Слайд 2: План лекции сепсис
Сепсис (определение, актуальность, особенности) Этиопатогенез сепсиса (этиология, особенности патогенеза, понятия септического очага и SIRS ( ССВО) Классификация сепсиса Септикопиемия (патогенез и морфология) Септицемия (патогенез и морфология) Инфекционно-токсический шок Принципы лечения, патоморфоз и хронеосепсис Инфекционный эндокардит ( этиопатогенез, классификация, морфология и клинические проявления
Слайд 3: Сепсис (от греч. sepsis - гниение)
Особая форма тяжелой генерализованной инфекции, при которой макроорганизм неспособен локализовать инфекционный процесс
Слайд 4: Сепсис
Очаг инфекции Бактериемия SIRS Органная дисфункция связанная с повреждением, а не избытком цитокинов связанных с SIRS как считалось ранее Иммуносупрессия (в большинстве случаев, но не всегда, имеет определяющее значение) Сепсис – это диссинергизм макроорганизма и метаболизма бактерий
Слайд 5: Актуальность проблемы
Улучшение жизнеобеспечения больных с высоким риском смерти Увеличение количества инвазивных процедур Увеличение количества иммунонекомпетентных пациентов (химиотерапия, диализ, ВИЧ, алкоголизм, сахарный диабет, наркомании, недоношенность и прочие иммунодефициты) Сепсис осложняет течение ряда заболеваний (как инфекционных, так и неинфекционных), а также – врачебных вмешательств
Слайд 6: Особенности сепсиса
Не циклический тип течения. Не заразный для окружающих. Не воспроизводится в эксперименте. Не вырабатывается иммунитет. Не имеет характерных (специфических) проявлений. Поли этиологичен. Поли органные поражения. Поли морфная клиническая и патологоанатомическая картина.
Слайд 7: Этиология – бактериемия
Staphylococcus aureus Распространенные мелкогнойничковые метастазы Септический эндокардит трехстворчатого клапана Streptococcus pyogenes Крупноочаговые гнойные поражения Септический эндокардит двустворчатого клапана Candida albicans Фунгоидный сепсис у лиц с иммуносупрессией Граммотрицательные бактерии Септический шок
Слайд 8: Патогенез
Основная роль в патогенезе принадлежит не возбудителю, а реактивности организма (в т.ч. медиаторам воспаления) В первичном очаге синтезируются в значительном количестве медиаторы воспаления/противовоспалительные медиаторы и при поступлении в системный кровоток вызывают SIRS и CARS соответственно SIRS не является синонимом сепсиса Легкие фильтруют кровь от медиаторов, что при сепсисе приводит к их обязательному повреждению Сепсис приводит к повреждению собственных органов и тканей организма
Слайд 9: Септический очаг
Фокус гнойного воспаления «септический очаг» ( например, септический эндометрит) Гнойный флебит/тромбофлебит – септические эмболы Гнойный лимфангиит и лимфаденит N.B. : Септический очаг не всегда совпадает с местом входных ворот инфекции
Слайд 10
Гнойно- дифтеритический послеродовый эндометрит
Слайд 11: ССВО ( SIRS)
Синдром системного воспалительного ответа ( systemic inflammatory responce syndrome ) - системная неспецифическая реакция организма на воздействие различных раздражителей или патологических агентов, проявляющаяся активацией всех медиаторных систем, ответственных за воспаление. Обратная реакция CARS ( compensatory anti-inflammatory response syndrome ) Баланс между системой медиаторов SIRS ( провоспалительные ) и CARS (противовоспалительные) является одним из проявлений реактивности организма
Слайд 14: Классификации сепсиса
По этиологии: вид микроба (микробиологические данные) С точки зрения эпидемиологии и по локализации входных ворот: Внутрибольничный (хирургический, терапевтический, ятрогенный…) Внебольничный (криптогенный, отогенный, тонзилогенный, одонтогенный, маточный, пупочный …) По длительности Острейший (молниеносный) – 1-3 суток Острый - до 6 недель Подострый (затяжной) - более 6 недель Хронический (рецидивирующий) сепсис - более 3 месяцев По наличию или отсутствию гнойного очага : септикопиемия и септициемия
Слайд 15: Септикопиемия – наличие гнойного очага при сепсисе
Выраженное гнойное воспаление в септическом очаге Частые возбудители – синегнойная палочка или золотистый стафилококк Образование метастатических гнойных очагов Менее выраженные дистрофические, некротические и воспалительные реакции Выраженные гиперпластические реакции со стороны органов гемопоэза Понятие существует только в отечественной литературе!
