Презентация на тему: Вогнепальні поранення та їх лікування. Поранення (пошкодження) черепа,

Вогнепальні поранення та їх лікування. Поранення (пошкодження) черепа, головного мозку, хребта і спинного мозку. Поранення (пошкодження) грудей, черева, таза і
Вогнепальні поранення та їх лікування. Поранення (пошкодження) черепа,
Классификация
Раневая баллистика и морфология
Вогнепальні поранення та їх лікування. Поранення (пошкодження) черепа,
Общие правила оказания первой помощи
Вогнепальні поранення та їх лікування. Поранення (пошкодження) черепа,
Обработка раны.
Вогнепальні поранення та їх лікування. Поранення (пошкодження) черепа,
Травмы головы
Вогнепальні поранення та їх лікування. Поранення (пошкодження) черепа,
Вогнепальні поранення та їх лікування. Поранення (пошкодження) черепа,
Вогнепальні поранення та їх лікування. Поранення (пошкодження) черепа,
Вогнепальні поранення та їх лікування. Поранення (пошкодження) черепа,
Вогнепальні поранення та їх лікування. Поранення (пошкодження) черепа,
Вогнепальні поранення та їх лікування. Поранення (пошкодження) черепа,
Вогнепальні поранення та їх лікування. Поранення (пошкодження) черепа,
Вогнепальні поранення та їх лікування. Поранення (пошкодження) черепа,
Классификация огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга
Вогнепальні поранення та їх лікування. Поранення (пошкодження) черепа,
Вогнепальні поранення та їх лікування. Поранення (пошкодження) черепа,
Вогнепальні поранення та їх лікування. Поранення (пошкодження) черепа,
Вогнепальні поранення та їх лікування. Поранення (пошкодження) черепа,
Вогнепальні поранення та їх лікування. Поранення (пошкодження) черепа,
Вогнепальні поранення та їх лікування. Поранення (пошкодження) черепа,
Классификация огнестрельных ранений таза
Вогнепальні поранення та їх лікування. Поранення (пошкодження) черепа,
Вогнепальні поранення та їх лікування. Поранення (пошкодження) черепа,
Вогнепальні поранення та їх лікування. Поранення (пошкодження) черепа,
Огнестрельные переломы костей конечностей
Вогнепальні поранення та їх лікування. Поранення (пошкодження) черепа,
Огнестрельные ранения суставов
Клиника
Вогнепальні поранення та їх лікування. Поранення (пошкодження) черепа,
Вогнепальні поранення та їх лікування. Поранення (пошкодження) черепа,
Вогнепальні поранення та їх лікування. Поранення (пошкодження) черепа,
Вогнепальні поранення та їх лікування. Поранення (пошкодження) черепа,
Вогнепальні поранення та їх лікування. Поранення (пошкодження) черепа,
Вогнепальні поранення та їх лікування. Поранення (пошкодження) черепа,
Вогнепальні поранення та їх лікування. Поранення (пошкодження) черепа,
Вогнепальні поранення та їх лікування. Поранення (пошкодження) черепа,
Вогнепальні поранення та їх лікування. Поранення (пошкодження) черепа,
Вогнепальні поранення та їх лікування. Поранення (пошкодження) черепа,
Вогнепальні поранення та їх лікування. Поранення (пошкодження) черепа,
Лечение закрытых повреждений живота
Квалифицированная медицинская помощь
Вогнепальні поранення та їх лікування. Поранення (пошкодження) черепа,
Вогнепальні поранення та їх лікування. Поранення (пошкодження) черепа,
1/48
Средняя оценка: 4.7/5 (всего оценок: 85)
Код скопирован в буфер обмена
Скачать (1035 Кб)
1

Первый слайд презентации: Вогнепальні поранення та їх лікування. Поранення (пошкодження) черепа, головного мозку, хребта і спинного мозку. Поранення (пошкодження) грудей, черева, таза і органів таза, кінцівок і суглобів

Лектор: заведующий кафедрой анестезиологии, травматологии и екстримальной медицинской помощи, д.мед.н., профессор Березка Н.И.

Изображение слайда
2

Слайд 2

Огнестрельное ранение — частный вид боевой хирургической травмы, возникающий при воздействии на организм ранящих снарядов стрелкового оружия и боеприпасов взрывного действия. Независимо от вида повреждения, человека, получившего боевую хирургическую травму, называют раненым.

Изображение слайда
3

Слайд 3: Классификация

По виду ранящего снаряда. Пулевые. Осколочные. Минно-взрывные. По количеству и локализации : Изолированные - ранение, вызванное одним ранящим элементом в пределах одной анатомической области,, Множественные - ранения, вызванное несколькими ранящими элементами в пределах одной анатомической области, Сочетанные. - ранение двух и более анатомических областей (голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности По тяжести. Лёгкие. Средней тяжести. Тяжёлые. Крайне тяжёлые. По характеру раневого канала : сквозные, слепые и касательные, а по отношению к полостям тела — проникающие (в полость) и непроникающие. В зависимости от того, какие органы или ткани повреждены, различают ранения мягких тканей, ранения с повреждением кости (огнестрельные переломы), с повреждением крупных сосудов и нервов, с повреждением внутренних органов Следует дифференцировать отдельные понятия боевой хирургической травмы: минно-взрывное ранение(результат непосредственного воздействия на организм боеприпаса взрывного действия в зоне поражения ударной волной, сопровождающегося разрушением тканей либо отрывом сегментов конечностей) и минно-взрывная травма ( экранированное повреждение, возникающее при воздействии основных поражающих факторов взрыва на организм человека, находящегося в укрытии (днище бронированной техники, корабля и пр.). Классификация

Изображение слайда
4

Слайд 4: Раневая баллистика и морфология

Изображение слайда
5

Слайд 5

В огнестрельной ране различают три зоны: а) первичного раневого канала, б) контузии (первичного травматического некроза), в) молекулярного сотрясения.

Изображение слайда
6

Слайд 6: Общие правила оказания первой помощи

Необходимо, в первую очередь, установить тяжесть раны. Определить возможные повреждения, кроме видимых на глаз. Оценить общее состояние пострадавшего: возможна ли опасность шока при кровотечении. Предпринять меры для остановки кровотечения и предотвращения загрязнения раны. Общие правила оказания первой помощи

Изображение слайда
7

Слайд 7

Первая медицинская помощь при огнестрельных ранениях включает наложение на рану первичной асептической повязки, временную остановку наружного кровотечения, транспортную иммобилизацию при переломах костей или обширных повреждениях мягких тканей. Особое внимание следует обратить на предупреждение асфиксии и борьбу с ней в первую очередь у раненых в череп и челюстно-лицевую область. Асфиксия может возникнуть от закрытия дыхательных путей сгустками крови, слизью и рвотными массами или при западении языка. При проникающем ранении грудной клетки с открытым пневмотораксом следует как можно раньше наложить герметическую ( окклюзионную ) повязку, При необходимости применяют анальгетики и сердечные средства. Всем раненым как можно раньше следует ввести противостолбнячную сыворотку. При оказании раненым первой помощи запрещается прикасаться к ране руками, очищать её от загрязнения, промывать какими-либо растворами, удалять из неё инородные тела, отдирать прилипшие к ране куски одежды, манипулировать с отломками повреждённой кости, вправлять вывихи в суставах, а также выпавшие внутренние органы, поить, кормить, а также вводить анальгетики раненым, у которых подозревается повреждение органов живота. Нельзя применять морфин при травме головного мозга и лёгких в связи с его угнетающим действием на дыхательный центр. В целях профилактики отморожения и развития шока раненых в холодную погоду, особенно зимой, следует всячески оберегать от переохлаждения. После оказания первой медицинской или доврачебной помощи раненых необходимо срочно и бережно доставить в лечебные учреждения для оказания квалифицированной хирургической помощи и дальнейшего лечения. Раненых с повреждением позвоночника эвакуируют на носилках с подложенным жёстким щитом, в положении лёжа на спине или животе, с травмой головного мозга при отсутствии сознания - на боку.

Изображение слайда
8

Слайд 8: Обработка раны

Поверхностные раны чаще всего сильно не кровоточат. В этом случае помощь состоит в перевязке раны. Предварительно необходимо смазать ее края настойкой йода, следя за тем, чтобы йод не попал в рану. Делают это ватным тампоном, смоченным настойкой йода и зажатым в пинцете или намотанным на палочку. Рану опрыскивают пантенолом, закрывают стерильной салфеткой из индивидуального пакета и бинтуют область раны. Если края раны сильно разошлись, перед бинтованием их надо сблизить (но не до смыкания) и в таком положении фиксировать 2-3 полосками лейкопластыря. Рану нельзя промывать водой, так как существует опасность заражения, а также спиртом или йодной настойкой, так как дезинфицирующий раствор, попадая в рану, обусловливает гибель поврежденных клеток, а также вызывает значительную боль. Ни в коем случае нельзя на рану накладывать никакую мазь, а также класть непосредственно в рану вату. Если из раны выступают какие-либо ткани - мозг, кишечник, то их сверху прикрывают стерильной марлей, но ни в коем случае не вправляют внутрь. Обработка раны.

Изображение слайда
9

Слайд 9

Вследствие сильного внутреннего или внешнего кровотечения (полость живота, груди) возникает острое малокровие с такими признаками: a.. слабость b.. обморок c.. шум в ушах d.. потемнение в глазах e.. жажда f.. тошнота g.. побледнение кожы и видимых слизистых оболочек Потерпевший приторможен, иногда, наоборот, возбужден, дыхание частое, пульс слабый или совсем не ощущается. При серьезной потере крови(2-2,5л.) возможно потеря сознания, обусловленная оттоком крови от головного мозга: если сразу же не начать реанимацию может наступить смерть. Т.о., г лавной задачей при оказании ПМП является быстрая остановка кровотечения, т.к. значительная кровопотеря обессиливает пострадавшего и может привести к развитию шока и даже его гибели.

