Презентация на тему: ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ
ЛЕЙКОЗЫ
ГЕМОБЛАСТОЗЫ
 Г ематопоэтические стволовые клетки  М иело - пролиферативные б-ни ( анормальные клетки способны к дифференцровке )
 М иело - диспластические синдромы ( предлейкозы; анаплазия в КМ, но нет гиперплазии в периферической крови )
 л ейкозы
 С тромальные мезенхимальные клетки  г ематосаркомы  М естные макрофаги  г истиоцитозы.
ПРИ ГЕМОБЛАСТОЗАХ
Ч тобы патологический клон мог проявить себя клинически, его клетки должны:  Или пролиферировать быстрее других  Или в клетке клона должны быть блокированы
миелопролиферативные болезни
 И стинная полицитемия ( PV).  Э ссенциальная тромбоцитемия.  И диопатический миелофиброз.  П ароксизмальная ночная гемоглобинурия ( ПНГ).
миелодиспластические синдромы
 Р ефрактерные анемии.  С идеро-бластические анемии.
ЛЕЙКОЗЫ
п ервоначально пролиферируют в КМ, а затем диссеминируют в кровь, селезенку, лимфоузлы и в другие ткани.
Alfred Velpeau (1795 – 1867). Французский хирург и анатом.
Л ейкозы характеризуются  л ейкоцитозом,  н езрелыми лейкоцитами в периферической крови,  п ролиферацией незрелых клеток в костном мозге с угнетением
ПРИМЕРЫ ХРОМОСОМНЫХ ПЕРЕСТРОЕК
Образовавшийся онкоген c-abl-bcr программирует синтез двух анормальных протеинкиназ – p210 ( ХМЛ) и p190 (ОЛЛ).
СХЕМА ОБРАЗОВАНИЯ ФИЛАДЕЛЬФИЙСКОЙ ХРОМОСОМЫ
Слева : Флюоресцентная гибридизация in situ метафазной клетки с перестройкой bcr/abl. Хромосомы окрашены в синий цвет. Хромосома с перестройкой отмечена
 Транслокация t(8;21) при ОМЛ (М1, М2) чаще у детей.  Транслокация t (8;14) приводит к избыточной продукции регулирующего рост myc - белка.
 Транслокация t (15;17) при ОМЛ (М3): в транслокации участвует ген рецептора альфа-ретиноевой кислоты, расположенный на хромосоме 17.
M1,M2
Ц итогенетические анормальности (анормальности кариотипа) присутствуют у половины больных. Д ефекты видны только в малигнизированных клетках и исчезают в
Б ольные, у которых все полученные из КМ метафазы анэуплоидны (анормальное число хромосом) или псевдодиплоидны (с утратой одной или большего числа хромосом),
КЛАССИФИКАЦИИ ЛЕЙКОЗОВ
II. По количеству клеток  Лейкемические (  100 Г / л)  Сублейкемические (  N  80 Г / л)  Алейкемические (≤ N)
III. По наиболее представленной клетке  Миелолейкозы ( ОМЛ, ХМЛ )  Лимфолейкозы ( ОЛЛ, ХЛЛ )
ВСЕ НЕОПЛАЗМЫ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК ХАРАКТЕРИЗУЮТСЯ
 д ефектные бласты не дифференцируются, а накапливаются и вытесняют неповрежденные элементы КМ  дефицит зрелых Er, L, Tr.
 Л ейкозный клон может продуцировать субстанции, угнетающие пролиферацию нормальных стволовых клеток.
 Л ейкозные стволовые клетки хотя и сохраняют некоторые характеристики нормальных, но относительно независимы.
Н еобходимо отметить, что острый лейкоз никогда не переходит в хронический, а хронический не становится острым.
КРИТЕРИИ ОСТРОГО ЛЕЙКОЗА
ЛЕЙКОЗЫ ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ
Т ермины «острый» и «хронический» точно не соответствуют длительности жизни больного, но полезны для прогноза и выбора терапии.
«Лейкоз» не означает лейкоцитоз во всех случаях, хотя он и необходим для диагностики хронической лейкемии. При многих острых лейкозах имеет место низкое или
К огда «анормальных» клеток в крови нет (« алейкемическая лейкемия»), лейкоз обнаруживают при анализе костного мозга.
Лейкемоидные реакции
ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ
Лейкемоидная реакция может включать  миелоидные,  лимфоидные,  моноцитарные,  эозинофильные и др. линии клеток.
ПРИЧИНЫ ЛЕЙКЕМОИДНЫХ РЕАКЦИЙ
 Г емолитические кризы и массивные геморрагии.  М етастазы рака, захватывающие костный мозг, особенно нейробластомы, легких и др.
 З локачественные изменения органов системы крови (например, множественная миелома, миелофиброз, болезнь Ходжкина).  Т оксические состояния подобные
КАРТИНА КРОВИ ПРИ ЛЕЙКЕМОИДНЫХ РЕАКЦИЯХ
 М оноцитарна - при диссеминированном tbc.  Э озинофильна - при амебиазе, меланоматозе, и в инвазивные стадии гельминтозов.
КМ при лейкемоидных реакциях нормален, а лейкопоэз ускорен, что отлично от лейкоза.
К оррекция основного заболевания исправляет картину крови.
Острые лейкозы
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДТИПЫ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ
РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ МИЕЛО- И ЛИМФОБЛАСТАМИ
СХОДНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ
 кровоточивость (петехии, экхимозы, кровоточивость десен) как следствие тромбоцитопении,  генерализованная лимфаденопатия,
 сплено- и гепатомегалия ( результат инфильтрации органов лейкемическими клетками – характерно для ОЛЛ и менее выражено при ОМЛ ),  поражение костного мозга
 C имптоматика со стороны цнс: лейкемическая инфильтрация менингеальной оболочки  головные боли, тошнота, рвота, отек диска зрительного нерва, парезы, иногда
 В нутрицеребральные и субарахноидальные геморрагии - следствие тромбоцитопении и лейкостаза (внутрисосудистое скопление лейкемических бластов в мелких
 « У величение массы средостения» (отражает вовлеченность тимуса) часто встречается при Т-клеточном ОЛЛ.
 И нфильтрация тестикулов лейкемическими клетками - общий признак при ОЛЛ.
 Т уморозные скопления внутри мягких тканей и костей чаще встречаются при ОМЛ (М1, М2).
 И нфильтрация десен характерна для ОМЛ (М4, М5).  Б ласты в периферической крови и в КМ (до 60-100% клеток).  Т ромбоцитопения ( T r <100 Г / л).
ОМЛ (« нелимфоцитарная лейкемия» )
В се бласты миелоидного ряда – потомки общей миелоидной клетки (клетка II класса). Подтипы М1,М2,М3 - различные стадии дифференцировки миелобластов.
В бластах подтипа М0 миелоидные ферменты не образуются, а потому цитохимическое выявление миелопероксидазы (МР) отрицательно. Бласты М0 определяют по
В подтипах М1 – М3 постепенно возрастает степень первичной гранулированности, так что М3 представляет острый промиелоцитарный лейкоз.
