Презентация на тему: Преимущества Помповой инсулинотерапии. Практические аспекты

Преимущества Помповой инсулинотерапии. Практические аспекты.
Преимущества Помповой инсулинотерапии. Практические аспекты.
Потребность в базальном и болюсном Инсулине
Принцип работы инсулиновой помпы
Преимущества Помповой инсулинотерапии. Практические аспекты.
Возможности базального инсулина в инсулиновой помпе
Базальные профили
Базальные профили
Физиологические особенности подросткового возраста
ФЕНОМЕН «УТРЕННЕЙ ЗАРИ » ПОВЫШЕНИЕ САХАРА КРоВИ В РАННИЕ УТРЕННИЕ ЧАСЫ
ФЕНОМЕН «УТРЕННЕЙ ЗАРИ » Базальный профиль
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАЗЛИЧНЫХ БАЗАЛЬНЫХ ПРОФИЛЕЙ что необходимо?
Временная базальная скорость Как работает?
Временная базальная скорость
Преимущества Помповой инсулинотерапии. Практические аспекты.
Временная базальная скорость
Временная базальная скорость
Временная базальная скорость
Временная базальная скорость
Временная базальная скорость
Временная базальная скорость
Стандартный базальный профиль
Временная базальная скорость
Физическая нагрузка
Преимущества Помповой инсулинотерапии. Практические аспекты.
Преимущества Помповой инсулинотерапии. Практические аспекты.
Гомеостаз глюкозы при физической нагрузке
Временная базальная скорость
при физической нагрузке
Временная базальная скорость
Преимущества Помповой инсулинотерапии. Практические аспекты.
Преимущества Помповой инсулинотерапии. Практические аспекты.
Временная базальная скорость
Преимущества Помповой инсулинотерапии. Практические аспекты.
Преимущества Помповой инсулинотерапии. Практические аспекты.
Преимущества Помповой инсулинотерапии. Практические аспекты.
Преимущества Помповой инсулинотерапии. Практические аспекты.
Преимущества Помповой инсулинотерапии. Практические аспекты.
Молодые спортсмены с СД 1 типа
Возможности болюсного инсулина в инсулиновой помпе
Правила питания при сахарном диабете 1 типа
Преимущества Помповой инсулинотерапии. Практические аспекты.
Возможности болюсного инсулина
Преимущества Помповой инсулинотерапии. Практические аспекты.
Преимущества Помповой инсулинотерапии. Практические аспекты.
Использование нормального болюса при употреблении большого количества белка и свежих овощей
Суперболюс
Правила БОЛЮСНОЙ инсулинотерапии при сахарном диабете 1 типа
ПОМОЩНИК БОЛЮСА
Параметры помо щ ника болюсов
Углеводный коэффициент (УК)
Коэффициент чувствительности (КЧ)
корректирующий болюс
ориентировочные установки целевых значений
Расчет корректирующего болюса
Активный инсулин
Время активности инсулина
Преимущества Помповой инсулинотерапии. Практические аспекты.
Преимущества Помповой инсулинотерапии. Практические аспекты.
Преимущества Помповой инсулинотерапии. Практические аспекты.
1/60
Средняя оценка: 4.8/5 (всего оценок: 29)
Код скопирован в буфер обмена
Скачать (8411 Кб)
1

Первый слайд презентации: Преимущества Помповой инсулинотерапии. Практические аспекты

Изображение слайда
2

Слайд 2

БАЗАЛЬНЫЙ ИНСУЛИН БОЛЮСНЫЙ ИНСУЛИН

Изображение слайда
3

Слайд 3: Потребность в базальном и болюсном Инсулине

06:00 12:00 18:00 24:00 Потребность в базальном и болюсном Инсулине Время дня 03 :00 Болюсный инсулин Базальный инсулин

Изображение слайда
4

Слайд 4: Принцип работы инсулиновой помпы

ультракороткий инсулин Базальная подача инсулина Болюсная подача инсулина

Изображение слайда
5

Слайд 5

Индивидуальный подбор доз

Изображение слайда
6

Слайд 6: Возможности базального инсулина в инсулиновой помпе

Базальные профили Временная базальная скорость Профиль А / Профиль В Стандартный профиль Повседневная жизнь Часть образа жизни/регулярные (ожидаемые ситуации) Непредвиденные жизненные ситуации

