Презентация на тему: Профилактика и лечение венозных тромбозов и эмболий

Профилактика и лечение венозных тромбозов и эмболий
Предрасполагающие факторы венозных тромбоэмболий
Предрасполагающие факторы венозных тромбоэмболий
Предрасполагающие факторы венозных тромбоэмболий
Первичная профилактика ВТЭО
Клинические проявления у пациентов с подозрением на ТЭЛА в условиях отделения интенсивной терапии ( adapted from Pollack at al., 2011)
Клинические алгоритмы оценки вероятности ТЭЛА
Клинические алгоритмы оценки вероятности ТЭЛА
Клинические алгоритмы оценки вероятности ТЭЛА
Клинические алгоритмы оценки вероятности ТЭЛА
Первичная оценка риска при ТЭЛА
Профилактика и лечение венозных тромбозов и эмболий
Профилактика и лечение венозных тромбозов и эмболий
Профилактика и лечение венозных тромбозов и эмболий
Профилактика и лечение венозных тромбозов и эмболий
Профилактика и лечение венозных тромбозов и эмболий
Основные маркеры, используемые для стратификации риска при ТЭЛА
Классификация острой ТЭЛА в зависимости от риска смерти пациентов в течение 30 дней
Профилактика и лечение венозных тромбозов и эмболий
Профилактика и лечение венозных тромбозов и эмболий
Одобренные режимы тромболитической терапии при ТЭЛА
Профилактика и лечение венозных тромбозов и эмболий
Профилактика и лечение венозных тромбозов и эмболий
Профилактика и лечение венозных тромбозов и эмболий
Профилактика и лечение венозных тромбозов и эмболий
Установка венозных фильтров
Лечение ТГВ. Антикоагулянты
Острый изолированный тромбоз дистальных вен
Лечебная тактика при тромбозе подкожных вен нижних конечностей
Efficacy of NOACs in Acute VTE Recurrent VTE
EINSTEIN DVT: эффективность- рецидивы ВТЭ
EINSTEIN PE: эффективность (первичная конечная точка- рецидив ВТЭ)
EINSTEIN DVT и EINSTEIN PE : большие кровотечения
Risk of Recurrent VTE After Discontinuation of Anticoagulation
Первичные факторы риска развития ВТЭО
Скрининг для выявления тромбофилии при неспровоцированной ТЭ
Первичные причины ТЭ: лабораторные исследования
Тактика у пациентов с диагностированной тромбофилией
Независимые предикторы рецидива ВТЭ
D-dimer Levels and Recurrent VTE
Профилактика и лечение венозных тромбозов и эмболий
Role of Aspirin in VTE Management
Профилактика и лечение венозных тромбозов и эмболий
Профилактика рецидивов ВТЭ
Факторы риска кровотечений при длительной антикоагулянтной терапии
Safety of NOACs in Acute VTE Major Bleeding
Профилактика и лечение венозных тромбозов и эмболий
Профилактика и лечение венозных тромбозов и эмболий
Профилактика и лечение венозных тромбозов и эмболий
Профилактика и лечение венозных тромбозов и эмболий
1/50
Средняя оценка: 4.3/5 (всего оценок: 22)
Код скопирован в буфер обмена
Скачать (2454 Кб)
1

Первый слайд презентации: Профилактика и лечение венозных тромбозов и эмболий

И.Е. Михайлова НК и О Центр «Кардиология» СПб ГУ

Изображение слайда
2

Слайд 2: Предрасполагающие факторы венозных тромбоэмболий

Перелом шейки бедра/нижней конечности Протезирование тазобедренного/коленного суставов Большая травма Травма спинного мозга Госпитализация по поводу ХСН III-IV/ФП-ТП в течение последних 3 мес. ОИМ в течение 3 мес ВТЭ в анамнезе Наиболее значимые факторы риска (отношение шансов ˃10) European Heart Journal, 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283 NEW

Изображение слайда
3

Слайд 3: Предрасполагающие факторы венозных тромбоэмболий

Артроскопия коленного сустава Центральный венозный катетер Химиотерапия Хроническая сердечная или дыхательная недостаточность Заместительная гормональная терапия Злокачественная опухоль Пероральная гормональная контрацепция Инсульт с параличом Беременность/послеродовый период Тромбофилия Тромбоз поверхностных вен Аутоиммунные заболевания Инфекции (пневмония, инфекции МВП, сепсис) Воспалительные заболевания кишечника ЭКО Применение эритропоэтин ов Значимые факторы риска (отношение шансов 2-9) NEW European Heart Journal, 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283

