Презентация на тему: Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит
Классификация
Классификация
Классификация
Индекс  DAS
Компоненты индекса DAS  включают
Индекс DAS28
Ревматоидный артрит
DAS
Вычисления
Метод вычисления
DAS28 =0,56√кБС+0,28√ЧПС+0,7 ln СОЭ+0,014ООСЗ
Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит
Оценка эффективности лечения
Классификация
Инструментальная характеристика
Инструментальная характеристика
Дополнительная иммунологическая характеристика
Функциональный класс
ОСЛОЖНЕНИЯ
Классификационные критерии ревматоидного артрита ( ARA, 1987)
1-4 критериии = более 6 недель
Классификационные критерии ACR/EULAR 2010 г.
А. Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании
В. Тесты на РФ и АЦЦП
С. Острофазовые показатели
D. Длительность синовита
Категории суставов в критериях ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 г.
Алгоритм диагностики
Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит
Принципы развития ревматоидного артрита
Принципы развития ревматоидного артрита
Принципы развития ревматоидного артрита
Принципы развития ревматоидного артрита
Принципы развития ревматоидного артрита
Варианты начала заболевания
Варианты начала заболевания
Варианты начала заболевания
Варианты течения
Ревматоидный артрит
Медикаментозное лечение ревматоидного артрита
Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит
ГКС
БПВП
Недостатки БПВП
Метотрексат
Антималярийные препараты
Сульфасалазин
Лефлуномид
Препараты золота
Комбинированная терапия БПВП
Г енно-инженерные биологические препараты
В России зарегистрировано 4 класса ГИБП
Ревматоидный артрит
Показания
Показания
Противопоказания
Ревматоидный артрит
Оценка эффекта
Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит
1/76
Средняя оценка: 4.5/5 (всего оценок: 98)
Код скопирован в буфер обмена
Скачать (964 Кб)
1

Первый слайд презентации: Ревматоидный артрит

Изображение слайда
1/1
2

Слайд 2: Ревматоидный артрит

Аутоимунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом ( синовитом ) и системным воспалительным поражением внутренних органов

Изображение слайда
1/1
3

Слайд 3: Ревматоидный артрит

Хроническое системное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественнно периферических (синовиальных) суставов по типу язвенно-деструктивного полиартрита, возможным развитием полиорганного поражения и тяжелых осложнений, таких как вторичный амилоидоз

Изображение слайда
1/1
4

Слайд 4

Распространенность среди взрослого населения – 0,5-2% Пик начала заболевания 30-55 лет Официальная статистика по РФ – 250000 больных Эпидемиологическое исследование – 0,6% населения РФ

Изображение слайда
1/1
5

Слайд 5: Классификация

Основной диагноз: Ревматоидный артрит серопозитивный Ревматоидный артрит серонегативный Особые формы: Синдром Фелти Синдром Стилла у взрослых

Изображение слайда
1/1
6

Слайд 6: Классификация

Клиническая стадия Очень ранняя стадия (до 6 месяцев) Ранняя стадия (6-12 месяцев) Развернутая стадия (более 1 года при наличии типичной симптоматики) Поздняя стадия ( 2 года и более + выраженная деструкция мелких ( III-IV стадия рентгенологически) и крупных суставов, осложнения

Изображение слайда
1/1
7

Слайд 7: Классификация

Активность болезни Ремиссия - DAS28 < 2,6; Низкая активность – 2,6 < DAS28 < 3,2; Средняя активность – 3,2 < DAS28 < 5,1; Высокая активность - DAS28 > 5,1.

Изображение слайда
1/1
8

Слайд 8: Индекс  DAS

Индекс DAS объединяет отдельные параметры (4 или 3)  в суммарный индекс, позволяющий многократно оценивать активность РА и  может быть использован для контроля активности РА в повседневной практике.

