Презентация на тему: Современные аспекты профилактики и лечения акушерских кровотечений

Современные аспекты профилактики и лечения акушерских кровотечений
Актуальность проблемы
Материнская смертность (Коэффициент МС на 100 000 живорождений ) (Данные ЮНИСЕФ за 2005 г.)
Показатель МС (ВОЗ,2008) Европейские страны
Динамика показателя МС за период 1997- 2009 гг. (за даными МЗ Украины)
Значимость проблемы
Актуальность проблемы Акушерских Кровотечений
Структура причин МС ( МЗ Украины, 2009г.)
Современные аспекты профилактики и лечения акушерских кровотечений
Актуальность проблемы кровопотери
Акушерские кровотечения Украина, 2003-2010 (на 1000 родов)
Современные аспекты профилактики и лечения акушерских кровотечений
Какое определение ПРК имеет наибольшую клиническую значимость?
Современные аспекты профилактики и лечения акушерских кровотечений
Современные аспекты профилактики и лечения акушерских кровотечений
ІІІ.Послеродовое кровотечение
Дородовое кровотечение
Тактика при ПП и ПОНРП
Осложнения ПП и ПОНРП
Современные аспекты профилактики и лечения акушерских кровотечений
Современные аспекты профилактики и лечения акушерских кровотечений
Прогнозирование развития МАК
Современные аспекты профилактики и лечения акушерских кровотечений
Факторы риска развития ПРК (отношение шансов) RCOG, 2011
Современные аспекты профилактики и лечения акушерских кровотечений
Профилактика ПРК : Активное ведение третьего периода родов (1)
Профилактика ПРК : Активное ведение третьего периода родов (2)
Современные аспекты профилактики и лечения акушерских кровотечений
Инновационые технологиии при выполнении КС
Аргоно-плазменная коагуляция тканей (апарат Фотек ЕА-142) Аргоно-плазмова
Аргоноплазменная коагуляция
Применение аргоноплазменной коагуляции и пабала при КС
Ошибки лечения
Способы определения объема кровопотери
Шоковый индекс Альговера
Пошаговая терапия ПРК (при кровотечении без признаков ГШ)
Разработка алгоритма действий
Шаг 2 Этиотропная терапия
Кровотечение в ІІІ периоде родов
Кровотечение в ІІІ периоде родов
Кровотечение после рождения последа
Современные аспекты профилактики и лечения акушерских кровотечений
Кровотечение вследствие атонии матки
Утеротонические препараты ( рациональное использование )
Лечение атонии матки не поддающейся лечению окситоцином
Эргометрин для лечение ПРК
Простагландины для лечения ПРК
Недо c татки применения существующих утеротоников
Мизопростол для лечения ПРК: Недостатки
Агонисты окситоцина Карбетоцин ( Пабал )
Современные аспекты профилактики и лечения акушерских кровотечений
Карбетоцин
Результаты исследований
При продолжающемся кровотечении
При продолжающемся кровотечении
Шаг 3: Методы временной остановки кровотечения
Бимануальная компрессия матки
Балонная тампонада матки
Сдавление брюшной аорты
Шаг 4: Методы хирургического гемостаза
Компрессионные швы и перевязка маточных артерий
Перевязка маточных артерий
Компрессионный шов Б-Линча
Компрессионный шов Б-Линча
Компрессионные швы по Cho
Компрессионные швы по Pereira
Перевязывание внутренних подвздошных артерий
Перевязывание внутренних подвздошных артерий
Перевязывание внутренних подвздошных артерий
Гистерэктомия
Тотальная или субтотальная гистерэктомия ?
Хирургическое лечение : выводы
Хирургическое лечение : выводы
Шаг 5: Кровотечение после экстирпации матки
Комплексная терапия Коагулопатических кровотечений
ИТТ масивных акушерских кровотечений
ИТТ мак
Выводы (1)
Выводы (2)
Выводы (3)
Современные аспекты профилактики и лечения акушерских кровотечений
Современные аспекты профилактики и лечения акушерских кровотечений
Дякую за увагу!
1/83
Средняя оценка: 4.5/5 (всего оценок: 93)
Код скопирован в буфер обмена
Скачать (7367 Кб)
1

Первый слайд презентации: Современные аспекты профилактики и лечения акушерских кровотечений

Зав. кафедры акушерства и гинекологии №1 НМАПО им. П.Л. Шупика Голяновский О.В.

