Презентация на тему: Внутриутробные инфекции

Внутриутробные инфекции
Ключевые положения
Эпидемиологические особенности внутриутробных инфекций
Наиболее частые клинические проявления манифестации ВУИ
Ключевые положения
Зависимость характера ВУИ от сроков внутриутробного инфицирования
Внутриутробная трансмиссия и риск манифестации ЦМВИ в зависимости от срока гестации
Риск внутриутробной трансмиссии ЦМВИ и тяжелых ЦМВИ - поражения плода
TORCH -синдром - манифестация ВУИ неустановленной этиологии
Ранняя верификация ВУИ- своевременное назначение этиотропной терапии
Этиотропная терапия ВУИ
Специфичность клинических симптомов манифестной ВУИ
Основные лабораторные методы диагностики ВУИ
Причины «ложно-отрицательных» и «ложно-положительных» результатов при ПЦР обследовании на ВУИ
Серологические методы диагностики ВУИ:
Внутриутробные инфекции
Адаптационная перестройка иммунитета у беременных
Внутриутробные инфекции
Особенности иммунитета у плода и новорожденного
Ложно-негативный результат серологического обследования на ВУИ у новорожденных детей
Частота выявления серологических маркеров активной фазы ЦМВИ у новорожденных детей
Правила серологического обследования на ВУИ новорожденных и детей первых месяцев жизни
Правила серологического обследования на ВУИ новорожденных и детей первых месяцев жизни
Правила серологического обследования на ВУИ новорожденных и детей первых месяцев жизни
Лабораторные критерии ВУИ с антенатальной трансмисс ией
Что такое авидность ?
Интранатальное инфицирование с реализацией тяжелого инфекционного процесса в неонатальный период
Этиологическая расшифровка ВУИ бактериальной этиологии
Внутриутробные инфекции, вызванные оппортунистическими возбудителями
Алгоритм диагностики ЦМВИ у новорожденных
Показания для превентивной специфической иммунотерапии при субклинических вариантах врожденной Ц МВИ
Показания для специфической иммунотерапии при субклинических вариантах врожденной ЦМВИ
Лабораторный маркер степени активности репликации ЦМВИ –высокая « антигенная нагрузка» (на основании количественного ПЦР или культурального метода)
Лабораторные критерии различных вариантов течения ЦМВИ и риск инфицирования плода
Прогноз врожденной ЦМВИ
Профилактика врожденной ЦМВИ
Пассивная специфическая иммунопрофилактика врожденной ЦМВИ
Профилактическй эффект антенатальной специфической иммунотерапии Цитотектом
Профилактический эффект антенатальной специфической иммунотерапии Цитотектом
Профилактика, диагностика и лечение неонатального герпеса
Внутриутробные инфекции
Клинические формы герпетической инфекции у новорожденных
Внутриутробные инфекции
Внутриутробные инфекции
Лечение и профилактика
Внутриутробные инфекции
Врожденная токсоплазменная инфекция
Что вызывает токсоплазмоз?
Распространенность Т. gondii в РФ
Диагностика токсоплазмоза
Диагностика
Клиническая картина
УЗ картина головного мозга при врожденном токсоплазмозе
Клиническая тетрада при токосоплазмозе
Показания к терапии
Лечение и профилактика
Лечение токсоплазмоза
Комментарии к схемам терапии
Лечение токсоплазмоза с поражением глаз
Отдаленные последствия
Наблюдение в течение первого года жизни
Практические рекомендации
Практические рекомендации
Рекомендации на будущее
Синдром врожденной краснухи
Внутриутробные инфекции
Триада при врожденной краснухе
Клинические проявления краснухи
Осложнения
Внутриутробные инфекции
Внутриутробные инфекции
Внутриутробные инфекции
Группы лиц, подлежащие обследованию на краснуху
Вакцинация должна быть выполнена за 3 месяца до наступления беременности
Профилактика
Кандидоз новорожденных
Внутриутробные инфекции
Признаками врожденного кандидоза кожи являются:
Приобретенный кандидоз кожи
Лечение кандидоза у новорожденных
Внутриутробные инфекции
Местные антимикотические препараты, используемые при лечении кандидоза у новорожденных
Профилактика кандидоза
Заключение
Благодарю за внимание!!!
1/85
Средняя оценка: 4.4/5 (всего оценок: 58)
Код скопирован в буфер обмена
Скачать (10433 Кб)
1

Первый слайд презентации: Внутриутробные инфекции

Кафедра неонатологии и неонатальной реаниматологии Невмержицкая О.В. к.м.н.

