Презентация на тему: Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017

Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Класс I (норма при световой микроскопии, мезангиальные депозиты ИФ/ЭМ)
Класс II ( г иперклеточность мезангия, мезангиальные депозиты)
Класс III < 50% клубочков, сегментарная « эндокапиллярная пролиферация» или рубцы, пролиферация мезангия, субэндотелиальные депозиты
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Класс V утолщение БМК, отсутствие гиперклеточности, субэпителиальные депозиты
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Цели лечения СКВ 2013: treat to target (Т2Т) SLE
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017
1/73
Средняя оценка: 4.3/5 (всего оценок: 99)
Код скопирован в буфер обмена
Скачать (17097 Кб)
1

Первый слайд презентации

Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017

Изображение слайда
2

Слайд 2

СКВ - многофакторное заболевание: генетические факторы + факторы внешней среды + взаимодействие между врожденным и адаптивным иммунным ответом = болезнь (состояние иммунной системы)

Изображение слайда
3

Слайд 3

Walsh and Jayne, Kidney Int., 2007, 72: 676 - 682

Изображение слайда
4

Слайд 4

Изображение слайда
5

Слайд 5

Изображение слайда
6

Слайд 6

Как сама беременность, так и ее прерывание, могут являться провоцирующими факторами развития заболевания de novo или его обострения, наличие СКВ может ухудшать прогноз беременности Влияние уровня 17 β эстрадиола на иммунокомпетентные клетки при беременности Макрофаги/ дендритные клетки Стимуляция IL-10 Подавление TNF α, IL-6, IL-1 β Т-лимфоциты Стимуляция IL-4, IFN γ, TGF β, IL-10 Подавление TNF α В- лимофциты Стимуляция синтеза антител M. Pierdominici et E. Ortona, Int Trends in Imm, 2013 TReg клетки абсолютно необходимы для обеспечения иммунной толерантности при поддержании нормальной беременности количество TReg клеток при СКВ снижено, а количество провоспалительных Th17 клеток повышено Tower C, Crocker I, Chirico D, Baker P, Bruce IN. Nat Rev Rheumatol 2011 Tower C, Mathen S, Crocker I, Bruce IN. Am J Reproduc Immunol 2013 Имеется множество «волчаночных» генов, участвующих в патогенезе СКВ, часть из них локализуется на Х-хромосоме C. Mohan, ASN 2013

Изображение слайда
7

Слайд 7

Эритема лица в виде «бабочки» Дискоидная сыпь ( эритематозная ) Фотосенсибилизация Язвы полости рта Артриты/артралгии Серозит (плеврит, перикардит) Поражение ЦНС (судороги, психоз) Поражение почек: активный мочевой осадок (клеточные цилиндры) и персистирующая ПУ > 0,5 г/сутки или 3+ Гемолитическая анемия с ретикулоцитозом, лейкопения, тромбоцитопения Антитела к ds ДНК, к фосфолипидам Антиядерные антитела Диагностические критерии СКВ (АКР 1997)

Изображение слайда
8

Слайд 8

Изображение слайда
9

Слайд 9

Изображение слайда
10

Слайд 10

Изображение слайда
11

Слайд 11

Изображение слайда
12

Слайд 12

Изображение слайда
13

Слайд 13

Изображение слайда
14

Слайд 14

Изображение слайда
15

Слайд 15

Изображение слайда
16

Слайд 16

Изображение слайда
17

Слайд 17

Часто встречаются: лихорадка астения алопеция миалгии лимфоаденопатия гепатоспленомегалия эндокардит пневмонит асептический менингит тромбозы рецидивирующие спонтанные аборты

Изображение слайда
18

Слайд 18

СКВ 88 Пневмония 4 ХГН 19 ПТИ 3 ОГН 20 Сальмонеллез 1 Хр. пиелонефрит 2 Менингит 1 Почечная колика 3 ОНМК 1 ХПН неясного генеза 1 Шизофрения 1 НС неясного генеза 3 Тромбоз глубоких вен 1 Нефропатия неясного генеза 1 Анемия неясного генеза 2 Гемолитическая анемия 1 ПАФС 2 Носовое кровотечение 1 Системный васкулит 3 Маточное кровотечение 1 Лимфома 2 Перелом шейки бедра 1 Лихорадка неясного генеза 2 Опухоль яичника 1 Острый панкреатит 1 Направительные диагнозы у больных с СКВ (166 б-х) Распространенность СКВ: 1-2 на 1 тыс. населения ( Насонова В.А., Насонов Е.Л. 2003 ) П о зарубежным данным 500 на 1 млн. населения (в Москве должно быть не менее 10000 больных СКВ)

Изображение слайда
19

Слайд 19

Симптомы поражения почек у пациентов с СКВ Проявления Распространенность Протеинурия Нефротический синдром 100% 45-65% Гематурия Микрогематурия Эритроцитарные цилиндры Макрогематурия 80% 10% 1-2% Нарушение функции почек Быстропрогрессирующий ГН Острая почечная недостаточность 40-80% 10-20% 1-2% Артериальная гипертензия 15-50% Гиперкалиемия 15% Канальцевые расстройства 60-80%

Изображение слайда
20

Слайд 20

Волчаночный нефрит развивается  у 50% больных с СКВ и увеличивает риск обострений, сердечно-сосудистой заболеваемости и смерти Рекомендации 2012 года