Изображение слайда
2

Слайд 2: Актуальность проблемы

В 1987г. ВОЗ приняла Концепцию Безопасного материнства – сокращение уровня материнской заболеваемости и смертности Декларация Целей Тысячелетия (2000р.) принятая Ассамблеей ООН предполагает к 2015 году уменьшение уровня МС на 3/4 За последние 20 лет уровень МС уменьшился всего на 1 /3

Изображение слайда
3

Слайд 3: Материнская смертность (Коэффициент МС на 100 000 живорождений ) (Данные ЮНИСЕФ за 2005 г.)

3 Материнская смертность (Коэффициент МС на 100 000 живорождений ) (Данные ЮНИСЕФ за 2005 г.)

Изображение слайда
4

Слайд 4: Показатель МС (ВОЗ,2008) Европейские страны

Изображение слайда
5

Слайд 5: Динамика показателя МС за период 1997- 2009 гг. (за даными МЗ Украины)

5 Динамика показателя МС за период 1997- 2009 гг. (за даными МЗ Украины) Развитые страны

Изображение слайда
6

Слайд 6: Значимость проблемы

Ежегодно во всем мире регистрируется около 14 миллионов случаев АК, большинство из которых возникают в послеродовом периоде Около 150,000 женщин умирают (показатель МС) Риск смерти от послеродового кровотечения: 1:100.000 родов в Великобритании и США 1:1000 родов в некоторых развивающихся странах ( в 100 раз выше ) ; WHO, 1998 Radek Bukowski et al, 2001

Изображение слайда
7

Слайд 7: Актуальность проблемы Акушерских Кровотечений

По данным ВОЗ (2008г.) уровень МС от массивных акушерских кровотечений ежегодно составляет – до 150 тыс. В структуре причин материнской летальности в среднем составляет 20-25% ежегодно в мире От 3 до 8% по отношению к общему числу родов 21% - среди причин случаев материнской смертности в США (2005г.)

Изображение слайда
8

Слайд 8: Структура причин МС ( МЗ Украины, 2009г.)

Изображение слайда
9

Слайд 9

Изображение слайда
10

Слайд 10: Актуальность проблемы кровопотери

10 Актуальность проблемы кровопотери %

Изображение слайда
11

Слайд 11: Акушерские кровотечения Украина, 2003-2010 (на 1000 родов)

Національний протокол активного ведення 3 періоду Підсилення національного протоколу активного ведення 3 періоду

Изображение слайда
12

Слайд 12

АК – > 0,5% от массы тела; больше 500 мл после родов, более 1000 мл после КС Патологическая кровопотеря – 1,0-1,5% от массы тела Массивные АК - > 1,5% от массы тела Величину кровопотери тяжело оценить сразу, ее часто определяют ретроспективно При визуальном методе определения кровопотери, погрешность составляет даже у опытных клиницистов до 30% Дефиниция акушерского кровотечения (ВОЗ)

Изображение слайда
13

Слайд 13: Какое определение ПРК имеет наибольшую клиническую значимость?

Потеря 500 мл крови и более после рождения ребёнка WHO, 1998 Изменение гематокрита на 10% в период между поступлением пациентки и окончанием послеродового периода или необходимость переливания эритроцитарной массы ACOG, 2001 Любая кровопотеря, которую не может компенсировать организм физиологическими механизмами, приводит к развитию гипоксии и повреждениям тканей McCormick ML et al, 2002

Изображение слайда
14

Слайд 14

85% функции почек 75% функции печени до 75% эритроцитов НО НИКОГДА НЕ ПЕРЕЖИВЕТ НЕКОМПЕНСИРОВАННОЙ ПОТЕРИ ПЛАЗМЫ БОЛЕЕ 30% Arturson G., Thoren L., 2001 Известно, что организм человека может выжить в случае потери

Изображение слайда
15

Слайд 15

Классификация акушерских кровотечений І. Дородовые кровотечения Кровотечения в І половине беременности : Самопроизвольный аборт; Внематочная беременность (в т. ч. шеечная беременность ). Кровотечения во ІІ половине беременности : Предлежание плаценты ; Преждевременная отслойка плаценты. ІІ. Кровотечения во время родов : І период : Преждевременная отслойка плаценты. Предлежание плаценты ; Разрыв матки; Разрыв шейки матки. ІІ период : Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты ; Разрыв матки. ІІІ період: Патология прикрепления плаценты ; Задержка, ущемление плаценты ; Разрыв мягких тканей родовых путей.