Слайд 16: Патогенез септикопиемии
Гнойный очаг Гнойный тромбофлебит Тромбобактериальная эмболия Гнойные очаги в легких
Слайд 17
Полипозно-язвенный эндокардит Гнойные отсевы в почках, печени, селезенке, подкожной клетчатке, суставах, костном мозге Инфаркты внутренних органов Прорыв гноя в полости (грудная, брюшная) и в клетчатку кожи и внутренних органов
Слайд 19: Септическая селезенка
Результат гиперплазии и накопления форменных элементов Макроскопически: Увеличение размеров Дряблая консистенция Обильный соскоб Микроскопически: Лейкоцитоз красной пульпы ( миелоз ) Появление очагов кроветворения, как реакция на гемолитическую анемию
Слайд 20: Эмболический гнойный ( апостематозный ) нефрит при септикопиемии
Слайд 21: Септицемия – отсутствие гнойных очагов при сепсисе
До конца не известно, изначально очаги не могут развиться или не успевают Выраженные дистрофические, некротические и воспалительные реакции Быстрое течение в отличии от септикопиемии Понятие равнозначно термину септический шок и сепсис!
Слайд 22: Патологическая анатомия
Почки – тромботическая микроангиопатия Легкие – диффузное альвеолярное повреждение Печень – некрозы паренхимы Миокард – жировая дистрофия Очагово-диффузная лимфогистиоцитарная инфильтрация паренхиматозных органов
Слайд 24: Септический/инфекционно-токсический шок/сепсис
Равнозначные понятия с 2016 года! Состояние связанное с развитием гипотензии, гипоперфузии и гиповолемии при сепсисе Причина гипотензии – снижение периферического сосудистого сопротивления, вызванное воздействием медиаторов на стенки сосудов Стадии шока: эректильная фаза слабо выражена, быстрый срыв адаптации организма от попыток борьбы с повреждающим фактором к угнетению функций
Слайд 25: Патогенез септического шока
Медиаторы воспаления Активация и повреждение эндотелиоцитов Метаболические изменения Иммуносупрессия Органная дисфункция
Слайд 26: Медиаторы воспаления
Компоненты клетки микроорганизма связываются с рецепторами нейтрофилов, макрофагов и эндотелиоцитов TLR этих клеток распознают микроорганизмы и запускают ответ Выделяются медиаторы: TNF, IL-1,IL-2, простагландины и т.д. Медиаторы активируют эндотелиоциты
Слайд 27
Выделяются молекулы адгезии, прокоагулянтного фенотипа и цитокины второй волны Продукты микроорганизмов активируют каскад системы комплимента Эндотоксин активирует систему коагуляции через XII фактор, что ведет к тромбозу
Слайд 28: Активация и повреждение эндотелиоцитов
Тромбоз Повышение сосудистой проницаемости и отек тканей с их сдавлением и нарушением кровообращения Ваздодилатация (продукция NO) системная релаксация гладких мышц сосудов – Гипотензия и снижение перфузии
Слайд 29
Накопление тромбов богатых фибрином ДВС-синдром Дефицит факторов коагуляции, тромбоцитов Кровотечения и кровоизлияния
Слайд 30: Метаболические изменения
Инсулиновая резистентность ( результат действия провоспалительных цитокинов ) Гипергликемия ( результат действия цитокинов и стресс-индуцированных гормонов ) Гипергликемия снижает антибактериальную функцию нейтрофилов и способствует их эндотелиальной адгезии Адреналовая недостаточность надопочечников ( избыточный выброс катехоламинов )
Слайд 31: Иммуносупрессия