П одтипы М4 – М5 это монобластные лейкозы с миелоидными элементами ( М4 ) или без них ( М5 ). М6 – эритролейкоз, а М7 – мегакариобластный.
П одтипы ОМЛ ( М0 – М7 ) различают по морфологии, цитохимии, кариотипу, иммунофенотипу.
Д ля развития ОМЛ достаточно одной клетки, повреждение хромосом которой приводит к экспансии злокачественного клона.
Г лавный дефект лейкозной стволовой клетки – неспособность нормально дифференцироваться.
П ри ОМЛ бласты продолжают реплицироваться без последующей дифференцировки  накапливаются в КМ  накапливаются и размножаются в других тканях. Бласты не
ОМЛ, ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ КРОВЬ
ОМЛ, КОСТНЫЙ МОЗГ
ОМЛ («нелимфоцитарная лейкемия», клиника)
У 40% б-х :  утомляемость,  поверхностное дыхание,  потеря веса,  боли в костях и суставах,  размягчение грудины и других костей,
 органомегалия,  пурпура,  лихорадка,  инфекции,  геморрагии,  инфильтрация десен,  менингеальная инфильтрация,
 бласты в периферической крови,  гиперурикемия,  палочки Ауэра (анормальные формы азурофильны х гранул).
ОСТРЫЙ МИЕЛОМОНОБЛАСТНЫЙ ЛЕЙКОЗ
ОСТРЫЙ ПРОМИЕЛОЦИТАРНЫЙ ЛЕЙКОЗ ( М3)
ОСТРЫЙ ПРОМИЕЛОЦИТАРНЫЙ ЛЕЙКОЗ ( аспират КМ )
В патогенезе ТГС главную роль играют внутрисосудистая коагуляция, повышенный фибринолиз и тромбоцитопения. При разрушении промиелоцитов в кровь выбрасывается
П оступление в кровь эластазы, активаторов плазминогена, лизосомальных ферментов, стимуляторов агрегации тромбоцитов, TNF, IL1 способствует образованию
Исторически известен как :  н аиболее быстро протекающий,  с выраженным геморрагическим синдромом, с ф атальным летальным исходом.
Сегодня: транслокация t (15;17) в 90% случаев, реже – t (11,17) еще реже - t (5,17). в транслокации участвует ген рецептора альфа-ретиноевой кислоты,
П ри транслокации t (15; 17) происходит слияние части гена рецептора альфа ретиноевой кислоты (RARа), расположенного на длинном плече хромосомы 17, с частью
В естественном состоянии рецептор ( RARa ) находится в связи с его супрессорами, высвобождаясь при контакте с поступающими в организм ретиноидами.
П ри образовании слитного гена связь рецептора с супрессорами оказывается значительно более прочной, чем связь неизмененного RARa, и не разрывается под
В результате происходит блокирование передачи сигнала транскрипции от чувствительных к ретиноидам элементов клетки к ее ядру.
Huang MR, Ye Y.C, Chen SR et al. All-trans-retinoic acid with or without low dose cytosine arabinoside in acute promyelocytic leukemia: report of 6 cases. Chin
Большие дозы транс-изомера ретиноевой кислоты ( ATRA = all trans retinoid acid ), назначаемые перорально, приводят лейкозные клетки к дифференцировке и
ОЛЛ
 в 75% - пре-В-клетки (бласты несут ранний В-клеточный антиген CD 19 и имеют мутации в генах иммуноглобулинов – L 1 )
 в 20-25% - Т-клетки (бласты обнаруживают ранние антигены Т-клеток и аномальные гены Т-клеточного рецептора - L 2 )
 до 5% - В – клетки на более поздней стадии дифференцировки с экспрессией поверхностных иммуноглобулинов и рецептора CD 20 – L 3 ( транслокация t (8,14 ).
Для ОЛЛ характерно
 И нфекционно – септический синдром + симптомы, обусловленные цитокинами, выделяемыми иммунноцитами и лейкозными бластами: Анорексия, Исхудание, Остеопороз,
МОРФОЛОГИЯ ЛИМФО- И МИЕЛОБЛАСТОВ
ОЛЛ (КРОВЬ И КМ)
Хронические лейкозы
ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОИДНЫЙ ЛЕЙКОЗ ( ХМЛ)
 Накопление в крови огромного количества созревающих и зрелых миелоидных клеток ( чаще всего - нейтрофильных гранулоцитов ) всех степеней зрелости,
Н еопластический клон при ХМЛ происходит из СКК I класса.
В се клональные клетки любого из "ростков" кроветворения несут филадельфийскую хромосому, а также экспрессируют химерный abl - bcr белок - протеинкиназу р210.
Х МЛ поражает в основном людей 30 – 60 лет с пиком 45 лет. Ранняя фаза ХМЛ (не менее года – max- 10 лет) : протекает неагрессивно.
П оздняя фаза («бластная трансформация»): ускорение течения и обострения в виде бластных кризов. При этом количество атипичных клеток в КМ резко возрастает, и
У 15-33% пациентов бластный криз протекает с накоплением истинных лимфобластов (чаще, пре-В- и реже - Т-лимфоцитарного фенотипа).
П ри кризах лимфобласты несут тот же вариант филадельфийской транслокации, что и их миелоидные собратья, что подтверждает их моноклональное происхождение.
КЛИНИКА
 С одержание витамина B 12 увеличено.  Н ередко отмечаются тельца Гейнца ( преципитаты Hb ).  Х арактерны симптомы ускорения метаболизма (повышение
картин a крови
ХМЛ (гранулоцитарный)
КОСТНЫЙ МОЗГ ПРИ ХМЛ
КОСТНЫЙ МОЗГ ПРИ ХМЛ
ЮВЕНИЛЬНЫЙ ХМЛ
 Моноцитоз,  Моноцитарная инфильтрация органов и тканей,  Отсутствие филадельфийской хромосомы,  Лучший прогноз, чем у взрослых.
ХЛЛ
Т рансформированные В-клетки:  имеют sIg M or D,  экспрессируют антигены В-клеток ( CD 19, CD 20),  экспрессируют CD 16 - рецепторы,
 не содержат Td T или экспрессируют CD 10 (ранний В-клеточный антиген) и CD 21 (рецептор к комплементу),  долгоживущи, но не способны дифференцироваться в
Н арушенный кариотип (в 50% случаев):  обычный вариант - трисомия 12,  необычный вариант Т-ХЛЛ – у больных с атаксией-телангиэктазией – транслокация t (14,
В мазке:  лимфоцитоз,  малигнизированные клетки внешне имеют вид нормальных малых лимфоцитов,
 разрушенные ядра лимфоцитов – основа появления “теней Боткина-Гумпрехта”,  У большинства больных гипогаммаглобулинемия (следствие нефункционирования
 Диагноз ставят, когда количество лимфоцитов составит не менее 5 Г/л крови и имеет место 30% инфильтрация костного мозга клетками В-клеточного фенотипа,
ХЛЛ
КАРТИНА КРОВИ ПРИ ХЛЛ
ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ КРОВЬ при ХЛЛ
КОСТНЫЙ МОЗГ ПРИ ХЛЛ
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ
НЕОПЛАЗМЫ ИЗ ЛИМФОИДНЫХ КЛЕТОК
 Хронические лимфолейкозы (ХЛЛ)  Хронический лимфолейкоз  Волосатоклеточный лейкоз  Полиморфоклеточный лейкоз  Синдром Sezary ( лейкемическая фаза
1/130
Средняя оценка: 4.9/5 (всего оценок: 91)
Код скопирован в буфер обмена
Скачать (10524 Кб)
1