Изображение слайда
16

Слайд 16: ІІІ.Послеродовое кровотечение

Ранние - возникшие в первые 24 часа после родов Поздние – возникшие после 24 часов, вплоть до 6 нед. после родов

Изображение слайда
17

Слайд 17: Дородовое кровотечение

На 90% связано с предлежанием плаценты (ПП) либо преждевременной отслойкой плаценты (ПОНРП) Диагностика: данные УЗС Клинические данные: кровотечение, локальная болезненность матки (ПОНРП), дистресс плода, при профузном кровотечении (ПП) – быстро возникают симптомы геморрагического шока 1/3 всех случаев предлежания плаценты сочетаются с истинным приращением плаценты

Изображение слайда
18

Слайд 18: Тактика при ПП и ПОНРП

При клинических симптомах ПОНРП и кровотечении в случаях ПП – срочное родоразрешение независимо от срока беременности и уровня оказания помощи; При незначительных выделениях в случаях ПП в сроке до 37 нед. – выжидательная тактика (покой, гемостатики) При предлежании плаценты в сроке 37-38нед. и отсутствии кровянистых выделений – плановое кесарево сечение (ІІІ уровень)

Изображение слайда
19

Слайд 19: Осложнения ПП и ПОНРП

Развитие геморрагического шока и ДВС-синдрома (особенно часто на фоне профузных кровотечений, связанных с истинным приращением плаценты) Возникновение матки Кувелера ( имбибиция миометрия кровью ретроплацентарной гематомы – при большой площади отслойки плаценты) При возникновении матки Кувелера, ДВС-синдрома на І, ІІ уровнях - консултация специалистов ІІІ уровня Стабилизация гемодинамических показателей, пок. гемостаза, экстирпация матки, дренирование бр. полости

Изображение слайда
20

Слайд 20

ІІІ. Послеродовое кровотечение : Атоническое кровотечение (до 80%); Задержка частей последа ; Разр ы вы мягких тканей ; Разрыв матки; Коагулопатическое кровотечение. Кровотечения, которые не связаны с беременностью : полип шейки матки; рак шейки матки.

Изображение слайда
21

Слайд 21

Т - тонус Т - травма Т - ткань Т - тромбин Этиология акушерских кровотечений – 4 Т

Изображение слайда
22

Слайд 22: Прогнозирование развития МАК

«Т» - Патогенетич. аспекты Этиологический процесс Клинические ф-ры риска Нарушение сократительной функции матки («Т» – тонус) 72 - 75% Черезмерное розтяжение матки • мноводие • многоплодие • крупный плод «Истощение» сократительной способности миометрия • стремительные роды • затяжные роды • в ы сокий паритет (>5 род о в) Инфекционный процесс • хор и оамн и он и т • лихорадка в родах Функциональные/ анатомические особенности матки • м и ома матки • предлежан ие плацент ы Задержка тканей в полости матки («Т» – ткань) 15 - 18% Задержка частей последа • дефект посл е д а • опер ированная матка • в ы сокий паритет • плотное прикр и плен ие плацент ы • прирощен ие плацент ы Задержка сгустков кров и в полости матки • г и потон и я матки

Изображение слайда
23

Слайд 23

«Т» - Патогенетич. аспекты Этиологический процесс Клинические ф-ры риска Травм ы родовых путей («Т» – травма) 8-10% Розривы шейки матки, влагалища, промежности • стремительные роды • оперативные вагинальные роды Травматический розрыв матки во время кесарева сечения • неправильное положения плода • низкое разположение предлежащей части Розрыв матки • оперированная матка Выворот матки • в ы сокий паритет • розположение плаценты в дне матки Нарушение коагуляции («Т» – тромбин) до 2,0% Врожненные заболеания (гемофилия А, болезнь Виллебрандта) • наследственные коагулопатии • заболевания печени Полученые во время беременности И д и опатич екая тромбоцитопен и я Тромбоцитопен и я с пре э клампс ией ДВЗ (прееклампс и я, антенатальна я смерть плода, тя желая и нфекц и я, ембол и я околоплодными водами) • гематом ы и / или кровоточивость (в том числ е в местах иньекций ) • пре э клампс и я, э клампс и я, HELLP-синдром • антенатальная смерть плода • хор и оамн и он и т • дородовое кровотечение Лечение антикоагулянтами • не образуется сгусток крови

Изображение слайда
24

Слайд 24: Факторы риска развития ПРК (отношение шансов) RCOG, 2011

Преждевременная отслойка плаценты - 1:13 Предлежание плаценты - 1:12 Многоплодие - 1:5 Тяжелая преэклампсия - 1:4 Экстренное кесарево сечение - 1:4 ПРК в анамнезе - 1:3 Плановое кесарево сечение - 1:2 Ожирение (ИМТ>35) - 1:2 Оперативные вагинальные роды - 1:2 Затянувшиеся роды (более 12 часов) - 1:2