По механизмам обратной связи синтезируются в избытке противовоспалительные медиаторы Активация лимфоцитарного апоптоза Индукция клеточной анергии Не ясен эффект (разрушающий или протективный ) иммуносупрессивных медиаторов при сепсисе
Слайд 32: Органная дисфункция
Системная гипотензия Интерстициальный отек Тромбоз мелких сосудов Нарушение метаболизма в тканях Избыток цитокинов снижают сократимость миокарда Повреждение эндотелия ведет к респираторному дистресс синдрому взрослых
Слайд 33: Принципы лечения
Антибиотики Инсулин Восстановление жидкостного баланса Кортикостероиды Антагонисты специфических медиаторов могут оказывать даже повреждающее действие из-за их комплексного взаимодействия и влияния на организм!
Слайд 34: Хрониосепсис
Ранее гнойно-резорбтивная лихорадка Длительно не заживающий септический очаг. Обширные нагноения. Хроническая интоксикация. Нарастающее истощение. Выраженные атрофические изменения органов и тканей. Амилоидоз.
Слайд 35: Патоморфоз сепсиса
Возрастание частоты ятрогенного сепсиса у лиц с иммуносупрессией Изменение характера возбудителей ( нозокомиальная, полимикробная флора, полирезистентность микроорганизмов) Высокая летальность при сепсисе, даже несмотря на применение современных противомикробных препаратов Трудность диагностики и неоднозначные подходы к трактовке понятия «сепсис»
Слайд 36: Инфекционный эндокардит
Слайд 37: Инфекционный эндокардит
Тяжелая инфекция с колонизацией или инвазией клапанов сердца либо пристеночного эндокарда различными микроорганизмами с формированием вегетаций Вегетации = тромботический детрит + колонии микроорганизмов + возможная деструкция подлежащей ткани сердца Кроме клапанов поражается аорта, аневризмы, протезный материал
Слайд 38: Предрасполагающие факторы
Развитие на интактных клапанах: высокая вирулентность возбудителя, аномалии сердца и сосудов Ревматическая болезнь сердца Пролапс митрального клапана Дегенерация клапанов Искусственные клапаны сердца Врожденные пороки сердца
Слайд 39: Этиология ИЭ
Любой очаг инфекции Особая реактивность организма Стоматологические и хирургические процедуры Иглы, неоднократно используемые для внутривенных инъекций Небольшие повреждения эпителиальных барьеров кишечника, полости рта, кожи Предрасполагающие гемодинамические факторы (аномалии клапанов) Снижение риска развития ИЭ при профилактической антибиотикотерапии
Слайд 40: Возбудители ИЭ
S.viridans (нормальная флора полости рта) – 50-60% случаев эндокардита на нативных клапанах S.aureus – 10-20% случаев - основная причина у инъекционных наркопотребителей Энтерококки и бактерии группы НАСЕК ( Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella и Kingella ) – комменсалы полости рта S.epidermidis – эндокардиты искусственных клапанов Культуронегативный эндокардит – 10-15% случаев
Слайд 41: Локализация процесса на конкретных клапанах
Определяется путем проникновения и циркуляции возбудителя в кровотоке Эндокардит трехстворчатого клапана у инъекционных наркопотребителей или при постановке венозного катетера
Слайд 43: Классификация
Первичный – интактные клапаны – болезнь Черногубова Вторичный – на фоне порока клапана/протезирования/установки кардиостимуляторов и т.п. Инфекционный эндокардит протезированного клапана: Ранний (до года после операции), Поздний (через год после операции) На интактный клапан микробу труднее прикрепиться!