Изображение слайда
2

Слайд 2: Ключевые положения

Изображение слайда
3

Слайд 3: Эпидемиологические особенности внутриутробных инфекций

Изображение слайда
4

Слайд 4: Наиболее частые клинические проявления манифестации ВУИ

Изображение слайда
5

Слайд 5: Ключевые положения

Изображение слайда
6

Слайд 6: Зависимость характера ВУИ от сроков внутриутробного инфицирования

Тип поражения Срок гестации Характер поражения Бластопатии 0-14 дней Гибель зародыша, выкидыш или формирование системной патологии, сходной с генетичекскими заболеваниями. эмбриопатии 15-75 день Пороки развития на органном или клеточном уровне, истинные пороки. Высокий риск выкидыша. Ранние фетопатии 76-180 день Развитие генерализованной воспалительной реакции с преобладанием альтеративного и экссудативного компонентов и исходом в фиброзно-склеротические деформации органов (ложные пороки). Возможна угроза прерывания беременности. Поздние фетопатии Со 181 дня и до родов Развитие манифестной воспалительной реакции с поражением различных органов и систем (гепатиты, энцефалит, тромбоцитопения, пневмония и др.)

Изображение слайда
7

Слайд 7: Внутриутробная трансмиссия и риск манифестации ЦМВИ в зависимости от срока гестации

Daiminger et al., 2005

Изображение слайда
8

Слайд 8: Риск внутриутробной трансмиссии ЦМВИ и тяжелых ЦМВИ - поражения плода

До 4 нед. 6-18 нед. 18-22 нед. 22-38 нед. 8

Изображение слайда
9

Слайд 9: TORCH -синдром - манифестация ВУИ неустановленной этиологии

Изображение слайда
10

Слайд 10: Ранняя верификация ВУИ- своевременное назначение этиотропной терапии

Клиника Анамнез Уточнение этиологии Врожденная инфекция? Этиотропная терапия

Изображение слайда
11

Слайд 11: Этиотропная терапия ВУИ

Этиология Терапия выбора Альтернативная терапия ЦМВИ Анти-ЦМВ иммуноглобулин - Герпес-инфекция Ацикловир - Токсоплазмоз Пириметамин+ сульфаниламид макролиды Хламидиоз макролиды - Сифилис пенициллины цефалоспорины Листериоз Аминопенициллин+ аминогликозид -

Изображение слайда
12

Слайд 12: Специфичность клинических симптомов манифестной ВУИ

Изображение слайда
13

Слайд 13: Основные лабораторные методы диагностики ВУИ

Изображение слайда
14

Слайд 14: Причины «ложно-отрицательных» и «ложно-положительных» результатов при ПЦР обследовании на ВУИ

Изображение слайда
15

Слайд 15: Серологические методы диагностики ВУИ:

Причины недостаточной информативности при ВУИ с антенатальной трансмиссией

Изображение слайда
16

Слайд 16

IgG Мать Плацента Плод IgG в крови новорожденного: Собственные? Материнские? Нельзя быть категоричным!!! IgG IgG IgG IgG IgG IgM IgM IgM IgG IgG IgG IgG IgG IgG IgG IgG IgG IgG IgG IgG IgG

Изображение слайда
17

Слайд 17: Адаптационная перестройка иммунитета у беременных

Изображение слайда
18

Слайд 18

IgG IgM в крови новорожденного- «собственные» Абсолютный лабораторный признак внутриутробного инфицирования!!! Мать Плацента Плод IgG IgG IgG IgG IgG IgG IgG IgG IgG IgG IgG IgG IgG IgG IgG IgG IgG IgG IgG IgG IgG IgM IgG IgG IgG «Происхождение» IgG в крови новорожденного требует уточнения! Без этого – диагностическая значимость IgG недостаточна!

Изображение слайда
19

Слайд 19: Особенности иммунитета у плода и новорожденного

Изображение слайда
20

Слайд 20: Ложно-негативный результат серологического обследования на ВУИ у новорожденных детей

Риск гиподиагностики из-за «ложно-отрицательной» трактовки серологического обследования.