Изображение слайда
25

Слайд 25

Профилактика АК - В антенатальном периоде ( проф-ка крупного плода, терапия многоводия, своеврем. обследование госпитализация женщин с акуш. и экстрагенитальной патологией ) Рациональное ведение родов ( партнерские роды, партограма, терапия аномалий родово д-сти, рац. использование утеротоников, запрещение метода Кристеллера во ІІ п. родов ) Активное ведение ІІІ периода родов (А) – пр. МЗ № 624 Соблюдение техники акуш. операций ( проведение операций современным шовным материалом с минимальной травматизацией тканей) - Профилактика МАК в случае интраоперационной КВ = 1,0% (МС, ЯС, ПВКА)

Изображение слайда
26

Слайд 26: Профилактика ПРК : Активное ведение третьего периода родов (1)

Введение окситоцина (10 МЕ в / м) в течении минуты после рождения ребенка Рождение плаценты путём контролированной тракции за пуповину Массаж матки через переднюю брюшную стенку до её сокращения WHO/MPS Technical Update, 2006

Изображение слайда
27

Слайд 27: Профилактика ПРК : Активное ведение третьего периода родов (2)

Активное ведение третьего периода родов уменьшает риск возникновения послеродового кровотечения на 60% Утеротонические препараты с доказанной эффективностью : Окситоцин 10 ЕД в/м в течение минуты после рождения ребенка Если окситоцин отсутствует : Эргометрин 0.2 мг ( или синтометрин 1 ампула ) в/м через минуту после рождения ребенка Мизопростол 600 мкг перорально или под язык после рождения ребенка Prendiville WJ et al, 2007 FIGO, 2006

Изображение слайда
28

Слайд 28

В случае кесарева сечения наиболее частым осложнением является кровотечение, частота – в 4-5 раза выше, чем при спонтанных родах Visma-Lingman, Mac Kinnon, Steer, 2007 Акушерские кровотечения после кесарева сечения

Изображение слайда
29

Слайд 29: Инновационые технологиии при выполнении КС

Применение современных утеротоников (карбетоцин 100мкг) Использование вазопрессивных препаратов (терлипрессин 0,4-0,6 мг) Транексамовая кислота (10-15мг / кг) Аргоно-плазменная коагуляция тканей с целью профилактики ПРК и гнойно-воспалительных заболеваний Использование местных гемостатиков (серджисел, тахокомб)

Изображение слайда
30

Слайд 30: Аргоно-плазменная коагуляция тканей (апарат Фотек ЕА-142) Аргоно-плазмова

Изображение слайда
31

Слайд 31: Аргоноплазменная коагуляция

В среде инертного газа Аргона при температуре 120 градусов происходит коагуляция тканей на глубину не более 3мм Нет прямого горения ткани Отсутствует эффект КАРБОНИЗАЦИИ – обугливания Прямое термическое воздействие на микробный агент В результате глубокого прогрева ткани миометрия в области шва (на глубину 3 мм), происходит активизация репаративных процессов Термообработка ткани приводит к сокращению коллагеновых волокон.

Изображение слайда
32

Слайд 32: Применение аргоноплазменной коагуляции и пабала при КС

Уменьшение интра-, и после-операционной КП - гемостаз (АПК) и утеротонический эффект пабала Уменьшение сроков пребывания в стационаре на 2 дня Снижение а / бакт. нагрузки в периоперационном периоде (профилактическая доза интраоперационно) Снижение длительности применения анальгетиков Надежность послеоперационых рубцов Нормальная инволюция матки в послеоперационном периоде

Изображение слайда
33

Слайд 33: Ошибки лечения

Основными причинами смерти от ПРК являются : Недооценка кровопотери Недостаточное восполнение кровопотери Задержка оперативного вмешательства Часто эти причины обусловлены : Недостатком взаимодействия служб ( служба переливания крови, хирургическая служба и т.п. ) Недостаточной организацией системы перевода в лечебное учреждение более высокого уровня Radek Bukowski et al, 2001

Изображение слайда
34

Слайд 34: Способы определения объема кровопотери

Визуальный метод (ошибка 30%) Гравиметрический метод – взвешивание операционного материала (ошибка15%) Измерение мерной емкостью (кружка, лоток с нанесенной градуировкой) Снижение уровня гематокрита менее 10% от исходного По шоковому индексу Альговера (отношение ЧСС к систолическому АД – не информативен при гипертензии)