Изображение слайда
4

Слайд 4: Предрасполагающие факторы венозных тромбоэмболий

Постельный режим > 3 дней Длительное пребывание в положении сидя (например в машине или самолете) Пожилой возраст Лапароскопические операции Ожирение Беременность/предродовой период Варикозное расширение вен Артериальная гипертензия Сахарный диабет Менее значимые факторы риска (отношение шансов ˂2) Примерно в 30% случаев факторы риска ТЭЛА отсутствуют (идиопатическая ТЭЛА) NEW European Heart Journal, 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283

Изображение слайда
5

Слайд 5: Первичная профилактика ВТЭО

Должна проводиться при следующих обстоятельствах: Возраст старше 40 лет+ Ограничение подвижности более 3-х дней+ Еще хотя бы 1 фактор риска Российские национальные рекомендации…Флебология №1 выпуск 2, 2010

Изображение слайда
6

Слайд 6: Клинические проявления у пациентов с подозрением на ТЭЛА в условиях отделения интенсивной терапии ( adapted from Pollack at al., 2011)

Симптомы Подтвержденная ТЭЛА ( n= 1880) Исключенная ТЭЛА (n=5 28 ) Одышка 50% 51% Боль в груди (плевральная) 39% 28% Боль в груди (загрудинная) 15% 17% Кашель 23% 23% Кровохарканье 8% 4% Обморок 6% 6% Унилатеральная боль в нижней конечности 6% 5% Признаки ТГВ ( унилатеральный отек конечности) 24% 18% Лихорадка 10% 10% European Heart Journal, 2014; doi:10.1093/ eurheartj /ehu283

Изображение слайда
7

Слайд 7: Клинические алгоритмы оценки вероятности ТЭЛА

Пересмотренный Женевский алгоритм Баллы Оригинальная версия Баллы Упрощенная версия ТГВ/ТЭЛА в анамнезе 3 1 ЧСС 75-94 в мин. ЧСС ≥95 в мин. 3 5 1 2 Операция/перелом в течение ближайшего месяца 2 1 Кровохарканье 2 1 Активный рак 2 1 Боль в одной нижней конечности 3 1 Боль в нижней конечности при пальпации/односторонний отек 4 1 Возраст ˃ 65 лет 1 1 European Heart Journal, 2014; doi:10.1093/ eurheartj /ehu283

Изображение слайда
8

Слайд 8: Клинические алгоритмы оценки вероятности ТЭЛА

European Heart Journal, 2014; doi:10.1093/ eurheartj /ehu283 Пересмотренный Женевский алгоритм Баллы Оригинальная версия Баллы Упрощенная версия Клиническая вероятность Трех-уровневая оценка Низкая вероятность 0-3 0-1 Промежуточная вероятность 4-10 2-4 Высокая вероятность ≥11 ≥5 Двух-уровневая оценка ТЭЛА маловероятна 0-5 0-2 ТЭЛА вероятна ≥6 ≥3

Изображение слайда
9

Слайд 9: Клинические алгоритмы оценки вероятности ТЭЛА

Алгоритм Wells Баллы Оригинальная версия Баллы Упрощенная версия ТГВ/ТЭЛА в анамнезе 1,5 1 ЧСС ≥ 100 в мин. 1,5 1 Операция/перелом в течение ближайшего месяца 1,5 1 Кровохарканье 1 1 Активный рак 1 1 Клинические признаки ТГВ 3 1 Альтернативный диагноз менее вероятен, чем д-з ТЭЛА 3 1 European Heart Journal, 2014; doi:10.1093/ eurheartj /ehu283

Изображение слайда
10

Слайд 10: Клинические алгоритмы оценки вероятности ТЭЛА

European Heart Journal, 2014; doi:10.1093/ eurheartj /ehu283 Алгоритм Wells Баллы Оригинальная версия Баллы Упрощенная версия Клиническая вероятность Трех-уровневая оценка Низкая 0-1 N/A Промежуточная 2-6 N/A Высокая ≥ 7 N/A Двух-уровневая оценка ТЭЛА маловероятна 0-4 0-1 ТЭЛА вероятна ≥ 5 ≥ 2