Изображение слайда
21

Слайд 21

Показания к выполнению первой биопсии почки при СКВ Поскольку течение ВН потенциально агрессивно, «порог» показаний к проведению биопсии почки должен быть низким Любые признаки поражения почек – в особенности такие изменения в анализах мочи как повторно определяемая протеинурия ≥0.5г/сутки в сочетании с клубочковой гематурией и/или клеточными цилиндрами – должны служить показанием к биопсии почки В большинстве случаев без биопсии почки обойтись невозможно, так как клинические, серологические и лабораторные данные не позволяют достаточно точно предсказать результаты биопсии 2. Гистологическое исследование почечного биоптата Рекомендуется использовать классификацию ISN / RPS 2003 и оценивать не только активные и хронические изменения в клубочках, канальцах и интерстиции, но также поражение сосудов, ассоциированное с антифосфолипидными антителами / антифосфолипидным синдромом

Изображение слайда
22

Слайд 22

Классификация ВН 2003г. (ISN/RPS) Класс Описание I Минимальный мезангиальный (нормальные клубочки при световой микроскопии, мезангиальные депозиты при иммунофлюоресценции II Мезангиальный пролиферативный (расширение и/или гиперклеточность мезангия+мезангиальные депозиты) III Очаговый (< 50% клубочков) пролиферативный, активный (А) и/или хронический (С) (сегментарная эндокапиллярная пролиферация, субэндотелиальные депозиты, возможны участки некроза и полулуния) IV Диффузный (> 50% клубочков) пролиферативный с сегментарными ( S) или глобальными (G) изменениями, А, А/С, С (эндокапиллярная пролиферация, субэндотелиальные депозиты, проволочные петли, кариорексис, некрозы, полулуния) V Мембранозный (субэпителиальные депозиты)+/- изменения III или IV класса V Склерозирующий ( > 90% клубочков)

Изображение слайда
23

Слайд 23: Класс I (норма при световой микроскопии, мезангиальные депозиты ИФ/ЭМ)

Изображение слайда
24

Слайд 24: Класс II ( г иперклеточность мезангия, мезангиальные депозиты)

Изображение слайда
25

Слайд 25: Класс III < 50% клубочков, сегментарная « эндокапиллярная пролиферация» или рубцы, пролиферация мезангия, субэндотелиальные депозиты

Изображение слайда
26

Слайд 26

Класс IV, диффузный пролиферативный ВН

Изображение слайда
27

Слайд 27

Класс IV, гематоксилиновые тельца, «проволочные петли», «отпечатки пальцев» Микропрепараты А. Cohen, Е.С. Столяревич

Изображение слайда
28

Слайд 28

Класс IV, ДПВН, ЭКГН

Изображение слайда
29

Слайд 29: Класс V утолщение БМК, отсутствие гиперклеточности, субэпителиальные депозиты

Изображение слайда
30

Слайд 30

Клинические проявления при различных морфологических к лассах ВН ( по C. Ponticelli et al) Класс ВН Клиника Иммунология I-II мочевой синдром отсутствует или незначительная протеинурия С N/, а /т к ДНК N III протеинурия + гематурия, НС у 1/3, ПН - редко С - 50%, а /т к ДНК IV НС, гематурия, АГ и ПН - у большинства С, а /т к ДНК V протеинурия, НС – у 2/3, АГ и ПН у 25% С - N VI тяжелая ПН – у большинства Класс IV сам по себе является неблагоприятным предиктором в отношении достижения длительной ремиссии. Пол, возраст, расовая принадлежность и характер лечения не являются предикторами длительности ремиссии. Обострения ВН могут развиваться в сроки до 15 лет после достижения ремиссии Rheumatology 2015 ; 54 (8):1403-1407

Изображение слайда
31

Слайд 31

Индекс активности Индекс хронизации Гломерулярные изменения клеточная пролиферация гломерулярный склероз фибриноидный некроз, кариорексис фиброзные полулуния клеточные полулуния гиалиновые тромбы, «проволочные» петли лейкоцитарная инфильтрация Тубулоинтерстициальные изменения мононуклеарная инфильтрация интерстициальный фиброз атрофия канальцев Austin et al, 1983 Повторная биопсия почки – «золотой стандарт» оценки эффективности лечения (динамика индексов активности и хронизации ). Может быть важнее, чем первая биопсия F. Ferrario, ASN 2012 Анализ повторных биопсий почки у 142 больных с оценкой инфильтрации интерстиция, интерстициального фиброза, тубулитов и атрофии канальцев показал взаимосвязь ТИН с рСКФ и протеинурией. При гистологическом исследовании биоптатов у больных с ВН необходимо включение параметров оценки ТИН. Nephrology 2016; 21 (1):35–45

Изображение слайда
32

Слайд 32

JASN 2015 (26) Пересмотр последней версии классификации ВН с особым вниманием к дефинициям гистопатологических изменений, на которых она основана Сложность проблемы – баланс между точностью конкретных определений и целостной интерпретацией Жесткие конкретные определения наиболее необходимы для проведения исследований и полезны почечным морфологам, тогда как целостная интерпретация особенно важна для клинической практики Последняя версия классификации ВН отражает компромиссы, достигнутые за длительный период с момента создания первой версии, в попытках охватить всю сложность природы ВН Классификация ВН – одна из немногих морфологических классификаций в нефрологии, тесно связанных с терапевтическими вмешательствами, и потому клинически значимых Наиболее важно было четко определить морфологические изменения, чтобы достичь воспроизводимости результатов морфологической оценки Целесообразно включение в классификацию иммунологических и/или молекулярных маркеров для улучшения диагностической точности и корреляций с клиникой