Изображение слайда
10

Слайд 10: Травмы головы

Классификация: По отношению к апоневрозу открытые (по отношению к твердой мозговой оболочке проникающие и непроникающие) и закрытые (сотрясение головного мота, ушиб мозга, сдавление мозга и перелом основания черепа). По направлению раневого канала в пределах черепа среди сквозных различают сегментарные и  диаметральные огнестрельные ранения, а среди слепых — простые, радиальные и диаметральные. Выделяют также право - и  левосторонние, двуполушарные ранения черепа, по локализации - ранения лобной, височной, теменной, затылочной долей, парабазальные. Ранения черепа могут быть одиночными, множественными и  сочетанными (повреждение одним ранящим снарядом двух и более анатомических областей головы). Огнестрельные переломы черепа подразделяют на шесть основных типов: неполный перелом с изолированным повреждением одной лишь наружной или внутренней пластинки костей черепа (непроникающее ранение); линейный перелом (непроникающее ранение); вдавленный перелом; раздробленный перелом с мелкими костными отломками на поверхности твердой мозговой оболочки (типичен для непроникающих ранений); дырчатый перелом с одним или двумя небольшими отверстиями в костях черепа с множеством мелких костных отломков по ходу раневого канала; оскольчатый перелом с крупными костными отломками и необычным для всех остальных переломов смещением их кнаружи из полости черепа (типичен только для тяжелых проникающих ранений). Травмы головы

Изображение слайда
11

Слайд 11

Тяжесть черепно-мозгового ранения оценивают по степени утраты сознания. Различают следующие виды расстройств сознания: умеренное оглушение (раненый вял, реакции его заторможены); глубокое оглушение (отчетливая психоэмоциональная и моторная заторможенность, состояние «полу¬на» с затрудненным словесным контактом); сопор (практически невозможность словесного контакта, ответы односложны и непостоянны); умеренная кома (отсутствие сознания, невозможность словесного контакта при отсутствии признаков витальных нарушений); глубокая кома (отсутствие сознания, рефлекторная деятельность сохранена, элементы нарушения витальных функций поддаются коррекции); запредельная кома (отсутствие сознания, угнетение рефлексов, стойкие нарушения витальных функций, не поддающиеся медикаментозной коррекции).

Изображение слайда
12

Слайд 12

Сотрясение головного мозга характеризуется нарушением сознания, побледнением лица, учащением или замедлением пульса, потерей памяти на события, связанные с травмой. После сотрясения мозга больного могут беспокоить головные боли. Сотрясения головного мозга подразделяют на легкую, среднюю и тяжелую степени. Ушиб головного мозга является следствием значительной травмы головы. После ушиба мозга, который может сопровождаться симптомами сотрясения, всегда определяются признаки ограниченного поражения мозга в виде параличей, парезов (временные параличи), нарушений зрения, дыхания и кровообращения. Одновременно с ушибом мозга могут происходить переломы костей черепа. При ушибе мозга всегда отмечается потеря памяти на события, связанные с травмой, в некоторых случаях она может дополняться потерей памяти и на события, последовавшие за травмой. Сдавление головного мозга развивается после травмы постепенно. Сначала наблюдается картина сотрясения или ушиба мозга, в дальнейшем состояние ухудшается, сознание утрачивается, возникают нарушения дыхания, кровообращения и затем наступает смерть. Причиной сдавления мозга является внутричерепное кровотечение. Лечение сдавления головного мозга – срочная операция. Перелом основания черепа относится к тяжелым повреждениям головы. При переломе наблюдается кровотечение и истечение спинномозговой жидкости из уха, носа или рта. Иногда выделяется и разрушенное мозговое вещество. Вокруг глаз (симптом «очков») и позади уха образуются кровоподтеки. Могут быть параличи или парезы (неполные нарушения функций) черепно-мозговых нервов.

Изображение слайда
13

Слайд 13

В клиническом течении огнестрельных ранений черепа и головного мозга различают пять периодов: начальный (острый), ранних реакций и осложнений, ликвидации ранних осложнений, поздних осложнений и отдаленных последствий. Начальный (острый) период продолжается до 3 суток для него характерны: кровотечение, выделение из раневого канала мозгового детрита, нарушение кровообращения, отек или набухание мозга, сдавление мозга костными отломками, над- и подоболочечными гематомами. Нередко в зияющую костную рану происходит выпячивание мозга (первичная или ранняя, доброкачественная протрузия ). Иногда у раненых наблюдают уменьшение внутричерепного давления вследствие истечения ликвора. Второй период начинается с 3-го дня после ранения, продолжается в течение нескольких недель. Во второй половине этого периода возникают различные инфекционные осложнения (ранний абсцесс мозга, менингиты, менингоэнцефалиты ). Третий период — период ликвидации ранних осложнений начинается спустя 3–4 недели после ранения и характеризуется постепенным ограничением очагов инфекции. Период поздних осложнений (четвертый) продолжается в среднем два-три года после ранения, проявляясь периодическим обострением вяло текущего воспалительного процесса, различной выраженности астено-вегетативным синдромом. Пятый период — отдаленных последствий — может длиться десятки лет.

Изображение слайда
14

Слайд 14

В начале острого периода черепно-мозговой травмы общемозговые симптомы преобладают над очаговыми. Это проявляется в утрате сознания, расстройстве дыхания и  сердечно-сосудистой деятельности, психомоторном возбуждении, ригидности мышц конечностей и затылочных мышц, нарушении функции тазовых органов. Травма головного мозга проявляется очаговыми симптомами: нарушением функции черепно-мозговых нервов, расстройством рефлекторно-двигателыюй сферы (параличи, парезы, арефлексия), мышечно-суставной и тактильной чувствительности, речи и др. К числу наиболее тяжелых, прогностически неблагоприятных очаговых симптомов относится так называемый стволовой синдром: глубокая мозговая кома, гипертермия, патологический тип дыхания, расстройства глотания, брадикардия, появление других патологических симптомов и рефлексов.

Изображение слайда
15

Слайд 15

Главное в лечении всех закрытых травм черепа и головного мозга (открытых травм – после операции) – абсолютный покой и лечебно-охранительный режим. Обязательное условие – строгий постельный режим. Это тем более необходимо, что некоторые больные с тяжелыми травмами мозга субъективно физически чувствуют себя удовлетворительно: могут вставать, ходить и т. д. Медицинская сестра должна терпеливо объяснять таким больным важность соблюдения режима для предупреждения в дальнейшем возможных необратимых поражений мозга (вплоть до параличей). Надо убедить больных в необходимости на протяжении времени, установленного врачом, пользоваться судном лежа в постели, не делая при этом резких движений. В некоторых случаях больным может быть запрещено даже поворачиваться на бок. Иногда при травме головного мозга возможны острые психозы (может возникнуть и белая горячка у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом). Важное место в борьбе с отеком головного мозга, кроме медикаментозного лечения, занимает местное охлаждение головы больного. Голова тяжелобольного должна быть обрита наголо. Для местного охлаждения головы наиболее часто применяется пузырь со льдом. Кусочками льда заполняют наполовину резиновый пузырь и кладут его на лобную и теменную области головы по возможности так, чтобы пузырь прилегал к голове. Под пузырь следует подложить сложенное вдвое полотенце. Пузырь не должен подтекать. Еще более эффективного охлаждения головы можно добиться, поместив лед в полиэтиленовый мешочек. Заполнив мешочек и плотно завязав, можно положить его на голову больного поверх полотенца, обеспечив значительно большее по площади прилегание к голове, чем при пользовании резиновым пузырем. Чтобы избежать термической травмы, применение льда для местного охлаждения головы требует наблюдения за кожей. Лед прикладывают на 20–30 мин с перерывами по 10–15 мин. Если у больного нарушены дыхание и кровообращение, наблюдение и лечение больного с травмой головного мозга осуществляет анестезиолог-реаниматор.

Изображение слайда
16

Слайд 16

Огнестрельное ранение головы не всегда вызывает мгновенную смерть. Приблизительно 15% раненых выживают. Ранения в лицо обычно сопровождаются обилием крови из-за большого колличества сосудов расположенных в лицевой части черепа. При ранении головы следует подразумевать сотрясение мозга. Пострадавший можеть потерять сознание из-за рауша и не подавать признаков жизни, однако мозг может не пострадать. При наличии огнестрельного ранения в голову, пострадавшего укладывают горизонтально, обеспечивают покой. Рану головы (исключая ранения лица) лучше не трогать (накрыть стерильной салфеткой), и незамедлительно вызвать скорую. При остановке дыхания и сердца сделать искусственное дыхание и массаж сердца. Лицевые ранения с обильным выделением крови: рану зажимаем стерильным тампоном. Самостоятельная транспортировка не рекомендуется или производится с всеми предосторожностями.

Изображение слайда
17

Слайд 17

Изображение слайда
18

Слайд 18

Изображение слайда
19

Слайд 19: Классификация огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга

А. Проникающие ранения позвоночника 1. Сквозные проникающие ранения позвоночника (первый тип по Н. С. Косинской ): а) с полным нарушением проводимости спинного мозга или корешков конского хвоста; б) с частичным нарушением проводимости спинного мозга или корешков конского хвоста; в) без неврологических нарушений. 2. Слепые проникающие ранения позвоночника (второй тип по Н. С. Косинской ): а) с полным нарушением проводимости спинного мозга или корешков конского хвоста; б) с частичным нарушением проводимости спинного мозга или корешков конского хвоста; в) без неврологических нарушений. 3. Касательные проникающие ранения позвоночника (третий тип по Н. С. Косинской ): а) с полным нарушением проводимости спинного мозга или корешков конского хвоста; б) с частичным нарушением проводимости спинного мозга или корешков конского хвоста; в) без неврологических нарушений. Б. Непроникающие ранения позвоночника (четвертый тип по Н. С. Косинской ) 1. Сквозные непроникающие ранения: а) с полным нарушением проводимости спинного мозга или корешков конского хвоста; б) с частичным нарушением проводимости спинного мозга или корешков конского хвоста; в) без неврологических нарушений. 2. Слепые непроникающие ранения: а) с полным нарушением проводимости спинного мозга или корешков конского хвоста; б) с частичным нарушением проводимости спинного мозга или корешков конского хвоста; в) без неврологических нарушений. 3. Касательные непроникающие ранения: а) с полным нарушением проводимости спинного мозга или корешков конского хвоста; б) с частичным нарушением проводимости спинного мозга или корешков конского хвоста; в) без неврологических нарушений. В. Паравертебральные ранения (пятый тип по Н. С. Косинской ): а) с полным нарушением проводимости спинного мозга или корешков конского хвоста; б) с частичным нарушением проводимости спинного мозга или корешков конского хвоста; в) паравертебральные ранения без неврологических нарушений. Классификация огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга

Изображение слайда
20

Слайд 20

С учетом особенностей ранений выделяли: 1. Ранения шейного отдела. 2. Ранения грудного отдела. 3. Ранения поясничного отдела. 4. Ранения крестцового отдела. По характеру ранения выделяли: 1. Изолированные. 2. Комбинированные, или сочетанные, при которых одновременно с позвоночником этим же снарядом наносились ранения и другим тканям и органам шеи, грудной клетки, брюшной полости. 3. Множественные ранения, одновременное повреждение позвоночника на различных уровнях. По механизму ранения различали: 1. Сквозные. 2. Слепые. 3. Касательные.