Первый слайд презентации: ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ

Изображение слайда
2

Слайд 2: ЛЕЙКОЗЫ

Изображение слайда
3

Слайд 3: ГЕМОБЛАСТОЗЫ

С обирательный термин для клональных неоплазм, исходящих из кроветворных органов:

Изображение слайда
4

Слайд 4: Г ематопоэтические стволовые клетки  М иело - пролиферативные б-ни ( анормальные клетки способны к дифференцровке )

Изображение слайда
5

Слайд 5: М иело - диспластические синдромы ( предлейкозы; анаплазия в КМ, но нет гиперплазии в периферической крови )

Изображение слайда
6

Слайд 6: л ейкозы

Изображение слайда
7

Слайд 7: С тромальные мезенхимальные клетки  г ематосаркомы  М естные макрофаги  г истиоцитозы

Изображение слайда
8

Слайд 8: ПРИ ГЕМОБЛАСТОЗАХ

из одной анормальной стволовой клетки возникает анормальная линия клеток ( претерпевающих серию соматических мутаций ), способных или неспособных к дифференцировк е.

Изображение слайда
9

Слайд 9: Ч тобы патологический клон мог проявить себя клинически, его клетки должны:  Или пролиферировать быстрее других  Или в клетке клона должны быть блокированы дифференцировка ( М3 ) или апоптоз (подавление апоптоза опосредует Fas- белок )

Изображение слайда
10

Слайд 10: миелопролиферативные болезни

Э то клональные неоплазмы, при которых сохраняется способность аномальных гемопоэтических клеток КМ к дифференцировке, при этом гиперпластические проявления доминируют над анапластическими :

Изображение слайда
11

Слайд 11: И стинная полицитемия ( PV).  Э ссенциальная тромбоцитемия.  И диопатический миелофиброз.  П ароксизмальная ночная гемоглобинурия ( ПНГ)

Изображение слайда
12

Слайд 12: миелодиспластические синдромы

Это предлейкозные стадии формирования ОМЛ, при которых клонально пролиферирующие стволовые клетки КМ обнаруживают элементы анаплазии, а проявлений гиперплазии в периферической крови нет:

Изображение слайда
13

Слайд 13: Р ефрактерные анемии.  С идеро-бластические анемии

Изображение слайда
14

Слайд 14: ЛЕЙКОЗЫ

Э то группа неопластических нарушений, затрагивающая лейкопоэтические ткани, клетки которых

Изображение слайда
15

Слайд 15: п ервоначально пролиферируют в КМ, а затем диссеминируют в кровь, селезенку, лимфоузлы и в другие ткани

Изображение слайда
16

Слайд 16: Alfred Velpeau (1795 – 1867). Французский хирург и анатом

П ервое описание лейкоза в медицинской литературе относится к 1827 : французский врач Альфред-Арман-Луи-Мари ВЕЛЬПО описал болезнь 63-х летнего садовника, которая проявилась лихорадкой, слабостью, камнями в почках и выраженной сплено - и гепатомегалией. Вельпо заметил, что кровь больного напоминала по консистенции «жидкую овсянку», и предположил, что это произошло из-за белых клеток крови. В 1845 году работавший в Эдинбурге патолог Джон Хьюз БЕННЕТ  опубликовал сообщение о нескольких случаях смерти больных, у которых оказалась увеличенной селезенка, а «кровь была изменена по цвету и консистенции». Для описания изменений крови Беннет употребил термин « лейкоцитемия ». Термин «лейкемия» был введён Рудольфом ВИРХОВЫМ в 1856 году. Вирхов оказался первым учёным, описавшим избыточное количество белых кровяных клеток у больных с клиническими проявлениями, описанными Вельпо и Беннетом. Поскольку Вирхову была неизвестна  причина избытка лейкоцитов, для определения состояния он употребил исключительно описательный термин «лейкемия» ( Греческ : «белая кровь»).