Изображение слайда
35

Слайд 35: Шоковый индекс Альговера

Индекс Альговера Объем кровопотери (в % от ОЦК) 0,8 10% 0,9-1,2 20% 1,3-1,4 30% 1,5 та більше 40%

Изображение слайда
36

Слайд 36: Пошаговая терапия ПРК (при кровотечении без признаков ГШ)

Шаг 1:Начальная оценка Мобилизация свободного персонала (позвать на помощь: опытного акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, лаборанта) Оценка объема кровопотери Оценка состояния функций организма (АД, Р s, t -тела, ЧД) Катетеризация мочевого пузыря – должен быть пустым Катетеризация 1 или 2-х периферических вен (№№ 16-18G) для начала инфузии кристаллоидов в отношении 3:1 к объему кровопотери Определение группы крови, Rh-фактора, взятие крови для анализа на совместимость Согревание женщины Установить причину - исследовать матку (тонус, ткань); - осмотр родовых путей (травма).

Изображение слайда
37

Слайд 37: Разработка алгоритма действий

В каждом стационаре необходимо разработать схему привлечения дополнительного персонала в случае возникновения тяжелого кровотечения

Изображение слайда
38

Слайд 38: Шаг 2 Этиотропная терапия

“ Тонус ”- Атония матки ( Массаж матки• Утеротоники•Бимануальная компрессия матки) “ Ткань ”- Оставшиеся фрагменты плаценты (Ручное обследова ние полости матки • кюретаж в исключительных случаях) “ Травм a”- Осмотр в зеркалах • Ушивание разрывов мягких тканей родовых путей • Лапаротомия при разрыве матки •Коррекция выворота матки “ Тромбин ”- ранее существовавшие или приобретенные нарушения коагуляции (Переливание СЗП, криопреципитата, тромбоцитарной массы • Антифибринолитики) Postpartum Hemorrhage, 2006 WHO, 2006

Изображение слайда
39

Слайд 39: Кровотечение в ІІІ периоде родов

Если плацента ещё не отделилась: Введите 10 МЕ окситоцина в/м, если это еще не было сделано Проведите массаж матки, если матка сократилась, попытайтесь выполнить контролированную тракцию за пуповину Если не удалось извлечь послед, проведите вагинальный осмотр (если послед в шейке матки осторожно ее удалите) Если последа нет в шейке матки – произведите ручное отделение плаценты и выделение последа Если плацента не отделяется (приращение) – хирургическое лечение (субтотальная или тотальная гистерэктомия WHO, 2006

Изображение слайда
40

Слайд 40: Кровотечение в ІІІ периоде родов

Если послед родился, но имеется дефект ткани: Удалите остатки плаценты рукой или большой послеродовой кюреткой Если после удаления остатков кровотечение продолжается, нужно оценить состояние коагуляции, используя коагуляционный экспресс тест Если через 7 мин. не образуется тромб или он легко разрушается, можно предположить наличие коагулопатии Если невозможно удалить остатки плаценты (приращение) – необходимо провести хирургическое лечение (субтотальная или тотальная гистерэктомия) WHO, 2006

Изображение слайда
41

Слайд 41: Кровотечение после рождения последа

Послед родился и не имеет дефектов: Проверьте нет ли атонии матки Проверьте нет ли травм родовых путей WHO, 2006

Изображение слайда
42

Слайд 42

у 50 – 90% является причиной послеродового кровотечения 30% - 50% материнской летальности от кровотечений, связанные с атонией матки, можно предупредить Атония матки

Изображение слайда
43

Слайд 43: Кровотечение вследствие атонии матки

Массаж матки наружный до появления хорошего сокращения Введение окситоцина Начальная доза : 10 ЕД в/м или в/в ИЛИ 20 ЕД в/в инфузия в 1000 мл физиологического раствора, 60 капель в минуту Повторная доза : в/м или в/в 1 0 ЕД через 20 минут, если обильное кровотечение продолжается ИЛИ в/в инфузия 10 ЕД в 1000 мл физиологического раствора, 30 капель в минуту Postpartum Hemorrhage, 2006 WHO, 2006

Изображение слайда
44

Слайд 44: Утеротонические препараты ( рациональное использование )

Окситоцин Агонисты окситоцина Алкалоиды спорыньи Простагландины

Изображение слайда
45

Слайд 45: Лечение атонии матки не поддающейся лечению окситоцином

Алкалоиды спорыньи : Эргометрин Метилэргобревин Простагландины : Карбопрост (15- метил PG F2 ) Энзапрост ( PG F2  ) Мизопростол (PG E 1 ) WHO, 2000 Postpartum Hemorrhage, 2006

