Сифилис
Сепсис (определение, актуальность, особенности) Этиопатогенез сепсиса (этиология, особенности патогенеза, понятия септического очага и SIRS ( ССВО) Классификация сепсиса Септикопиемия (патогенез и морфология) Септицемия (патогенез и морфология) Инфекционно-токсический шок Принципы лечения, патоморфоз и хронеосепсис Инфекционный эндокардит ( этиопатогенез, классификация, морфология и клинические проявления
Особая форма тяжелой генерализованной инфекции, при которой макроорганизм неспособен локализовать инфекционный процесс
Очаг инфекции Бактериемия SIRS Органная дисфункция связанная с повреждением, а не избытком цитокинов связанных с SIRS как считалось ранее Иммуносупрессия (в большинстве случаев, но не всегда, имеет определяющее значение) Сепсис – это диссинергизм макроорганизма и метаболизма бактерий
Улучшение жизнеобеспечения больных с высоким риском смерти Увеличение количества инвазивных процедур Увеличение количества иммунонекомпетентных пациентов (химиотерапия, диализ, ВИЧ, алкоголизм, сахарный диабет, наркомании, недоношенность и прочие иммунодефициты) Сепсис осложняет течение ряда заболеваний (как инфекционных, так и неинфекционных), а также – врачебных вмешательств
Не циклический тип течения. Не заразный для окружающих. Не воспроизводится в эксперименте. Не вырабатывается иммунитет. Не имеет характерных (специфических) проявлений. Поли этиологичен. Поли органные поражения. Поли морфная клиническая и патологоанатомическая картина.
Staphylococcus aureus Распространенные мелкогнойничковые метастазы Септический эндокардит трехстворчатого клапана Streptococcus pyogenes Крупноочаговые гнойные поражения Септический эндокардит двустворчатого клапана Candida albicans Фунгоидный сепсис у лиц с иммуносупрессией Граммотрицательные бактерии Септический шок
Основная роль в патогенезе принадлежит не возбудителю, а реактивности организма (в т.ч. медиаторам воспаления) В первичном очаге синтезируются в значительном количестве медиаторы воспаления/противовоспалительные медиаторы и при поступлении в системный кровоток вызывают SIRS и CARS соответственно SIRS не является синонимом сепсиса Легкие фильтруют кровь от медиаторов, что при сепсисе приводит к их обязательному повреждению Сепсис приводит к повреждению собственных органов и тканей организма
Фокус гнойного воспаления «септический очаг» ( например, септический эндометрит) Гнойный флебит/тромбофлебит – септические эмболы Гнойный лимфангиит и лимфаденит N.B. : Септический очаг не всегда совпадает с местом входных ворот инфекции
Гнойно- дифтеритический послеродовый эндометрит
Синдром системного воспалительного ответа ( systemic inflammatory responce syndrome ) - системная неспецифическая реакция организма на воздействие различных раздражителей или патологических агентов, проявляющаяся активацией всех медиаторных систем, ответственных за воспаление. Обратная реакция CARS ( compensatory anti-inflammatory response syndrome ) Баланс между системой медиаторов SIRS ( провоспалительные ) и CARS (противовоспалительные) является одним из проявлений реактивности организма
По этиологии: вид микроба (микробиологические данные) С точки зрения эпидемиологии и по локализации входных ворот: Внутрибольничный (хирургический, терапевтический, ятрогенный…) Внебольничный (криптогенный, отогенный, тонзилогенный, одонтогенный, маточный, пупочный …) По длительности Острейший (молниеносный) – 1-3 суток Острый - до 6 недель Подострый (затяжной) - более 6 недель Хронический (рецидивирующий) сепсис - более 3 месяцев По наличию или отсутствию гнойного очага : септикопиемия и септициемия
Выраженное гнойное воспаление в септическом очаге Частые возбудители – синегнойная палочка или золотистый стафилококк Образование метастатических гнойных очагов Менее выраженные дистрофические, некротические и воспалительные реакции Выраженные гиперпластические реакции со стороны органов гемопоэза Понятие существует только в отечественной литературе!