Изображение слайда
17

Слайд 17: Л ейкозы характеризуются  л ейкоцитозом,  н езрелыми лейкоцитами в периферической крови,  п ролиферацией незрелых клеток в костном мозге с угнетением нормальной ткани

Изображение слайда
18

Слайд 18: ПРИМЕРЫ ХРОМОСОМНЫХ ПЕРЕСТРОЕК

 Ph – хромосома: транслокация t (9;22) при ХМЛ и при ОЛЛ : ген abl перемещается из хромосомы 9 в точку разрыва кластерной области ( bcr ) хромосомы 22.

Изображение слайда
19

Слайд 19: Образовавшийся онкоген c-abl-bcr программирует синтез двух анормальных протеинкиназ – p210 ( ХМЛ) и p190 (ОЛЛ)

Изображение слайда
20

Слайд 20: СХЕМА ОБРАЗОВАНИЯ ФИЛАДЕЛЬФИЙСКОЙ ХРОМОСОМЫ

Изображение слайда
21

Слайд 21: Слева : Флюоресцентная гибридизация in situ метафазной клетки с перестройкой bcr/abl. Хромосомы окрашены в синий цвет. Хромосома с перестройкой отмечена красно-зеленой точкой. Справа : Интерфазные клетки, в которых видны положительные пробы на t (9,22)

Изображение слайда
22

Слайд 22: Транслокация t(8;21) при ОМЛ (М1, М2) чаще у детей.  Транслокация t (8;14) приводит к избыточной продукции регулирующего рост myc - белка

Изображение слайда
23

Слайд 23: Транслокация t (15;17) при ОМЛ (М3): в транслокации участвует ген рецептора альфа-ретиноевой кислоты, расположенный на хромосоме 17

Изображение слайда
24

Слайд 24: M1,M2

Анома лия Вариант Аномалия Вариант Аномалия Вариант t (8;21) M2 -7/7q- M1,2,3,4,5 t (2;8) _“ _ t (15;17) M3 5q- M1,2,3,4 t (11;14) T- варианты ОЛЛ inv (16) M1,M2 t (3;5) M2,M6 t (10;14 _”_ t (9;22) M1,M2 t (9;22) Общий вариант ОЛЛ t (8;14) _”_ t (6:9) M2,M4 t (7;12) В- варианты ОЛЛ t (1;14) _”_ t (9:11) M4,M5 t(9;12) _“ _ t (1;14) _”_ t (8;16) M5b t (1;19) _“ _ inv (14) _”_ inv (3) M1,2,4,7 t (8;14) _“ _ 7 _”_ T(8,12) _” _ 7q+ _”_

Изображение слайда
25

Слайд 25: Ц итогенетические анормальности (анормальности кариотипа) присутствуют у половины больных. Д ефекты видны только в малигнизированных клетках и исчезают в ремиссию

Изображение слайда
26

Слайд 26: Б ольные, у которых все полученные из КМ метафазы анэуплоидны (анормальное число хромосом) или псевдодиплоидны (с утратой одной или большего числа хромосом), имеют худший прогноз

Изображение слайда
27

Слайд 27: КЛАССИФИКАЦИИ ЛЕЙКОЗОВ

I. По течению  Острые  Хронические

Изображение слайда
28

Слайд 28: II. По количеству клеток  Лейкемические (  100 Г / л)  Сублейкемические (  N  80 Г / л)  Алейкемические (≤ N)

Изображение слайда
29

Слайд 29: III. По наиболее представленной клетке  Миелолейкозы ( ОМЛ, ХМЛ )  Лимфолейкозы ( ОЛЛ, ХЛЛ )

Изображение слайда
30

Слайд 30: ВСЕ НЕОПЛАЗМЫ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК ХАРАКТЕРИЗУЮТСЯ

 Э кспансией одного или более отделов гемопоэза в отсутствии избытка обычных стимулов пролиферации.

Изображение слайда
31

Слайд 31: д ефектные бласты не дифференцируются, а накапливаются и вытесняют неповрежденные элементы КМ  дефицит зрелых Er, L, Tr

Изображение слайда
32

Слайд 32: Л ейкозный клон может продуцировать субстанции, угнетающие пролиферацию нормальных стволовых клеток

Изображение слайда
33

Слайд 33: Л ейкозные стволовые клетки хотя и сохраняют некоторые характеристики нормальных, но относительно независимы

Изображение слайда
34

Слайд 34: Н еобходимо отметить, что острый лейкоз никогда не переходит в хронический, а хронический не становится острым

Изображение слайда
35

Слайд 35: КРИТЕРИИ ОСТРОГО ЛЕЙКОЗА

 В периферической крови появляется большое количество бластных клеток.  П ереходные формы между бластами и дифференцированными клетками отсутствуют = « hiatus leucaemicus ».

Изображение слайда
36

Слайд 36: ЛЕЙКОЗЫ ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ

Е сли лейкозный клон не дифференцируется, формируется острый лейкоз. Если имеет место частичная дифференцировка, говорят о хроническом лейкозе.

Изображение слайда
37

Слайд 37: Т ермины «острый» и «хронический» точно не соответствуют длительности жизни больного, но полезны для прогноза и выбора терапии

Изображение слайда
38

Слайд 38: Лейкоз» не означает лейкоцитоз во всех случаях, хотя он и необходим для диагностики хронической лейкемии. При многих острых лейкозах имеет место низкое или нормальное количество белых клеток в крови, хотя анормальные клетки присутствуют

Изображение слайда
39

Слайд 39: К огда «анормальных» клеток в крови нет (« алейкемическая лейкемия»), лейкоз обнаруживают при анализе костного мозга

Изображение слайда
40

Слайд 40: Лейкемоидные реакции

Изображение слайда
41

Слайд 41: ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ

– это реактивный лейкоцитоз, характеризующийся наличием в периферической крови незрелых клеток всех стадий.