Изображение слайда
21

Слайд 21

в зависимости от направления раневого канала к позвоночнику и позвоночному каналу делились на пять типов (рис.1- 1): а) раневой канал проходит через позвоночный канал; б) раневой канал заканчивается в позвоночном канале; в) раневой канал разрушает стенки позвоночного канала, но не проходит через него; г) раневой канал проходит вне позвоночного канала с повреждением структур позвоночника, не формирующих позвоночный канал (тела позвонков, остистые и суставные отростки); д) раневой канал проходит вне позвоночника. По Н. С. Косинской

Изображение слайда
22

Слайд 22

Местными (абсолютными) признаками проникающего ранения позвоночника и спинного мозга являются наличие раны в области того или иного отдела позвоночника, вытекание из раны спинномозговой жидкости (ликвора) и мозгового детрита.

Изображение слайда
23

Слайд 23

Ранения в грудь и живот. Все органы расположенные в человеческом теле разделены на три отдела: плевральную полость, брюшную полость и органы малого таза. Органы расположенные в плевральной полости отделены от органов расположенных в брюшной полости диафрагмой, а органы брюшной полости отделены от органов малого таза брюшиной. При ранении внутренних органов, кровь не всегда изливается наружу, а скапливается в этих полостях. Поэтому не всегда легко судить о том задеты ли крупные артерии и вены при таких ранениях. Остановка кровотечения затруднительна.   Ранения органов плевральной полости могут осложняться внутренними кровотечениями, пневмотораксом, гемотораксом или пневмогемотораксом. пневмото'ракс - попадание воздуха через раневое отверстие в плевральную полость. Случается при ножевых и огнестрельных ранениях грудной клетки, а также при открытых переломах ребер. Объем грудной клетки ограничен. Когда туда попадает воздух, он мешает дыханию и работе сердца т.к. занимает объем используемый этими оргпнами. гемоторакс - попадание крови   в плевральную полость. Случается при ножевых и огнестрельных ранениях грудной клетки, а также при открытых переломах ребер. Объем грудной клетки ограничен. Когда туда попадает кровь, она мешает дыханию и работе сердца т.к. занимает объем используемый этими оргпнами. пневмогемоторакс - попадание и крови   и воздуха   в плевральную полость. Для предотвращения попадания воздуха в плевральную полость необходимо наложить на рану воздухонепроницаемую повязку - марлевую салфетку обмазаную борной мазью или вазелином, кусок полиэтилена, на крайний случай - плотно зажать рану ладонью. Пострадавшего усаживают в полусидячее положение. Остановка кровотечения затруднена. Транспортировка - щадящая. При наличии раны в области сердца предполагается худшее. Определить ранение сердца помогают внешние признаки такие, как быстрое (мгновенное) ухудшение состояния пострадавшего, землистый цвет лица, быстрая потеря сознания. Следует заметить, что смерть в результате острой сердечной недостаточности(при ранении сердца) возникает не всегда. Иногда наблюдается постепенное угасание деятельности организма в результате наполнения перикарда кровью и, как следствие - затруднение работы сердца. Помощь в таких случаях должна оказываться специалистом (дренирование перикарда, ушивание раны сердца), которых следует вызвать немедленно. перикард - полость, в которой располагается сердце. При ранениях сердца в эту полость может попадать кровь и сдавливать сердце, мешая его нормальной работе

Изображение слайда
24

Слайд 24

В клиническом течении огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга различают 4 периода. А. Острый период - первые 2-3 сут после ранения : выражен синдром полного нарушения проводимости спинного мозга вследствие анатомического перерыва либо спинального шока. Б. Ранний период - 2-3 нед после ранения ; как и острый период, он характеризуется стойкими неврологическими нарушениями. Степень поражения спинного мозга не удается выявить из-за спинального шока и расстройства крово- и ликворообращения. Спустя 3-4 нед после ранения верхний уровень нарушения чувствительности начинает снижаться и определяется топика основного очага поражения мозга. Возникают инфекционные осложнения : менингит, уроинфекция (цистит, пиелит, уросепсис ), трофические нарушения ( пролежни ). В. Промежуточный период - последующие 2-3 мес. Завершаются процессы очищения раны и организации продуктивных арахноидитов и кист, а также развитие рубцов в эпидуриальной клетчатке после пахименингита и кровоизлияний. В начале этого периода ликвидируются явления спинального шока, а к концу 3-4 нед можно определить истинные размеры и характер поражений мозгового вещества. При благополучном течении раневого процесса улучшается общее состояние раненого. При неблагоприятных условиях инфекционные осложнения и трофические расстройства заканчиваются раневой кахексией. Могут возникнуть раневые остеомиелиты. Г. Поздний период - начинается с 3-4 мес после ранения и продолжается 2-3 года и более. Рассасываются продукты распада миелина и кровоизлияний, заживают раны спинного мозга, организуются мозговой рубец или полости. При благоприятном течении медленно и прогрессивно восстанавливается функция спинного мозга. Восстанавливается автомагизм отделов спинного мозга, расположенных ниже уровня поражения. Нередко развиваются поздние посттравматические осложнения - рубцово-спаечные процессы ( пахименингиты, арахноидиты, менингорадикулиты ).

Изображение слайда
25

Слайд 25

При ранениях позвоночника может наблюдаться кратковременнаяпотеря сознания. Пострадавшего иммобилизуют (укладывают). При кровотечении накладывают повяку. При ранениях головы и позвоночника, доврачебная помощь ограничивается иммобилизацией пострадавшего и остановкой возможного кровотечения. В случае остановки дыхания и сердца производится непрямой массаж сердца и искусственное дыхание. Самостоятельная ранспортровка - не рекомендуется. Ранения шеи могут осложняться повреждением гортани и повреждениями позвоночника, а также сонных артерий. В первом случае пострадавшего иммобилизуют, а во втором незамедлительно производят остановку кровотечения. Смерть от кровопотери при ранении сонной артерии может наступить в течении 10-12 секунд. Артерию пережимают пальцами, а рану немедленно туго тампонируют стерильным бинтом. Щадящая транспортировка.

Изображение слайда
26

Слайд 26: Классификация огнестрельных ранений таза

Среди огнестрельных ранений таза выделяют : 1) ранения мягких тканей тазовой области, 2) мягких тканей и костей таза, 3) таза и тазовых органов ( внутрибрюшинные и внебрюшинные ) Огнестрельные переломы костей таза без повреждения внутренних органов. По характеру повреждения кости различают переломы оскольчатые, дырчатые, краевые, отрывы и трещины. По локализации - переломы подвздошной, лобковой, седалищной костей, крестца, крестцово-подвздошных суставов, копчика. Преобладают многооскольчатые раздробленные переломы. Огнестрельные переломы, в основном, относятся к разряду тяжелых повреждений, часто осложняются массивным кровотечением и шоком Классификация огнестрельных ранений таза

Изображение слайда
27

Слайд 27

При диагностике огнестрельных переломов таза следует учитывать расположение наружных ран и подкожных гематом, проекцию раневого канала и локализацию болей при надавливании на костные выступы. Для переломов лобковых костей характерна боль, возникающая в месте перелома при надавливании на симфиз, переломы седалищных костей распознаются при надавливании на седалищные бугры. При переломах переднего отдела тазового кольца характерен симптом « прилипшей пятки » - невозможно поднять выпрямленную ногу. Переломы копчика лучше выявляются при ректальном исследовании. Рентгенологическое обследование раненого позволяет уточнить диагноз. Огнестрельные ранения таза нередко осложняются раневой инфекцией : абсцессами, флегмонами тазовой клетчатки, остеомиелитом костей таза и т. д. Переломы вертлужной впадины могут осложняться гнойным кокситом, а ранения крестца - расстройством функции тазовых органов и гнойным менингитом. В ряде случаев после огнестрельных переломов таза развивается сепсис

