности лечения эпилепсии у детей, подростков, взрослых и пожилых – Депакин ® Хроносфера ™, Эпилепсия и пароксизмальные состояния, 2013. Том 5, №3 КАК РАБОТАЮТ МИКРОГРАНУЛЫ? 1,2,3 Инертный матрикс гранул не всасывается в ЖКТ, выводится с каловыми массами после высвобождения активного вещества 1

Изображение слайда
63

Слайд 63

2. Авакян Г.Н, Белоусова Е.Д. и др. «Новые возможности лечения эпилепсии у детей, подростков, взрослых и пожилых – Депакин ® Хроносфера ТМ (опыт применения в России)» Эпилепсия и пароксизмальные состояния, 2013, Т.5 №3 1. Dulac O, et al. Pharmacotherapy 2005; 25(1):35-41 Вальпроат Хроносфера Дополнительная эффективность и безопасность для детей ( 1 -6 лет ) Лучше контроль приступов в сравнении с формами немедленного высвобождения Меньше желудочно-кишечных побочных явлений Меньше аллергических реакций Дети охотно принимают препарат с едой (не имеет вкуса, цвета, запаха) Прием безопасен – отсутствует риск аспирации Для прочих возрастных групп Легче глотать по сравнению с таблетками

Изображение слайда
64

Слайд 64

Какую суточную дозу АЭП выписывают врачи при ЮМЭ ? Результаты опроса 45 экспертов-эпилептологов Вальпроат от 500 до 1000 мг Ламотриджин – 100 мг Леветирацетам – 500 -1000 мг Топирамат - 50 - 100 мг Dorothée G.A. Kasteleijn - Nolst Trenité, Bettina Schmitz, Dieter Janz, A Consensus on diagnosis and management of JME: From founder's observations to current trends Epilepsy & Behavior 28 (2013) S87–S90

Изображение слайда
65

Слайд 65

Слайд собственной разработки Расчет дозы препарата (микрогранулы) Стартовая доза 10 мг на кг веса При ЮМЭ это практически всегда 500 мг (1 саше 500 мг однократно) Через 3-4 дня – 1000 мг в сутки (1 саше по 500 мг 2 раза в день) Повышение дозы на 250 – 500 мг при необходимости (повтор приступов) Утром 1 саше 500 мг + вечером 1 саше 500 мг + 1 саше 250 мг Или Утром 1 саше 500 мг + вечер 2 саше 500 мг

Изображение слайда
66

Слайд 66

Dorothée G.A. Kasteleijn - Nolst Trenité, Bettina Schmitz, Dieter Janz, A Consensus on diagnosis and management of JME: From founder's observations to current trends Epilepsy & Behavior 28 (2013) S87–S90 Как часто наблюдать пациента и делать ЭЭГ ? Результаты опроса 45 экспертов-эпилептологов Первый визит через 1-3 мес. после старта терапии ЭЭГ 1 раз в 6 мес. – 50% экспертов Концентрация препарата в крови - 5 % экспертов Анализ крови и ферменты печени - 1 /3 экспертов ВидеоЭЭГ мониторинг - 100 % и концентрация препарата перед отменой

Изображение слайда
67

Слайд 67: Прогноз ЮМЭ

Изображение слайда
68

Слайд 68

Betul Baykan, Iris E. Martínez-Juárez, Ebru A. Altindag, Carol S. Camfield, Peter R. Camfield Lifetime prognosis of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S18–S24 Прогноз ЮМЭ Легко контролируемый синдром Высокий риск рецидива после отмены терапии Общепринятым считается, что ЮМЭ – пожизненная эпилепсия, но от четверти до трети пациентов могут со временем отменить терапию (миоклонии могут оставаться длительно и не очень мешать пациенту) Около 10 % пациентов резистентны к терапии Степень выраженности миоклоний снижается после 30 лет

Изображение слайда
69

Слайд 69

Betul Baykan, Iris E. Martínez-Juárez, Ebru A. Altindag, Carol S. Camfield, Peter R. Camfield Lifetime prognosis of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S18–S24 Факторы риска резистентности Все три типа приступов Психиатрические проблемы Сочетание с другой формой эпилепсии ( с височной, с идиопатической затылочно-долевой фотосенситивной эпилепсией) Неадекватная терапия