Изображение слайда
42

Слайд 42: Лейкемоидная реакция может включать  миелоидные,  лимфоидные,  моноцитарные,  эозинофильные и др. линии клеток

Изображение слайда
43

Слайд 43: ПРИЧИНЫ ЛЕЙКЕМОИДНЫХ РЕАКЦИЙ

 О стрые инфекции ( пневмония, септицемия, коклюш, инфекционный мононуклеоз, дифтерия, менингит, ветряная оспа).  Х ронические инфекции, такие как tbc, амебный абсцесс печени.

Изображение слайда
44

Слайд 44: Г емолитические кризы и массивные геморрагии.  М етастазы рака, захватывающие костный мозг, особенно нейробластомы, легких и др

Изображение слайда
45

Слайд 45: З локачественные изменения органов системы крови (например, множественная миелома, миелофиброз, болезнь Ходжкина).  Т оксические состояния подобные эклампсии, ожогам, отравлению ртутью

Изображение слайда
46

Слайд 46: КАРТИНА КРОВИ ПРИ ЛЕЙКЕМОИДНЫХ РЕАКЦИЯХ

 М иелоидна - для пневмонии, менингита, дифтерии, tbc, амебного абсцесса печени, малигнизированных метастазов, миеломы, постгеморрагических состояний, гемолиза.  Л имфоидна - при коклюше, ветряной оспе, инфекционном мононуклеозе, tbc.

Изображение слайда
47

Слайд 47: М оноцитарна - при диссеминированном tbc.  Э озинофильна - при амебиазе, меланоматозе, и в инвазивные стадии гельминтозов

Изображение слайда
48

Слайд 48: КМ при лейкемоидных реакциях нормален, а лейкопоэз ускорен, что отлично от лейкоза

Изображение слайда
49

Слайд 49: К оррекция основного заболевания исправляет картину крови

Изображение слайда
50

Слайд 50: Острые лейкозы

Изображение слайда
51

Слайд 51: МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДТИПЫ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ

Пероксидаза Типичный или судан белковый Подтип Морфология черный НЭ ШИК маркер _______________________________________________________________________ _____________ М0 Примитивные клетки - - - CD34,33, 13 М1 Несколько, если есть, +/- +/- - CD34,33,13 азурофильных гранул М2 Бласты с промиелоцитарными +++ +/- - CD 34,33,15,13 гранулами М3 Гипергранулярные промиелоциты +++ + +/- CD 33,13, со множеством палочек Ауэра (HLA-Dr-) M4 Моноцитоидные клетки в крови, +/- +++ - CD 34,33,15 подтип - М4 с эозинофилией 14,13 М5 (а)недифференцированный; - +++ +/- CD33,15,14, 13 (в)дифференцированный (80% промоно- и моноцитов)

Изображение слайда
52

Слайд 52

Пероксидаза Типичный или судан белковый черный маркер Подтип Морфология НЭ ШИК _______________________________________________________________________ ________ ____________________________________________ М6 Преобладание диспластических эритроидных предшественников +/- - +++ CD33, гликофорин М7 Бласты, реагирующие на анти Tr Ig, c одержат +/- + + CD33, 41 тромбоцитарную пероксидазу - L1 Мелкие круглые бласты со скудной - - +++ CD10,19,34, Tdt цитоплазмой L2 Плеоморфные бласты большего размера с - +++ CD10,19, 34,Tdt большим ядрышком - L3 Большие бласты с базофильной цитоплазмой - +++ CD19,CD20,slg и везикулярными ядрышками -

Изображение слайда
53

Слайд 53: РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ МИЕЛО- И ЛИМФОБЛАСТАМИ

МИЕЛО- ЛИМФО- Число ядрышек 2 - 5 1 - 2 Сопутствующие клетки Промиелоциты, миелоциты, нейтрофилы Лимфоциты и негранулированные клетки Мелкие азурофильные гранулы “Палочки Ауэра” ( + ) ( + ) ( - ) ( - ) МР ( миелопероксидаза ) Промиелоциты, миелоциты, нейтрофилы - ( + ) ( - ) Судан черный ( + ) ( - ) ШИК ( PAS) ( «гликоген») ( + ) дифф. ( + ) « глыбки » Td Т ( - ) ( + ) в 95%

Изображение слайда
54

Слайд 54: СХОДНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ

Клинические признаки острых лейкозов имеют в основе угнетение нормальной функции КМ.  резкое бурное начало,  анемия,  утомляемость (как следствие анемии),  лихорадка (обычно сопутствует инфекции ),

Изображение слайда
55

Слайд 55: кровоточивость (петехии, экхимозы, кровоточивость десен) как следствие тромбоцитопении,  генерализованная лимфаденопатия,

Изображение слайда
56

Слайд 56: сплено- и гепатомегалия ( результат инфильтрации органов лейкемическими клетками – характерно для ОЛЛ и менее выражено при ОМЛ ),  поражение костного мозга приводит к субпериостальной инфильрации, разрастанию мозга и резорбции кости

Изображение слайда
57

Слайд 57: C имптоматика со стороны цнс: лейкемическая инфильтрация менингеальной оболочки  головные боли, тошнота, рвота, отек диска зрительного нерва, парезы, иногда - припадки и кома

Изображение слайда
58

Слайд 58: В нутрицеребральные и субарахноидальные геморрагии - следствие тромбоцитопении и лейкостаза (внутрисосудистое скопление лейкемических бластов в мелких сосудах мозга). Окклюзии микрососудов чаще встречаются при ОМЛ

Изображение слайда
59

Слайд 59: У величение массы средостения» (отражает вовлеченность тимуса) часто встречается при Т-клеточном ОЛЛ

Изображение слайда
60

Слайд 60: И нфильтрация тестикулов лейкемическими клетками - общий признак при ОЛЛ

Изображение слайда
61

Слайд 61: Т уморозные скопления внутри мягких тканей и костей чаще встречаются при ОМЛ (М1, М2)

Изображение слайда
62

Слайд 62: И нфильтрация десен характерна для ОМЛ (М4, М5).  Б ласты в периферической крови и в КМ (до 60-100% клеток).  Т ромбоцитопения ( T r <100 Г / л)

Изображение слайда
63

Слайд 63: ОМЛ (« нелимфоцитарная лейкемия» )

Г руппа б-ней, характеризующаяся пролиферацией бластов миелоидного ряда ( промиело-, миело-, моно-, эритро-, мегакарио- ). 70% всех острых лейкозов.