Изображение слайда
33

Слайд 33

Проблемы и предложения по совершенствованию и будущему пересмотру классификации ВН Проблемы Предложения Класс II Мезангиальная пролиферация Действующее определение гиперклеточности мезангия - 3 клетки на зону мезангия. Достаточно ли таких изменений в одной мезангиальной зоне, чтобы установить диагноз ВН II класса? Класс II Мезангиальная пролиферация Пересмотреть критерий - любая степени экспансии мезангиального матрикса может рассматриваться как проявление мезангиопролиферативного ВН ( II класс ) Класс III/IV Эндокапиллярная пролиферация Определение не достаточное. Сколько критериев нужно? Только лейкоциты? Какой тип клеток воспаления? Какая степень сужения просвета капилляров? Специфическое вовлечение клеток эндотелия? Экстракапиллярная пролиферация При вовлечением < 25% окружности капсулы - не рассматривается как экстракапиллярная пролиферация Нет четкого определения фиброзно-клеточных и фиброзных полулуний Экстракапиллярная пролиферация включает не только пролиферирующие клетки Сегментарные и глобальные изменения Не ясно, куда отнести вариант, когда ровно в 50% пораженных клубочков имеются сегментарные изменения, и ровно в 50% - глобальные Активные и хронические изменения Не ясно, рассматривать ли вариант повреждения в виде МПГН как активный, хронический, или активный + хронический Трудно достоверно различить глобальный склероз, обусловленный ВН и другими причинами Класс III/IV Эндокапиллярная пролиферация Термин пролиферация не совсем подходящий ; его следует избегать и заново определить характеристики изменений для III/IV классов, выделив мезангиальные изменения и изменения капиллярной стенки при МПГН Экстракапиллярная пролиферация Требуется новое определение Создать определения Заменить термин пролиферация термином гиперклеточность Сегментарные и глобальные изменения Возможность 1: Сохранить подразделение но уточнить дефиниции Возможность 2: Отказаться от этого подразделения и ввести альтернативное, выделив васкулито -подобные изменения при ВН Активные и хронические изменения Решить, являются ли двойные контуры признаком активных или хронических изменений Заново определить роль глобального склероза в классификации

Изображение слайда
34

Слайд 34

Проблемы и предложения по совершенствованию и будущему пересмотру классификации ВН Проблемы Предложения Класс V Сегментарное рубцевание Трудно дифференцировать сегментарный склероз в результате ВН класса V и сегментарный склероз вследствие ВН класса III/IV Класс V Сегментарное рубцевание Заново определить роль сегментарного склероза в классификации Другие гломерулярные изменения Другим изменениям клубочков в контексте СКВ не уделено достаточно внимания Другие гломерулярные изменения Рассмотреть возможность включения в классификацию таких изменений, как волчаночная подоцитопатия, коллабирующая гломерулопатия и ТМА Сосудистые изменения Мало внимания уделено сосудистым изменениями, развивающимся в контексте СКВ. Сосудистые изменения должны подразделяться на легкие, умеренные и тяжелые, но критериев для этого нет Сосудистые изменения Рассмотреть возможность включения в классификацию сосудистых изменений, таких как отложение иммунных комплексов, волчаночная васкулопатия, ТМА и васкулит, о пределить критерии тяжести сосудистых изменений Тубулоинтерстициальные изменения Нет разграничений для определения тяжести тубулоинтерстициальных изменений; не ясно, следует ли воспалительные изменения в интестиции, атрофию канальцев и интерстициальный фиброз рассматривать по отдельности, или их можно объединить Тубулоинтерстициальные изменения Определить разграничивающие значения

Изображение слайда
35

Слайд 35

3. Показания и цели иммуносупрессивной терапии волчаночного нефрита 3.1. Начало иммуноспурессивного лечения должно основываться на диагностической биопсии почки 3.2. Основной задачей лечения волчаночного нефрита является длительное сохранение функции почек, предотвращение обострений заболевания, минимизация побочных эффектов и улучшение качества жизни и выживаемости больных Целью лечения следует считать достижение полного почечного ответа с соотношением белка / креатинина мочи <50 мг / ммоль и нормальной или близкой к нормальной ( в пределах 1 0 % от нормальной СКФ если раннее функция была нарушена) почечной функцией Частичный почечный ответ определяется как снижение протеинурии на ≥50% от исходного и до суб - нефротического уровня, с нормальной или близкой к нормальной почечной функцией Желательно, чтобы эффект был достигнут в течение 6 месяцев, и не позже 12 месяцев от начала терапии

Изображение слайда
36

Слайд 36

12.1 : Класс I ВН (минимальный мезангиальный ВН) 12.1.1 : Мы предлагаем проводить лечение пациентов с классом I ВН в зависимости от выраженности внепочечных проявлений СКВ 12.2: Класс II ВН ( мезангио -пролиферативный ВН) 12.2.1: Мы предлагаем проводить лечение пациентов с классом II ВН и протеинурией <1 г/ сут в зависимости от внепочечных проявлений СКВ 12.2.2: Мы предлагаем проводить лечение класса II ВН с протеинурией > 3 г/ сут кортикостероидами или КНИ, как это описано для БМИ При ВН II класса с протеинурией >1г/сутки, сохраняющейся несмотря на блокаду ренин- ангиотензин - альдостероновой системы (РААС), особенно если имеется также клубочковая гематурия, мы рекомендуем низкие или средние дозы глюкокортикоидов (преднизолон 0.25-0.5 мг/кг/сутки) в виде монотерапии или, при необходимости, с добавлением азатиоприна (1-2 мг/кг/сутки) в качестве стероид-сберегающего агента Применение глюкокортикоидов или глюкокортикоидов в комбинации с иммуносупрессантами может рассматриваться и в случаях ВН I класса с признаками подоцитопатии по данным электронной микроскопии ( БМИ ), или интерстициального нефрита.