Изображение слайда
11

Слайд 11: Первичная оценка риска при ТЭЛА

Подозрение на острую ТЭЛА Шок или гипотония (˃15 мин: САД ˂ 90 мм.рт.ст. или снижение ≥ 40 мм.рт.ст. не связанные с пароксизмальным нарушением ритма, гиповолемией или сепсисом) Да Нет Высокий риск* Невысокий риск* (Все кроме высокого) *Риск смерти в стационаре или в последующие 30 дней European Heart Journal, 2014; doi:10.1093/ eurheartj /ehu283

Изображение слайда
12

Слайд 12

ТЭЛА: Диагностика Подозрение на ТЭЛА без шока или гипотензии Оценка клинической вероятности ТЭЛА На основании клиники или используя специальные шкалы ( Wells ; Geneva) Низкая/промежуточная вероятность ( трех-уровневая шкала) или ТЭЛА маловероятна (двух-уровневая шкала) Высокая вероятность (трех-уровневая шкала) или ТЭЛА вероятна (двух-уровневая шкала) Д-димер положительный отрицательный ТЭЛА подтверждена ТЭЛА не подтверждена КТ ангиография Лечение Лечение не показано КТ ангиография ТЭЛА подтверждена ТЭЛА не подтверждена Лечение Лечение не показано/продолжение диагностики European Heart Journal, 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283

Изображение слайда
13

Слайд 13

ТЭЛА: Диагностика Рекомендации Класс Уровень Подозрение на ТЭЛА без шока или гипотензии Рекомендуется использование валидизированных критериев для диагностики ТЭЛА I В Клиническая оценка Основанием для диагностической стратегии должна быть клиническая вероятность ТЭЛА, определенная либо при клинической оценке либо с помощью утвержденных шкал I А Д- димер Определение уровня Д- димера рекомендовано у амбулаторных пациентов/пациентов приемного отделения с низкой или промежуточной клинической вероятностью ТЭЛА или когда ТЭЛА маловероятна (при двух-уровневой оценке) для уменьшения случаев необоснованного проведения КТ-ангиографии и снижения лучевой нагрузки. Предпочтительным является использование высокочувствительного метода. I A У пациентов с низкой клинической вероятностью ТЭЛА или когда ТЭЛА маловероятна (при двух-уровневой оценке), нормальный уровень Д- димера, определенный высоко или умеренно чувствительным методом, исключает ТЭЛА. I A Дальнейшие диагностические мероприятия могут быть рассмотрены у пациентов с промежуточной вероятностью ТЭЛА при отрицательном тесте на Д- димер с использованием умеренно чувствительного метода IIb C Определение Д- димера не рекомендуется у пациентов с высокой клинической вероятностью ТЭЛА, т.к. нормальное значение надежно не исключает ТЭЛА, даже при использовании высокочувствительного теста. III B European Heart Journal, 2014; doi:10.1093/ eurheartj /ehu283

Изображение слайда
14

Слайд 14

ТЭЛА: Диагностика Рекомендации Класс Уровень КТ-ангиография Отрицательные результаты КТ-ангиографии надежно исключают ТЭЛА у пациентов с низкой или промежуточной клинической вероятностью ТЭЛА или когда ТЭЛА маловероятна (при использовании двух-уровневой оценки) I А Нормальные результаты КТ-ангиографии могут надежно исключить ТЭЛА у пациентов с высокой клинической вероятностью или когда ТЭЛА высоковероятна (при использовании двух-уровневой оценки) IIa B Выявление сегментарных или более проксимальных тромбов при КТ-ангиографии подтверждает ТЭЛА I В Дальнейшее обследование для подтверждения ТЭЛА может быть рассмотрено при выявлении изолированных суб -сегментарных тромбов IIb C European Heart Journal, 2014; doi:10.1093/ eurheartj /ehu283