Изображение слайда
28

Слайд 28

Огнестрельные переломы костей газа с повреждением внутренних органов. Травма относится к разряду очень тяжелых. Повреждения мочевого пузыря делятся на внебрюшинные и внутрибрюшинные, изолированные и сочетающиеся с ранением других внутренних органов. При ранении стенки пузыря, покрытой брюшиной ( внутрибрюшинное повреждение ), моча поступает в свободную брюшную полость. Симптомы не отличаются от тех, что бывают при ранениях полых органов живота, тем более, что ранения мочевого пузыря в большинстве случаев сочетаются с ранением кишечника. При обследовании раненого выявляются симптомы раздражения брюшины и наличие жидкости в брюшной полости. Мочиться раненый не может. При катетеризации мягким катетером выделяется несколько капель мочи, окрашенной кровью. Это подтверждает диагноз ранения мочевого пузыря. При ранении передней стенки внебрюшинного отдела мочевого пузыря происходит инфильтрация мочой предпузырной клетчатки и оттуда мочевая инфильтрация распространяется в обе стороны по брюшной стенке вверх и параллельно паховым связкам. Пальпаторно определяется болезненность и пастозность в надлобковой и обеих паховых областях. Мочеиспускание нарушено. С первых дней раненый лихорадит. Своевременным оперативным вмешательством можно предупредить прогрессирование флегмоны и некроз клетчатки. При ранении нижних отделов мочевого пузыря вблизи шейки мочевая инфильтрация распространяется на промежность, корень мошонки, окружность заднего прохода. При ранении проксимальных отделов уретры определяется увеличенный мочевой пузырь, кровотечение из уретры и мочевая инфильтрация промежности. Ранения прямой кишки делят на внутрибрюшинные и внебрюшинные. Нередко они наблюдаются у раненых одновременно, причем ранения прямой кишки могут сочетаться с повреждениями мочевого пузыря, уретры, переломами таза, ранениями других отделов кишечника. Они осложняются шоком. Достоверным признаком ранения прямой кишки является выхождение кала через наружную рану. Важное значение для диагностики имеет пальцевое исследование прямой кишки ( кровь на пальце ). При внутрибрюшинных ранениях кровь во время пальцевого исследования обнаруживается редко. Обычно раненые жалуются на боли в области прямой кишки. При сочетаниях ранений мочевого пузыря и прямой кишки часты позывы на низ, при этом Еыделяется жидкий кал с мочой и с примесью крови. Возможно также выделение кала и газов через уретру. Внутрибрюшинные разрывы прямой кишки осложняются перитонитом. При внебрюшинных ранениях развиваются гнойные или гнилостные процессы в тазовой клетчатке и мышцах. Возможно развитие анаэробной инфекции.

Изображение слайда
29

Слайд 29

Ранения органов малого таза. Ранения органов малого таза могут осложняться переломами костей таза, разрывами артерий и вен, повреждением нервов.  Неотложная помощь при ранениях в область таза - противошоковые мероприятия и предупреждение раневой инфекции. При ранениях в ягодичную область может наблюдаться обильное кровотечение, которое останавливается тугой тампонадой входного отверстия пули. При переломах тазовых костей и тазобедренного сустава пострадавшего иммобилизуют. Щадящая транспортировка. Самостоятельная транспортировка нежелательна.

Изображение слайда
30

Слайд 30: Огнестрельные переломы костей конечностей

Классификация огнестрельных переломов Огнестрельные переломы делят в зависимости от вида, характера ранения, локализации, сопутствующих повреждений. По виду ранящего снаряда: пулевые, осколочные. По характеру ранения: сквозные, слепые, касательные. По виду перелома: а) неполные (краевые, дырчатые); б) полные - поперечные, продольные, косые, крупнооскольчатые, мелкооскольчатые, раздробленные. По локализации ранения: плечо, предплечье, кисть, бедро, голень, стопа и т. д. По сопутствующим повреждениям: 1) мягких тканей: а) с обширными повреждениями, б) с незначительными повреждениями; 2) крупных сосудов: а) с повреждениями, б) без повреждений; 3) нервов: а) с повреждением, б) без повреждения; 4) суставов а) с повреждением, б) без повреждения. Огнестрельные переломы костей конечностей

Изображение слайда
31

Слайд 31

Все огнестрельные переломы являются первично открытыми и первично микробно загрязненными. При больших ранах мягких тканей высок риск вторичного микробного загрязнения. 2. Огнестрельное ранение высокоскоростным огнестрельным снарядом вызывает обшырное повреждение мягких тканей конечности с образованием 3 зон повреждения : 1) раневого канала, 2) первичного травматического некроза, 3) молекулярного сотрясения. 3. Большая кинетическая энергия высокоскоростной пули приводит к большим разрушениям костной ткани. Резко возрастает удельный вес крупнооскольчатых, мелкооскольчатых, множественных переломов и переломов с большим дефектом костной ткани. 4. При этом на значительном расстоянии от места огнестрельного перелома возникают патологические изменения в костном мозге. Выделяют 4 зоны его поражения (С. С. Ткаченко, 1977): 1) зона сплошной геморрагической инфильтрации костного мозга, 2) зоны сливных кровоизлияний с островками функционирующего костного мозга, 3) зона точечных кровоизлияний, 4) зона жировых некрозов.

Изображение слайда
32

Слайд 32: Огнестрельные ранения суставов

Кл асификация По отношению к капсуле сустава непроникающие ранения (повреждаются мягкие ткани, окружающие сустав) и проникающие ранения (с сопутствующими повреждениями хрящевых поверхностей сустава, костей). по видам ранящего снаряда: осколочные, пулевые, вторичными снарядами. по особенностям раневого канала : непроникающие, касательные, проникающие, слепые, сквозные. По уровню повреждения кости и мягких тканей различают: точечную рану мягких тканей без повреждения кости; дефект мягких тканей обширного свойства - со значительным повреждением костей, рану мягких тканей, нуждающейся в хирургической обработке - с небольшим повреждением кости; по сопутствующему повреждению: с повреждением нервов, с повреждением кровеносных сосудов (крупных). Огнестрельные ранения суставов

Изображение слайда
33

Слайд 33: Клиника

Симптомы огнестрельных ранений суставов проявляются в зависимости от масштаба повреждения, вида сустава. Самую тяжелую симптоматику фиксируют при ранениях коленного, тазобедренного, плечевого суставов. Если человека ранят высокоскоростными боеприпасами, осколки остаются в полости и выполняют роль инородных тел. Это многократно утяжеляет послеоперационное течение. Относительно легкими ранениями считают те, при которых пуля, главным образом, низкоскоростная, попадает в полость сустава, застряет в кости. Местные проявления ранения : ограничена подвижность, при малейшем движении - резкая боль, увеличивается объем суставов из-за отека, который быстро нарастает, гемартроза, истечение синовиальной жидкости - при обширных дефектах тканей, которые формируют сустав. Общие проявления огнестрельных повреждений сустава: состояние больного - тяжелое, выражена шоковая реакция, могут пострадать магистральные кровеносные сосуды, нервы, не исключены стремительно нарастающие осложнения с появлением анаэробной или гнилостной инфекции, ишемической гангрены конечности. Лечение может быть : первично-консервативным есливходное и выходное отверстие небольшого размера, в полости сустава нет инородных тел. первично-оперативным е сли эффект от консервативных мероприятий отсутствует, прибегают к: артроскопическому исследованию - чтобы уточнить характер имеющихся повреждений, артротомии санации полости сустава. Выполняется также : пункция полости сустав, эвакуация экссудата, крови, микроскопические и бактериологическое исследования, промывание полости сустава раствором хлоргексидина, введение адекватных антибиотиков парентерально и в полость сустава и, лечение раненого кардиотоническими, реологическими и другими средствами, иммобилизация. Огнестрельные переломы, особенно длинных костей и крупных суставов, часто сопровождаются разнообразным повреждением сосудов и нервов : полными разрывами, ушибами сосудов и нервов с образованием тромбов в артериях и венах и нарушением проводимости по нервному стволу. 6. При огнестрельных ранениях длинных костей у раненых возникают тяжелые общие изменения в организме, например анемии развиваются не только из-за кровопотери, но и вследствие угнетения кроветворения. При огнестрельных переломах бедра могут возникать восходящие тромбофлебиты, эндартерииты и расстройства микроциркуляции на некотором расстоянии от места перелома. У 22,5-51,9 % раненых с огнестрельными переломами развиваются пневмонии, в основном эмболического характера (О. Н. Федорова, 1951). 7. Огнестрельные переломы, особенно длинных костей, часто осложняются травматическим шоком и раневой, в том числе и анаэробной инфекцией. Клиника

Изображение слайда
34

Слайд 34

Диагностика огнестрельных переломов конечностей Диагностика огнестрельных переломов основывается на клинических признаках: (нарушение функции конечности и ее оси, укорочение или деформация, патологическая подвижность, крепитация отломков и т. д.), наличие входного и выходного отверстий, их размеры. В ряде случаев костные отломки определяются в ране визуально. При рентгенологическом обследовании. Диагноз огнестрельного перелома включает анатомическую локализацию, характер перелома (крупнооскольчатый, мелкооскольчатый, дефект костной ткани) и наличие или отсутствие других существенных повреждений, в частности, диагноз должен отражать состояние крупных периферических артериальных стволов и нервов.

Изображение слайда
35

Слайд 35

Учитывая тяжесть и возможные неблагоприятные последствия огнестрельных переломов, к их лечению предъявляют жесткие требования: 1 - раннее и полноценное оказание первой медицинской помощи, включая ранний и щадящий вынос раненых с поля боя, 2 - раннее (начиная с МПБ) применение стандартных шин для транспортной иммобилизации конечностей, 3 - раннее и полноценное проведение мероприятий по остановке кровотечения, восполнению кровопотери, по лечению шока на всех этапах медицинской эвакуации. Важное значение придается применению специфических сывороток и антибиотиков для предупреждения раневой инфекции. 4 - возможно раннее оказание квалифицированной и специализированной хирургической помощи.

Изображение слайда
36

Слайд 36

Первая медицинская помощь Первая медицинская помощь на иоле боя (в очаге поражения ). При закрытых переломах конечность иммобилизуется подручными средствами. При переломе плеча конечность можно прибинтовать к туловищу. При переломе предплечья рукав раненой руки можно прикрепить английской булавкой к одежде на противоположной стороне груди. При этом ладонь поврежденной конечности ляжет на плечо или на грудь вблизи его противоположной стороны, роль шины будет играть поверхность груди. Для того чтобы на поле боя выполнить иммобилизацию конечностей стандартными лестничными шинами, их следует заранее прикрепить к носилкам, которые санитары доставляют к гнездам скопления раненых. Отметим, что мнение о правомочности рекомендации при переломах нижней конечности с целью ее иммобилизации прибинтовывать поврежденную конечность к здоровой не является однозначным. «Для нижней конечности все виды импровизированной первичной иммобилизации ( привязывание раненой конечности к здоровой, использование в качестве шин винтовки, штыка и т. д.) еще больше усиливают деформацию и приносят больше вреда, чем пользы. Лучше уж при переломе бедра раненого просто положить на носилки, под согнутое колено раненого подложить скатку шинели, тогда получается подобие среднефизиологического положения для конечности и раненый несколько меньше страдает » (М. Н. Ахутин, 1942). При огнестрельных переломах раненым в показанных случаях осуществляют временную остановку кровотечения ( давящая повязка, жгут и т. д.). На рану накладывают асептическую повязку, вводят обезболивающие средства из шприца-тюбика, дают таблетированные антибиотики. Раненые с огнестрельными переломами костей конечностей нуждаются в скорейшем выносе с поля боя, чтобы дальнейшие мероприятия по профилактике шока и раневой инфекции проводились в более ранние сроки.