Изображение слайда
37

Слайд 37

Общепринятая терапия пролиферативного ВН Индукция Поддержка ПЗ ≤ 10 мг/сутки ПЗ 1-0,5 мг/кг/ сут 0 3 6 12 18-24 месяцы Стабилизация/ Почечный ответ Почечный ответ Почечный ответ Минимальное улучшение ЧР >>>> ПР ЧР >>> ПР ЧР ~ ПР ММФ ≤ 3 г/сутки ММФ ≤ 2 г/сутки или азатиоприн ЦФ 0,75-1г/м² ежемесячно ММФ ≤ 2 г/сутки или азатиоприн или ЦФ ежеквартально ЦФ 0,5 г 1 раз в 2 недели х 6 азатиоприн Пульсы МП 3 г 1 дополнительный пульс в течение первых 3 мес при ухудшении Дополнительная терапия: иАПФ Статины Контроль АД Гидроксихлорохин

Изображение слайда
38

Слайд 38

12.5: Класс V ВН (мембранозный ВН) 12.5.1: Мы предлагаем проводить лечение пациентов с классом V ВН, нормальной функцией почек и суб -нефротической протеинурией антипротеинурическими и антигипертензивными препаратами, и назначать кортикостероиды и иммуносупрессанты, только если имеются показания со стороны внепочечных проявлений системной красной волчанки 12.5.2: Мы предлагаем проводить лечение пациентов с «чистым» классом V ВН и персистирующей нефротической протеинурией кортикостероидами в сочетании с иммносупресивными препаратами : циклофосфамидом, или КНИ, или ММФ, или азатиоприном 4.4. При нефрите « чистого » V класса с нефротической протеинурией в качестве инициальной терапии с оптимальным коэффициентом эффективности/токсичности может использоваться МФК ( ММФ в целевой дозе 3 г / сутки в течение 6 месяцев ) в сочетании с преднизолоном внутрь (0.5 мг / кг / сутки ) ЦФ, ингибиторы кальциневрина ( циклоспорин, такролимус ) или ритуксимаб рекомендуются в качестве альтернативных вариантов лечения или у больных, не отвечающих на стандартную терапию

Изображение слайда
39

Слайд 39

12.9: Лечение рефрактерных форм заболевания 12.9.1: У пациентов с нарастанием креатинина крови и/или протеинурии после завершения инициальной терапии, проведенной согласно одному из рекомендованных режимов, целесообразно выполнение повторной биопсии почки для дифференциальной диагностики между активным ВН и сморщиванием почек 12.9.2: Лечение пациентов с нарастанием креатинина крови и/или протеинурии, у которых сохраняется активность ВН - следует проводить в альтернативном режиме инициальной терапии 12.9.3: Для пациентов, не ответивших более чем на один режим инициальной терапии, мы предлагаем проводить лечение ритуксимабом, в/в иммуноглобулином или КНИ 4. Лечение волчаночного нефрита у взрослых (рефрактерные формы) 4.9. В случае неуспешного лечения МФК или ЦФ - при недостаточном эффекте или при выраженных побочных действиях препаратов - мы рекомендуем переводить пациентов с МФК на ЦФ, или с ЦФ на МФК, или назначать ритуксимаб Кроме того могут применяться КНИ, внтуривенный иммуноглобулин, плазмаобмены (при БПГН ), или иммуноадсорбция - у больных не ответивших на другие виды терапии или при непереносимости всех других видов лечения Для достижения полного почечного ответа может потребоваться до двух лет, лишь <30-40% достигают такого эффекта в течение первых 6 месяцев лечения. Перевод на альтернативные схемы лечения рекомендуется в тех случаях, когда не отмечается никакого улучшения в течение 3-4 месяцев, или в течение 6-12 месяцев не развивается частичный ответ, или после 2 лет не достигнут полный ответ

Изображение слайда
40

Слайд 40

12.4: Класс III и IV ВН – поддерживающая терапия 12.4.1: Мы рекомендуем, после завершения инициальной терапии, проводить пациентам с классом III и IV ВН поддерживающую терапию азатиоприном (1,5-2,5 мг/кг/с) или ММФ (1-2 г/с в два приема), и низкими дозами ГКС внутрь (эквивалентными ≤10 мг/ ст преднизона ) 12.4.2: Мы предлагаем использовать КНИ и низкие дозы ГКС для поддерживающей терапии у пациентов, которые не переносят ММФ и азатиоприн 12.4.3: Мы предлагаем после достижения полной ремиссии продолжать поддерживающую терапию в течение как минимум 1 года, прежде чем рассматривать вопрос о дальнейшем постепенном снижении объема иммуносупрессии 12.4.4: Если полная ремиссия не достигнута в течение 12 месяцев поддерживающей терапии, следует решить вопрос о повторной биопсии почки прежде чем определять показания к изменению терапии 12.4.5: Если в период уменьшения объема поддерживающей терапии ухудшается функция почек и/или нарастает протеинурия, мы предлагаем усилить терапию до уровня, который позволял контролировать проявления ВН 4. Лечение волчаночного нефрита у взрослых (последующая терапия) 4.6. У пациентов с положительной динамикой на фоне инициальной терапии последующую иммуносупрессию рекомендуется проводить МФК в меньших дозах ( целевая доза ММФ 2 г / с ) или АЗА (2 мг / кг / с ) в сочетании с низкими дозами преднизолона (5-7.5 мг / с ) в течение как минимум 3 лет. После этого может быть предпринята попытка постепенной отмены препаратов, начиная с преднизолона 4.7. Пациенты, которые ответили на инициальную терапию МФК должны и далее получать МФК, за исключением тех случаев, когда планируется беременность, в таких случаях больных следует переводить на азатиоприн как минимум за 3 месяца до наступления беременности 4.8. Ингибиторы кальциневрина могут применяться при нефрите «чистого» V класса