Изображение слайда
70

Слайд 70: Подгруппы ЮМЭ

Подгруппы Частота Прекращение приступов Прекращение терапии Классический 73% 58% - все приступы 82% ГТКС 5% ДАЭ с эволюцией в ЮМЭ 17% 6,6% - все приступы 51% - ГТКС ? ЮМЭ, начинающаяся как ЮАЭ 7% 55,5% все Приступы 38,8% ГТКС ? ЮМЭ с астатическими приступами 3% 75% все приступы ? Betul Baykan, Iris E. Martínez-Juárez, Ebru A. Altindag, Carol S. Camfield, Peter R. Camfield Lifetime prognosis of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S18–S24

Изображение слайда
71

Слайд 71

Betul Baykan, Iris E. Martínez-Juárez, Ebru A. Altindag, Carol S. Camfield, Peter R. Camfield Lifetime prognosis of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S18–S24 Социальный прогноз 70% удовлетворены здоровьем, работой, друзьями и социальной жизнью Школу заканчивают 87% 31 % безработны 70% имеют семью, 30 % одиноки 61% принимали антидепрессанты

Изображение слайда
72

Слайд 72

Dorothée G.A. Kasteleijn - Nolst Trenité, Bettina Schmitz, Dieter Janz, A Consensus on diagnosis and management of JME: From founder's observations to current trends Epilepsy & Behavior 28 (2013) S87–S90 Когда отменять терапию при ЮМЭ ? Результаты опроса 45 экспертов-эпилептологов Большинство экспертов неохотно отменяют терапию Попытка возможна только если приступы отсутствуют в течение 5 лет, на ЭЭГ нет разрядов и риск развития ГТКС низкий

Изображение слайда
73

Слайд 73

Вальпроат противопоказан в следующих случаях: Повышенная чувствительность к вальпроатам Острый или хронический гепатит Случаи тяжелого гепатита в личном или семейном анамнезе пациента, в частности, связанные с приемом лекарственного средства Печеночная порфирия Пациенты с существующими митохондриальными нарушениями, вызванными мутациями в ядерном гене, кодирующем митохондриальный фермент  γ -полимеразу (POLG, т.е. Синдром Альперса-Гуттенлохера ) и дети в возрасте до 2-х лет с подозрением на наличие нарушения, связанного с POLG Пациенты с существующими нарушениями цикла образования мочевины Источники: Ведомость базовых данных компании Санофи ( C CDS) от 14 апреля 2016 Досье Базовых Утверждений По Вальпроатам - SAKZ.VPA.17.02.0091 Безопасность: Противопоказания

Изображение слайда
74

Слайд 74

Тяжелое поражение печени Панкреатит Дети женского пола, девочки-подростки, женщины репродуктивного возраста и беременные женщины Суицидальные мысли и поведение: необходимо вести наблюдение за пациентами на наличие признаков суицидальных мыслей или суицидального поведения, а также необходимо предусмотреть соответствующее лечение. Пациенты (и лица, ухаживающие за пациентами) должны быть проинформированы о необходимости немедленного обращения за помощью к врачу при проявлении признаков суицидальных мыслей или суицидального поведения Карбапенемы : не рекомендуется совместные прием Пациенты с известным митохондриальным заболеванием, или с подозрением на него Аггравация судорог Источники: Ведомость базовых данных компании Санофи ( C CDS) от 14 апреля 2016 Досье Базовых Утверждений По Вальпроатам - SAKZ.VPA.17.02.0091 Безопасность: Предупреждения/Предостережения ( I)

Изображение слайда
75

Слайд 75

Анализы крови (общий анализ крови, включая анализ на количество тромбоцитов, время кровотечения) рекомендуется проводить до начала терапии или до хирургической операции, а также в случае спонтанного образования синяков или кровотечения Необходимо провести оценку соотношения потенциальной пользы вальпроатов и риска при назначении пациентам с системной красной волчанкой Пациенты с исходной недостаточностью фермента карнитин- пальмитоилтрансферазы II должны быть предупреждены о высоком риске развития рабдомиолиза в случае приема вальпроата Риск увеличения массы тела: необходимо предупредить пациентов в начале терапии, а также внедрить соответствующие стратегии по минимизации риска Источники: Ведомость базовых данных компании Санофи ( C CDS) от 14 апреля 2016 Досье Базовых Утверждений По Вальпроатам - SAKZ.VPA.17.02.0091 Безопасность: Предупреждения/Предостережения ( II)

