Презентация на тему: Страхование в медицине

Страхование в медицине
Страхование в медицине
Страхование в медицине
Страхование в медицине
Обязательное медицинское страхование
Законодательство о медицинском страховании
Законодательство о медицинском страховании
основные понятия:
страховой случай
страховые взносы на обязательное медицинское страхование
Размер страховых взносов
Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год
программа обязательного медицинского страхования
Структура финансирования реализации ТП ОМС Оренбургской области в 2016 году
Страховщик
Фонды медицинского страхования
Страхование в медицине
Страхование в медицине
Страхование в медицине
Доходы бюджета ТФОМС по Оренбургской области
Страхование в медицине
Статья 9. Субъекты обязательного медицинского страхования и участники обязательного медицинского страхования
Администрирование страховых взносов на ОМС неработающего населения
Застрахованные в ОМС граждане
Статья 16. Права и обязанности застрахованных лиц
Застрахованные лица обязаны:
Страхователи
NB!
Страхование в медицине
Страхование в медицине
МО
Страхование в медицине
Страховой медицинский полис
Страхование в медицине
Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования
Страхование в медицине
Структура расходов медицинских организаций Оренбургской области в 2016 году
Результаты экспертной работы СМО и ТФОМС по оказанию медицинских услуг
Результаты экспертной работы СМО и ТФОМС с жалобами граждан по вопросам, связанным с оказанием медицинских услуг за 2016 год
Страхование в медицине
Страхование в медицине
Страхование в медицине
1/42
Средняя оценка: 4.5/5 (всего оценок: 17)
Код скопирован в буфер обмена
Скачать (3991 Кб)
1

Первый слайд презентации: Страхование в медицине

Лекция №5

Изображение слайда
2

Слайд 2

Любой вид страхования преследует своей целью защитить человека от каких-либо материальных издержек при наступлении события, предусмотренного договором страхования. Не нести материальных затрат в случае возникновения необходимости получения медицинской помощи - это основной страховой интерес как в обязательном, так и в добровольном медицинском страховании

Изображение слайда
3

Слайд 3

В России в качестве государственной политики в сфере обеспечения права граждан на бесплатную медицинскую помощь была принята преимущественно страховая модель ее организации и финансирования. В течение двадцати пяти (1992 - 2017) была сформирована и функционирует общегосударственная система обязательного медицинского страхования (ОМС). Таким образом сформированы нормативные предпосылки для определения границы между государственными обязательствами в области бесплатной медицинской помощи и сферой медицинских услуг, на которую эти гарантии не распространяются

Изображение слайда
4

Слайд 4

Обязательное медицинское страхование обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования

Изображение слайда
5

Слайд 5: Обязательное медицинское страхование

— вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования

Изображение слайда
6

Слайд 6: Законодательство о медицинском страховании

Основными среди принятых нормативных актов явлется : Кониституция РФ (ст.41) Закон РФ «Об обязательном  медицинском страховании граждан в РФ» от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ К нему принято порядка 700 подзаконных актов, среди них Постановление Правительства РФ от 19 декабря 2016 г. N 1403 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов» Приказ Минздрава России от 31.12.2015 N 1043н "О мерах по реализации постановления Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2015 г. N 1478 "Об утверждении Правил финансового обеспечения в 2016 году оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации в федеральных государственных учреждениях за счет иных межбюджетных трансфертов, предоставляемых из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в федеральный бюджет" (Зарегистрировано в Минюсте России 27.01.2016 N 40809) Приказ МЗ РФ 203н от 10.05.2017г. ОБ УТВЕРЖДЕНИИ КРИТЕРИЕВ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Изображение слайда
7

Слайд 7: Законодательство о медицинском страховании

Федеральный закон от 03.07.2016 N 243-ФЗ "О внесении изменений в части первую и вторую Налогового кодекса Российской Федерации в связи с передачей налоговым органам полномочий по администрированию страховых взносов на обязательное пенсионное, социальное и медицинское страхование" (далее - Закон N 243-ФЗ) Федеральный закон от 03.07.2016 N 250-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "О внесении изменений в части первую и вторую Налогового кодекса Российской Федерации в связи с передачей налоговым органам полномочий по администрированию страховых взносов на обязательное пенсионное, социальное и медицинское страхование" (далее - Закон N 250-ФЗ)