Гнойный очаг Гнойный тромбофлебит Тромбобактериальная эмболия Гнойные очаги в легких
Полипозно-язвенный эндокардит Гнойные отсевы в почках, печени, селезенке, подкожной клетчатке, суставах, костном мозге Инфаркты внутренних органов Прорыв гноя в полости (грудная, брюшная) и в клетчатку кожи и внутренних органов
Результат гиперплазии и накопления форменных элементов Макроскопически: Увеличение размеров Дряблая консистенция Обильный соскоб Микроскопически: Лейкоцитоз красной пульпы ( миелоз ) Появление очагов кроветворения, как реакция на гемолитическую анемию
До конца не известно, изначально очаги не могут развиться или не успевают Выраженные дистрофические, некротические и воспалительные реакции Быстрое течение в отличии от септикопиемии Понятие равнозначно термину септический шок и сепсис!
Почки – тромботическая микроангиопатия Легкие – диффузное альвеолярное повреждение Печень – некрозы паренхимы Миокард – жировая дистрофия Очагово-диффузная лимфогистиоцитарная инфильтрация паренхиматозных органов
Равнозначные понятия с 2016 года! Состояние связанное с развитием гипотензии, гипоперфузии и гиповолемии при сепсисе Причина гипотензии – снижение периферического сосудистого сопротивления, вызванное воздействием медиаторов на стенки сосудов Стадии шока: эректильная фаза слабо выражена, быстрый срыв адаптации организма от попыток борьбы с повреждающим фактором к угнетению функций
Медиаторы воспаления Активация и повреждение эндотелиоцитов Метаболические изменения Иммуносупрессия Органная дисфункция
Компоненты клетки микроорганизма связываются с рецепторами нейтрофилов, макрофагов и эндотелиоцитов TLR этих клеток распознают микроорганизмы и запускают ответ Выделяются медиаторы: TNF, IL-1,IL-2, простагландины и т.д. Медиаторы активируют эндотелиоциты
Выделяются молекулы адгезии, прокоагулянтного фенотипа и цитокины второй волны Продукты микроорганизмов активируют каскад системы комплимента Эндотоксин активирует систему коагуляции через XII фактор, что ведет к тромбозу
Тромбоз Повышение сосудистой проницаемости и отек тканей с их сдавлением и нарушением кровообращения Ваздодилатация (продукция NO) системная релаксация гладких мышц сосудов – Гипотензия и снижение перфузии
Накопление тромбов богатых фибрином ДВС-синдром Дефицит факторов коагуляции, тромбоцитов Кровотечения и кровоизлияния
Инсулиновая резистентность ( результат действия провоспалительных цитокинов ) Гипергликемия ( результат действия цитокинов и стресс-индуцированных гормонов ) Гипергликемия снижает антибактериальную функцию нейтрофилов и способствует их эндотелиальной адгезии Адреналовая недостаточность надопочечников ( избыточный выброс катехоламинов )
По механизмам обратной связи синтезируются в избытке противовоспалительные медиаторы Активация лимфоцитарного апоптоза Индукция клеточной анергии Не ясен эффект (разрушающий или протективный ) иммуносупрессивных медиаторов при сепсисе
Системная гипотензия Интерстициальный отек Тромбоз мелких сосудов Нарушение метаболизма в тканях Избыток цитокинов снижают сократимость миокарда Повреждение эндотелия ведет к респираторному дистресс синдрому взрослых
Антибиотики Инсулин Восстановление жидкостного баланса Кортикостероиды Антагонисты специфических медиаторов могут оказывать даже повреждающее действие из-за их комплексного взаимодействия и влияния на организм!
Ранее гнойно-резорбтивная лихорадка Длительно не заживающий септический очаг. Обширные нагноения. Хроническая интоксикация. Нарастающее истощение. Выраженные атрофические изменения органов и тканей. Амилоидоз.