Изображение слайда
7

Слайд 7: Базальные профили

Стандартный профиль Профиль А - режим “ выходного ” дня

Изображение слайда
8

Слайд 8: Базальные профили

Стандартный профиль– «первая фаза менструального цикла» Профиль В – «вторая фаза менструального цикла» Базальные профили

Изображение слайда
9

Слайд 9: Физиологические особенности подросткового возраста

Феномен «утренней зари»

Изображение слайда
10

Слайд 10: ФЕНОМЕН «УТРЕННЕЙ ЗАРИ » ПОВЫШЕНИЕ САХАРА КРоВИ В РАННИЕ УТРЕННИЕ ЧАСЫ

Изображение слайда
11

Слайд 11: ФЕНОМЕН «УТРЕННЕЙ ЗАРИ » Базальный профиль

Изображение слайда
12

Слайд 12: ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАЗЛИЧНЫХ БАЗАЛЬНЫХ ПРОФИЛЕЙ что необходимо?

Диета : Точный подсчет в граммах углеводов, белков и жиров и соблюдение режима питания Самоконтроль и мониторинг: Частый и адекватный самоконтроль с ведением дневника и постоянный мониторинг глюкозы

Изображение слайда
13

Слайд 13: Временная базальная скорость Как работает?

Профиль действия ультракоротких инсулинов ( НовоРапид ®, Хумалог ®, Апидра ® ) Пик действия через 1,5-2 ч. Необходимость заблаговременного включения временной базальной скорости

Изображение слайда
14

Слайд 14: Временная базальная скорость

Выбор типа временной базальной скорости ОСНОВНОЕ МЕНЮ Б АЗАЛЬНЫЙ НАСТР БАЗАЛ ТИП ВРЕМ БАЗАЛ % БАЗАЛ МЕНЮ БАЗАЛ УСТ/ИЗМ ВРЕМ БАЗАЛ ПРОСМОТР БАЗАЛ НАСТР БАЗАЛ МЕНЮ БАЗАЛ УСТ/ИЗМ ВРЕМ БАЗАЛ ПРОСМОТР БАЗАЛ НАСТР БАЗАЛ НАСТ/ИЗМ БАЗАЛ МАКС БАЗАЛ ДОЗА ПРОФИЛИ ТИП ВРЕМ БАЗАЛ ДОЗА ИНСУЛ % БАЗАЛ ОТЛОЖИТЬ СЕНСОР ЗАПИСЬ СОБЫТИЯ БАЗАЛЬНЫЙ

Изображение слайда
15

Слайд 15

Как? Когда? На сколько? Как долго? Временная базальная скорость

Изображение слайда
16

Слайд 16: Временная базальная скорость

КАК? ОСНОВНОЕ МЕНЮ Б АЗАЛЬНЫЙ УСТ/ИЗМ ВРЕМ БАЗАЛ УСТАН ДЛИТЕЛЬНОСТЬ УСТАН ВРЕМ БАЗАЛ % ОТЛОЖИТЬ СЕНСОР ЗАПИСЬ СОБЫТИЯ БАЗАЛЬНЫЙ Установить временный базальный профиль: МЕНЮ БАЗАЛ ПРОСМОТР БАЗАЛ НАСТР БАЗАЛ УСТ/ИЗМ ВРЕМ БАЗАЛ УСТАН ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ВРЕМЯ 06:00 УСТАН ВРЕМ БАЗАЛ % 06:00 120% Включен «специальный режим», который самостоятельно отключится после истечения запрограммированного времени.

Изображение слайда
17

Слайд 17: Временная базальная скорость

КОГДА? Установить временный базальный профиль: Увеличивать: Во время заболевания (подъема температуры ) Во время стресса (экзамены, публичное выступление и др.) При низкой физической активности

Изображение слайда
18

Слайд 18: Временная базальная скорость

На сколько? Как долго? Установить временный базальный профиль: Увеличивать: Во время заболевания ( подъема температуры) на 120-130-150 % на 24 часа Если высокий сахар крови в течение дня будет сохраняться, необходимо увеличить временный базальный профиль до 150-170-200 %