Изображение слайда
41

Слайд 41

12.6: Общие принципы лечения ВН 12.6.1: Мы предлагаем всем пациентам с ВН любого класса проводить лечение гидроксихлорохином (в максимальной суточной дозе 6- 6,5мг /кг идеального веса тела ), если нет специфических противопоказаний к этому препарату 5. Сопутствующая терапия у пациентов с волчаночным нефритом 5.1. Ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина показаны пациентам с протеинурией (соотношение белка/ креатинина мочи >50мг/ ммоль ) или гипертензией 5.2. Снижение холестерина с помощью статинов показано при персистирующей дислипидемии 5.3. Гидроксихлорохин рекомендуется для улучшения исходов, снижения вероятности обострений и ограничения кумулятивного почечного и сердечно - сосудистого повреждения 5.4. Следует рассматривать возможность применения ацетил - салициловой кислоты у пациентов с антифосфолипидными антителами, а также препаратов кальция и витамина Д и иммунизацию убитыми вакцинами, так как это может способствовать уменьшению коморбидных состояний, ассоциированных как с самим заболеванием, так и с лечением 5.5. Следует рассматривать антикоагулянтную терапию при нефротическом синдроме с альбумином сыворотки <20 г / л, особенно если НС персистирует или имеются антифосфолипидные антитела

Изображение слайда
42

Слайд 42

Гидроксихлорохин при ВН Исследование LUMINA Кумулятивная вероятность развития тХПН, протеинурии >3.5 г или рСКФ <50 в течение 6 мес Pons- Estel et al., Arth Care Res, 2009

Изображение слайда
43

Слайд 43

12.8: Обострения ВН 12.8.1: Мы предлагаем проводить лечение обострений ВН, развившихся после достижения полной или частичной ремиссии, по тем же схемам инициальной и поддерживающей терапии, которые были эффективны для достижения первоначальной ремиссии 12.8.1.1 : Если повторное проведение инициальной терапии ведет к риску накопления высокой кумулятивной дозы ЦФ, мы предлагаем использовать режим без ЦФ 12.8.2: Если имеется подозрение, что гистологический класс ВН изменился, или не ясно, зависит ли повышение креатинина крови и/или нарастание протеинурии от выраженности активных или хронических изменений, следует выполнить повторную биопсию почки 6. Мониторирование при волчаночном нефрите 6.1 При активном ВН нефрите мониторинг следует осуществлять регулярно, с оценкой на каждом визите веса тела, АД, сывороточного креатинина и рСКФ, сывороточного альбумина, протеинурии, мочевого осадка, уровня С 3 и С 4 комплемента, антител к ДНК и показателей общего анализа крови. Антифосфолипидные а/т и липидный профиль должны быть исследованы в начале лечения и затем мониторироваться периодически 6.3. Осмотры пациентов должны проводиться каждые 2-4 недели в течение первых 2-4 мес после установки диагноза или возникновения обострения, и в последующем в зависимости от ответа на терапию. В дальнейшем мониторирование почечной и экстраренальной активности должно проводиться каждые 3-6 мес в течение всей жизни больного 6.4. В некоторых случаях может оказаться необходимым выполнение повторной биопсии почки – при ухудшении течения или рефрактерности к иммуносупрессивным или биологическим видам терапии ( отсутствие снижения протеинурии на ≥50%, персистирование протеинурии в течение более чем 1 года, и / или снижение СКФ ), при обострении, для подтверждения изменения или прогрессии гистологического класса изменений и изменений индексов хронизации и активности, для получения информации о прогнозе и выявления других патологических изменений

Изображение слайда
44

Слайд 44

12.7: Класс VI ВН ( склерозирующий ВН) 12.7.1: Мы рекомендуем пациентам с классом VI ВН проводить лечение кортикостероидами и иммуносупрессантами, только если имеются показания со стороны внепочечных проявлений СКВ 7. Ведение больных с терминальной ХПН при волчаночном нефрите 7.1. У пациентов с СКВ могут использоваться все виды заместительной почечной терапии, но при проведении перитонеального диализа у больных продолжающих получать иммуносупрессию может быть повышен риск инфекционных осложнений, а при гемодиализе у больных с антифосфолдипидными а/т может быть повышен риск тромбозов сосудистого доступа 7.2. Трансплантация может быть выполнена в тех случаях, когда активность СКВ отсутствует или выражена минимально в течение как минимум 3-6 месяцев, наилучшие результаты достигаются при пересадке почки от живого родственного донора или при пре- эмптивной трансплантации. При подготовке к трансплантации необходимо обследовать больных на наличие антифосфолипидных а/т, так как их присутствие ассоциировано с повышенным риском сосудистого повреждения пересаженной почки