Изображение слайда
37

Слайд 37

Доврачебная помощь На медицинском пункте батальон осуществляется контроль и исправление повязок в кровоостанавливающих жгутов, улучшение транспортной иммобилизации с помощью табельных шин. Вводят обезболивающие средства и антибиотики. Первая врачебная помощь Во время медицинской сортировки на МПП выделяют следующие группы раненых с огнестрельными переломами и пострадавших с закрытыми переломами костей конечностей: I группа - нуждающиеся в первой врачебной помощи по неотложным показаниям в перевязочной : а) с неостановленным наружным кровотечением ; б) с ранее наложенным жгутом ; в) в состоянии шока ; г) с оторванными, висящими на кожном лоскуте конечностями; д) с огнестрельными переломами, у которых имеется угроза развития шока ; е) с загрязнением ран и повязок РВ или ОВ ( после прохождения площадки специальной обработки ). II группа - нуждающиеся в первой врачебной помощи в порядке очередности : признаки шока отсутствуют, необходимо улучшить транспортную иммобилизацию, исправить повязки, ввести антибиотики, обезболивающие средства и т. д. Медицинская помощь оказывается на сортировочной площадке МПП. III группа - раненые в терминальном состоянии остаются на МПП для проведения симптоматического лечения. Противошоковые мероприятия на МПП при закрытых ( огнестрельных ) переломах: 1) новокаиновая блокада области перелома при закрытых травмах и футлярная блокада конечности при огнестрельных переломах; 2) транспортная иммобилизация конечностей стандартными шинами. Иммобилизация пострадавшей конечности уже на первых этапах медицинской эвакуации необходима не только с точки зрения судьбы конечности, но и как основное противошоковое мероприятие. Техника новокаиновой блокады при закрытых переломах. 1. Положение лежа на спине. 2. По проекции линии перелома, в стороне от крупных сосудов и нервов, произвести вкол иглы и ввести ее до линии перелома. 3. Отсосав 1-2 мл крови следует убедиться, что игла находится в области перелома (гематома). 4. В гематому ввести 30-40 мл 2 %-го раствора новокаина. 5. Иглу удалить, кожу обработать йодом, клеолом, наложить асептическую наклейку. Техника футлярной новокаиновой блокады. 1. Положение раненого лежа на спине. 2. Вкол длинной иглы произвести на 10-12 см выше раны до кости на бедре по наружной или передней поверхности, на плече - по задней и передней поверхности его. 3. 150 мл 0,25%-го раствора новокаина ввести вначале в переднийфасциальный футляр, а затем иглу на 3 см извлечь назад и продвинуть по задней поверхности бедренной кости в задний футляр, где расположен седалищный нерв. В задний фасциальный футляр также ввести 150 мл 0,25 %-го раствора новокаина. 4. На плече 100 мл 0,25 %-го раствора новокаина сначала вводят в передний фасциальный футляр, а затем такое же количество новокаина вводят в задний фасциальный футляр. 5. Место пункции обработать иодом, клеолом, наложить асептическую повязку. Техника наложения шины Дитерихса. Шина Дитерихса применяется при переломах бедра любой локализации. Составными частями шины Дитерихса являются : 1) наружная шина - костыль, 2) внутренняя шина - костыль ( обе из двух фрагментов, что дает возможность удлинять и укорачивать шины ), 3) деревянная подошва (стопка) с металлическими проушинами и веревочной петлей, 4) палочка для закрутки. 1. Положение раненого ( пострадавшего ) лежа на спине. 2. Произвести новокаиновую блокаду области перелома (при закрытой травме ) или футлярную новокаиновую блокаду при огнестрельном ( открытом ) переломе. 3. Подготовить по размеру конечности наружную и внутреннюю раздвижные шины-костыли. Деревянный шпенек проксимального фрагмента шины вставить в соответствующее отверстие дистального фрагмента шины. Место соединения связать бинтом. Бранши наружного костыля-шины раздвинуть таким образом, чтобы закругленная часть упиралась в подмышечную область, а внутреннего - в промежность. Периферические части обеих шин-костылей, должны выстоять за край стопы на 10-15 см. 4. На поверхности шин, соприкасающиеся с костными выступами ( особенно на опорные поверхности шин, упирающиеся в подмышечную ямку и промежность ), подложить и прибинтовать достаточное количество ваты. 5. К сапогу или к босой ноге (в последнем случае обернуть область голеностопного сустава ватой, вату укрепить бинтом) прибинтовать деревянную подошву. Особое внимание обратить на фиксацию пятки. 6. Выстоящие дистальные концы наружной и внутренней шины-костыля ввести в металлические ушки-скобы на деревянной подошве и уложить шины вдоль конечности так, чтобы внутренняя шина упиралась в промежность, а наружная - в подмышечную ямку. Откидную планку на дистальном конце внутренней шины-костыля установить перпендикулярно так, чтобы шип на конце наружной шины-костыля вошел в скобу на ней. 7. Произвести фиксацию шины : через прорезы в верхнем отделе наружной шины пропустить лямку или косынку, которыми верхний конец наружной шипы плотно фиксируется к телу. Таким же образом фиксировать верхний конец внутренней шины-костыля к бедру. 8. К задней поверхности нижней конечности от нижней трети голени до поясничной области подложить отмоделированную шину Крамера ( Kramer ), и все три шины плотно прибинтовать к ноге широкими бинтами. 9. При помощи прибинтованной деревянной подошвы, шнура и палочки для закрутки осуществить вытяжение конечности. 10. Шину дополнительно фиксировать поясным ремнем на уровне крыльев подвздошных костей.

Изображение слайда
38

Слайд 38

Квалифицированная медицинская помощь При сортировке пострадавших с закрытыми переломами и раненых с огнестрельными переломами конечностей выделяют следующие группы. I группа - раненые ( пострадавшие с закрытыми, открытыми и огнестрельными переломами), нуждающиеся в квалифицированной хирургической помощи по жизненным показаниям в ОМедБ : закрытые переломы, сопровождающиеся повреждением крупных магистральных сосудов и нарастающей гематомой, огнестрельные переломы с продолжающимся наружным кровотечением, наложенным кровеостанавливающим жгутом, отрывы и размозжение конечностей, анаэробная инфекция. II группа - раненые ( пострадавшие с закрытыми и открытыми повреждениями конечностей), подлежащие эвакуации в ВПХГ общего профиля или в травматологические госпитали ГБФ. III группа - раненые ( пострадавшие ) с повреждениями бедра и крупных суставов конечностей, подлежащие эвакуации в СВПХГ для раненных в бедро и крупные суставы. IV группа - раненые ( пострадавшие ) с повреждениями конечностей, подлежащие эвакуации в госпиталь для легкораненых. V группа - легкораненые ( пострадавшие ), остающиеся в команде выздоравливающих ОМедБ. VI группа - раненные в конечности, находящиеся в терминальном состоянии, остаются для симптоматического лечения в госпитальном отделении ОМедБ Общие положения по оказанию медицинской помощи при закрытых и открытых ( огнестрельных ) переломах в ОМедБ (ОМО). Пострадавших с закрытыми переломами костей конечностей оставляют для лечения в ОМедБ (0М01 только при наличии шока. Группа пострадавших с признаками травматического шока должна быть направлена в противошоковую палату для проведения комплекса мероприятий по выведению больного из шока. Наиболее часто травматический шок развивается при переломах бедренной кости или множественных переломах костей скелета. После выведения из шока больных эвакуируют по назначению : при переломах бедра - в СВПХГ ГБФ профиля « бедро - крупные суставы », при переломах костей других сегментов больных направляют в ВПТрГ ГБФ. Больные о закрытыми переломами костей конечностей без признаков шока после улучшения транспортной иммобилизации и проведения других мероприятий ( аналгетики, согревающие, кормление и т. д.) подлежат эвакуации в различные госпитали ГБФ. Например, при переломе бедра - в СВПХГ « бедро - крупные суставы », при переломе костей голени - в ВПТрГ и т. д. При огнестрельных ( открытых ) переломах костей конечностей в ОМедБ (ОМО) в принципе по показаниям всем раненым должна быть произведена первичная хирургическая обработка ран с целью профилактики раневой инфекции. Важно правильно установить показания к первичной хирургической обработке раны, так как огнестрельные переломы с малыми раневыми отверстиями и минимальным повреждением мягких и костных тканей имеют тенденцию заживать по типу закрытых повреждений.