Изображение слайда
64

Слайд 64: В се бласты миелоидного ряда – потомки общей миелоидной клетки (клетка II класса). Подтипы М1,М2,М3 - различные стадии дифференцировки миелобластов

Изображение слайда
65

Слайд 65: В бластах подтипа М0 миелоидные ферменты не образуются, а потому цитохимическое выявление миелопероксидазы (МР) отрицательно. Бласты М0 определяют по миелоидной природе поверхностных маркеров (например, CD 1 3,33,34 )

Изображение слайда
66

Слайд 66: В подтипах М1 – М3 постепенно возрастает степень первичной гранулированности, так что М3 представляет острый промиелоцитарный лейкоз

Изображение слайда
67

Слайд 67: П одтипы М4 – М5 это монобластные лейкозы с миелоидными элементами ( М4 ) или без них ( М5 ). М6 – эритролейкоз, а М7 – мегакариобластный

Изображение слайда
68

Слайд 68: П одтипы ОМЛ ( М0 – М7 ) различают по морфологии, цитохимии, кариотипу, иммунофенотипу

Изображение слайда
69

Слайд 69: Д ля развития ОМЛ достаточно одной клетки, повреждение хромосом которой приводит к экспансии злокачественного клона

Изображение слайда
70

Слайд 70: Г лавный дефект лейкозной стволовой клетки – неспособность нормально дифференцироваться

Изображение слайда
71

Слайд 71: П ри ОМЛ бласты продолжают реплицироваться без последующей дифференцировки  накапливаются в КМ  накапливаются и размножаются в других тканях. Бласты не запрограммированы на умирание!!!

Изображение слайда
72

Слайд 72: ОМЛ, ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ КРОВЬ

М иелобласты периферической крови при ОМЛ. Хорошо видны палочки Ауэра. МВ – миелобласты, NM – нейтрофильный миелоцит, А – палочка Ауэра, S – ранняя стволовая клетка.

Изображение слайда
73

Слайд 73: ОМЛ, КОСТНЫЙ МОЗГ

Костный мозг при остром миелобластном (гранулоцитарном) лейкозе с развитием анормальных клеток. МВ – миелобласт, NM – нейтрофильный миелоцит, S – стволовая клетка.

Изображение слайда
74

Слайд 74: ОМЛ («нелимфоцитарная лейкемия», клиника)

Синдромы:   Анемический ( > 90%)  Тромбоцитопенический (80 – 90%)  геморрагический  Инфекционный  Гиперпластический  Кахектический

Изображение слайда
75

Слайд 75: У 40% б-х :  утомляемость,  поверхностное дыхание,  потеря веса,  боли в костях и суставах,  размягчение грудины и других костей,

Изображение слайда
76

Слайд 76: органомегалия,  пурпура,  лихорадка,  инфекции,  геморрагии,  инфильтрация десен,  менингеальная инфильтрация,

Изображение слайда
77

Слайд 77: бласты в периферической крови,  гиперурикемия,  палочки Ауэра (анормальные формы азурофильны х гранул)

Изображение слайда
78

Слайд 78: ОСТРЫЙ МИЕЛОМОНОБЛАСТНЫЙ ЛЕЙКОЗ

Г ипертрофия десен у больного Острым миело-монобластным лейкозом. Внизу: КМ при миеломонобластном лейкозе. Ранние формы гранулоцитов, некоторые похожи на моноцитов. МВ – миелобласт, NM – нейтрофильный миелоцит.

Изображение слайда
79

Слайд 79: ОСТРЫЙ ПРОМИЕЛОЦИТАРНЫЙ ЛЕЙКОЗ ( М3)

Д о 10% среди всех нелимфобластных лейкозов. Характерна морфология лейкемических клеток: двудольчатые ядра, обильная вишнево-фиолетовая зернистость в цитоплазме, большое количество палочек Ауэра, лежащих пучками. Наиболее яркое клиническое проявление – ТГС и геморрагический диатез, часто проявляющийся кровоизлияниями в головной мозг.

Изображение слайда
80

Слайд 80: ОСТРЫЙ ПРОМИЕЛОЦИТАРНЫЙ ЛЕЙКОЗ ( аспират КМ )

В аспирате костного мозга обнаруживаются неопластические промиелоциты с анормально грубыми и многочисленными азурофильными гранулами. Другие характерные находки: клетки с двудольчатыми ядрами, а в центре поля зрения – клетка, в цитоплазме которой обнаруживаются множественные иглоподобные палочки Ауэра.

Изображение слайда
81

Слайд 81: В патогенезе ТГС главную роль играют внутрисосудистая коагуляция, повышенный фибринолиз и тромбоцитопения. При разрушении промиелоцитов в кровь выбрасывается большое количество протеолитических ферментов («протеолитический взрыв»)

Изображение слайда
82

Слайд 82: П оступление в кровь эластазы, активаторов плазминогена, лизосомальных ферментов, стимуляторов агрегации тромбоцитов, TNF, IL1 способствует образованию микротромбов и запуску ТГС

Изображение слайда
83

Слайд 83: Исторически известен как :  н аиболее быстро протекающий,  с выраженным геморрагическим синдромом, с ф атальным летальным исходом

Изображение слайда
84

Слайд 84: Сегодня: транслокация t (15;17) в 90% случаев, реже – t (11,17) еще реже - t (5,17). в транслокации участвует ген рецептора альфа-ретиноевой кислоты, расположенный на хромосоме 17

Изображение слайда
85

Слайд 85: П ри транслокации t (15; 17) происходит слияние части гена рецептора альфа ретиноевой кислоты (RARа), расположенного на длинном плече хромосомы 17, с частью гена PML (promyelocytic leukemia gene) - индуктора клеточной дифференцировки и супрессора клеточного роста, расположенного на длинном плече хромосомы 15.  В результате образуется слитный ген PML-RARa

Изображение слайда
86

Слайд 86: В естественном состоянии рецептор ( RARa ) находится в связи с его супрессорами, высвобождаясь при контакте с поступающими в организм ретиноидами