Изображение слайда
45

Слайд 45

12.10: Системная красная волчанка и тромботическая микроангиопатия 12.10.1: Мы предлагаем проводить лечение антифосфолипидного синдрома ( АФС) с поражением почек у пациентов с СКВ, с ВН или без него, с помощью антикоагулянтов ( целевое МНО2 -3) 12.10.2: Пациентам с СКВ и тромботической тромбоцитопенической пурпурой ( ТТП) мы предлагаем проводить процедуры плазмообмена, так же, как пациентам с ТТП без СКВ 8. АФС - ассоциированная нефропатия при СКВ У пациентов с волчанкой и АФС - ассоциированной нефропатией следует рассматривать дополнительное применение гидроксихлорохина и / или антиагрегантно / антикоагулянтной терапии Пациенты с доказанным АФС должны получать антикоагулянтную терапию

Изображение слайда
46

Слайд 46

Осложнения СКВ и ее лечения ( по Cameron JS, 1999) Осложнения СКВ + терапии Осложнения терапии Препарат Тромбозы Кушингоид Кортикостероиды Новообразования Язвы ЖКТ Инфекции Кровотечения Асептический некроз Диабет Лейкопения Бесплодие Неселективные цитостатики Выкидыши Угнетение кроветворения

Изображение слайда
47

Слайд 47

Изображение слайда
48

Слайд 48

Изображение слайда
49

Слайд 49

Изображение слайда
50

Слайд 50

Изображение слайда
51

Слайд 51

Изображение слайда
52

Слайд 52

Изображение слайда
53

Слайд 53

Изображение слайда
54

Слайд 54

Изображение слайда
55

Слайд 55

Российские рекомендации

Изображение слайда
56

Слайд 56

То, что не вошло в рекомендации Ритуксимаб – идут клинические исследования Rituxlup и Ring Белимумаб – эффективен в отношении снижения протеинурии, идет клиническое исследование BLISS-LN Анифролумаб – клиническое исследование TULIP Обинутузумаб – клиническое исследование NCT02550652 Мультитаргетная терапия: Такролимус+ММФ+стероиды vs стандартная терапия ( ЦФ+стероиды )

Изображение слайда
57

Слайд 57

2012 год Целью лечения следует считать достижение полного почечного ответа с соотношением белка / креатинина мочи <50 мг / ммоль и нормальной или близкой к нормальной ( в пределах 1 0% от нормальной СКФ если раннее функция была нарушена) почечной функцией Частичный почечный ответ определяется как снижение протеинурии на ≥50% от исходного и до суб - нефротического уровня, с нормальной или близкой к нормальной почечной функцией Желательно, чтобы эффект был достигнут в течение 6 месяцев, и не позже 12 месяцев от начала терапии

Изображение слайда
58

Слайд 58

2013-2015 гг. – что нового?

Изображение слайда
59

Слайд 59: Цели лечения СКВ 2013: treat to target (Т2Т) SLE

Общие принципы: Лечение СКВ должно базироваться на решении, принятом совместно пациентом и его/ее лечащим врачом (- ами ) Лечение СКВ должно иметь целью обеспечение длительной выживаемости больных, предупреждение органных повреждений и оптимизацию качества жизни больных – достижение этих целей подразумевает контроль активности заболевания и минимизацию коморбидных состояний и побочных эффектов терапии Ведение СКВ требует понимания различных аспектов и проявлений заболевания и применения междисциплинарного подхода Пациенты с СКВ нуждаются в регулярном наблюдении и оценки эффективности/коррекции терапии

Изображение слайда
60

Слайд 60

Рекомендации: Целью лечения СКВ должна быть ремиссия системных симптомов и органных проявлений, а если достижение ремиссии невозможно – максимальное подавление активности, определяемой на основании валидных индексов активности и/или (орган-) специфических маркеров Предупреждение обострений (особенно тяжелых) – вполне осуществимая задача при СКВ, и именно это должно быть целью лечения Не рекомендуется усиливать терапию у пациентов, не имеющих клинических симптомов, лишь на основании персистирующей стабильной иммунологической активности Поскольку развитие органных повреждений является предиктором дальнейшего повреждения и смерти, предотвращение дальнейших повреждений должно быть основной целью лечения Факторы, отрицательно влияющие на качество жизни, такие как слабость, боли и депрессия, должны учитываться при проведении лечения дополнительно, помимо контроля активности и предотвращения повреждений Ранняя диагностика и интенсивное лечение при поражении почек является абсолютно необходимым При волчаночном нефрите после курса индукционной терапии, для оптимизации исходов необходимо проведение поддерживающей терапии по меньшей мере в течение 3 лет Поддерживающее лечение СКВ должно проводиться с использованием самых низких доз глюкокортикостероидов, позволяющих контролировать активность заболевания, и, по возможности, следует стремиться к полной отмене ГКС Предотвращение и лечение проявлений, ассоциированных с АФС, является одной из целей терапии СКВ, но рекомендации не отличаются от таковых при первичном АФС Независимо от применения других препаратов, следует рассматривать возможность использования антималярийных средств Помимо иммуномодуляторов необходимо учитывать необходимость применения любых других сопутствующих препаратов для контроля коморбидных состояний