Изображение слайда
21

Слайд 21: Частота выявления серологических маркеров активной фазы ЦМВИ у новорожденных детей

78 детей ( anti-CMV- IgG ) «+» ДНК-ЦМВ 37 детей (47,4%) «-» ДНК ЦМВ 41 ребенок (52,6%) «+» ДНК-ЦМВ и «+» серологические маркеры острой ЦМВИ ( anti-CMV- IgG ) 4 ребенка «+» ДНК ЦМВ и «-» серологические маркеры острой ЦМВИ 33 ребенка

Изображение слайда
22

Слайд 22: Правила серологического обследования на ВУИ новорожденных и детей первых месяцев жизни

1. Обследование - до переливания препаратов крови (иммуноглобулин, плазма и др.) Исключается риск гипердиагностики из-за обнаружения донорских антител!!!

Изображение слайда
23

Слайд 23: Правила серологического обследования на ВУИ новорожденных и детей первых месяцев жизни

2. Одновременно обследование матери и ребенка Сравнительная оценка у матери и ребенка: характера антител ( IgG ? IgM ?) ; концентрация (титры) IgG ; индекса авидности IgG.

Изображение слайда
24

Слайд 24: Правила серологического обследования на ВУИ новорожденных и детей первых месяцев жизни

3. Исследование «парных сывороток» у новорожденного или у ребенка первых месяцев жизни, как правило малоинформативно !!! 4.После использования препаратов крови (иммуноглобулинов, плазмы и др.) оценка эффективности терапии на основании динамики титров специфических антител- некорректна!!!

Изображение слайда
25

Слайд 25: Лабораторные критерии ВУИ с антенатальной трансмисс ией

Изображение слайда
26

Слайд 26: Что такое авидность ?

Изображение слайда
27

Слайд 27: Интранатальное инфицирование с реализацией тяжелого инфекционного процесса в неонатальный период

Трансмиссия при контакте с инфицированными слизистыми родовых путей, или при аспирации инфицированными околоплодными водами

Изображение слайда
28

Слайд 28: Этиологическая расшифровка ВУИ бактериальной этиологии

62 ребенка в возрасте 0-3 сут. жизни с клиническими признаками врожденной инфекции этиология ПЦР Бак. посев Стрептококк гр. В 9 - Листерия 2 - *_ Предварительные результаты пилотного исследования (РМАПО, цент молекулярной диагностики ЦНИИЭ),2010 г.

Изображение слайда
29

Слайд 29: Внутриутробные инфекции, вызванные оппортунистическими возбудителями

Изображение слайда
30

Слайд 30: Алгоритм диагностики ЦМВИ у новорожденных

Новорожденные из групп риска Лабораторные маркеры ЦМВИ положительные отрицательные Клинические проявления выражены ( манифестная форма) Клинические проявления отсутствуют ( субклиническая форма) Абсолютные показания для специфической анти-ЦМВ иммунотерапии (Нео- цитотект, 2-4мл/кг/ сут через день, курс 3-5 дней) Специфическая анти – ЦМВ иммунотерапия в группах риска и/или при высокой степени репликации ЦМВ

Изображение слайда
31

Слайд 31: Показания для превентивной специфической иммунотерапии при субклинических вариантах врожденной Ц МВИ

Изображение слайда
32

Слайд 32: Показания для специфической иммунотерапии при субклинических вариантах врожденной ЦМВИ

Изображение слайда
33

Слайд 33: Лабораторный маркер степени активности репликации ЦМВИ –высокая « антигенная нагрузка» (на основании количественного ПЦР или культурального метода)

Изображение слайда
34

Слайд 34: Лабораторные критерии различных вариантов течения ЦМВИ и риск инфицирования плода

Вариант ЦМВИ Виремия ДНК-емия Антиген- немия Анти-ЦМВ - антитела Риск инфицирования Маниф. форма Латентная - - IgG Не доказ. Не доказан. Персисти - рущая -/+ -/+ IgG До 2% Не доказ. Реактиви - рованная + + IgG -/+ IgM До 8% Не доказ. Первичная + + IgM +\- IgG До 50% 10-15%

Изображение слайда
35

Слайд 35: Прогноз врожденной ЦМВИ

Показатели Манифестная (%) Бессимптомная (%) Летальность 5,8 0,3 Нарушение слуха 37 2,7 IQ < 70 55 3,7 Хориоретинит 20,4 2,5 Микроцефалия 37,5 1,8 ДЦП 12,5 0 Stagno, S et al, 2001

Изображение слайда
36

Слайд 36: Профилактика врожденной ЦМВИ

Цель - снижение риска инфицирования плода от инфицированной матери.