Изображение слайда
15

Слайд 15

ТЭЛА: Диагностика Рекомендации Класс Уровень Вентиляционно - перфузионная сцинтиграфия Нормальная перфузия легких при сцинтиграфии исключает ТЭЛА I А Высокой вероятности V / Q сканы подтверждают ТЭЛА IIa B Не-диагностические V / Q сканы одновременно с отрицательными результатами проксимальной компрессионной ультрасонографии могут исключать ТЭЛА у пациентов с низкой клинической вероятностью ТЭЛА или когда ТЭЛА маловероятна (при двух-уровневой оценке) IIa В European Heart Journal, 2014; doi:10.1093/ eurheartj / ehu283

Изображение слайда
16

Слайд 16

ТЭЛА: Диагностика Рекомендации Класс Уровень Ангиопульмонография Ангиопульмонография может рассматриваться в случае расхождения между клиническими данными и результатами неинвазивных тестов IIb C МРТ МРТ не следует использовать для исключения ТЭЛА III A European Heart Journal, 2014; doi:10.1093/ eurheartj /ehu283

Изображение слайда
17

Слайд 17: Основные маркеры, используемые для стратификации риска при ТЭЛА

Клинические маркеры Шок, гипотензия ( САД<90 мм рт.ст. или падение давления ≥40 мм рт.ст. >15 мин, если это не вызвано впервые выявленной аритмией, гиповолемией или сепсисом) Маркеры дисфункции ПЖ Дилатация ПЖ, гипокинезия или перегрузка давлением при ЭхоКГ Дилатация ПЖ при спиральной компьютер- ной томографии Повышение BNP или NT- proBNP. Повышенное давление в правых отделах сердца при катетеризации сердца Маркеры повреждения миокарда Повышение уровня сердечных тропонинов T или I European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315;

Изображение слайда
18

Слайд 18: Классификация острой ТЭЛА в зависимости от риска смерти пациентов в течение 30 дней

Ранний риск смерти Маркеры риска Шок или гипотония PESI класс III-V или sPESI ˃ 1' Признаки дисфункции ПЖ при визуализации" Сердечные биомаркеры* Высокий ˃15% + (+)‴ + (+)‴ Промежу-точный 3-15% Промежуточный-высокий - + Оба положительные Промежуточный-низкий - + Один положительный или оба отрицательные⁰ Низкий ˂1% - - Не обязательны, если оцениваются оба отрицательные⁰ European Heart Journal, 2014; doi:10.1093/ eurheartj /ehu283 PESI – pulmonary embolism severity index ( индекс тяжести ТЭЛА); sPESI – упрощенный индекс тяжести ТЭЛА; ПЖ – правый желудочек; ‘ PESI III-V свидетельствует о среднем - очень высоком риске смерти в течение 30 дней; sPESI ≥ 1 – высокий риск смерти в течение 30 дней; " При ЭхоКГ: дилатация ПЖ и/или повышенное значение отношения конечно-диастолического диаметра ПЖ к конечно-диастолическому диаметру ЛЖ (верхняя граница 0,9-1,0); *Маркеры повреждения миокарда (концентрация тропонинов I и T в плазме крови) или маркеры сердечной недостаточности (повышение плазменной концентрации мозгового натрийуретического пептида); ‴Не являются обязательными при наличии гипотонии или шока; ⁰ Пациенты с PESI класс I-II или с sPESI 0 баллов и повышенными сердечными биомаркерами или признаками дисфункции ПЖ при визуализации также относятся к категории промежуточно-низкого риска. Это может быть применимо к ситуации в которой результаты ЭхоКГ и лабораторных тестов на сердечные биомаркеры становятся доступными до расчета индекса тяжести ТЭЛА

Изображение слайда
19

Слайд 19

ТЭЛА: Диагностика Подозрение на ТЭЛА с шоком или гипотонией КТ ангиография доступна в неотложном порядке Да Нет Эхокардиография Перегрузка ПЖ Нет Да Поиск других причин нестабильности гемодинамики Специфическое лечение ТЭЛА: первичная реперфузия Поиск других причин нестабильности гемодинамики КТ-ангиография доступна и пациент стабилизирован Нет других доступных тестов или пациент нестабилен КТ-ангиография Отрицательная Положительная European Heart Journal, 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283