Изображение слайда
19

Слайд 19: Временная базальная скорость

Сегодня утром Ваш ребенок проснулся с температурой 38,5°С, кашлем, насморком и сахаром крови 14,8 ммоль /л… Необходимо : Сделать корректирующий болюс Проверить кетоны в моче/крови Установить временный базальный режим на 130% на 24 часа Если гипергликемия в течение дня будет сохраняться, то увеличить временный базальный режим до 150-170% Временная базальная скорость ПРИМЕР

Изображение слайда
20

Слайд 20: Временная базальная скорость

На сколько? Как долго? Установить временный базальный профиль: Увеличивать: Во время стресса (экзамены, публичное выступление и др.) на 120-130 % на 4-6 часов

Изображение слайда
21

Слайд 21: Временная базальная скорость

На сколько? Как долго? Установить временный базальный профиль: Увеличивать: При низкой физической активности на 120-130% на 6-12 часов

Изображение слайда
22

Слайд 22: Стандартный базальный профиль

День низкой физической активности День высокой физической активности Стандартный базальный профиль

Изображение слайда
23

Слайд 23: Временная базальная скорость

Уменьшать: При физической нагрузке При употреблении алкоголя на 80-60% на 4-6 ч

Изображение слайда
24

Слайд 24: Физическая нагрузка

Запланированная Не запланированная

Изображение слайда
25

Слайд 25

Легкая шопинг уборка по дому катание на велосипеде не спеша небольшая работа в саду-огороде 30 минут бега бадминтон йога плавание в бассейне брасом пляжный волейбол футбол спортивное плавание велосипед по пересеченной местности шейпинг Физическая нагрузка Средняя Тяжелая

Изображение слайда
26

Слайд 26

Сахар крови 5-9 ммоль /л до нагрузки - 12 гр медленных углеводов на 40-60 минут физической нагрузки Сахар крови 9-13 ммоль /л до нагрузки - углеводы не принимаются на 40-60 минут физической нагрузки Сахар крови выше 13 ммоль /л до нагрузки - вводится корректирующий болюс, физическая нагрузка запрещена ВАЖНО: Контроль сахара крови до и после физической нагрузки!!! Физическая нагрузка

Изображение слайда
27

Слайд 27: Гомеостаз глюкозы при физической нагрузке

Усиление кровотока в работающей мышце Увеличение количества рецепторов и повышение чувствительности к инсулину Активное усвоение глюкозы мышечной клеткой Снижение сахара в крови Снижение уровня инсулина в крови Повышается выброс контринсулярных гормонов Распад гликогена в печени ( гликогенолиз ) Повышение сахара в крови

Изображение слайда
28

Слайд 28: Временная базальная скорость

На сколько % ↑ или ↓ зависит от: длительности и интенсивности физ.нагрузки индивидуальной реакции организма на физ.нагрузку Стресса болезни и т.д. Чаще ± 20-30% Временная базальная скорость Длительность На физ.нагрузку = длительность самой физ.нагрузки + 1,5-2 часа до нагрузки + 1-2 часа после ( индивидуально )

Изображение слайда
29

Слайд 29: при физической нагрузке

Легкая запланированная физическая нагрузка Установить временную базальную скорость на 90% за 1,5-2 часа до физической нагрузки и на весь период физической нагрузки до ее окончания P.S. Если произошла гипогликемия, то в следующий раз на такую же нагрузку необходимо установить 80% (70-60%) Временная базальная скорость

Изображение слайда
30

Слайд 30: Временная базальная скорость

Ребенок после школы решил прибрать в квартире… Необходимо: Установить временную базальную скорость на 90% за 1,5-2 часа до начала уборки, на период уборки (1 час) и до ее окончания = 2,5-3 часа Временная базальная скорость ПРИМЕР

Изображение слайда
31

Слайд 31

Средняя запланированная физическая нагрузка Установить временный базальный профиль на 70% за 1,5-2 часа до физической нагрузки, на время физической нагрузки и 1 час после ее окончания. P.S. Если физическая нагрузка была длительная, то через 1 час после нее установить временный базальный уровень на 80-90% на 2-4 часа. при физической нагрузке Временная базальная скорость

Изображение слайда
32

Слайд 32

Необходимо: Временный базальный режим на 70% за 1,5-2 часа до начала катания на роликах, на 2 часа катания и 1 час после = 4,5-5 часа Вы решили всей семьей поехать покататься на роликах в течение 2-х часов… Временная базальная скорость ПРИМЕР