Изображение слайда
37

Слайд 37: Пассивная специфическая иммунопрофилактика врожденной ЦМВИ

Беременные с активной ЦМВИ ( n =55) Введение Цитотекта ( осн. гр. n =31 ) Отказ от терапии ( конт. гр. n = 14) Прерывание беременности ( n=10) в/ в введение ( n=22) в/ в+в / п введение (n=9) Закончили исследование ( n=47)

Изображение слайда
38

Слайд 38: Профилактическй эффект антенатальной специфической иммунотерапии Цитотектом

Снижение внутриутробного ЦМВ-инфицирования в 2,5 раза Nigro G. et al., 2005

Изображение слайда
39

Слайд 39: Профилактический эффект антенатальной специфической иммунотерапии Цитотектом

Nigro G. et al., 2005 Значительное снижение риска развития манифестной ЦМВ-инфекции у внутриутробно инфицированных ( в 16,7 раза!!!)

Изображение слайда
40

Слайд 40: Профилактика, диагностика и лечение неонатального герпеса

Термины «врожденный» и « неонатальный » герпес употребляются только применительно к заболеваниям, вызванным ВПГ типов 1 и 2, хотя в настоящее время доказана возможность вертикальной трансмиссии и других представителей семейства Herpesviridae (типы 4 и 6). Внутриутробный и неонатальный герпес чаще вызывается ВПГ типа 2 (75% всех случаев), хотя оба типа возбудителя могут приводить к формированию схожей патологии плода и новорожденного.

Изображение слайда
41

Слайд 41

Изображение слайда
42

Слайд 42: Клинические формы герпетической инфекции у новорожденных

Изображение слайда
43

Слайд 43

Следует отметить, что в отличие от локализованных форм, при которых всегда имеются типичные кожные или кожно-слизистые проявления герпес-инфекции, генерализованные формы нередко скрываются «под маской» септического процесса, устойчивого к традиционной терапии. Изолированные герпетические поражения ЦНС (менингит, менингоэнцефалит ) чаще развиваются на 2–3-й неделях жизни. При этом в клинической картине превалируют неврологические изменения (судорожный синдром, нарушение сознания и т. д.), а при исследовании ликвора выявляют высокий уровень белка и лимфомоноцитарный плеоцитоз.

Изображение слайда
44

Слайд 44

Изображение слайда
45

Слайд 45: Лечение и профилактика

Изображение слайда
46

Слайд 46

Изображение слайда
47

Слайд 47: Врожденная токсоплазменная инфекция

Изображение слайда
48

Слайд 48: Что вызывает токсоплазмоз?

Токсоплазмоз – забо левание, вызываемое протозойными внутр иклеточными паразитами Toxoplasma gondii Новорожденный ребенок заражается от матери Заражение происходит чаще всего после общения с домашними животны ми (кошками), а также через грязные руки после раб оты в саду или огороде, через сырое или недов аренное мясо, яйца и т.п.

Изображение слайда
49

Слайд 49: Распространенность Т. gondii в РФ

Изображение слайда
50

Слайд 50: Диагностика токсоплазмоза

Изображение слайда
51

Слайд 51: Диагностика

С практической точки зрения особенно важна диагностика инфицированности и заболевания у детей в периоде новорожденности и первого года жизни. Анамнестические данные Клиническое обследование: Исследование глазного дна Рентгенография черепа УЗ исследование головного мозга Спиномозговая пункция (по показаниям) Дифференциальная диагностика: ЦМВ инфекция Герпес Листериоз и другие

Изображение слайда
52

Слайд 52: Клиническая картина

Изображение слайда
53

Слайд 53: УЗ картина головного мозга при врожденном токсоплазмозе

Очаги кальцификации в головном мозге можно обнаружить при рентгенографии, ультрасонографии, компьютерной томографии.