Изображение слайда
46

Слайд 46: Эргометрин для лечение ПРК

Эргометрин препарат первого ряда для лечения атонии матки не реагирующей на окситоцин Быстрое терапевтическое действие после в/м введения (2–5 мин ) Продолжительность действия - приблизительно 3 часа Введение эргометрина Начальная доза : 0,2 мг в/м или в/в медленно Повторная доза : 0, 2 мг в/м через 15 минут, если кровотечение продолжается, не более 5 доз ( суммарная доза 1.0 мг ) Postpartum Hemorrhage, 2006 WHO, 2006

Изображение слайда
47

Слайд 47: Простагландины для лечения ПРК

Карбопрост или мизопростол – препараты для лечения атонии матки не поддающейся лечению окситоцином/ эргометрином Большинству женщин достаточной одной дозы Эффективность - 86 - 96% Postpartum Hemorrhage, 2006 WHO, 2000 Введение карбопроста : Начальная доза : 0.25 мг, глубокая в/м инъекция или инъекция в миометрий ; мизопростол 800мкг ректально Повторная доза : 0.25 мг каждые 15 минут, если кровотечение продолжается, но не более 2 мг

Изображение слайда
48

Слайд 48: Недо c татки применения существующих утеротоников

Окситоцин – золотой стандарт, но: Кратковременный утеротонический эффект Быстро разрушается окситоциназой Гипотония и другие побочные эффекти Алкалоиды рожков (метилэргометрин) Быстрый и сильный, но кратковременный эффект Гипертензия, рвота, задержка плаценты (спазм в / зева) Простагландины (мизопростол) Общий спазм гладкой мускулатуры Гипертензия Вегетативные растройства

Изображение слайда
49

Слайд 49: Мизопростол для лечения ПРК: Недостатки

Использование мизопростола не снижает : Материнскую смертность Частоту гистерэктомий Необходимость дополнительного использования утеротоников Частоту гемотрансфузий Частоту удаления оставшихся фрагментов Мизопростол увеличивает: Частоту гипертермии и озноба у матери Mousa HA et al, 2007

Изображение слайда
50

Слайд 50: Агонисты окситоцина Карбетоцин ( Пабал )

Быстрый утеротонический эффект Длительное действие направлено на сокращение миометрия (до 2-х часов) Утеротоническое действие сильнее, чем у окситоцина в 8-10 раз Незначительная частота побочных эффектов (меньше, чем у препаратов рожков и простагландинов) Простота введения – 1 в / венная ин ь екция Быстрая инволюция матки п осле родов без дополнительного введенния утеротоников

Изображение слайда
51

Слайд 51

Подобно окситоцину, карбетоцин селективно связываеться с рецепторами окситоцина гладкомышечных клеток миометрия, стимулирует ритмические сокращения матки, увеличивает частоту сокращений, что уже начались и повышает тонус мускулатуры матки Карбетоцин ( ПАБАЛ ) Механизм действия:

Изображение слайда
52

Слайд 52: Карбетоцин

Пабал ® содержит карбетоцин структурний аналог человеческого окситоцина Пабал ® - стимулятор маточных сокращений длительного действия. Профилактика послеродовых кровотечений при КС. Более сильный утеротонический эффект – в 8-10 раз сильнее в сравнении с окситоцином; Быстрый эффект – достигается на протяжении 2 мин; Длительный период полувыведения – как минимум в 4 раза более длительный в сравнении с окситоцином; Профиль безопасности – аналогичный окситоцину; Просто и удобно применять - одна внутривенная инъекция – 100 мкг. Boucher et al 1998; Dansereau et al 1999; Hunter et al 1992; Sweeney et al 1990

Изображение слайда
53

Слайд 53: Результаты исследований

Проведенное исследование доказало високую эффективность карбетоцина при вагинальных родах у женщин групы риска развития АК: уменшение обьема кровопотери по АВТПП необходимость проведения дополнительного введения утеротонических препаратов и массажа матки более быструю инволюцию матки в ПП, чем в случае применения окситоцина хорошая переносимость, простота 1 раз. введения и выраженое длительное утеротониеское действие возможно применение с терлипрессином 0,2-0,4 мг (вазоконстрикторн ый эффект) Результаты исследований

Изображение слайда
54

Слайд 54: При продолжающемся кровотечении

Одновременно: Мобилизация всего свободного персонала ( лаборант – повторно; ответственный за переливание крови) Оценка объема кровопотери Контроль жизненно важных функций (постоянный мониторинг АД; Р s ; ЧД; Т тела ; диуреза – карта ИТ Введение кристаллоидов (р-р Рингера) в отношении 3:1 к ОК (темп инфузии не менее 100мл / мин) Составить программу ИТТ (вместе с анестезиологом Развернуть операционную ( ЛУЧШЕ РАНЬШЕ, ЧЕМ ПОЗЖЕ)