Изображение слайда
33

Слайд 33: Временная базальная скорость

Тяжелая запланированная физическая нагрузка Установить временный базальный режим на 50% за 1,5-2 часа до физической нагрузки Уменьшить болюс на еду в 1,5-2 раза Контроль сахара крови каждый час Возможно отключение помпы на период самой физической нагрузки После окончания физической нагрузки установить временный базальный режим на 80% до 12 часов. Временная базальная скорость при физической нагрузке

Изображение слайда
34

Слайд 34

Ваш ребенок входит в состав юношеской сборной по футболу. Сегодня у него интенсивная тренировка перед очень ответственным матчем. Начало тренировки в 15 ч., продолжительность 4 часа … Необходимо : Установить временный базальный режим на 50% за 1,5-2 часа до начала тренировки Уменьшить болюс на еду (на обед) в 1,5-2 раза Контролировать сахар крови каждый час Отключить помпу на период тренировки После окончания тренировки установить временный базальный режим на 80% до 12 часов. Временная базальная скорость ПРИМЕР

Изображение слайда
35

Слайд 35

Перед физической нагрузкой съесть ½ - 1 ХЕ углеводов со средним ГИ и Установить временный базальный режим в зависимости от длительности и интенсивности физической нагрузки. Временная базальная скорость при незапланированной физической нагрузке

Изображение слайда
36

Слайд 36

Ваш ребенок вышел на улицу и увидел свою подругу/друга, которая( ый ) гулял(а) с собакой. Подруга/друг предложил(а) погулять вместе, но предупредил(а), что ее(его) собака очень активная, постоянно требует с ней(ним) бегать и играть. Ваш ребенок соглашается, но… Необходимо: Сесть 1 ХЕ + временный базальный режим на 70% на 1-1,5 часа прогулки с собакой и 1 час после = 2-2,5 часа. Временная базальная скорость при физической нагрузке

Изображение слайда
37

Слайд 37

Временная базальная скоростьдо и после физической нагрузки Отключение помпы на период физической нагрузки Уменьшение риска гипогликемии во время физической нагрузки Уменьшение риска гипогликемии после физической нагрузки Уменьшение риска отдаленной гипогликемии после физической нагрузки Временная базальная скорость

Изображение слайда
38

Слайд 38

Отменить временный базальный профиль МЕНЮ БАЗАЛ УСТ/ИЗМ ВРЕМ БАЗАЛ ПРОСМОТР БАЗАЛ НАСТР БАЗАЛ ОТМЕН ВРЕМ БАЗАЛ МЕНЮ БАЗАЛ УСТ/ИЗМ ВРЕМ БАЗАЛ ПРОСМОТР БАЗАЛ НАСТР БАЗАЛ ВАЖНО: Если было съедено ½ - 1 ХЕ перед незапланированной физической нагрузкой, а нагрузка отменилась, то необходимо «потратить» эти углеводы активными движениями (бег, танцы, прыжки на скакалке и пр.) или ввести нормальный болюс на это количество углеводов. Если физическая активность отменилась

Изображение слайда
39

Слайд 39: Молодые спортсмены с СД 1 типа

Матеус Сантана, 20 лет Бразильский пловец. Участник Олимпийских игр в Рио. Болен СД 1 типа с 8 лет Крис Фримен, 34 года Американский лыжник, участник Олимпийских игр в Ванкувере и Сочи. Болен СД1 типа с 19 лет. Макс Доми, 21 год Канадский хоккеист, игрок НХЛ Болен СД 1 типа с 12 лет. Элизабет Профит, 19 лет Американская теннисистка, играет на турнирах WTA. Больна СД1 типа с 2 лет. Мелани Стефенсон, 27 лет Британская легкоатлетка, спринтер. Больна СД 1 типа с 13 лет. Молодые спортсмены с СД 1 типа

Изображение слайда
40

Слайд 40: Возможности болюсного инсулина в инсулиновой помпе

Использование различных типов болюсов перед приемом пищи в зависимости от гликемического индекса употребляемых продуктов : болюс 4,2 Возможности болюсного инсулина в инсулиновой помпе Нормальный болюс Квадратный болюс Болюс двойной волны Суперболюс