Изображение слайда
1/1
9

Слайд 9: Компоненты индекса DAS  включают

суставной индекс Ричи (СИР) счет припухших суставов из 44 суставов скорость оседания эритроцитов (СОЭ) общую оценку состояния здоровья по визуальной аналоговой шкале (ВАШ)

Изображение слайда
1/1
10

Слайд 10: Индекс DAS28

Компоненты индекса DAS 28 включают: счет болезненных суставов из 28 возможных (ЧБС28) счет припухших суставов из 28 возможных (ЧПС28) скорость оседания эритроцитов (СОЭ) общую оценку состояния здоровья по визуальной аналоговой шкале

Изображение слайда
1/1
11

Слайд 11

Индекс Ричи характеризует болезненность суставов при пальпации по следующей шкале: 0 - нет боли, 1 - пациент говорит о том, что пальпация болезненна, 2 - пациент морщится, 3 - пациент отдергивает руку или отстраняется от исследователя. Индекс Ричи включает оценку 53 суставов, максимально возможное его значение составляет 78 баллов, так как некоторые суставы объединяются в группы. При определении количества припухших суставов оценивается 44 сустава: 0 - нет припухлости, 1 - есть припухлость (видимая или пальпируемая), максимальное значение - 44 балла. Общая оценка своего состояния пациентом производится по 100 мм визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Вопрос может быть сформулирован примерно следующим образом: «Насколько сильно ухудшает Ваше состояние РА?». Важно, чтобы пациент отметил, насколько сильно его повседневная жизнь ограничена РА.

Изображение слайда
1/1
12

Слайд 12: DAS

Индекс DAS можно рассчитывать: с использованием или без использования общей оценки состояния здоровья индекс DAS28 аналогичен индексу DAS, но включает упрощенный счет из 28 суставов  ( для перевода DAS в DAS28 используют специальную формулу ) Индекс DAS можно рассчитывать, используя СРБ вместо СОЭ

Изображение слайда
1/1
13

Слайд 13: Вычисления

индекс Ричи может составлять от 0 до 78 баллов число припухших суставов от 0 до 44 (ЧПС44) СОЭ от 0 до 100 Общая оценка здоровья от 0 до 100 Счет DAS может составлять от 0 до 10 баллов Счет DAS28 может составлять от 0 до 9,4 баллов

Изображение слайда
1/1
14

Слайд 14: Метод вычисления

Для вычисления DAS используют программируемый калькулятор или компьютер ( www.das-score.nl ) Используются следующие формулы: DAS-4 (4 параметра) = 0,53938 х sqrt (СИР) + 0,06465 х (ЧПС44) + 0,330 х ln (СОЭ) + 0,224 DAS28-4 (4 параметра) = 0,56 х sqrt (ЧБС28) + 0,28 х (ЧПС28) + 0,70 х ln (СОЭ) + 0,014 х ООЗ DAS28-3 (3 параметра) = 0,56 х sqrt (ЧБС28) + 0,28 х (ЧПС28) + 0,70 х ln (СОЭ) х 1,08 + 0,16 Формула для вычисления DAS28 исходя из DAS: DAS28 = (1,072 x DAS) + 0,94 СИР- суставной индекс Ричи; чпн - число припухших суставов; чбс - число болезненных суставов; СОЭ - скорость оседания эритроцитов (мм/час); Ln - наруральный логарифм; ОСЗ - общее состояние здоровья или общая оценка активности заболевания по мнению пациента (100 мм визуальная аналоговая шкала).

Изображение слайда
1/1
15

Слайд 15: DAS28 =0,56√кБС+0,28√ЧПС+0,7 ln СОЭ+0,014ООСЗ

кБС – количество болезненных суставов; ЧПС – число припухших суставов (из 28 возможных); ООСЗ – общая оценка самочувствия здоровья в миллиметрах по 100- миллиметровой визуальной аналоговой шкале; Ремиссия - DAS28 < 2,6; Низкая активность – 2,6 < DAS28 < 3,2; Средняя активность – 3,2 < DAS28 < 5,1; Высокая активность - DAS28 > 5,1.