Изображение слайда
39

Слайд 39

Хирургической обработки требуют : 1) все минно-взрывные ранения ( отрывы конечностей); 2) осколочные ранения, особенно слепые, с крупными осколками снарядов или мин, застрявшими в области перелома ; 3) все сквозные ранения, нанесенные современными высокоскоростными ранящими снарядами, вызвавшими большие разрушения мягких и костных тканей; 4) все раны с малым входным и выходным отверстиями и узким раневым каналом, если есть подозрение на повреждение крупного сосуда. В этих случаях в мягких тканях определяется обширная гематома - объем конечности в области ранения резко увеличен, периферические отделы конечности холодные, пульс в ее дистальных отделах ослаблен или отсутствует. Хирургическая обработка огнестрельного перелома является сложной и трудоемкой операцией. Особенно это относится к огнестрельным переломам бедра, при которых хирургическую обработку удобнее всего производить на ортопедическом столе с вытяжением. Обязательно участие ассистента. Хирургическая обработка любого огнестрельного перелома должна быть радикальной, разрез достаточно широким. Кожа иссекается экономно, только ее явно нежизнеспособные участки. В углах рапы фасция рассекается Z-образно. Особенно тщательно иссекают нежизнеспособную подкожную, межфасциальную клетчатку и мышечную ткань. Все мелкие свободнолежащие костные отломки необходимо удалить. Крупные костные отломки следует сохранить, уложить их па место, предварительно промыв раствором антисептика и антибиотика. Тщательно механически очищают концы фрагментов отломков кости от загрязнения землей и обильно промывают (и рану) растворами антисептиков и антибиотиков. При больших разрушениях (дефектах) костной ткани, что характерно для ранений современным огнестрельным оружием, может возникнуть необходимость выполнить экономную резекцию острых выступающих концов фрагментов кости, чтобы в дальнейшем, на этапе специализированной медицинской помощи, произвести костную ауто-или аллопластику дефекта или сблизить концы кости с помощью аппарата для чрескостного комнрессионно-дистракционного остеосинтеза. Хирургическая обработка огнестрельного перелома на этапе квалифицированной медицинской помощи должна быть закончена промыванием раны, репонированием (по возможности ) костных отломков, введением в мягкие ткани вокруг раны антибиотиков, установлением дренажных трубок для проточно-промывного дренирования, наложением на рану асептической повязки и иммобилизацией конечности с помощью того или иного вида гипсовой повязки. На этапе квалифицированной медицинской помощи применение погружного и чрескостного остеосинтеза не допустимо. Эти операции являются прерогативой специализированных госпиталей ГБФ (К. М. Лисицын, 1984). При огнестрельных переломах конечностей возможны тяжелые повреждения, в результате которых они становятся нежизнеспособными. Например, конечность полностью размозжена или почти полностью оторвана, при огнестрельном переломе имеется разрыв магистральных сосудов и нервов в сочетании с массивным повреждением мышц, огнестрельные переломы в сочетании с обширными глубокими ( обугливание ) циркулярными ожогами конечности и т. д. В этих случаях прибегают к ампутации конечности по первичным показаниям одним из существующих способов. В основном ампутации по первичным показаниям выполняются на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи. В Великую Отечественную войну в ОМедБ ампутации верхних конечностей по отношению к ранениям плеча, предплечья и лучезапястного сустава составили 2,5 %, а ампутации нижних конечностей по отношению к ранениям бедра, голени, коленного и голеностопного суставов составили 9,1 %, из них ампутации бедра - 12,7, а голени -5,5 % (Ю. Г. Шапошников, Н. Н. Кукин, А. В. Низовой, 1980). Закончив первичную хирургическую обработку огнестрельной раны после непродолжительного отдыха в ОМедБ, раненых эвакуируют в различные госпитали ГБФ: в СВПХГ профиля « бедро - крупные суставы », в ВПТрГ, в ВПХГЛР.

Изображение слайда
40

Слайд 40

Специализированная медицинская помощь Оказывается в специализированных госпиталях ГБФ (СВПХГ) «для лечения раненных в бедро и крупные суставы ». 1) Рентгенологическое обследование всех пострадавших ; 2) Первичная хирургическая обработка костно-мышечных ран всем раненым, нуждающимся в ней ; 3) Лечебная иммобилизация конечностей; 4) Операции по поводу различных осложнений, в том числе и ампутации по вторичным показаниям.После рентгенологического уточнения характера перелома первоочередной задачей этого этапа является выбор метода дальнейшего лечения.1. При переломах костей без смещения или с незначительным смещением--лечение фиксационным методом ( иммобилизация конечности гипсовой повязкой ).2. При многооскольчатых переломах плечевой, бедренной, большеберцовой кости, особенно при наличии гнойной инфекции, выраженном отеке поврежденного сегмента конечности, необходимости репонирования отломков в процессе лечения - метод постоянного скелетного вытяжения. 3. При различных видах огнестрельных переломов плечевой или большеберцовой кости эффективен чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез одним из имеющихся в распоряжении врача аппаратов (Илизарова, Ткаченко, Калнберза ). С помощью такого аппарата можно с успехом произвести репозицию и стабилизацию костных фрагментов, а при необходимости (дефект кости) путем компрессии с последующей медленной дистракцией сформировать костный регенерат и тем самым восстановить необходимую длину конечности. Кроме того, с помощью аппаратов внешней фиксации можно создать хорошие условия для лечения раны мягких тканей, включая восстановление утраченных кожных покровов различными методами кожной пластики. 4. После подавления раневой инфекции и заживления огнестрельной раны можно применить погружной стабильно-функциональный остеосинтез без дополнительной внешней иммобилизации. С этой целью используют стержни, винты и накостные пластинки отечественного изготовления или фирм «АО» и др. Остеосинтез позволяет сократить сроки пребывания в постели, становятся возможными ранние активные движения в суставах поврежденной конечности, что предупреждает контрактуры, анкилозы и другие осложнения, связанные с длительной фиксацией и пребыванием раненого в постели. Эффективными способами профилактики и лечения раневой инфекции при огнестрельных переломах являются внутримышечное введение антибиотиков, в том числе и пролонгированного действия, проточно-промывное дренирование ран растворами антисептиков, внутрикостное промывание антибактериальными средствами по Сызганову - Ткаченко, катетеризация одной из ветвей бедренной артерии для инфузии антибиотиков и спазмолитиков ( новокаин, но-шпа, папаверин). Большую роль играет активизация защитных сил организма : переливание крови, парентерально и перорально - витамины, полноценное питание, физиотерапевтические процедуры, массаж и гимнастика. Инфекция, развивающаяся в ране при огнестрельном переломе (в том числе и анаэробная ), представляет чрезвычайно серьезную угрозу. Во времена П. И. Пирогова огнестрельные переломы были столь опасными для жизни раненого, что хирурги видели единственное спасение в ампутации конечности. В наше время исходы огнестрельных переломов не столь фатальны, тем не менее лечение их представляет серьезную проблему Во-первых, огнестрельные переломы, особенно бедра, часто осложняются сепсисом и анаэробной инфекцией. Так, во вторую мировую войну смертность при огнестрельных переломах бедра на этапах медицинской эвакуации колебалась от 14 до 20 %. Во-вторых, при огнестрельных ранах с обширным размозжением мышц заживление перелома затягивается на многие месяцы, нередко развивается остеомиелит, а при значительных дефектах костной ткани образуются ложные суставы. Эти осложнения требуют настойчивого и длительного лечения в госпиталях тыла страны.

Изображение слайда
41

Слайд 41

Классификация закрытых повреждений живота. I. 1) ушибы стенки брюшной полости, 2) кровоизлияния ( гематомы ) стенки брюшной полости, 3) гематомы забрюшинного пространства. II. Закрытые травмы живота с повреждением органов брюшной полости : 1) повреждения паренхиматозных органов, 2) полых органов, 3) сочетанные повреждения паренхиматозных и полых органов, 4) повреждения крупных сосудов. III. Закрытые повреждения органов забрюшинного пространства ( почек, мочеточника, крупных сосудов ).

Изображение слайда
42

Слайд 42

Симптоматология и диагностика повреждений живота При обследовании пострадавшего с закрытым повреждением живота очень важно умение понять и оценить сущность проявляющихся симптомов и оценить состояние пострадавшего в целом. Дифференциальная диагностика : нарушение целости какого-либо органа живота или ушиб брюшной стенки. Закрытые повреждения брюшной стенки не сопровождаются нарушением кожных покровов. Они возникают от прямого удара в живот, при падении с высоты, от сдавления тела, от удара воздушной или водной волны. При этом степень тяжести повреждения различна : от кровоизлияний в подкожной клетчатке до тяжелых разрывов мышц, апоневроза и разрывов надчревных артерий, способных давать громадные гематомы передней брюшной стенки. Изолированные повреждения брюшной стенки встречаются часто - у 54 % пострадавших (А. Е. Романенко, 1985). При изолированном закрытом повреждении брюшной стенки в первые часы после травмы могут быть симптомы закрытой травмы с повреждением внутренних органов. Необходимо динамическое наблюдение за состоянием пострадавшего в условиях госпиталя. Изолированные ушибы передней брюшной стенки, несомненно, дают более легкую клиническую картину. Так, при травме только передней стенки живота симптомы шока регистрируются в 10 раз реже, чем у пострадавших с повреждением органов брюшной полости. (И. А. Криворотое, 1949). К местным признакам повреждения передней брюшной стенки относятся ссадины, гематомы, разрывы фасций и мышц, дающие картину подкожных дефектов передней брюшной стенки. Подкожные разрывы всех слоев брюшной стенки сопровождаются эвентрацией под кожу внутренностей живота. При закрытой травме живота трудно исключить повреждение полых или паренхиматозных органов. Динамическое наблюдение и лабораторно-инструментальное обследование пострадавшего ( лапароскопия, лапароцентез шарящим катетером и т. д.) - методы, позволяющие выработать оптимальный вариант лечения. В сомнительных случаях следует прибегать к диагностической лапаротомии.