Слайд 44
До 2 недель Высоковирулентные микроорганизмы Некротизирующие, язвенные и деструктивные поражения Антибиотики неэффективны Требуется хирургическое вмешательство Смерть в течении нескольких дней Лица с иммуносупрессией Подострый ИЭ 2 недели – 3 месяца Низковирулентные микроорганизмы Не характерно тяжелое поражение клапанного аппарата Фибриноидный некроз за счет циркулирующих антител Антибиотики эффективны Свыше 3 месяцев - затяжной Острый ИЭ
Слайд 45: Повреждение клапанного аппарата
Связано Гнойное расплавление при остром ИЭ Фибриноидный некроз при подостром и затяжном ИЭ Приводит Снижение механической прочности и недостаточность клапанов Перегрузочная форма сердечной недостаточности Повреждение эндотелия и формирование вегетаций Тромбоэмболия или даже стеноз клапанов Паравальвулярные абсцессы
Слайд 46: Морфогенез подострого и затяжного ИЭ
Попадание микроба + иммунопатологическая реакция в эндокарде Очаг фибриноидного некроза Изъязвление и образование тромботических вегетаций Воспаление (лимфогистиоцитарная инфильтрация) окружающих тканей Кальциноз Полипозно-язвенный эндокардит склерозированных клапанов
Слайд 47
Слайд 48: Клинические проявления
Гипертрофия и дилатация камер сердца с исходом в ХСН Аритмии Тромбоэмболии с инфарктами и гангренами ( абсцедирование только при остром ИЭ) Высыпания Джейнуэя – геморрагии на ладонях из-за септической эмболии Пятна Рота – овальные геморрагии с бледным центром в сетчатке глаза
Слайд 49: Клинические проявления (иммунные реакции)
Лихорадка и интоксикация Острый гломерулонефрит (циркуляция иммунных комплексов) Узелки Ослера – мелкие болезненные узелки под кожей подушечек пальцев (воспаление вокруг участков некроза) Межуточное воспаление внутренних органов ( иммунокомплексное ) (сочетание интерстициального воспаления печени и анемии у таких больных придает окрас кожи «кофе с молоком» ) Гиперплазия и множественные инфаркты селезенки При затяжном и хроническом течении развитие АА-амилоидоза (повышенный синтез белка острой фазы)
Слайд 50
Инфаркты селезенки с нагноением при септическом эндокардите
Слайд 51
Пятна Рота Пятна Лукина- Либмана
Слайд 53: План лекции сифилис
История изучения Этиология Эпидемиология Первичный сифилис Вторичный сифилис Третичный сифилис Нейросифилис Врожденный сифилис
Слайд 54: Классические венерические болезни
Гонорея ( Neisseria gonorrhea ) Донованоз, или гранулема венерическая, или паховая гранулема ( Calymmatobacterium granulomatis ) Сифилис ( Treponema pallidum ) Мягкий шанкр, или шанкроид ( Haemophilus ducreyi ) Венерический лимфогранулематоз, или лимфогранулема венерическая ( Chlamidia trachomatis )
Слайд 55: Сифилис
Сифилис или Люэс ( лат. зараза) – хроническое инфекционное венерическое заболевание с последовательной сменой стадий болезни
Слайд 56: Происхождение названия
Syphilis, имя пастуха Сифилиуса (от греч. sys – свинья и fhilos – друг) героя поэмы итальянского врача Джироламо Фракасторо Поэма 1530 года «Сифилис, или о галльской болезни»
Слайд 57: 1495 год
Первая эпидемия сифилиса среди французских войск Карла VIII осаждавших Неаполь Затем дальнейшее распространение по странам Европы
Слайд 58: 1881 год
Французский сифилидолог Альфред Жан Фурнье издал монографаию «Сифилис мозга»
Слайд 59: 1905 год