Изображение слайда
55

Слайд 55: При продолжающемся кровотечении

Провести лабораторные тесты: - клинический анализ крови ( Hb, Ht, Tr, ВСК); - прикроватный тест, коагулограмма; Повернуть пациентку на бок и согреть ( но не перегревать!) Обеспечить подачу кислорода через маску со скоростью 8 л в минуту Обеспечить наличие препаратов крови: СЗП, эритромассы в необходимом количестве

Изображение слайда
56

Слайд 56: Шаг 3: Методы временной остановки кровотечения

Во время развертывания операционной используют методы временной остановки кровотечения: - Бимануальная компрессия матки - Балонная тампонада матки - Сдавление брюшной аорты

Изображение слайда
57

Слайд 57: Бимануальная компрессия матки

Изображение слайда
58

Слайд 58: Балонная тампонада матки

Изображение слайда
59

Слайд 59: Сдавление брюшной аорты

Изображение слайда
60

Слайд 60: Шаг 4: Методы хирургического гемостаза

Эффективные вмешательства, которые следует предпринимать до остановки кровотечения: Билатеральная перевязка маточных сосудов Билатеральная перевязка яичниковых сосудов Компрессионные швы на матку ( например, шов Б-Линча) Билатеральная перевязка внутренних подвздошных артерий Гистерэктомия Postpartum Hemorrhage, 2006

Изображение слайда
61

Слайд 61: Компрессионные швы и перевязка маточных артерий

Hayman RG et al ACOG, 2002 WHO, 2000

Изображение слайда
62

Слайд 62: Перевязка маточных артерий

Первое сообщение : Уотерс и соавторы, 1952; эффективность 80-90% Самое крупное исследование : O’ Лири : 265 пациенток, эффективность 96% Еще одно крупное исследование : 103 пациенток, эффективность 100% Не было сообщений о серьезных осложнениях, и описывались случаи последующей беременности SOGC, 2000

Изображение слайда
63

Слайд 63: Компрессионный шов Б-Линча

Наиболее распространенным является шов Б-Линча, впервые описанный в 1997 г. Описано более 1300 случаев использования шва, в большинстве из которых удалось избежать гистерэктомии Не было отмечено серьезных осложнений В последствии многие женщины имели беременность и роды El- Hamamy E, B-Lynch C, 2005

Изображение слайда
64

Слайд 64: Компрессионный шов Б-Линча

Изображение слайда
65

Слайд 65: Компрессионные швы по Cho

Изображение слайда
66

Слайд 66: Компрессионные швы по Pereira

Изображение слайда
67

Слайд 67: Перевязывание внутренних подвздошных артерий

Изображение слайда
68

Слайд 68: Перевязывание внутренних подвздошных артерий

Изображение слайда
69

Слайд 69: Перевязывание внутренних подвздошных артерий

Изображение слайда
70

Слайд 70: Гистерэктомия

Частота проведения гистерэктомии варьирует от 7 до 13 на 10 000 родов ( приблизительно 1:1000 родов ) При анализе 123 случаев гистерэктомии ( Лос-Анджелес, 1985-90) наиболее частым показанием было плотное прикрепление и приращение плаценты (49,6%) Ранее (1978-1982) наиболее частой причиной была атония матки SOGC, 2000

Изображение слайда
71

Слайд 71: Тотальная или субтотальная гистерэктомия ?

Субтотальная гистерэктомия является операцией выбора в большинстве случаев послеродового кровотечения, требующего гистерэктомии Шейку матки следует удалять в тех случаях, если местом кровотечения является нижний сегмент матки или шейка матки ( разрыв, предлежание или приращение плаценты ) ОДНАКО Гистерэктомию не следует откладывать на самый крайний случай или до тех пор, пока не будут испробованы менее радикальные методы, с которыми хирург имеет небольшой опыт работы SOGC, 2000

Изображение слайда
72

Слайд 72: Хирургическое лечение : выводы

«Не было описано ни одного случая смерти женщин, которым сделана перевязка маточных и яичниковых сосудов или наложены компрессионные швы Пока не достаточно данных для сравнения и интерпретации, но скорее всего эти процедуры более эффективны, чем героизм и радикальность во время операций» Хирургическое лечение : выводы Report “Why Mothers Die 2000-2002”, RCOG, 2004