Возрастание частоты ятрогенного сепсиса у лиц с иммуносупрессией Изменение характера возбудителей ( нозокомиальная, полимикробная флора, полирезистентность микроорганизмов) Высокая летальность при сепсисе, даже несмотря на применение современных противомикробных препаратов Трудность диагностики и неоднозначные подходы к трактовке понятия «сепсис»
Тяжелая инфекция с колонизацией или инвазией клапанов сердца либо пристеночного эндокарда различными микроорганизмами с формированием вегетаций Вегетации = тромботический детрит + колонии микроорганизмов + возможная деструкция подлежащей ткани сердца Кроме клапанов поражается аорта, аневризмы, протезный материал
Развитие на интактных клапанах: высокая вирулентность возбудителя, аномалии сердца и сосудов Ревматическая болезнь сердца Пролапс митрального клапана Дегенерация клапанов Искусственные клапаны сердца Врожденные пороки сердца
Любой очаг инфекции Особая реактивность организма Стоматологические и хирургические процедуры Иглы, неоднократно используемые для внутривенных инъекций Небольшие повреждения эпителиальных барьеров кишечника, полости рта, кожи Предрасполагающие гемодинамические факторы (аномалии клапанов) Снижение риска развития ИЭ при профилактической антибиотикотерапии
S.viridans (нормальная флора полости рта) – 50-60% случаев эндокардита на нативных клапанах S.aureus – 10-20% случаев - основная причина у инъекционных наркопотребителей Энтерококки и бактерии группы НАСЕК ( Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella и Kingella ) – комменсалы полости рта S.epidermidis – эндокардиты искусственных клапанов Культуронегативный эндокардит – 10-15% случаев
Определяется путем проникновения и циркуляции возбудителя в кровотоке Эндокардит трехстворчатого клапана у инъекционных наркопотребителей или при постановке венозного катетера
Первичный – интактные клапаны – болезнь Черногубова Вторичный – на фоне порока клапана/протезирования/установки кардиостимуляторов и т.п. Инфекционный эндокардит протезированного клапана: Ранний (до года после операции), Поздний (через год после операции) На интактный клапан микробу труднее прикрепиться!
До 2 недель Высоковирулентные микроорганизмы Некротизирующие, язвенные и деструктивные поражения Антибиотики неэффективны Требуется хирургическое вмешательство Смерть в течении нескольких дней Лица с иммуносупрессией Подострый ИЭ 2 недели – 3 месяца Низковирулентные микроорганизмы Не характерно тяжелое поражение клапанного аппарата Фибриноидный некроз за счет циркулирующих антител Антибиотики эффективны Свыше 3 месяцев - затяжной Острый ИЭ
Связано Гнойное расплавление при остром ИЭ Фибриноидный некроз при подостром и затяжном ИЭ Приводит Снижение механической прочности и недостаточность клапанов Перегрузочная форма сердечной недостаточности Повреждение эндотелия и формирование вегетаций Тромбоэмболия или даже стеноз клапанов Паравальвулярные абсцессы
Попадание микроба + иммунопатологическая реакция в эндокарде Очаг фибриноидного некроза Изъязвление и образование тромботических вегетаций Воспаление (лимфогистиоцитарная инфильтрация) окружающих тканей Кальциноз Полипозно-язвенный эндокардит склерозированных клапанов
Гипертрофия и дилатация камер сердца с исходом в ХСН Аритмии Тромбоэмболии с инфарктами и гангренами ( абсцедирование только при остром ИЭ) Высыпания Джейнуэя – геморрагии на ладонях из-за септической эмболии Пятна Рота – овальные геморрагии с бледным центром в сетчатке глаза
Лихорадка и интоксикация Острый гломерулонефрит (циркуляция иммунных комплексов) Узелки Ослера – мелкие болезненные узелки под кожей подушечек пальцев (воспаление вокруг участков некроза) Межуточное воспаление внутренних органов ( иммунокомплексное ) (сочетание интерстициального воспаления печени и анемии у таких больных придает окрас кожи «кофе с молоком» ) Гиперплазия и множественные инфаркты селезенки При затяжном и хроническом течении развитие АА-амилоидоза (повышенный синтез белка острой фазы)
Инфаркты селезенки с нагноением при септическом эндокардите