Изображение слайда
20

Слайд 20

Рекомендации по лечению в острую фазу Класс Уровень ТЭЛА с шоком или гипотензией (высокий риск) Немедленное начало внутривенной антикоагулянтной терапии и использованием нефракционированного гепарина I С Рекомендован тромболизис I B Хирургическая легочная эмболэктомия рекомендуется пациентам в том случае, если тромболизис противопоказан или неэффективен I С Чрескожные катетерные вмешательства могут рассматриваться как альтернатива хирургической легочной эмболэктомии у пациентов при наличии противопоказаний к тромболизису или неэффективности последнего IIA C 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism European Heart Journal, 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283 ТЭЛА: Лечение

Изображение слайда
21

Слайд 21: Одобренные режимы тромболитической терапии при ТЭЛА

Стрептокиназа 250 000 МЕ болюс за 30 мин., затем 100 000 МЕ/ч в течение 12 ч Ускоренный режим: 1,5 млн МЕ за 2 ч Урокиназа 4400 МЕ/кг болюс за 10 мин., затем 4400 МЕ/ч в течение 12 ч Ускоренный режим: 3 млн МЕ за 2 ч Альтеплаза 100 мг в течение 2 ч Ускоренный режим: 0,6 мг/кг за 15 мин (не > 50 мг) 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism European Heart Journal, 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283

Изображение слайда
22

Слайд 22

Рекомендации по лечению в острую фазу Класс Уровень ТЭЛА без шока и гипотензии (средний или низкий риск) Реперфузионная терапия Рутинное использование системного тромболизиса не рекомендуется у пациентов без шока или гипотензии III B Непрерывный мониторинг показан пациентам с промежуточным-высоким риском ТЭЛА для раннего выявления гемодинамической декомпенсации и своевременного начала « rescue » реперфузионной терапии I B Тромболизис может рассматриваться у пациентов промежуточно-высокого риска ТЭЛА и клиническими признаками гемодинамической декомпенсации IIA B Хирургическая легочная эмболэктомия может рассматриваться у пациентов промежуточно-высокого риска если предполагается высокий риск кровотечения при тромболизисе IIb C Чрезкожные катетерные вмешательства могут рассматриваться у пациентов промежуточного-высокое сли предполагается высокий риск кровотечения при тромболизисе IIb B European Heart Journal, 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283 ТЭЛА: Лечение

Изображение слайда
23

Слайд 23

Рекомендации по лечению в острую фазу Класс Уровень ТЭЛА без шока и гипотензии (средний или низкий риск ) Антикоагулянтная терапия: комбинация парентерального лечения с АВК У пациентов с высокой или промежуточной клинической вероятностью ТЭЛА р екомендуется начинать парентеральную антикоагулянную терапию без промедления до завершения проведения диагностических процедур I С НМГ или фондапаринукс являются рекомендуемыми формами парентеральной терапии для большинства пациентов I A Параллельно с парентеральной антикоагулянтной терапией, рекомендуется лечение антагонистами витамина К с целевым МНО 2,5 (2,0-3,0) I B 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism European Heart Journal, 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283 ТЭЛА: Лечение

Изображение слайда
24

Слайд 24

Рекомендации по лечению в острую фазу Класс Уровень ТЭЛА без шока и гипотензии (средний или низкий риск) Антикоагулянтная терапия: НОАК Как альтернатива комбинации парентеральных антикоагулянтов с АВК рекомендуется ривароксабан (15 мг. 2 раза в день 3 недели, далее 20 мг. 1 раз в день) I B Как альтернатива комбинации парентеральных антикоагулянтов с АВК рекомендуется апиксабан (10 мг. 2 раза в день 7 дней; далее 5 мг. 2 раза в день)- на момент создания презентации не зарегистрирован в РФ по показанию «лечение ВТЭО» I B Как альтернатива АВК рекомендуется дабигатран (150 мг. 2 раза в день или 110 мг. 2 раза в день для пациентов ≥ 80 лет или при сопутствующей терапии верапамилом ) после лечения в острую фазу парентеральными антикоагулянтами. I B Как альтернатива АВК рекомендуется эдоксабан после лечения в острую фазу парентеральными антикоагулянтами – на момент создания презентации не зарегистрирован в РФ I B НОАК ( ривароксабан, апиксабан, дабигатран, эдоксабан ) не рекомендуются у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью III A 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism European Heart Journal, 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283 ТЭЛА: Лечение