Изображение слайда
73

Слайд 73: Хирургическое лечение : выводы

Проведение хирургического лечения нельзя откладывать ! ЛУЧШЕ РАНЬШЕ, ЧЕМ ПОЗЖЕ !!! Лапаротомия не всегда означает гистерэктомию Гистерэктомия не всегда должна быть тотальной

Изображение слайда
74

Слайд 74: Шаг 5: Кровотечение после экстирпации матки

Обязательно перевязать внутренние подвздошные артерии Местный гемостаз (Серджисел, тахокомб и др.) Тугая тампонада малого таза и влагалища салфетками, смоченными аминокапроновой к-той Коррекция коагулопатических нарушений (ИТТ, СЗП, криопреципитат, транексамовая кислота, апротинин, препараты протромбинового комплекса, rVIIa фактор, «теплая кровь» )

Изображение слайда
75

Слайд 75: Комплексная терапия Коагулопатических кровотечений

І. Антифибринолитики - Транексамовая кислота (10-15мг / кг) - Апротинин (500 – 700 тис. АТО, ОІК) Гордокс ІІ. Рекомбинантний VIIa фактор свертывания ІІІ. Препараты крови ( C ЗП, эр. масса, криопреципитат ) І V. Хирургический гемостаз. Поэтапная частичная деваскуляризация матки ( Перевязка МС та ЯС, ВПА, Г ) V. Местный гемостаз ( гемостатические салфетки, марля, губка, тугая тампонада м / таза и влагалища )

Изображение слайда
76

Слайд 76: ИТТ масивных акушерских кровотечений

Катетеризация 2-ох периферических вен катетером достаточного диаметра ( G1 4 – G1 6 ) Приоритетным есть восполнения ОБЬЕМА ЦК с целью нормализции тканевой перфузии Кристалоиды, гипертонические р-ры (преимущества Рингера лактата 1-1,5 л, гипер HAES 7,2% - 4мл / кг массы ) Препараты модифицированого желатина (1-1,5л), ГЭК (преимущества 130/0,4 – венофундин, волювен ) Препараты крови (эр. маса, СЗП, криопрец., тромбоциты)

Изображение слайда
77

Слайд 77: ИТТ мак

Скорость инфузии в зависимости от степени тяжести гем. шока Шок І ст. 50-60 мл / мин Шок ІІ ст. 100 мл / мин Шок ІІІ ст. 200-300 мл / мин Шок І V ст. 300-500 мл / мин

Изображение слайда
78

Слайд 78: Выводы (1)

Каждое медучреждение должно иметь внутренние протоколы по профилактике и лечению ПРК Рутинное активное ведение ІІІ п. родов уменьшает риск возникновения ПРК на 60% Обеспечьте наличие необходимого оборудования, лекарственных препаратов и подготовленного медицинского персонала на случай ПРК Раннее распознавание и своевременное начало мероприятий по остановке кровотечения являются жизненно важными в лечения ПРК

Изображение слайда
79

Слайд 79: Выводы (2)

Окситоцин в дозах до 40 ЕД и простагландины являются эффективными средствами во многих рефрактерных случаях атонии матки Бимануальная компрессия матки и сдавливание брюшной аорты - рекомендуемые методы для временной остановки атонического кровотечения Нельзя медлить с проведением хирургического лечения. Приоритет органосохранения при ХГ. Гистерэктомия не является единственным методом остановки кровотечения Гистерэктомия не всегда должна быть тотальной

Изображение слайда
80

Слайд 80: Выводы (3)

Первоочередным средством для восполнения объема крови являются кристаллоиды В большинстве случаев массивных ПРК жизненно необходимым является переливание препаратов крови Переливания эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы должны выполняться по строгим показаниям

Изображение слайда
81

Слайд 81

Я верю, что медицине профилактической принадлежит будущее Н.И. Пирогов ● Активное ведение ІІІ п. р. – на 60 % уменьшает частоту ПРК (А) ● Массаж матки каждые 15 мин. первые 2 ч. после родов уменьшает ОК на 80 мл и необход-сть введения утеротоников (А) ● Применение карбетоцина, АПК тканей, эффективные методы ХГ - профилактика МАК (В)

Изображение слайда
82

Слайд 82

У врачей во время кровотечения всегда есть «золотой час» или хотя бы «платиновые 10 минут» для того, чтобы применить адекватные мероприятия для спасения жизни МОЕТ

Изображение слайда
83

Последний слайд презентации: Современные аспекты профилактики и лечения акушерских кровотечений: Дякую за увагу!

Изображение слайда