Изображение слайда
76

Слайд 76

Особые популяции пациентов : Дети : Монотерапия рекомендуется при назначении вальпроатов детям младше 3-х лет, однако, оценку соотношения потенциальной пользы вальпроатов и риска поражения печени или панкреатита у таких пациентов нужно провести до начала терапии Необходимо избегать совместного приема с салицилатами детям младше 3-х лет в связи с риском печеночной токсичности Почечная недостаточность : В озможно, есть необходимость в уменьшении дозы. Так как контроль плазменных концентраций может ввести в заблуждение, необходимо регулировать дозировку в соответствии с клиническим мониторингом Источники: Ведомость базовых данных компании Санофи ( C CDS) от 14 апреля 2016 Досье Базовых Утверждений По Вальпроатам - SAKZ.VPA.17.02.0091 Безопасность: Предупреждения/Предостережения ( III)

Изображение слайда
77

Слайд 77

Побочные действия* Очень часто: тремор, тошнота Часто: - сонливость, экстрапирамидальные расстройства, ступор, седативные расстройства, судороги, расстройства памяти, головная боль, нистагм - потеря слуха - рвота - нарушения со стороны десен, стоматит в эпигастральной области - диарея - временное и/или дозозависимое выпадение волос - гипонатриемия - кровотечение - повышение массы тела - анемия, дозозависимая тромбоцитопения - спутанность сознания, галлюцинации, агрессивность, ажитация, расстройство внимания - заболевание печени - нарушение менструального цикла *Полный перечень побочных эффектов см. действующие инструкции по медицинскому применению Источники: Ведомость базовых данных компании Санофи ( C CDS) от 14 апреля 2016 Досье Базовых Утверждений По Вальпроатам - SAKZ.VPA.17.02.0091 Инструкции по медицинскому применению лекарственного средства Депакин ® Хроно 300 и 500, Депакин ® Хроносфера ™ и Депакин ® Сироп Безопасность: Нежелательные явления

Изображение слайда
78

Слайд 78

Дети, подверженные внутриутробному воздействию вальпроатов, имеют повышенный риск серьезных нарушений развития (до 30-40% случаев) и/или врожденных пороков развития (примерно в 10% случаев) Вальпроаты не должны назначаться детям женского пола, девочкам-подросткам, женщинам репродуктивного возраста или беременным женщинами, за исключением случаев, когда другие лекарственные средства являются неэффективными или имеет место их непереносимость. Лечение вальпроатами должно начинаться и проводиться под наблюдением врача, имеющего опыт в ведении пациентов с эпилепсией или биполярным расстройством Источник: Досье Базовых Утверждений По Вальпроатам - SAKZ.VPA.17.02.0091 Безопасность: Применение у детей женского пола, девочек-подростков, женщин репродуктивного возраста и беременных женщин ( I )

Изображение слайда
79

Слайд 79

Тщательно взвесьте все преимущества лечения вальпроатами и риски при назначении вальпроатов впервые, при рутинном пересмотре лечения, при достижении ребенком женского пола пубертатного возраста и при планировании женщиной беременности или при ее наступлении. Назначающий врач должен удостовериться, что все пациентки женского пола проинформированы и понимают: - Риски, связанные с применением вальпроатов во время беременности - Необходимость использования эффективной контрацепции - Необходимость регулярного пересмотра лечения - Необходимость в срочной консультации при планировании беременности, либо в случае ее наступления. Источник: Досье Базовых Утверждений По Вальпроатам - SAKZ.VPA.17.02.0091 Безопасность: Применение у детей женского пола, девочек-подростков, женщин репродуктивного возраста и беременных женщин ( II )

Изображение слайда
80

Последний слайд презентации: Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения Белоусова: Спасибо за внимание!

Изображение слайда