Изображение слайда
25

Слайд 25

Рекомендации по лечению в острую фазу Класс Уровень ТЭЛА без шока и гипотензии (средний или низкий риск) Ранняя выписка и лечение на дому Пациенты с острой ТЭЛА низкого риска могут рассматриваться в качестве кандидатов на раннюю выписку и продолжение лечения на дому при наличии соответствующей амбулаторной службы и возможности для продолжения терапии антикоагулянтами II а B 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism European Heart Journal, 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283 ТЭЛА: Лечение

Изображение слайда
26

Слайд 26: Установка венозных фильтров

Рекомендации Класс Уровень Установку венозных фильтров в нижнюю полую вену следует рассматривать у пациентов с острой ТЭЛА и абсолютными противопоказаниями к антикоагулянтной терапии. II а С Установку венозных фильтров в нижнюю полую вену следует рассматривать в случае рецидивирования ТЭЛА, не смотря на терапевтический уровень проводимой антикоагулянтной терапии IIa C Не рекомендуется рутинное использование венозных фильтров у пациентов с ТЭЛА III A European Heart Journal, 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283

Изображение слайда
27

Слайд 27: Лечение ТГВ. Антикоагулянты

Исходное лечение гепарином и последующее длительное лечение ОАК Только лечение ОАК приводит к неприемлемо высокому риску рецидивов симптомных ВТЭ Лечение выбора при ТГВ- НМГ При ТЭЛА НМГ столь же эффективны и безопасны, как НФГ Лечение НМГ не требует лабораторного контроля, за исключением уровня тромбоцитов НМГ м. вводиться 1 раз в день НМГ предпочтительны при амбулаторном лечении неосложненного ТГВ НМГ должны вводиться не менее 5 дней с отменой при достижении стабильного терапевтического уровня МНО (2.0 - 3.0) Начальное лечение ТГВ и ТЭЛА фондапаринуксом столь же эффективно, как в/в НФГ International Angiology 2013;2 (32) После изолированного ТГВ голеней лечение антикоагулянтами должно проводиться в течение 3 мес. ( уровень доказанности средний) Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9 th American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Chest 2012;141;7S-47S

Изображение слайда
28

Слайд 28: Острый изолированный тромбоз дистальных вен

Длина тромба более 5 см, множественные тромбы Вовлечение нескольких вен Неспровоцированный тромбоз Рак Перенесенный ранее ТГВ Госпитализация или недавнее хирургическое вмешательство Возможно, повышенный уровень D- димера В отсутствии факторов риска или выраженной симптоматики, если АК не назначены, контрольные УЗДГ должны выполняться через 1 и 2 недели (B), т.к в большинстве случаев прогрессирование тромбоза развивается в первые 2 недели. В этом случае следует начать лечение АК (1B). Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9 th American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Chest 2012;141;7S-47S АК рекомендованы для лечения изолированного дистального ТГВ голени у пациентов с риском прогрессирования тромбоза или тяжелыми симптомами (2C). Факторы риска :

Изображение слайда
29

Слайд 29: Лечебная тактика при тромбозе подкожных вен нижних конечностей

Тип варикотромбофлебита Лечение Поражение дистальных сегменто в подкожных вен Консервативное лечение*. Плановая флебэктомия Активный режим. Эластическая компрессия нижних конечностей. Фармакотерапия: п\к профилактические дозы НМГ как минимум 4 недели или ВКАс целевым МНО 2.0-3.0 При выраженном болевом синдроме- НПВС Местно-холод, препараты, содержащие НПВС или гепарин Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений Флебология 2010, 1. выпуск 2

Изображение слайда
30

Слайд 30: Efficacy of NOACs in Acute VTE Recurrent VTE

Эффективность НОАК в лечении острых ВТЭ: Рецидивы ВТЭ Частота рецидивов ВТЭ

Изображение слайда
31

Слайд 31: EINSTEIN DVT: эффективность- рецидивы ВТЭ

Кумулятивная частота событий(%) Ривароксабан (n=1,731) Эноксапарин /АВК ( n=1,718 ) 3.0% 0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 0 1.0 2.0 3.0 4.0 Время до события The EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010;363:2499–2510 1.00 0 0.44 1.04 0.68 ОР 2.00 RR 0.70; 95% ДИ 0.46 - 1.07; P< 0.0001 for non-inferiority P = 0.076 for superiority of rivaroxaban) 2.1% 3449 пациентов с острым симптомным ТГВ Ривароксабан 15 мг 2 раза, затем 20 мг 1 раз в день или эноксапарин 1 раз в день, затем варфарин на 3, 6, или 12 мес. (по решению врача)