Изображение слайда
43

Слайд 43

Симптомы повреждений паренхиматозных органов 1. Повреждения печени. Удар, как правило, приходится на область правого подреберья. Характер и размеры повреждения органа неоднозначны. Например, разрыв капсулы или поверхностные трещины печени, глубокие или множественные разрывы или даже разрушения части органа. Во всяком случае тяжесть состояния пострадавшего при повреждениях печени зависит от 3 патологических процессов : 1) кровопотери ( внутреннее кровотечение ), 2) травматического шока 3) развивающегося перитонита. Поэтому проявляющиеся вслед за травмой живота общие и местные признаки внутреннего кровотечения достаточны для установления диагноза. Правда, притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости ( чаще в правой подвздошной области ) отмечается только у 50 % больных. Видимо, перкуторно кровь в брюшной полости выявляется, если ее не менее 1000 мл. Нависание передней стенки прямой кишки наблюдается не часто, однако пренебрегать пальцевым исследованием прямой кишки не следует. Примерно у 70 % пострадавших определяется симптом Щеткина-Блюмберга, указывающий на раздражение брюшины кровью и желчью. Важную роль играют лабораторные исследования крови, в частности снижение содержания эритроцитов, гематокрита, гемоглобина и увеличения количества лейкоцитов через 2-3 ч после травмы. Подспорьем в распознавании повреждений печени является лапароскопия, лапароцентез с применением « шарящего » катетера. Лечение закрытых повреждений печени - оперативное. 2. Повреждения селезенки подразделяют по времени : на одномоментные и двухмоментные ( разрыв капсулы селезенки наступает вторично спустя несколько часов - 1-2 нед на почве нарастающей центрально расположенной гематомы ). По характеру повреждения : а) разрывы субкапсулярные - одиночные, множественные ; б) отрывы - части органа, всего органа; в) размозжение (А. Е. Романенко, 1985). Разрывы селезенки сопровождаются внутренним кровотечением, развитием травматического шока и симтомами раздражения брюшины. В сущности клиническая картина и методы диагностики повреждений селезенки те же, что и при повреждениях печени. 3. Повреждение полых органов. В эту группу входят : повреждения желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой и толстой кишок. Возможны повреждения стенки полых органов без нарушения ее целости ( ушибы с кровоизлияниями в стенку ), надрывы серозной оболочки и разрывы всех слоев со вскрытием просвета желудка или кишечной трубки. Истечение в брюшную полость содержимого желудочно-кишечного тракта, происходящее при этом, определяет всю дальнейшую клиническую картину и течение закрытой травмы полых органов живота. Дальнейшая детализация повреждений кишечника и подразделение разрывов стенки на неполные и полные ( циркулярные ), одиночные и множественные и т. д. для первичной диагностики и лечебной тактики главенствующей роли не играют. Правильная диагностика основана на учете доминирующих симптомов перитонита. Травматический шок, являющийся частым спутником этих повреждений, на первых порах может стушевывать истинную клиническую картину разрывов полых органов. Лабораторно-инструментальное обследование пострадавшего, динамическое наблюдение над ним на фоне простейших лечебных мероприятий ( покой, согревание, трансфузия плазмозаменителей ) способствуют уточнению диагноза. В ряде случаев при целости просвета кишечной трубки могут быть надрывы или даже различного размера отрывы брыжейки кишки с кровоизлияниями в брюшную полость. При отрыве брыжейки классические признаки повреждения кишечника могут отсутствовать и это создает дополнительные диагностические трудности, преодолеть которые помогает внимательное обследование больного, применение лапароцентеза, лапароскопии, а при сомнении и показаниях - диагностической лапаротомии. Клиническая картина закрытой травмы кишечника не является постоянной. Она изменяется в динамике в зависимости от времени с момента травмы, а также морфологических изменений в брюшной полости. Лечение разрывов кишечника, отрывов брыжейки, тяжелых ушибов стенки кишки с потенциальным развитием некроза ее требует оперативного вмешательства. Исходы лечения прямо зависят от сроков выполнения этих оперативных вмешательств. При запоздалом хирургическом лечении погибает около 50 % больных. Операция в ранний срок (до 6 ч) снижает летальность до 8,2 % (А. Е. Романенко, 1985).

Изображение слайда
44

Слайд 44

Закрытые повреждения забрюшинно расположенных органов и кровоизлияния в забрюшинное пространство Травма почек. Клинические проявления травмы почки зависят от характера ее повреждения - ушиб, трещина паренхимы, не достигающая лоханки или чашечки, глубокие разрывы паренхимы, отрывы части органа, отрыв почки от сосудов и мочеточника и т. д. Клинические признаки - боль и припухлость в поясничной области, гематурия, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, дизурические расстройства и др. При тяжелых повреждениях доминируют симптомы шока и кровопотери. Истечение крови и мочи в околопочечную клетчатку опасно развитием инфекционных осложнений. Повреждения мочеточников дают менее выраженную симптоматику, чем повреждения почек. В первые часы диагноз установить не просто. Дня через 2-3, когда возникают мочевые затеки, ситуация проясняется, но это уже поздний период диагностики. Поэтому важно своевременно предположить повреждение мочеточника и немедленно произвести хромоцистоскопию и урографию. Повреждения поджелудочной железы встречаются редко. К ним относят ушиб и гематомы поджелудочной железы без повреждения капсулы, частичные или полные разрывы паренхимы железы. В клинической картине патогномонична острая боль в эпигастральной области с иррадиацией в спину. Через несколько часов развивается клиника острого травматического панкреатита - опоясывающие боли, рвота, вздутие живота, частый пульс, снижение артериального давления. Развитие патологического процесса обусловлено в первую очередь действием активированных ферментов поджелудочной железы, которые играют основную роль в развитии травматического панкреатита. Забрюшинные гематомы часто сопровождают закрытую травму живота - до 28 % (М. Brinton, 1982). Они возникают в результате разрыва венозной сети забрюшинного пространства. Особенно часто гематомы образуются при переломах костей таза и позвоночника. При больших забрюшинных гематомах превалируют симптомы острой внутренней кровопотери, шока и псевдоперитонита, так как излившаяся кровь раздражает рецепторное поле забрюшинного пространства. Забрюшинные гематомы сопровождаются парезом кишечника, болями в животе, напряжением мышц передней брюшной стенки, нечетко выраженным симптомом Щеткина - Блюмберга ( Blumberg ). Все это может привести к ошибочному диагнозу повреждения внутреннего органа живота и неоправданной лапаротомии. Требуется учет механизма травмы, вдумчивое наблюдение за пострадавшим, анализ лабораторных, инструментальных ( лапароцентез, лапароскопия ) и рентгенологических данных, чтобы исключить внутрибрюшинные повреждения и тем самым избежать ненужной и опасной в данной ситуации операции на брюшной полости ( лапаротомии ).

Изображение слайда
45

Слайд 45: Лечение закрытых повреждений живота

Первая медицинская помощь Первая медицинская помощь на поле боя (в очаге поражения ): извлечение пострадавших из-под завалов, очищение (при необходимости ) полости рта и носоглотки, восстановление дыхания и сердечной деятельности, придание пострадавшему горизонтального положения, введение обезболивающих средств с помощью шприца-тюбика. Эвакуация в МПП срочная. Доврачебная помощь Помимо мероприятий первой медицинской помощи, вводят аналгетики, сердечные средства. При сочетанных повреждениях других анатомических областей (череп, грудь, конечности ) оказывают доврачебную помощь ( смотри соответствующие разделы выше ). Эвакуация на МПП в первую очередь. Первая врачебная помощь При медицинской сортировке выделяют 3 группы пострадавших. 1 группа - пострадавшие с закрытыми повреждениями живота и признаками вну грибрюшного кровотечения или признаками повреждения полого органа ( доминируют перитональные симптомы ). На сортировочной площадке вводят обезболивающие средства, согревают. Эвакуация в ОМедБ в положении лежа, санитарным транспортом, немедленная. При закрытом повреждении только полого органа и признаках шока показана двухсторонняя паранефральная блокада. Эвакуация в ОМедБ немедленная. Техника поясничной новокаиновой блокады по Вишневскому. 1. Положение пострадавшего на боку с валиком под поясницей и приведенными к животу коленями. 2. Кожу широко обработать спиртом и йодом. 3. Вкол иглы производить перпендикулярно к коже у вершины угла, между XII ребром и краем длинных мышц спины. 4. Иглу продвигают строго вертикально вглубь, предпосылая ей струю раствора новокаина. Врач ощущает прокол слоя мышц, заднего листка поперечной фасции и проникновение иглы в околопочечную жировую клетчатку. 5. В этот момент новокаин свободно ( как жидкость в песок ) поступает в жировую клетчатку, обратный ток раствора из иглы при снятии шприца отсутствует. В такт глубокому дыханию игла совершает колебательные движения. Такие признаки указывают, что игла расположена в паранефральной клетчатке. 6. Убедившись в правильном положении иглы, медленно ввести в паранефрий 60-80 мл теплого 0,25 %-го раствора новокаина. 7. Удалить иглу. На место пункции положить асептическую повязку с наклейкой из пластыря, предварительно обработав место пункции иодом. II группа - состояние пострадавших не является угрожающим. Характер повреждения не ясен. Нужна дифференциальная диагностика внебрюшинных и внутрибрюшинных повреждений. После введения обезболивающих средств - эвакуация в ОМедБ во вторую очередь, лежа, санитарным транспортом. III группа - агонирующие. Их оставляют в МПП для ухода и симптоматического лечения. Лечение закрытых повреждений живота