Изображение слайда
41

Слайд 41: Правила питания при сахарном диабете 1 типа

Между основными приемами пищи должно проходить не менее 3 часов! 2. Перед каждым приемом углеводов необходимо ввести болюс на еду, предварительно измерив уровень сахара крови! болюс 4,2

Изображение слайда
42

Слайд 42

3. Учет углеводов должен быть строгий, желательно все продукты взвешивать. 4. Белковые продукты (мясо, рыба, творог ) и свежие овощи необходимо учитывать при употреблении их более 100 гр. 5. Быстрые углеводы (сахар, сок, конфеты ) допускается употреблять только при низком сахаре крови. Правила питания при сахарном диабете 1 типа

Изображение слайда
43

Слайд 43: Возможности болюсного инсулина

Нормальный болюс На продукты со средним и высоким гликемическим индексом при малом количестве белка и жира Для коррекции высокого сахара крови Виды болюсов

Изображение слайда
44

Слайд 44

Квадратный болюс длительный прием пищи (30-60 минут) употребление пищи, богатой жиром, белком и клетчаткой холодная еда пищевая токсикоинфекция (рвота, жидкий стул) Возможности болюсного инсулина Виды болюсов

Изображение слайда
45

Слайд 45

Болюс двойной волны При употреблении смешанной пищи с большим количеством углеводов, белков и жира 2 ХЕ (50%/50%): 1 ХЕ – Нормальный болюс 1 ХЕ – Квадратный болюс 4 ХЕ (70%/30%): 2,8 ХЕ – Нормальный болюс 1,2 ХЕ – Квадратный болюс Возможности болюсного инсулина Виды болюсов

Изображение слайда
46

Слайд 46: Использование нормального болюса при употреблении большого количества белка и свежих овощей

Изображение слайда
47

Слайд 47: Суперболюс

Для коррекции высокого сахара крови через 1 час после еды Вводится дополнительно 30% от болюса на еду нормальным болюсом и отключается помпа на 1 час.

Изображение слайда
48

Слайд 48: Правила БОЛЮСНОЙ инсулинотерапии при сахарном диабете 1 типа

Между болюсами на еду (т.е. между основными приемами пищи) должно проходить не менее 3 часов! Корректирующий болюс повторно нужно вводить не ранее, чем через 2 часа! Перед каждым приемом углеводов необходимо ввести болюс на еду, предварительно измерив уровень сахара крови! Ведение болюса на еду должно быть за 10-15-20 минут до еды! болюс 6,4

Изображение слайда
49

Слайд 49: ПОМОЩНИК БОЛЮСА

ПОМОЩНИК БОЛЮСА ВСЕГО: 4,2 ЕД ПРИЕМ ПИЩИ: 3 ХЕ Глюкометр ГК: 6,1 ммоль /л ПИЩА: 4,2 ЕД КОРРЕКЦИЯ: 0,25 ЕД АКТИВН ИНС: 0,4 ЕД Помощник болюса помогает рассчитать необходимое количество инсулина на болюс (на еду или коррекцию) и вводит точное количество

Изображение слайда
50

Слайд 50: Параметры помо щ ника болюсов

Постоянные: Единицы измерения углеводов: граммы или ХЕ Углеводные коэффициенты Фактор чувствительности к инсулину Целевой уровень сахара крови Время активности инсулина Изменяемые: Текущий сахар крови Количество углеводов в еде

Изображение слайда
51

Слайд 51: Углеводный коэффициент (УК)

- это количество инсулина, которое требуется для усвоения 1 ХЕ или количество граммов углеводов, которое покрывает 1 ЕД инсулина. Доза инсулина на еду = количество ХЕ × УК или количество гр углеводов : УК Например: Вы планируете съесть на завтрак 5 ХЕ Ваш УК = 0,5 ЕД/ХЕ Доза инсулина на завтрак = 5 ХЕ × 0,5 ЕД/ХЕ = 2,5 ЕД или Вы планируете съесть на завтрак 60 гр углеводов Ваш УК = 24,0 гр /ЕД Доза инсулина на завтрак = 60 гр : 24,0 гр /ЕД = 2,5 ЕД

Изображение слайда
52

Слайд 52: Коэффициент чувствительности (КЧ)