Изображение слайда
32

Слайд 32: EINSTEIN PE: эффективность (первичная конечная точка- рецидив ВТЭ)

Ривароксабан (N=2419) эноксапарин / ВК A (N=2413) n (%) n (%) Первый симптомный рецидив ВТЭ 50 (2.1) 44 (1.8) Рецидив ТГВ 18 (0.7) 17 (0.7) Рецидив ТГВ + ТЭЛА 0 2 (<0.1) Не смертельная ТЭЛА 22 (0.9) 19 (0.8) Фатальная ТЭЛА / неуточненная смерть, если ТЭЛА не м.б.исключена 10 (0.4) 6 (0.2) Ривароксабан лучше Ривароксабан не хуже Ривароксабан хуже P= 0.0026 for non-inferiority (one-sided) p =0.57 for superiority (two-sided) 1.00 0 2.00 0.75 1.12 1.68* *Potential relative risk increase <68.4%; absolute risk difference 0.24% (–0.5 to 1.02) ОР

Изображение слайда
33

Слайд 33: EINSTEIN DVT и EINSTEIN PE : большие кровотечения

Число пациентов Ривароксабан 4130 3921 3862 3611 3479 3433 2074 1135 1095 1025 969 947 499 Эноксапарин /АВК 4116 3868 3784 3525 3394 3348 1835 1109 1065 990 950 916 409 0.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.0 Ривароксабан N=4130 Эноксапарин/АВК N=4116 0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 Время до события ( дни ) Кумулятивная частота событий (%) Первое большое кровотечение ривароксабан n/N (%) эноксапарин / АВК n/N (%) ОР (95% ДИ ) p -value 40/4130 (1.0) 72/4116 (1.7) 0.54 (0.37–0.79) p =0.002 Safety population

Изображение слайда
34

Слайд 34: Risk of Recurrent VTE After Discontinuation of Anticoagulation

Риск рецидива ВТЭ после прекращения лечения антикоагулянтами Идиопатические Вторичные Кумулятивный риск рецидива ВТЭ % Наблюдение, месяцы

Изображение слайда
35

Слайд 35: Первичные факторы риска развития ВТЭО

Дефицит антитромбина Дефицит протеина С Врожденная дисфибриногенемия F V Leiden (APC-R) Дефициты тромбомодулина, плазминогена гипергомоцистеинемия дисплазминогенемия Антитела к кардиолипину Дефицит протеина S Избыток активатора ингибитора плазминогена Дефицит F XII Мутация протромбина 20210A

Изображение слайда
36

Слайд 36: Скрининг для выявления тромбофилии при неспровоцированной ТЭ

Пациенты моложе 40 (50) лет Повторные эпизоды ТЭ без источников Необычная локализация ТЭ Семейный анамнез Обследование родственников!

Изображение слайда
37

Слайд 37: Первичные причины ТЭ: лабораторные исследования

Уровень антитромбина III, протеинов C и S м.б. снижен временно в остром периоде ВТЭ Гепарин снижает уровень антитромбина III Варфарин снижает уровни протеинов C и S Тесты проводятся через несколько месяцев после эпизода ВТЭ (идеально- после отмены варфарина) Генетическое тестирование на F V-Leiden и мутации протромбина м.б. выполнено в любое время

Изображение слайда
38

Слайд 38: Тактика у пациентов с диагностированной тромбофилией

7.0 Бессимптомная тромбофилия 7.1. у лиц с бессимптомной тромбофилией (без ВТЭ в анамнезе) рекомендуется не проводить длительной ежедневной механической или фармакологической тромбопрофилактики для предотвращения ТЭ (1C). Executive Summary : Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9 th American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Chest 2012;141;7S-47S

Изображение слайда
39

Слайд 39: Независимые предикторы рецидива ВТЭ

Мужской пол Более старший возраст Повышенная масса тела Неврологические расстройства Рак « Идиопатические » ВТЭ Волчаночный АК или АФЛ- антитела Дефицит антитромбина, протеина С или протеина S Постоянно повышенный уровень D- димера и резидуальный венозный тромбоз