Изображение слайда
61

Слайд 61

Дефиниция ремиссии при СКВ отсутствует По данным многоцентрового Европейского исследования 1227 пациентов, ревматологи и нефрологи считают наличие в среднем 2.6 симптомов на фоне поддерживающей терапии «ремиссией», а 5.4 симптомов – «отсутствием ремиссии» Чаще всего у пациентов «в ремиссии» отмечались: слабость боли в суставах поражения кожи и слизистых гематологические нарушения симптомы поражения почек Необходим международный консенсус по дефиниции ремиссии у больных с СКВ Understanding remission in real-world lupus patients across five European countries M Shneider et al. Lupus 2015; 25(5 )

Изображение слайда
62

Слайд 62

D efinitions O f R emission I n S LE ( DORIS) International Task Force 2014-2015 Положения 1 Достижение ремиссии является наиболее желательным результатом лечения пациентов с СКВ 2 Понятие ремиссии СКВ включает, как минимум, отсутствие основных симптомом СКВ 3 Ремиссия СКВ не является излечением заболевания 4 Ремиссия СКВ – это не просто низкая активность заболевания 5 Поддержание ремиссии ассоциировано с благоприятными исходами 6 Определение ремиссии СКВ должно быть соотнесено и использованием этого термина в литературе 7 «Серологическая активность» СКВ обычно подразумевает наличие антител к ДНК и/или гипокомплементемию 8 Продолжающееся применение антималярийных препаратов не исключает возможности констатировать ремиссию 9 Продолжающееся применение высоких и средних доз кортикостероидов не позволяет констатировать ремиссию 10 Продолжительность ремиссии может быть определена дополнительно, как «длительная ремиссия», но не входит в само понятие ремиссии 11 Подход к определению ремиссии должен быть основан на использовании валидированных индексов активности 12 Определение ремиссии СКВ может быть сформулировано следующим образом: ремиссия СКВ – длительное состояние, характеризующееся на основании Клинических симптомов и стандартных лабораторных показателей Серологических признаков Проводимого лечения 13 Ремиссия СКВ должна определяться на основании клинических, и, возможно, серологических признаков, и кроме того, возможно: Ремиссия Без Лечения – подразумевает, что пациент не получает никаких препаратов, кроме антималярийных в поддерживающем режиме. Ремиссия На Лечении – подразумевает, что пациент может получать антималярийные препараты и стабильные низкие дозы кортикостероидов ( преднизолона < 5 мг/сутки ) или биологических препаратов в поддерживающем режиме 14 Исходы, позволяющие определять адекватность понятия ремиссии включают: Повреждение Смерть Обострения/длительная ремиссия Качество жизни

Изображение слайда
63

Слайд 63

ASN, Kidney Week 2015 5 ноября 2015, сессия «Улучшение исходов волчаночного нефрита» Наилучшим предиктором отдаленных исходов является быстрое снижение протеинурии в период инициальной терапии Уровень креатинина крови и его динамика не дают существенной дополнительной информации по сравнению с динамикой протеинурии При отсутствии снижения протеинурии – повторная биопсия почки, смена модальности терапии Derek M Fine “Overview of Outcomes in Proliferative lupus nephritis” Менее 50% больных достигают полной ремиссии (полного почечного ответа) к 12 месяцам терапии Более чем у 50% больных развиваются обострения Нет надежных предикторов, в том числе и морфологических Критерий снижения протеинурии до < 0,5 г/сутки при отсутствии изменений мочевого осадка не вполне надежен – если результат не достигнут к 12 месяцам, возможно необходима повторная биопсия почки (например 3 стадия МН) Концепция клинической и иммунологической ремиссии Протеинурия может рассматриваться как критерий только в совокупности с другими клиническими и серологическими показателями: Гемоглобин Креатинин С3 / С4 а/т к ДНК Гематурия …… Если все показатели в норме, но сохраняется протеинурия – необходима повторная биопсия почки Fernando C Fervenza “Biologic Variables Affecting Renal Outcomes in Lupus Nephritis”

Изображение слайда
64

Слайд 64

Что нового в 2016 году? Новое понимание механизмов возникновения и прогрессирования ВН связано с подтверждением многоступенчатости воспалительного процесса, начинающегося в антихроматиновых антител (а/т к ДНК и нуклеосомам ), и достигающего кульминации в виде воспалительного замкнутого круга, важную роль в формировании и поддержании которого играют антитела к C1q компоненту комплемента. Торможение прогрессирования ВН может медиироваться протективными аутоантителами Clinical and pathologic considerations of the qualitative and quantitative aspects of lupus nephritogenic autoantibodies : A comprehensive review. Journal of Autoimmunity 2016; 69 В настоящее время лечение ВН базируется почти исключительно на оценке гломерулярных повреждений. Вместе с тем, тубулоинтерстициальные повреждения, обусловленные нарушениями адаптивного и врожденного иммунного ответа не менее важны, но в настоящее время мало изучены и недооцениваются. Изучение патогенеза ТИН при СКВ может привести к появлению новых возможностей терапии у пациентов с ВН и неблагоприятным прогнозом K. Trotter et al. Curr Opin Rheumatol 2016; 28(5 ): 460-467 В последние несколько лет проведен ряд исследований с применением таргетных препаратов, воздействующих на адаптивные и врожденные иммунные механизмы. В большинстве этих исследований не были достигнуты первичные конечные точки, тогда как клинический опыт при лечении рефрактерных вариантов за рамками этих исследований мог быть благоприятным. Вероятно, причиной неудач был неадеквтаный дизайн исследований Success and failure of biological treatment in systemic lupus erythematosus : A critical analysis. Journal of Autoimmunity  2016 Нет четких рекомендаций по оптимальной продолжительности поддерживающей терапии. Отмена терапии возможна лишь в отдельных случаях, если длительность ПТ составляет не менее 5 лет, а пролдолжительность полной ремиссии ВН – не менее 3 лет. При отмене иммуносупрессантов для поддержания ремиссии целесообразно применение антималярийных препаратов Remission and withdrawal of therapy in lupus nephritis. Journal of nephrology 2016; 29(4)