Изображение слайда
1/1
16

Слайд 16

Изображение слайда
1/1
17

Слайд 17

Изображение слайда
Изображение для работы со слайдом
1/2
18

Слайд 18: Оценка эффективности лечения

Исходное значение DAS Уменьшение DAS >1.2                        >0.6<1.2                       <0.6 <2.4 Удовлетворительный Неудовлетворительный Неудовлетворительный 2.4 -3.7 Неудовлетворительный Неудовлетворительный Неудовлетворительный >3.7 Неудовлетворительный Неудовлетворительный Неудовлетворительный Критерии Европейской противоревматической лиги ( DAS)

Изображение слайда
1/1
19

Слайд 19: Классификация

Внесуставные проявления Ревматоидные узелки Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркт ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит ) Васкулит других органов Невропатия (мононеврит, полинейропатия ) Плеврит, перикардит Синдром Шегрена Поражения глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки)

Изображение слайда
1/1
20

Слайд 20: Инструментальная характеристика

Наличие эрозий (с использованиемм рентгенографии, возможно, МРТ, УЗИ) Неэрозивный Эрозивный

Изображение слайда
1/1
21

Слайд 21: Инструментальная характеристика

Рентгенологическая стадия (по Стейнброккеру, модификация) Околосуставной остеопороз Остеопороз + сужение суставной щели ± единичные эрозии Признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах Прихнаки предыдущей стадии + костный анкилоз

Изображение слайда
1/1
22

Слайд 22: Дополнительная иммунологическая характеристика

АЦЦП –позитивный АЦЦП –негативный

Изображение слайда
1/1
23

Слайд 23: Функциональный класс

- полностью сохранены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность - ограничена непрофессиональная деятельность - сохранено самообслуживание -ограничение всех функций

Изображение слайда
1/1
24

Слайд 24: ОСЛОЖНЕНИЯ

Вторичный системный амилоидоз Вторичный остеоартроз Остеопороз (системный) Остеонекроз Туннельный синдромы (синдром карпального канала, синдром сдавления локтевого, большеберцового нервов) Подвывих в атланто-аксиальном суставе Атеросклеротическое поражение сосудов

Изображение слайда
1/1
25

Слайд 25: Классификационные критерии ревматоидного артрита ( ARA, 1987)

Утренняя скованность Артрит 3 суставных областей и более Артрит суставов кистей Симметричный артрит Ревматоидные узелки Ревматоидный фактор Рентгенологические изменения

Изображение слайда
1/1
26

Слайд 26: 1-4 критериии = более 6 недель

Проксимальные межфаланговые Пястно-фаланговые Лучезапястные Локтевые Коленные Голеностопные Плюснефаланговые

Изображение слайда
1/1
27

Слайд 27: Классификационные критерии ACR/EULAR 2010 г

4 позиции для оценки баллов: А В С D

Изображение слайда
1/1
28

Слайд 28: А. Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании

1 крупный сустав 2-10 крупных суставов 1-3 мелких сустава 4-10 мелких суставов > 10 суставов 0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла 5 баллов

Изображение слайда
1/1
29

Слайд 29: В. Тесты на РФ и АЦЦП

Отрицательны Слабо позитивны для РФ или АЦЦП (не более 3х норм) Высоко позитивны (более 3х норм) для любого 0 баллов 2 балла 3 балла

Изображение слайда
1/1
30

Слайд 30: С. Острофазовые показатели

Норма 0 баллов Повышение СОЭ или СРБ 1 балл

Изображение слайда
1/1
31

Слайд 31: D. Длительность синовита

< 6 недель ≥ 6 недель

Изображение слайда
1/1
32

Слайд 32: Категории суставов в критериях ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 г

Суставы исключения Крупные суставы Мелкие суставы Другие суставы

Изображение слайда
1/1
33

Слайд 33: Алгоритм диагностики

Найти ХОТЯ БЫ ОДИН припухший сустав Исключить другие заболевания Набрать не менее 6 баллов из 4 возможных по 10 позициям

Изображение слайда
1/1
34

Слайд 34

Особо выделяются три категории больных, которые не соответствуют критериям на момент осмотра, но которым, тем не менее, может быть установлен достоверный диагноз ревматоидного артрита.

Изображение слайда
1/1
35

Слайд 35

Больные, у которых имеются типичные для ревматоидного артрита эрозии на рентгенограммах. НО Однозначное определение ≪типичной для ревматоидного артрита эрозии≫ до сих пор отсутствует.