Пятна Рота Пятна Лукина- Либмана
История изучения Этиология Эпидемиология Первичный сифилис Вторичный сифилис Третичный сифилис Нейросифилис Врожденный сифилис
Гонорея ( Neisseria gonorrhea ) Донованоз, или гранулема венерическая, или паховая гранулема ( Calymmatobacterium granulomatis ) Сифилис ( Treponema pallidum ) Мягкий шанкр, или шанкроид ( Haemophilus ducreyi ) Венерический лимфогранулематоз, или лимфогранулема венерическая ( Chlamidia trachomatis )
Сифилис или Люэс ( лат. зараза) – хроническое инфекционное венерическое заболевание с последовательной сменой стадий болезни
Syphilis, имя пастуха Сифилиуса (от греч. sys – свинья и fhilos – друг) героя поэмы итальянского врача Джироламо Фракасторо Поэма 1530 года «Сифилис, или о галльской болезни»
Первая эпидемия сифилиса среди французских войск Карла VIII осаждавших Неаполь Затем дальнейшее распространение по странам Европы
Французский сифилидолог Альфред Жан Фурнье издал монографаию «Сифилис мозга»
Открыт возбудитель – бледная трепонема Schaudinn и Hoffmann. По классификации Bergey, относится к порядку Spirochaetales, семейству Treponemaceae, роду Treponema Schaudinn ( синоним: Spirochaeta Pallidum )
Установлена полная последовательность генома бледной трепонемы 1138006 пар оснований Идентифицированы гены, которые отвечают за синтез белков, служащих мишенями для опсонизирующих антител Возможность персистирования связывают с отсутствием этих генов у части популяции трепонем
Лидеры по заболеваемости страны Африки и Папуа новая Гвинея (до 500 заболевших на 100 тысяч) Заболеваемость в РФ на 100 тысяч населения
Возрастает эпидемиологическая роль трудовых мигрантов Дети-сироты Снижается количество ранних форм и увеличивается поздних, особенно скрытых форм и поражение ЦНС
Половой Через кровь (доноры, наркопотребители, общие зубные щетки, бритвы) Бытовой путь при распадающихся язвах и гуммах При кормлении ребенка грудью Заразна сперма При вскрытии трупов (особенно дети с первично врожденной формой)
Проявляется твердым шанкром Ему предшествует инкубационный период (3-4 недели) Длится 6-7 недель Делится на серонегативный период (3-4 недели) и серопозитивный (3-4 недели)
Возникает через 6-7 недель после появления твердого шанкра Обусловлен гематогенной диссеминацией Характерен высокий иммунный ответ Поражается кожа, внутренние органы и нервная система Делится на свежий, рецидивный и скрытый Характерен патоморфоз
Может развиться через 10-20 лет после заражения Развитие связано с падением иммунного ответа Проявляется в виде гумм, которые в дальнейшем оставляют рубцы Цикличен Обострения связаны с воздействием неблагоприятных факторов Проблема L- форм Возможно развитие висцерального сифилиса и поражение костей и суставов
Поражение нервной системы в 15-20% случаев 7-9% органических заболеваний ЦНС Преобладают лица молодого возраста Когнитивные нарушения развиваются чаще и раньше
Клиническая форма позднего нейросифилиса, с поражением задних корешков, задних столбов и оболочек спинного мозга. В переводе с французского означает «истощение» (подразумевается истощение вещества спинного мозга) В настоящее время может встречаться у ВИЧ инфицированных
Возникает на почве воспалительных изменений мелких сосудов, главным образом капилляров. В развернутой периоде распад личности, прогрессирующее слабоумие, разные формы бреда, галлюцинации, кахексия
Наиболее высокий риск заражения во вторичном периоде Трансплацентарный и интранатальные пути заражения Терапия в ранние сроки беременности обеспечивает рождение здорового ребенка
Сифилис плода Ранний врожденный сифилис (дебют до 2 лет) Поздний врожденный сифилис (дебют после 2 лет) Скрытый врожденный сифилис
Поражение костей ( остеохондрит, периостит, дактилит) Поражение кожи (сифилитический пемфигоид, инфильтрация Гохзингера, рубцы Робинсона- Фурнье Поражение слизистых оболочек Сифилитические висцериты (кремневая печень) Сифилитические менингиты и увеиты
Триада Хатчинсона: Паренхиматозный кератит Лабиринтит (глухота) Зубы Хатчинсона
Slide-Share