Изображение слайда
65

Слайд 65

Immunity 2016; 44 (3):p683–697 У пациентов с СКВ, отвечающих на ритуксимаб, отмечается нормализация нарушенных взаимоотношений между В-регуляторными клетками

Изображение слайда
66

Слайд 66

Депозиты C1q в клубочках, мелких артериях и канальцах Антитела к C1q в сыворотке > 100 Ед /мл

Изображение слайда
67

Слайд 67

E. Zakharova, E. Stolyarevich ERA-EDTA 2013 E. Zakharova, O. Vinogradova, E. Stolyarevich ERA-EDTA 201 6

Изображение слайда
68

Слайд 68

1 85 больных с СКВ (1992-2015 гг.) Пол мужской/женский 2 8 /1 57 15. 1 /84. 8 % Возраст ( лет ) медиана 29 [15; 70] Расовая принадлежность европеоидная/ монголоидная 1 73 /12 93. 5 /6. 5 % Диагноз СКВ впервые установлен / ранее установлен 8 9 /9 6 4 8. 1 /5 1. 9 % Длительность наблюдения ( мес ) медиана 12 [1; 23 6 ] Клинические проявления в общей группе больных ( n=185) Гематурия Протеинурия Нефротический синдром Нарушение функции почек Медиана креатинина у пациентов с нарушением функции почек n 161 95 90 92 236 [121; 2097 ] мкмоль /л % 87.0 51.3 48.6 49.7 Elena V Zakharova et al. Immunosuppressive Treatment for Lupus Nephritis: Long-Term Results in 178 Patients. BioMed Research International. 2016.

Изображение слайда
69

Слайд 69

Биопсия почки 1- я биопсия 2- я биопсия n % n % Класс I 5 4.6 1 6.6 Класс II 12 11.1 2 13.3 Класс III 22 20.3 3 20 Класс IV 42 38.8 3 20 Класс V 15 13.8 2 13.3 Класс V+III /IV 3 2.7 2 13.3 Класс VI 9 8.3 2 13.3 Всего 108 100 1 5 100 Иммуносупрессивная терапия n = 178 Стероиды + ЦФА Стероиды + МФК Стероиды + Цс А Стероиды + АЗА Только стероиды Всего n % n % n % n % n % n Инициальная 90 54.5 11 6.6 20 12.1 20 12.1 24 14.5 165 Последующая 5 4.5 27 24.3 17 15.3 30 27.0 32 28.2 111 Инициальная и последующая терапия 96 (48.5%) + Гидроксихлорохин 51 (28.6%) +антикоагулянты и/или дезагреганты 83 (46.6%) Только симптоматическая 7 (3. 7 % )

Изображение слайда
70

Слайд 70

Результаты лечения волчаночного нефрита и общие исходы n=178 n % Ремиссии ВН всего 1 51 84.8 Полная ремиссия ВН 6 3 35.3 Частичная ремиссия ВН 88 49.4 Без эффекта 2 7 15.1 Обострения после достижения ремиссии 29 19. 2 Живы, не на диализе 4 7 2 6. 4 Переведены на диализ 1 8 10. 1 Потеряны из наблюдения 9 5 53. 3 Умерли 1 8 10. 1 Тромботические осложнения АФС 7 38.8 Инфекционные осложнения 5 27.7 ОССН 4 22.2 Внутримозговое кровоизлияние 2 11.1

Изображение слайда
71

Слайд 71

P<0.01 P<0.01 58% P<0.05 P<0.0 1 95% 65% 35% 15-летняя выживаемость пациентов и почечная выживаемость

Изображение слайда
72

Слайд 72

Оценка активности и повреждения по SELENA SLEDAI и SLICC/ACR Срезовое исследование - 4 7 больных, наблюдающихся до настоящего времени SELENA SLEDAI SLICC / ACR 0 2-4 6-8 10-12 0 1-2 3-4 5-6 n 19 18 8 2 14 20 11 2 % 40.4 38.2 17.0 4.2 29.7 42.5 23.4 4.2 Волчаночный нефрит Сохраняется полная ремиссия ВН: 24 (51%) Из них активность СКВ по шкале SELENA SLEDAI «0» у 9 (37.5%) Из них активность СКВ по шкале SELENA SLEDAI «2-4» у 13 (54.1%) Из них активность СКВ по шкале SELENA SLEDAI «6-8» у 2 (8.3%) У всех 13 больных с полной ремиссией ВН и активностью 2-4 по SELENA SLEDAI - только за счет повышенных антител к ДНК и гипокомплементемии Elena V Zakharova et al. Immunosuppressive Treatment for Lupus Nephritis: Long-Term Results in 178 Patients. BioMed Research International. 2016.

Изображение слайда
73

Последний слайд презентации: Волчаночный нефрит. Лечение Е.В. Захарова. Екатеринбург, 18 февраля 2017

Изображение слайда