Изображение слайда
1/1
36

Слайд 36

2. Больные со значительной давностью ревматоидного артрита, которые ранее соответствовали диагностическим критериям этого заболевания.

Изображение слайда
1/1
37

Слайд 37

3. Больные с ранней стадией ревматоидного артрита, которые не соответствуют критериям на момент исходного осмотра, но начинают соответствовать им по мере развития заболевания в ходе последующего наблюдения.

Изображение слайда
1/1
38

Слайд 38

При недостаточном количестве баллов для диагноза ревматоидного артрита оценка может проводиться повторно и кумулятивно ( т.е. с учетом всех изменений,выявленных за период наблюдения).

Изображение слайда
1/1
39

Слайд 39

Введение новой системы диагностики не требует пересмотра диагноза у тех больных, которым диагноз уже был установлен в соответствии с критериями ACR 1987 г. Классификационные критерии ACR/EULAR 2010 г. должны использоваться только для диагностики новых случаев заболевания.

Изображение слайда
1/1
40

Слайд 40: Принципы развития ревматоидного артрита

1. У всех пациентов существует в начале заболевания период ( ранняя стадия), когда клиническая картина сформирована не полностью и нозологическая принадлежность сомнительна, т. е. все либо подавляющее большинство больных проходят стадию недифференцированного артрита.

Изображение слайда
1/1
41

Слайд 41: Принципы развития ревматоидного артрита

2. Нозологическая принадлежность и тяжесть течения заболевания определяются в течение ранней стадии болезни под воздействием генетических, иммунологических и внешнесредовых факторов, поэтому данный период характеризуется потенциальной обратимостью (склонностью к спонтанной ремиссии) и возможностью наиболее эффективного воздействия патогенетической терапии на отдаленный исход.

Изображение слайда
1/1
42

Слайд 42: Принципы развития ревматоидного артрита

3. По истечении ранней стадии формируется типичная картина быстро или медленно прогрессирующего хронического воспалительного заболевания (обычно ревматоидного артрита), которое в дальнейшем развивается по известным закономерностям, характерным для данной патологии.

Изображение слайда
1/1
43

Слайд 43: Принципы развития ревматоидного артрита

4. Ревматоидный артрит — чрезвычайно гетерогенное по клинической картине и скорости прогрессирования заболевание, поэтому целесообразно выделение следующих важнейших его признаков: — персистирующий артрит; — ассоциация с РФ и АЦЦП; — тенденция к деструкции суставов (сужение суставной щели, эрозии).

Изображение слайда
1/1
44

Слайд 44: Принципы развития ревматоидного артрита

5. Практический смысл ранней диагностики состоит в обосновании раннего назначения базисных противовоспалительных препаратов (БПВП).

Изображение слайда
1/1
45

Слайд 45: Варианты начала заболевания

Симметричный полиартрит с постепенным нарастанием боли и скованности, преимущественно в мелких суставах Острый полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выраженной утренней скованностью Моно-, олигоартрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп

Изображение слайда
1/1
46

Слайд 46: Варианты начала заболевания

Острый моноартрит крупных суставов, напоминающий септический или микрокристаллический артрит Острый олиго- или полиартрит с выраженными системными явлениями « Паллиндромный ревматизм»: множественные рецидивирующие атаки острого симметричного полиартрита суставов кистей, реже – коленных и локтевых суставов; длятся несколько часов или дней, заканчиваются полным выздоровлением

Изображение слайда
1/1
47

Слайд 47: Варианты начала заболевания

Рецидивирующий бурсит и тендосиновит, особенно в области лучезапястных суставов Острый полиартрит у пожилых: множественные поражения мелких и крупных суставов, выраженные боли, диффузный отек и ограничение подвижности Генерализованная миалгия: двусторонний синдром пястного канала, скованность, депрессия, похудание; характерные признаки развиваются позже

Изображение слайда
1/1
48

Слайд 48: Варианты течения

Длительная спонтанная клиническая ремиссия Интермиттирующее течение Прогрессирующее течение Быстропрогрессирующее течение