Изображение слайда
8

Слайд 8: основные понятия:

социальный страховой риск Необходимость получения медицинской и лекарственной помощи является социальным страховым риском, подлежащему обязательному медицинскому страхованию. гарантированная медицинская помощь — гарантированный объем бесплатной медицинской помощи, предоставляемый в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, являющейся составной частью Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, а также федеральными и территориальными программами дополнительного медицинского и лекарственного страхования

Изображение слайда
9

Слайд 9: страховой случай

- совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию

Изображение слайда
10

Слайд 10: страховые взносы на обязательное медицинское страхование

- обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения; С 1 января 2017 года порядок уплаты страховых взносов регулируется Налоговым кодексом РФ (ст.245 НК РФ): НК РФ дополнен положениями, устанавливающими нормативно-правовое регулирование правил исчисления и уплаты страховых взносов в том числе в ФСС РФ по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством ( ВНиМ ), а также осуществления функций по администрированию налоговыми органами указанных платежей. В НК РФ устанавливаются понятие страховых взносов, права и обязанности плательщиков, в НК РФ вводится новая глава 34 "Страховые взносы", в которой установлены объект и база по страховым взносам, суммы, не подлежащие обложению страховыми взносами, тарифы, в том числе пониженные, единая форма и сроки представления отчетности, порядок и сроки уплаты страховых взносов

Изображение слайда
11

Слайд 11: Размер страховых взносов

Изображение слайда
12

Слайд 12: Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год

устанавливает перечень видов, формы и условия медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка и условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи

Изображение слайда
13

Слайд 13: программа обязательного медицинского страхования

базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования; территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования

Изображение слайда
14

Слайд 14: Структура финансирования реализации ТП ОМС Оренбургской области в 2016 году

Структура расходов по ТП ОМС в разрезе видов и условий предоставления медицинской помощи, % ВСЕГО ТП ОМС 18,5 млрд. рублей ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ 11

Изображение слайда
15

Слайд 15: Страховщик

Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования

Изображение слайда
16

Слайд 16: Фонды медицинского страхования

Фонд обязательного медицинского страхования Российской Федерации — специализированное финансово-кредитное учреждение, создаваемое Правительством Российской Федерации в целях управления средствами государственного обязательного медицинского страхования, имеющий региональные отделения, управляющие средствами государственного обязательного медицинского страхования на территории субъектов Российской Федерации

Изображение слайда
17

Слайд 17

Изображение слайда
18

Слайд 18

Изображение слайда
19

Слайд 19

Изображение слайда
20

Слайд 20: Доходы бюджета ТФОМС по Оренбургской области

Изображение слайда
21

Слайд 21

Доходы Фонда за 2016 год исполнены в сумме 19 652,3 млн. рублей, что составляет 101,2 % от показателя, утвержденного Законом о бюджете Фонда. Доходы Фонда сформировались за счет: поступления трансфертов из бюджета Федерального фонда ОМС на обеспечение организации ОМС на территории Оренбургской области в размере 19 287,6 млн. рублей (доля в общем объеме доходов – 101,9 %). Рост по данной доходной статье, относительно 2015 года, составляет 1,8 %; поступления трансфертов из бюджета Федерального фонда ОМС на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам (софинансирование программы «Земский доктор») в размере 48,5 млн.рублей. Размер поступлений - на уровне 2015 года; трансферты из бюджетов территориальных фондов субъектов РФ в качестве возмещения медицинскими организациям Оренбургской области за лечение их граждан в размере 324,4 млн. рублей. Рост по данной доходной статье, относительно 2015 года, составляет 67,1%. ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ 3

Изображение слайда
22

Слайд 22: Статья 9. Субъекты обязательного медицинского страхования и участники обязательного медицинского страхования

1. Субъектами обязательного медицинского страхования являются: 1) застрахованные лица; 2) страхователи; 3) Федеральный фонд. 2. Участниками обязательного медицинского страхования являются: 1) территориальные фонды; 2) страховые медицинские организации; 3) медицинские организации