Изображение слайда
54

Слайд 54: Клиническая тетрада при токосоплазмозе

Из статьи J. P. Dubey «Toxoplasma Gondii»

Изображение слайда
55

Слайд 55: Показания к терапии

Изображение слайда
56

Слайд 56: Лечение и профилактика

Изображение слайда
57

Слайд 57: Лечение токсоплазмоза

Пириметамин 1 мг/кг/ сут Сульфадиазин 50-100 мг/кг/ сут 3 недели + Фолиновая кислота 5-10 мг × 3 раза в день Подозрение на врожденный токосплазмоз ? Диагноз снят Диагноз подтвержден Стоп лечение 6 месяцев 1 год Без симптомов Клиника очевидна

Изображение слайда
58

Слайд 58: Комментарии к схемам терапии

Пириметамин (хлоридин, дараприм) Курс по 2-4 недели, зависит от возраста Доза – 1 мг/кг/сутки Применяемые с ними в комплексе сульфаниламидные препараты назначают из расчета 0,1 г/кг/сутки. Тиндурин до 3-х месяцев - ¼ табл.; 1 год - ½ табл.; 3 года - ¾ табл.; 6 лет - 1 табл.; 12 лет - 1 ½ табл. Возможен 3-4 недельный курс лечения тиндурином меньшими поддерживающими дозами (0,5 мг/кг) в сочетании с сульфаниламидами (сульфадиазин – 150 мг/кг × 4 р/сутки). При необходимости курс лечения повторяют через 1,5-2 месяца. В случае тяжело протекающего острого врожденного токсоплазмоза (с поражением ЦНС, глаз, внутренних органов) дополнительно к этиотропной назначается патогенетическая и симптоматическая терапия, по показаниям проводятся реанимационные мероприятия.

Изображение слайда
59

Слайд 59: Лечение токсоплазмоза с поражением глаз

Комбинация триметоприм/сульфаметоксазол и азитромицин является эффективной и безопасной схемой терапии для пациентов, имеющих токсоплазмоз с поражением глаз. Yazici A, Ozdal PC, Taskintuna I, Kavuncu S, Koklu G., Trimethoprim/Sulfamethoxazole and azithromycin combination therapy for ocular toxoplasmosis. Ocul Immunol Inflamm. 2009 Jul-Aug;17(4):289-91.

Изображение слайда
60

Слайд 60: Отдаленные последствия

Как следствие гидроцефалии может развиться микроцефалия. У части детей врожденная инфекция протекает бессимптомно ( инаппарантно ) и иногда может проявиться через несколько лет после рождения олигофренией эписиндромом хориоретинитом

Изображение слайда
61

Слайд 61: Наблюдение в течение первого года жизни

Изображение слайда
62

Слайд 62: Практические рекомендации

В практической работе особо важное значение имеет вопрос о показаниях к искусственному прерыванию беременности при токсоплазменной инфекции и рекомендации по последующим беременностям. Только при заражении в I триместре беременности и при наличии клинико-иммунологических признаков острого приобретенного, либо инаппарантного (бессимптомного) токсоплазмоза, когда риск рождения ребенка с грубыми органическими поражениями ЦНС и глаз наибольший, можно ставить вопрос о прерывании беременности по медицинским показаниям!

Изображение слайда
63

Слайд 63: Практические рекомендации

Изображение слайда
64

Слайд 64: Рекомендации на будущее

Изображение слайда
65

Слайд 65: Синдром врожденной краснухи

Изображение слайда
66

Слайд 66

Изображение слайда
67

Слайд 67: Триада при врожденной краснухе

Микроцефалия ОАП Врожденная катаркта Основные симптомы: Мутная роговица или врожденная катаракта Глухота Задержка психомоторного развития Повышенная сонливость Повышенная раздражительность Низкая масса тела при рождении Сниженный интеллект Судороги Маленький размер головы - микроцефалия Сыпь на коже при рождении

Изображение слайда
68

Слайд 68: Клинические проявления краснухи

Изображение слайда
69

Слайд 69: Осложнения

Изображение слайда
70

Слайд 70

В большинстве случаев имеет место развитие других — неспецифических клинических проявлений TORCH-синдрома (задержка внутриутробного роста и развития, гепатоспленомегалия, тромбоцитопения, желтуха и др.). Верификация этиологии врожденной инфекции при этом возможна только на основании результатов лабораторного обследования (вирусологические, иммунологические, молекулярно-биологические методы).