Изображение слайда
40

Слайд 40: D-dimer Levels and Recurrent VTE

Уровень D- димера после прекращения лечения АВК и риск рецидива ВТЭ Риск рецидива ВТЭ Повышенный Д-димер Нормальный Д- димер (1 мес. после прекращения лечения АВК) 16,6% 7.2% ОР 2.3 95% ДИ 1.71-3.10

Изображение слайда
41

Слайд 41

Рекомендации Класс Уровень У больных с обратимой причиной ТЭЛА терапия оральными антикоагулянтами рекомендуется в течение 3-х мес. I B У больных с “неспровоцированной” ТЭЛА терапия оральными антикоагулянтами рекомендуются как минимум в течение 3-х. мес. I A Продленную терапию оральными антикоагулянтами следует рассматривать у пациентов с первым эпизодом «неспровоцированной» ТЭЛА и низким риском кровотечений II а В Терапия антикоагулянтами на неопределенно долгий срок рекомендуется пациентам с вторым эпизодом «неспровоцированной» ТЭЛА I B У пациентов, получающих длительную антикоагуляцию соотношение риск/польза должно оцениваться регулярно через равные промежутки времени. I С Продолжительность антикоагулянтной терапии после ТЭЛА. 1. European Heart Journal, 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283

Изображение слайда
42

Слайд 42: Role of Aspirin in VTE Management

Вторичная профилактика ВТЭ: аспирин и ОАК Снижение ОР рецидива ВТЭ 26% - АСК 42% - варфарин ;

Изображение слайда
43

Слайд 43

Длительное лечение после ВТЭ

Изображение слайда
44

Слайд 44: Профилактика рецидивов ВТЭ

Для длительной профилактики рецидивов ВТЭ у пациентов, требующих неопределенно долгого приема АК, ривароксабан м.б. рассмотрен после завершения 3-12 мес стандартной АК терапии уровень доказанности: средний Профилактика рецидивов ВТЭ International Angiology 2013;2 (32)

Изображение слайда
45

Слайд 45: Факторы риска кровотечений при длительной антикоагулянтной терапии

Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9 th American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Chest 2012;141;7S-47S Возраст > 65 лет и еще в большей степени > 75 лет Склонность к падениям Кровотечения в анамнезе: ЖК кровотечения, не кардиоэмболические инсульты, ТИА Нарушение функции почек, печени СД Анемия Тромбоцитопения Плохой контроль МНО при приеме АВК Одновременный прием антиагрегантов Активный рак, особенно метастазирующий

Изображение слайда
46

Слайд 46: Safety of NOACs in Acute VTE Major Bleeding

Безопасность НОАК в лечении острых ВТЭ: Серьезные кровотечения Частота больших кровотечений

Изображение слайда
47

Слайд 47

Симптомные рецидивы ВТЭ* Большие кровотечения Клинически значимые не большие кровотечения Смертельные исходы

Изображение слайда
48

Слайд 48

Уязвимые пациенты Рецидив тромбоэмболии В целом Большие кровотечения В целом

Изображение слайда
49

Слайд 49

Рекомендации Класс Уровень Ривароксабан (20 мг. 1 раз в день), дабигатран (150 мг. 2 раза в день или 110 мг. 2 раза в день для пациентов ˃80 лет или при сопутствующей терапии верапамилом ) или апиксабан (2,5 мг. 2 раза в день)* следует рассматривать как альтернативу АВК (за исключением пациентов с тяжелой почечной недостаточностью), если есть необходимость в длительной антикоагулянтной терапии IIa B У пациентов, которые отказываются от приема оральных антикоагулянтов или при непереносимости последних для длительной вторичной профилактики ВТЭО может рассматриваться аспирин IIb B Продолжительность антикоагулянтной терапии после ТЭЛА 2. European Heart Journal, 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283 * На момент создания презентации не зарегистрирован в РФ по показанию «лечение ВТЭО»

Изображение слайда
50

Последний слайд презентации: Профилактика и лечение венозных тромбозов и эмболий

Флебология №1 выпуск 2, 2010 Executive Summary : Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9 th American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Chest 2012;141;7S-47S

Изображение слайда