Изображение слайда
1/1
49

Слайд 49

Остеоартроз Системная красная волчанка Подагра Псориатический артрит Анкилозирующий спондилоартрит Реактивный артрит Бактериальный эндокардит Ревматическая лихорадка Септический артрит Вирусные артриты Системная склеродермия Идиопатические воспалительные миопатии Смешанные заболевания соединительной ткани БолезньЛайма Ревматическая полимиалгии Болезнь Бехчета Амилоидоз Гемохроматоз Саркоидоз Гипертрофическая остеопатия Мультицентрический ретикулогистиоцитоз Семейная средиземноморская лихорадка Рецидивирующий полихондрит Фибромиалгии Д И Ф Ф Е Р Е Н Ц И А Л Ь Н Ы Й Д И А Г Н О З

Изображение слайда
1/1
50

Слайд 50: Медикаментозное лечение ревматоидного артрита

НПВС ГКС БПВС (для всех пациентов) ГИБП (генно-инженерные биологические препараты)

Изображение слайда
1/1
51

Слайд 51

Изображение слайда
Изображение для работы со слайдом
1/2
52

Слайд 52

Лечение необходимо начинать в пределах 3-6 месяцев с момента развития симптомов, даже если пациенты формально не соответствуют диагностическим критериям ревматоидного артрита.

Изображение слайда
1/1
53

Слайд 53: ГКС

Применение только в комбинированной терапии с БПВП Более широкое применение локальной терапии (внутрисуставная) В низких/средних дозах – для подавления воспаления суставов до начала действия БПВП, при обострениях заболевания или развитии осложнений терапии БПВП Пульс-терапия – у больных с тяжелыми системными проявлениями

Изображение слайда
1/1
54

Слайд 54: БПВП

Метотрексат Лефлуномид Гидроксихлорохин Сульфасалазин Соли золота ( водорастворимые ) Азатиоприн Пеницилламин Циклофосфамид Циклоспорин

Изображение слайда
1/1
55

Слайд 55: Недостатки БПВП

Эффективность и токсичность трудно прогнозировать Длительные ремиссии редки, при прекращении лечения наступает обострение Деструкция суставов может прогрессировать, несмотря на клиническую ремиссию Вызывают побочные реакции Характерны лекарственные взаимодействия, снижающие эффективность или увеличивающие токсичность БПВП Тератогенное действие на плод

Изображение слайда
1/1
56

Слайд 56: Метотрексат

Наиболее эффективный БПВП Основной компонент комбинированной терапии Наилучшее соотношение «эффективность/токсичность» Назначается 1 раз в неделю с интервалом в 12 часов Начальная доза – 10-15 мг/ нед, максимальная – 30 мг/ нед Парентеральное применение (в/м или п /к) – при отсутствии эффекта от приема внутрь Прием фолиевой кислоты 5-10 мг в неделю

Изображение слайда
1/1
57

Слайд 57: Антималярийные препараты

Наименее эффективны Оправдано применение при стаже заболевания до 2-х лет, отсутствии факторов неблагоприятного прогноза, низкой активности, недифференцированном артрите Назначается в зависимости от веса, прием ежедневный Частое развитие ретинопатии

Изображение слайда
1/1
58

Слайд 58: Сульфасалазин

По эффективности не уступает другим препаратам Показан при любой длительности и активности заболевания при отсутствии факторов неблагоприятного прогноза Средняя доза – 2 г в сутки (максимально – до 3 г), в 2 приема, ежедневно

Изображение слайда
1/1
59

Слайд 59: Лефлуномид

Клиническое улучшение в течение первого месяца Одинаково эффективен у больных с различным стажем заболевания Эффективность не зависит от предшествующего приема других БПВП Замедляет прогресссирование деструкции суставов В течение 3-х дней – 100 мг/ сут, затем – 10/20 мг в сутки

Изображение слайда
1/1
60

Слайд 60: Препараты золота

Эффективность сопоставима с метотрексатом и сульфасалазином Высокая токсичность, в том числе и после завершения лечения Препараты второго ряда Начальная (пробная) доза – 10 мг в неделю, лечебная – 50 мг в неделю, поддерживающая – 50 мг в месяц