Изображение слайда
46

Слайд 46: Квалифицированная медицинская помощь

При медицинской сортировке выделяют 6 групп пострадавших. I группа - пострадавшие с признаками выраженного шока и значительного внутреннего кровотечения в брюшную полость. Раненых направляют в операционную. Перед операцией для выявления в брюшной полости свободной крови применяют лапароцентез (лапароскопию). II группа - пострадавшие с повреждением внутренних органов живота без выраженных признаков шока. Такие больные подлежат оперативному лечению в ОМедБ. Однако при массовом поступлении пострадавших целесообразно эту группу эвакуировать авиатранспортом (автотранспортом) в специализированный госпиталь. III группа - пострадавшие с повреждениями живота, осложненными шоком II-III степени, но без признаков внутреннего кровотечения. Направляются в противошоковое отделение. Они относятся временно к неоперабельным. Им в течение 1-2 ч проводится противошоковая терапия. Раненые, у которых удалось добиться устойчивого восстановления жизненных функций организма с подъемом АД до 80-90 мм рт. ст. и выше, подлежат немедленному оперативному лечению. IV группа - поздно доставленные пострадавшие в относительно удовлетворительном состоянии, у которых имеется перитонит с тенденцией к ограничению,- направляются в стационар для консервативного лечения и наблюдения. V группа - пострадавшие в терминальном состоянии - направляются в госпитальное отделение для симптоматического лечения. VI группа - пострадавшие с ушибами брюшной стенки без повреждения внутренних органов - направляются в госпиталь для легкораненых или в ВПХГ. Оперативные вмешательства при закрытой травме живота требуют соблюдения следующих условий: 1) общее обезболивание с хорошей релаксацией мышц брюшной стенки, 2) широкий операционный разрез, обеспечивающий доступ во все отделы брюшной полости. Этому требованию отвечает средне-срединная лапаротомия, которая при необходимости может быть расширена кверху или книзу либо дополнена косопоперечным разрезом по Rio-Branko, 3) просты по техническому выполнению и надежны по конечному результату, 4) не продолжительны по времени, 5) кровь, излившуюся в брюшную полость и не инфицированную содержимым поврежденных полых органов, использовать для аутотрансфузий (реинфузий). Повреждения печени. Основная задача - остановить кровотечение, удалить размозженные нежизнеспособные ткани, рану тампонировать сальником, наложить швы. Повреждения селезенки. При грубом разрушении органа производят его удаление. При небольших повреждениях орган стараются сохранить (органосохраняющие операции). Основная задача - остановить кровотечение. Повреждения желудка. При разрыве стенки - экономно иссечь нежизнеспособные ткани, на рану наложить в поперечном направлении двухэтажные шелковые швы. Повреждения двенадцатиперстной кишки. Тщательная ревизия, включая и заднюю стенку кишки. При небольшом разрыве экономно иссечь нежизнеспособные ткани и наложить в поперечном направлении двухэтажный шелковый шов. Повреждения тонкой кишки. Ревизия всех петель кишечника. Разрывы кишки (4-5 мм) ушивают двухэтажными шелковыми швами в поперечном направлении. Показания к резекции тонкой кишки: полные циркулярные разрывы, разрывы со значительными дефектами, множественные повреждения на ограниченном (10-15 см) участке, размозжение кишки, отрыв кишки от брыжейки. Анастомоз накладывают «конец в конец» или «бок в бок». Повреждения толстой кишки. Ревизию начинают с илеоцекального угла. Небольшие надрывы серозного покрова ушивают шелковыми серосерозными швами. При полных небольших разрывах стенки толстой кишки ушивают дефект в поперечном направлении трехрядными узловыми шелковыми швами. При значительных разрушениях кишки показана резекция поврежденного участка. В этом случае на переднюю брюшную стенку через отдельные разрезы следует вывести оба конца кишки по типу двухствольного противоестественного ануса. Если оба конца кишки вывести не удается, то на переднюю брюшную стенку выводят только конец проксимального отрезка толстого кишечника, а конец дистального отдела ушивают трехрядным швом шелком. В последние годы в показанных случаях с целью борьбы с нарастающей интоксикацией, парезом кишечника и перитонитом получила распространение декомпрессия тонкого и толстого кишечника (трансназальная, через аппендикоцекостому, цекостому - тонкий кишечник, трансназальная и трансанальная (через противоестественный анус) - тонкого и толстого кишечника) помимо широкого дренирования брюшной полости но Петрову. Следует помнить, что перед хирургом стоит одна задача - спасти жизнь пострадавшего. Вопрос о последующих реконструктивных операциях должен отойти на второй план. Повреждения почек. При неполных одиночных разрывах паренхимы и лоханки, при отрывах одного из полюсов почки показаны органосохраняющие операции При обширных размозжениях паренхимы или отрывах почки от питающих сосудов гроизводят нефрэктомию. Повреждения мочеточников. Экономно ссекают нежизнеспособные края и восстанавливают проходимость мочеточника путем наложения на катетере циркулярных узловых кетгутовых швов на мочеточник. Любое оперативное вмешательство должно быть закончено дренированием брюшной полости. В послеоперационный период больным назначают антибактериальную и трансфузионную терапию, сердечные, обезболивающие средства и т. д. Прооперированные находятся на лечении в ОМедБ в течение 7-10 дней. Квалифицированная медицинская помощь

Изображение слайда
47

Слайд 47

Специализированная медицинская помощь Специализированная хирургическая помощь пострадавшим с закрытыми повреждениями живота заключается в долечивании оперированных ранее в ОМедБ, выявлении и ликвидации возникших поздних осложнений ( нагноения операционной раны и лигатурные свищи, эвентрации, свищи тонкого и толстого кишечника, желчные свищи, спаечные процессы и кишечная непроходимость, поддиафрагмальные и тазовые абсцессы и т. д.), а также в проведении восстановительных операций на желудочно-кишечном тракте ( закрытие кишечных свищей ), паренхиматозных органах и т. д. Раненые, которые не были оперированы на предыдущем этапе, а сразу доставлены в СВПХГ, подвергаются хирургической обработке в объеме проводимой в ОМедБ.

Изображение слайда
48

Последний слайд презентации: Вогнепальні поранення та їх лікування. Поранення (пошкодження) черепа,

Огнестрельные ранения грудной клетки могут быть сквозными и слепыми, касательными, тангенциальными, сегментальными, диаметральными и скользящими. Они могут сопровождаться повреждением мягких тканей и костей скелета грудной клетки. Чаще пуля проникает в полость груди, повреждая плевру и легкое. Такие ранения носят название проникающих. Если пуля встречает на своем пути ребра, грудину или лопатку, то она дробит их и может занести осколки в глубину мягких тканей и легкого.   Осколки, рикошетированные пули наносят большие разрушения. Вместе с пулей и осколками в рану попадают частицы одежды, грязь с поверхности кожи и т. п. Огнестрельные повреждения грудной клетки относятся к тяжелым и сопровождаются шоком (плевропульмональный шок). Из осложнений, которые наблюдаются при огнестрельных ранениях грудной клетки и легкого, нужно отметить пневмоторакс. Симптомы огнестрельного ранения легкого. В первое время после ранения появляются признаки острого малокровия, затруднение дыхания и нарушение кровообращения. В некоторых случаях при кажущейся легкой картине ранения единственным симптомом является кровохарканье. За ранение легкого может говорить направление раневого канала (при сквозных ранениях). При тяжелых ранениях кожные покровы бледнеют, конечности холодеют, губы синеют, появляется одышка, мучительный кашель, кровохарканье (чистой кровью с примесью пузырьков воздуха). Пульс малый, едва ощутимый, неправильный. Часть раненых при таких явлениях умирает; при благоприятном течении все эти нарушения постепенно проходят, но позднее могут присоединиться явления закрытого пиоторакса. На 4-6-й день, а иногда и позднее температура быстро поднимается до 40°, появляются проливные поты. Если рана открыта, из нее изливается гнойная жидкость. При закрытой ране количество жидкости в полости плевры увеличивается, раненая половина грудной клетки расширяется, межреберные промежутки сглаживаются, одышка и цианоз усиливаются, пульс становится малым и частым, наблюдается бред. Это указывает на переход гемоторакса в пиоторакс. Кровохарканья при ранении поверхностных слоев легкого может и не быть. Все указанные явления - одышка, падение пульса, признаки острого малокровия - могут быть выражены слабее.   Рентгенологическое исследование может указать местонахождение инородного тела (осколка, пули), а также определить высоту уровня жидкости в плевре (гемоторакс) и наличие воздуха. Лечение. Сквозные огнестрельные ранения с небольшим входным и выходным отверстием и такие же слепые ранения при отсутствии нарастающего кровотечения или пневмоторакса и т. д. не следует трогать. При таких ранах нужно, смазав йодом кожу вокруг отверстий, наложить коллодийную повязку, применяя в дальнейшем консервативные мероприятия и систематические пункции полости плевры, с отсасыванием из ее полости крови, экссудата и введении в полость плевры пенициллина. По оказании помощи раненому за ним следует тщательно наблюдать. Быстрое нарастание притупления, усиление симптомов смещения органов, усиление одышки, уменьшение и учащение пульса, нарастающая бледность, падение температуры указывают на продолжающееся кровотечение; это может потребовать оперативного вмешательства (вскрытия полости плевры), торакотомии. Для остановки кровотечения рекомендуют делать внутривенные вливания 5-10% хлористого кальция (следует остерегаться некроза клетчатки от попадания раствора в подкожную клетчатку). С целью остановки кровотечения некоторые применяют переливание 100-200 мл крови ( гемостатическая доза). При прогрессирующем пневмотораксе применяется клапанный дренаж. При гемотораксе, особенно сопровождающемся высокой температурой, необходимо с первых дней после ранения делать пункцию с целью удаления крови. При больших ранах, проникающих в грудную полость с открытым пневмотораксом, накладывают герметическую повязку (мазевую, влажную) и на ближайшем перевязочном пункте оказывают хирургическую помощь. В стационаре производят первичную обработку, освежают края раны легкого, перевязывают кровоточащие сосуды, на раны легкого иногда накладывают шов или вшивают поврежденный участок легкого по всей окружности отверстия грудной клетки, удаляют скопившуюся кровь. Кожу и мышцы зашивают. При загрязнении лучше кожу не зашивать. Если отверстие небольшое и кровотечение невелико, рану зашивают (кожу и мышцы). Пострадавшего укладывают на раненый бок в полусидящем положении, что облегчает дыхание. После операции (особенно на легком) раненых нельзя транспортировать приблизительно в течение двух недель. При скоплении в полости плевры мутного экссудата или при уже развившемся пиотораксе делают систематические пункции с отсасыванием жидкости или гноя и введением в полость плевры 100 000-200 000 ЕД пенициллина. При недостаточной эффективности такого лечения производят дренирование плевральной полости. Дренаж вводят через небольшой межреберный разрез, реже прибегают к резекции ребра. Хороший результат достигается при лечении постоянной аспирацией. Дренаж, введенный в полость плевры, соединяют с водоструйным или каким-либо другим отсосом. Благодаря этому в полости плевры создается постоянное отрицательное давление, способствующее постоянному отсасыванию гноя и расправлению спавшегося легкого.

Изображение слайда