Например: средняя суточная доза инсулина на помпе 38 ЕД Коэффициент чувствительности = 120 / 38 = 3,1 ммоль /л, т.е. у данного человека в данный момент 1 ЕД инсулина снижает сахар крови на 3,1 ммоль /л - это величина, показывающая на сколько ммоль /л снижается глюкоза крови при введении 1 ЕД инсулина «Правило 120» (для детей): КЧ = 120 : суточную дозу инсулина на помпе Важно: КЧ может быть разным в разное время дня КЧ будет меняться при изменении суточной дозы инсули на

Изображение слайда
53

Слайд 53: корректирующий болюс

Коррекционная доза = (сахар крови фактический – сахар крови целевой) : КЧ Коррекционная доза – это количество ЕД инсулина, добавленное или убавленное в коррекционном болюсе, когда уровень сахара крови выше или ниже целевого Целевой сахар крови – это то значение глюкозы, к которому будет стремиться помпа с помощью коррекционной дозы

Изображение слайда
54

Слайд 54: ориентировочные установки целевых значений

Дневное время Ночное время Хорошая чувствительность к гипогликемиям 5,0 - 5,5 ммоль /л 5,5 – 6,5 ммоль /л Утраченная чувствительность к гипогликемиям (скрытые гипо ) 5,5 – 6,9 ммоль /л 6,0 – 6,5 ммоль /л Беременные 4,4 – 5,0 ммоль /л 5,0 – 5,5 ммоль /л

Изображение слайда
55

Слайд 55: Расчет корректирующего болюса

Например: Целевой сахар крови = 5,5 – 6,5 ммоль /л КЧ – 2,6 ммоль /л 1. Если сахар крови выше целевого, то калькулятор рассчитает положительный болюс: (11,2 – 6,5) : 2,6 = 1,8 ЕД инсулина скорректирует 11,2 ммоль /л до целевого 2. Если сахар крови ниже целевого, то калькулятор рассчитает отрицательный болюс, уменьшив величину пищевого болюса: (3,3 – 5,5) : 2,6 = -0,8 ЕД инсулина (на прием пищи калькулятор предложит ввести на 0,8 ЕД инсулина меньше)

Изображение слайда
56

Слайд 56: Активный инсулин

18 : 00 20 : 00 22 : 00 2 4 : 00 - это количество инсулина, оставшегося от предыдущего болюса и еще активно действующего, приводящего к снижению уровня глюкозы.

Изображение слайда
57

Слайд 57: Время активности инсулина

Рекомендуемые установки: Взрослые и подростки – 4 часа При приемах пищи более 3 раз в сутки – 3 часа Дети с маленькой потребностью в инсулине – 2 часа В помпах Medtronic активный инсулин вычитается только из коррекционного инсулина и НИКОГДА не вычитается из инсулина на еду!

Изображение слайда
58

Слайд 58

Сахар крови 7,1 ммоль /л Целевой сахар - 5,5-6,5 ммоль /л Коэфф. чувствительности - 2,3 ммоль /л Углеводный коэфф. – 1,4 ЕД/ХЕ Еда 3 ХЕ Доза на еду 1,4 × 3 = 4,2 ЕД Доза на коррекцию (7,1 – 6,5) : 2,3 = 0,25 ЕД Активный инсулин 0,4 ЕД Общая доза инсулина 4,2 ЕД ПОМОЩНИК БОЛЮСА ВСЕГО: 4,2 ЕД ПРИЕМ ПИЩИ: 3 ХЕ Глюкометр ГК: 7,1 ммоль /л ПИЩА: 4,2 ЕД КОРРЕКЦИЯ: 0,25 ЕД АКТИВН ИНС: 0,4 ЕД АСТ продолжить ESC вернуться Помощник Болюса Как работает

Изображение слайда
59

Слайд 59

При сохраняющейся длительное время очень высокой гликемии (например, из-за окклюзии канюли) После интенсивной физической нагрузки При болезни или стрессе Помощник Болюса Когда не стоит соглашаться с расчетом

Изображение слайда
60

Последний слайд презентации: Преимущества Помповой инсулинотерапии. Практические аспекты

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ – ГАРАНТИЯ ПОЛУЧЕНИЯ ЛУЧШЕГО РЕЗУЛЬТАТА!

Изображение слайда