Изображение слайда
87

Слайд 87: П ри образовании слитного гена связь рецептора с супрессорами оказывается значительно более прочной, чем связь неизмененного RARa, и не разрывается под влиянием физиологических доз трансретиноевой кислоты

Изображение слайда
88

Слайд 88: В результате происходит блокирование передачи сигнала транскрипции от чувствительных к ретиноидам элементов клетки к ее ядру

Изображение слайда
89

Слайд 89: Huang MR, Ye Y.C, Chen SR et al. All-trans-retinoic acid with or without low dose cytosine arabinoside in acute promyelocytic leukemia: report of 6 cases. Chin Med] 1987 ; 100: 949-53. Use of all-trans-retinoic acid in the treatment of acute promyelocytic leukemia. Blood 1988 ; 72:567-72.   ( 24 б-х )

Изображение слайда
90

Слайд 90: Большие дозы транс-изомера ретиноевой кислоты ( ATRA = all trans retinoid acid ), назначаемые перорально, приводят лейкозные клетки к дифференцировке и длительной гистологической и цитогенетической ремиссии. Параллельно с ATRA проводят стандартную химиотерапию

Изображение слайда
91

Слайд 91: ОЛЛ

Т ранслокация t (9;22) («фил a дельфийская хромосома »: онкоген с – abl - bcr обусловливает синтез протеинкиназы р190) : 5% детей и около 1/3 взрослых. Пик заболеваемости 4 – 5 лет. М : Ж = 2 : 1

Изображение слайда
92

Слайд 92: в 75% - пре-В-клетки (бласты несут ранний В-клеточный антиген CD 19 и имеют мутации в генах иммуноглобулинов – L 1 )

Изображение слайда
93

Слайд 93: в 20-25% - Т-клетки (бласты обнаруживают ранние антигены Т-клеток и аномальные гены Т-клеточного рецептора - L 2 )

Изображение слайда
94

Слайд 94: до 5% - В – клетки на более поздней стадии дифференцировки с экспрессией поверхностных иммуноглобулинов и рецептора CD 20 – L 3 ( транслокация t (8,14 ). Лимфобласты не дифференцируются до зрелых лимфоцитов

Изображение слайда
95

Слайд 95: Для ОЛЛ характерно

 П ролиферация и расселение типичных лимфобластов  панцитопения по миелоидным клеткам.  А немический синдром  Т ромбоцитопенический и геморрагический синдром ы

Изображение слайда
96

Слайд 96: И нфекционно – септический синдром + симптомы, обусловленные цитокинами, выделяемыми иммунноцитами и лейкозными бластами: Анорексия, Исхудание, Остеопороз, Костные боли. Продолжительность жизни в среднем 4 года

Изображение слайда
97

Слайд 97: МОРФОЛОГИЯ ЛИМФО- И МИЕЛОБЛАСТОВ

А. ОЛЛ. У лимфобластов ядрышки меньше, чем у миелобластов, а хроматин более конденсирован. Цитоплазматические гранулы отсутствуют. В. ОМЛ (М1). Нежный ядерный хроматин, заметные ядрышки и мелкие азурофильные гранулы в цитоплазме.

Изображение слайда
98

Слайд 98: ОЛЛ (КРОВЬ И КМ)

П ериферическая кровь при ОЛЛ: три лимфобласта и одна разрушенная клетка. Внизу – КМ при ОЛЛ. LB – лимфобласт, N – зрелый нейтрофил.

Изображение слайда
99

Слайд 99: Хронические лейкозы

Изображение слайда
100

Слайд 100: ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОИДНЫЙ ЛЕЙКОЗ ( ХМЛ)

Н еопластическое ( de facto клональное миелопролиферативное ) заболевание с повышенной репликацией и продолжающейся дифференцировкой миелоидных клеток-предшественниц 

Изображение слайда
101

Слайд 101: Накопление в крови огромного количества созревающих и зрелых миелоидных клеток ( чаще всего - нейтрофильных гранулоцитов ) всех степеней зрелости, формирующих "полный ряд" - от миелоцитов до сегментоядерных гранулоцито в

Изображение слайда
102

Слайд 102: Н еопластический клон при ХМЛ происходит из СКК I класса

Изображение слайда
103

Слайд 103: В се клональные клетки любого из "ростков" кроветворения несут филадельфийскую хромосому, а также экспрессируют химерный abl - bcr белок - протеинкиназу р210

Изображение слайда
104

Слайд 104: Х МЛ поражает в основном людей 30 – 60 лет с пиком 45 лет. Ранняя фаза ХМЛ (не менее года – max- 10 лет) : протекает неагрессивно

Изображение слайда
105

Слайд 105: П оздняя фаза («бластная трансформация»): ускорение течения и обострения в виде бластных кризов. При этом количество атипичных клеток в КМ резко возрастает, и бласты появляются в крови, имитируя картину острого лейкоза (в 67-85% ОМЛ: М2 или М4 )

Изображение слайда
106

Слайд 106: У 15-33% пациентов бластный криз протекает с накоплением истинных лимфобластов (чаще, пре-В- и реже - Т-лимфоцитарного фенотипа)

Изображение слайда
107

Слайд 107: П ри кризах лимфобласты несут тот же вариант филадельфийской транслокации, что и их миелоидные собратья, что подтверждает их моноклональное происхождение. Кризы лечатся трудно и предвещают скорую развязку

Изображение слайда
108

Слайд 108: КЛИНИКА

 С пленомегалия,  тромбоцитемия,  умеренная анемия. ( имеет апластический генез и резистентна к терапии витаминами и микроэлементами ).

Изображение слайда
109

Слайд 109: С одержание витамина B 12 увеличено.  Н ередко отмечаются тельца Гейнца ( преципитаты Hb ).  Х арактерны симптомы ускорения метаболизма (повышение основного обмена, отрицательный азотистый баланс, гиперурикемия)

Изображение слайда
110

Слайд 110: картин a крови

Верхний слайд: Многочисленные зрелые нейтрофилы, несколько метамиелоцитов и миелоцит. Нижний слайд: Лейкоциты всех степеней созревания от миелобласта до сегментоядерного. Часто увеличено к-во Баз, реже – Эоз.