Изображение слайда
71

Слайд 71

Изображение слайда
72

Слайд 72

Изображение слайда
73

Слайд 73: Группы лиц, подлежащие обследованию на краснуху

Женщины, планирующие беременность, а также беременные с целью выявления группы риска. Если женщина ранее не болела краснухой или она не может сказать, болела она краснухой или нет, необходимо исследовать уровень специфического иммуноглобулина ( IgG ) Беременные с подозрением на инфицирование вирусом краснухи. Необходимо определение специфических иммуноглобулинов ( IgM и IgG ). Женщин, ранее не болевших краснухой, не получавших прививки против краснухи и следовательно не имеющих антител к вирусу краснухи, рекомендуется вакцинировать до предполагаемой беременности.

Изображение слайда
74

Слайд 74: Вакцинация должна быть выполнена за 3 месяца до наступления беременности

Изображение слайда
75

Слайд 75: Профилактика

Изображение слайда
76

Слайд 76: Кандидоз новорожденных

Кандидоз новорожденных, или инфекционный процесс, обусловленный грибами рода Сandida, известен издавна. Однако в течение последнего времени регистрируется увеличение его частоты. При анализе 3312 историй болезни новорожденных детей, заболевших в первые часы или дни жизни, у 1092 из них, т.е. в 33% случаев, отмечены клинические проявления грибкового поражения, преимущественно кожи, слизистых оболочек и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Изображение слайда
77

Слайд 77

Изображение слайда
78

Слайд 78: Признаками врожденного кандидоза кожи являются:

Изображение слайда
79

Слайд 79: Приобретенный кандидоз кожи

Изображение слайда
80

Слайд 80: Лечение кандидоза у новорожденных

Врожденный кандидоз кожи лечится преимущественно при помощи препаратов местного действия, мазей и кремов с антимикотиками. В тяжелых случаях применяют флуконазол из расчета 8–10 мг/кг массы тела 1 раз в сутки. Лечение нераспространенного приобретенного кандидоза кожи главным образом местное. В случае риска развития висцерального кандидоза показан флуконазол внутрь из расчета 5–8 мг/кг тела в 1 прием. Прием препарата прекращается через 1–2 дня после исчезновения проявлений заболевания.

Изображение слайда
81

Слайд 81

При распространенном кандидозе кожи показан флуконазол в дозе 8–10 мг/кг массы тела ребенка 1 раз в сутки. Обычно препарат назначают внутрь, однако возможно и внутривенное использование. Если лечение не дает положительного результата в течение недели, Одновременно проводится местная терапия мазями или кремами.

Изображение слайда
82

Слайд 82: Местные антимикотические препараты, используемые при лечении кандидоза у новорожденных

Группа Препарат Торговое наименование Форма выпуска Полиеновые антибиотики Нистатин Нистатин Мазь 100 000 ЕД в 1 г Леворин Леворин Мазь 500 000 ЕД в 1 г Натамицин Пимафуцин Крем 2% 30 г Азолы Изоконазол Травоген Крем 1% 20 г Кетоконазол Низорал Крем 1% 20 г Клотримазол Амиклон Крем 1% 10, 15, 20 г Антифунгол Крем 1% 25, 50 г Кандибене Крем 1% 30 г; раствор для наружного применения 1% 40 мл Кандид Крем 1% 20 г Раствор для наружного применения 1% 20 мл; порошок для наружного применения 1% 30 г Канестен Крем 1% 20 г Клотримазол Крем 1% 20 г Миконазол Дактарин Спрей-пудра 0,16%; крем 2% 15, 30 г Микозон Крем 2% 15 г Микозолон Мазь 2% 15 г Сертаконазол Залаин Крем 2% 30 г Эконазол Ифенек Крем 1% 30 г; порошок для наружного применения 1% 30 г; раствор для наружного применения 1% 60 мл Экалин Крем 1% 30 г; аэрозоль 1% во флаконах для наружного применения 50 г Экодакс Крем 1% 10 г

Изображение слайда
83

Слайд 83: Профилактика кандидоза

Изображение слайда
84

Слайд 84: Заключение

Изображение слайда
85

Последний слайд презентации: Внутриутробные инфекции: Благодарю за внимание!!!

Изображение слайда