Изображение слайда
1/1
61

Слайд 61: Комбинированная терапия БПВП

Монотерапия с переходом на комбинированную Комбинированная с переходом на монотерапию Комбинированная терапия в течение всего периода болезни Преимущества комбинированной терапии над монотерапией метотрексатом не доказаны Преимущества определенной стратегии не доказаны

Изображение слайда
1/1
62

Слайд 62: Г енно-инженерные биологические препараты

Группа лекарственных средств, характеризующаяся селективным действием на определённые механизмы развития хронического воспаления и представляющая собой моноклональные антитела к иммунокомпетентным клеткам или провоспалительным цитокинам, гибридные белковые молекулы, ингибирующие активность цитокинов или взаимодействие иммунокомпетентных клеток.

Изображение слайда
1/1
63

Слайд 63: В России зарегистрировано 4 класса ГИБП

1. Ингибиторы ФНО α : Инфликсимаб ( Ремикейд, Шеринг-Плау, Ирландия) Адалимумаб ( Хумира, Веттер Фарма, Германия) Этанерцепт ( Энбрел, ДСМ Фармасьютиклс Инк, Вайет Фармасьютикалз, США)

Изображение слайда
1/1
64

Слайд 64

2. Анти-В-клеточный препарат Ритуксимаб ( Мабтера, Ф.Хоффманн-Ля Рош, Швейцария) 3. Ингибитор рецепторов ИЛ-6 Тоцилизумаб ( Актемра, Ф.Хоффманн-Ля Рош, Швейцария) 4. Блокатор костимуляции Т-лимфоцитов Абатацепт ( Оренсия, Bristol-Myers Squibb США).

Изображение слайда
1/1
65

Слайд 65: Показания

Достоверный диагноз ревматоидного артрита с умеренной/высокой активностью, независимо от длительности заболевания и наличия факторов неблагоприятного прогноза

Изображение слайда
1/1
66

Слайд 66: Показания

Сохранение умеренной/высокой активности или плохая переносимость терапии, по крайней мере, двумя стандартными БПВП, одним из которых должен быть метотрексат в течение 6 месяцев и более или менее 6 месяцев в случае необходимости отмены БПВП из-за развития побочных эффектов (но обычно не менее 2 месяцев)

Изображение слайда
1/1
67

Слайд 67: Противопоказания

Беременность Тяжелые инфекции в течение предшествующих 12 месяцев ХСН III - IV Ф.К. Демиелинизирующие заболевания нервной системы в анамнезе Возраст менее 18 лет

Изображение слайда
1/1
68

Слайд 68

Предварительный скрининг больных в отношении выявления туберкулезной инфекции Тщательное обследование для исключения злокачественных новообразований Противопоказана вакцинация живыми вакцинами

Изображение слайда
1/1
69

Слайд 69: Оценка эффекта

Через 12-24 месяца При достижении эффекта – снижение дозы (или отмена НПВП и ГКС) При достижении ремиссии – отменить ГИБП и снизить дозу (или отменить сопутствующие препараты)

Изображение слайда
1/1
70

Слайд 70

ARBITER – A ll R ussia B ioljgical Regis TER C 2005 года созданы центры терапии ГИБП (академик Насонов Е.Л.), более 1500 пациентов Инфликсимаб ( 1 раз в 2, 6, 8 недель) Ритуксимаб 1 раз в 6 месяцев Тоцилизумаб 1 раз в месяц CERERRA ( Ритуксимаб ) ЛОРНЕТ ( Тоцилизумаб )

Изображение слайда
1/1
71

Слайд 71

Изображение слайда
Изображение для работы со слайдом
1/2
72

Слайд 72

Изображение слайда
Изображение для работы со слайдом
1/2
73

Слайд 73

Изображение слайда
Изображение для работы со слайдом
1/2
74

Слайд 74

Изображение слайда
Изображение для работы со слайдом
1/2
75

Слайд 75

Изображение слайда
Изображение для работы со слайдом
1/2
76

Последний слайд презентации: Ревматоидный артрит

Когда очевидно, что цель недостижима, не изменяйте цель – изменяйте свой план действий.

Изображение слайда
1/1