Изображение слайда
23

Слайд 23: Администрирование страховых взносов на ОМС неработающего населения

ПОКАЗАТЕЛИ 2015 год 2016 год % к 2015 году Численность застрахованного по ОМС населения области (человек) всего, в т.ч.: 2 086 938 2 089 935 100,1 работающее население 767 645 760 008 99,0 неработающее население 1 319 293 1 329 927 100,8 Размер страхового взноса на ОМС неработающего населения, перечисляемого их бюджета Оренбургской области (млн.рублей) 9 539,5 9 616,4 100,8 Размер страхового взноса на ОМС на 1-го неработающего (рублей) 7 230,8 7 230,8 100 СПРАВОЧНО: Расчётный размер страховых взносов на ОМС работающего населения, перечисляемых работодателями Оренбургской области (млн.рублей) 9 251,6 9 607,7 103,8 Р азмер страхового взноса на ОМС на 1-го работающего (рублей) 12 051,9 12 641,6 104,9 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ 4

Изображение слайда
24

Слайд 24: Застрахованные в ОМС граждане

Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации. Иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах»

Изображение слайда
25

Слайд 25: Статья 16. Права и обязанности застрахованных лиц

1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования; 2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования; 3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию; 4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации; 5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации; 6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи; 7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования; 8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации; 9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации; 10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования

Изображение слайда
26

Слайд 26: Застрахованные лица обязаны:

1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи; 2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования; 3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли; (в ред. Федерального закона от 01.12.2012 N 213-ФЗ) 4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин

Изображение слайда
27

Слайд 27: Страхователи

1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам: а) организации; б) индивидуальные предприниматели; в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями; 2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты. 2. Страхователями для неработающих граждан, являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения

Изображение слайда
28

Слайд 28: NB!

В отличие от Закона РФ от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» не содержит обязанности страхователей заключать договор ОМС со страховой медицинской организацией NB!

Изображение слайда
29

Слайд 29

Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - страховая медицинская организация), - страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

Изображение слайда
30

Слайд 30

Реестр страховых медицинских организаций на 2018 год № п/п Код Краткое имя Населенный пункт Дата включения в реестр Дата исключения 1 56021 Оренбургский филиал АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" ОРЕНБУРГ 01.01.2011 2 56025 Оренбургский филиал ООО ВТБ МС (ранее Филиал "Оренбург-РОСНО-МС" ОАО "РОСНО-МС") ОРЕНБУРГ 01.01.2011 3 56034 Филиал ООО "РГС-Медицина" в Оренбургской области ОРЕНБУРГ 14.08.2015 4 56029 Филиал ООО "СК "Ингосстрах-М" в г. Оренбург ОРЕНБУРГ 01.01.2011 5 56032 Филиал АО "МАКС-М" в г. Оренбурге ОРЕНБУРГ 01.01.2011

Изображение слайда
31

Слайд 31: МО

К медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования (далее - медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее также - реестр медицинских организаций), в соответствии с настоящим Федеральным законом: 1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы; 2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой 140 МО в реестре ТФОМС Оренбургской области С 2011 года число частных медицинских организаций, работающих в ОМС, постоянно увеличивается, и на сегодняшний день их число составляет более 2,7 тысяч (почти 30%)

Изображение слайда
32

Слайд 32

Изображение слайда
33

Слайд 33: Страховой медицинский полис

- это документ, удостоверяющий право застрахованного гражданина на получение медицинской помощи на всей территории РФ объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования, и в объеме Территориальной программы ОМС - в месте получения полиса.

Изображение слайда
34

Слайд 34

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Изображение слайда
35

Слайд 35: Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Изображение слайда
36

Слайд 36

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Изображение слайда
37

Слайд 37: Структура расходов медицинских организаций Оренбургской области в 2016 году

6,5 % 0,7 % 4,6 % 3,8 % 2,1% 12,2 % ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ 18

Изображение слайда
38

Слайд 38: Результаты экспертной работы СМО и ТФОМС по оказанию медицинских услуг

14,7 % от проверенных случаев рост 1.8 раза 19,5 % от проверенных случаев рост 1.5 раза 20,5 % от проверенных случаев ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ 23

Изображение слайда
39

Слайд 39: Результаты экспертной работы СМО и ТФОМС с жалобами граждан по вопросам, связанным с оказанием медицинских услуг за 2016 год

ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ 24

Изображение слайда
40

Слайд 40

Изображение слайда
41

Слайд 41

Изображение слайда
42

Последний слайд презентации: Страхование в медицине

Спасибо за внимание

Изображение слайда