Изображение слайда
111

Слайд 111: ХМЛ (гранулоцитарный)

Слева: Периферическая кровь б-го с хроническим гранулоцитарным лейкозом. Средне незрелые клетки с преобладанием палочкоядерных и сегментоядерных форм. NM – нейтрофильный миелоцит; Meta - метамиелоцит ( юный); NS – несегментированный (палочкоядерный); PolyN – полихроматофильный нормобласт; остальные клетки – зрелые нейтрофилы. Справа : Периферическая кровь б-го с хроническим гранулоцитарным лейкозом. Клетки более незрелы, чем на снимке слева. NM – нейтрофильный миелоцит; ProM – промиелоцит; PolyN – ядросодержащий красноклеточный предшественник; остальные клетки – метамиелоциты и палочкоядерные с двумя зрелыми нейтрофилами.

Изображение слайда
112

Слайд 112: КОСТНЫЙ МОЗГ ПРИ ХМЛ

Богатый клетками КМ с признаками миелоидной гиперплазии и мегакариоцитоза. Наблюдаются все стадии созревания миелоидной системы особенно миелоциты и промиелоциты. Часто повышено количество эозинофилов. Мегакариоциты бывают многочисленны и полиморфны.

Изображение слайда
113

Слайд 113: КОСТНЫЙ МОЗГ ПРИ ХМЛ

Слева : КМ б-го с подострым гранулоцитарным лейкозом. Возросшее количество незрелых клеток, на что указывают миелобласты ( MB) и промиелоцит ( ProM). NM – нейтрофильный миелоцит, BasoM – базофильный миелоцит, Eo – эозинофил. Справа : КМ б - го с острым бластным кризом при хроническом гранулоцитарном лейкозе. Присутствуют многие незрелые и измененные клетки, как при остром лейкозе. S- стволовая клетка, MB – миелобласт, ProM – промиелоцит.

Изображение слайда
114

Слайд 114: ЮВЕНИЛЬНЫЙ ХМЛ

ХМЛ у детей до 4 лет (4% лейкозов в детской практике) отличается рядом особенностей:  Фетализация Hb,  Тромбоцитопения,

Изображение слайда
115

Слайд 115: Моноцитоз,  Моноцитарная инфильтрация органов и тканей,  Отсутствие филадельфийской хромосомы,  Лучший прогноз, чем у взрослых

Изображение слайда
116

Слайд 116: ХЛЛ

Н еоплазма активированных В-лимфоцитов (Т-клеточные (или NK – клеточные) редки – менее 5% всех случаев )

Изображение слайда
117

Слайд 117: Т рансформированные В-клетки:  имеют sIg M or D,  экспрессируют антигены В-клеток ( CD 19, CD 20),  экспрессируют CD 16 - рецепторы,

Изображение слайда
118

Слайд 118: не содержат Td T или экспрессируют CD 10 (ранний В-клеточный антиген) и CD 21 (рецептор к комплементу),  долгоживущи, но не способны дифференцироваться в антитело - образующие плазматические клетки in vivo

Изображение слайда
119

Слайд 119: Н арушенный кариотип (в 50% случаев):  обычный вариант - трисомия 12,  необычный вариант Т-ХЛЛ – у больных с атаксией-телангиэктазией – транслокация t (14, 14) обычно в сочетании с трисомией 12

Изображение слайда
120

Слайд 120: В мазке:  лимфоцитоз,  малигнизированные клетки внешне имеют вид нормальных малых лимфоцитов,

Изображение слайда
121

Слайд 121: разрушенные ядра лимфоцитов – основа появления “теней Боткина-Гумпрехта”,  У большинства больных гипогаммаглобулинемия (следствие нефункционирования В-лимфоцитов)

Изображение слайда
122

Слайд 122: Диагноз ставят, когда количество лимфоцитов составит не менее 5 Г/л крови и имеет место 30% инфильтрация костного мозга клетками В-клеточного фенотипа, несущего CD 5

Изображение слайда
123

Слайд 123: ХЛЛ

У величение шейных и подмышечных лимфоузлов у б-го ХЛЛ. H erpes zoster, включающий V пару черепно-мозговых нервов, у б-й с ХЛЛ.

Изображение слайда
124

Слайд 124: КАРТИНА КРОВИ ПРИ ХЛЛ

Преобладают зрелые лимфоциты, редко встречаются отдельные лимфобласты. Характерно множество телец Боткина – Гумпрехта (остатки разрушенных в ходе приготовления мазка лимфоцитов).

Изображение слайда
125

Слайд 125: ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ КРОВЬ при ХЛЛ

П ериферическая кровь трех б-х. Все клетки – лимфоциты, за исключением одного нейтрофила (снимок в середине). Хорошо видна нарастающая степень незрелости (слева – направо). Две клетки справа наверху имеют крупные ядрышки и менее конденсированный хроматин. Ядрышки и менее конденсированный хроматин особенно характерны для незрелых клеток ( I).

Изображение слайда
126

Слайд 126: КОСТНЫЙ МОЗГ ПРИ ХЛЛ

Л имфатическая метаплазия КМ. КМ похож на лимфоузел. Увеличение количества зрелых лимфоцитов, немногих лимфобластов и ретикулярных клеток с вытеснением миелоидной ткани.

Изображение слайда
127

Слайд 127

Изображение слайда
128

Слайд 128

Изображение слайда
129

Слайд 129: НЕОПЛАЗМЫ ИЗ ЛИМФОИДНЫХ КЛЕТОК

 Острые лимфолейкозы (ОЛЛ)  L1 – 75% всех случаев. Клоны пре-В-клеток.  L2 – 20 – 25% всех случаев. Т-клоны ранней тимоцитарной стадии дифференцировки.  L3 – 1 - 2% всех случаев. Клоны В-клеток.

Изображение слайда
130

Последний слайд презентации: ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ: Хронические лимфолейкозы (ХЛЛ)  Хронический лимфолейкоз  Волосатоклеточный лейкоз  Полиморфоклеточный лейкоз  Синдром Sezary ( лейкемическая фаза грибовидного микоза)

Изображение слайда