Открыт возбудитель – бледная трепонема Schaudinn и Hoffmann. По классификации Bergey, относится к порядку Spirochaetales, семейству Treponemaceae, роду Treponema Schaudinn ( синоним: Spirochaeta Pallidum )
Слайд 61: Бледная трепонема
Установлена полная последовательность генома бледной трепонемы 1138006 пар оснований Идентифицированы гены, которые отвечают за синтез белков, служащих мишенями для опсонизирующих антител Возможность персистирования связывают с отсутствием этих генов у части популяции трепонем
Слайд 62: Эпидемиология
Лидеры по заболеваемости страны Африки и Папуа новая Гвинея (до 500 заболевших на 100 тысяч) Заболеваемость в РФ на 100 тысяч населения
Слайд 63: Эпидемиология
Возрастает эпидемиологическая роль трудовых мигрантов Дети-сироты Снижается количество ранних форм и увеличивается поздних, особенно скрытых форм и поражение ЦНС
Слайд 64: Пути передачи
Половой Через кровь (доноры, наркопотребители, общие зубные щетки, бритвы) Бытовой путь при распадающихся язвах и гуммах При кормлении ребенка грудью Заразна сперма При вскрытии трупов (особенно дети с первично врожденной формой)
Слайд 65: Первичный сифилис
Проявляется твердым шанкром Ему предшествует инкубационный период (3-4 недели) Длится 6-7 недель Делится на серонегативный период (3-4 недели) и серопозитивный (3-4 недели)
Слайд 66
Слайд 67: Вторичный сифилис
Возникает через 6-7 недель после появления твердого шанкра Обусловлен гематогенной диссеминацией Характерен высокий иммунный ответ Поражается кожа, внутренние органы и нервная система Делится на свежий, рецидивный и скрытый Характерен патоморфоз
Слайд 68
Слайд 70: Третичный сифилис
Может развиться через 10-20 лет после заражения Развитие связано с падением иммунного ответа Проявляется в виде гумм, которые в дальнейшем оставляют рубцы Цикличен Обострения связаны с воздействием неблагоприятных факторов Проблема L- форм Возможно развитие висцерального сифилиса и поражение костей и суставов
Слайд 72: Нейросифилис
Поражение нервной системы в 15-20% случаев 7-9% органических заболеваний ЦНС Преобладают лица молодого возраста Когнитивные нарушения развиваются чаще и раньше
Слайд 73: Tabes Dorsalis
Клиническая форма позднего нейросифилиса, с поражением задних корешков, задних столбов и оболочек спинного мозга. В переводе с французского означает «истощение» (подразумевается истощение вещества спинного мозга) В настоящее время может встречаться у ВИЧ инфицированных
Слайд 74: Прогрессивный паралич
Возникает на почве воспалительных изменений мелких сосудов, главным образом капилляров. В развернутой периоде распад личности, прогрессирующее слабоумие, разные формы бреда, галлюцинации, кахексия
Слайд 75: Врожденный сифилис
Наиболее высокий риск заражения во вторичном периоде Трансплацентарный и интранатальные пути заражения Терапия в ранние сроки беременности обеспечивает рождение здорового ребенка
Слайд 76: Классификация
Сифилис плода Ранний врожденный сифилис (дебют до 2 лет) Поздний врожденный сифилис (дебют после 2 лет) Скрытый врожденный сифилис
Слайд 77: Сифилис плода и ранний врожденный сифилис
Поражение костей ( остеохондрит, периостит, дактилит) Поражение кожи (сифилитический пемфигоид, инфильтрация Гохзингера, рубцы Робинсона- Фурнье Поражение слизистых оболочек Сифилитические висцериты (кремневая печень) Сифилитические менингиты и увеиты
Слайд 78: Поздний врожденный сифилис
Триада Хатчинсона: Паренхиматозный кератит Лабиринтит (глухота) Зубы Хатчинсона