Презентация на тему: Острый холецистит

Острый холецистит
Желчный пузырь, vesica biliaris ( fellea )
Острый холецистит
Острый холецистит
Острый холецистит
Острый холецистит
Острый холецистит
Острый холецистит
Острый холецистит
Острый холецистит
Желчные протоки
Острый холецистит
Острый холецистит
Острый холецистит
Острый холецистит
Острый холецистит
Острый холецистит
Острый холецистит
Острый холецистит
Острый холецистит
Острый холецистит
Острый холецистит
Острый холецистит
Острый холецистит
Острый холецистит
Определение
Этиология
Патогенез
Эпидемиология
Классификация
Клиническая картина
Физикальное обследование
Острый холецистит
Лабораторная диагностика
Лабораторная диагностика
Острый холецистит
Инструментальная диагностика
Острый холецистит
Токийское соглашение (2013 г.)
Критерии тяжести острого холецистита
Критерии тяжести острого холецистита
Критерии тяжести острого холецистита
Острый холецистит
Консервативное лечение
Консервативное лечение
Консервативное лечение
Консервативное лечение
Хирургическое лечение
Острый холецистит
Острый холецистит
Доступы для ХЭ открытым способом
ХЭ открытым доступом
Острый холецистит
Острый холецистит
Острый холецистит
Острый холецистит
Лапараскопическая холецистэктомия
Острый холецистит
Острый холецистит
Острый холецистит
Острый холецистит
Острый холецистит
Острый холецистит
Острый холецистит
Острый холецистит
Острый холецистит
Острый холецистит
Острый холецистит
Острый холецистит
Острый холецистит
Острый холецистит
Острый холецистит
Острый холецистит
Острый холецистит
Хирургическое лечение ОХ, осложнённого желтухой
Послеоперационное лечение
Послеоперационное лечение
Острый холецистит
Острый холецистит
Острый холецистит
Острый холецистит
Острый холецистит
Острый холецистит
Острый холецистит
Острый холецистит
Спасибо за внимание !
1/86
Средняя оценка: 4.6/5 (всего оценок: 54)
Код скопирован в буфер обмена
Скачать (48810 Кб)
1

Первый слайд презентации: Острый холецистит

Изображение слайда
2

Слайд 2: Желчный пузырь, vesica biliaris ( fellea )

Грушевидной формы, располагается в fossa vesicae biliaris на нижней поверхности печени, между её правой и квадратной долями. Он подразделяется на 3 отдела: дно, тело, и шейку. Шейка пузыря продолжается в пузырный проток, ductus cysticus. Длина желчного пузыря 7-8 см, диаметр в области дна 2-3 см. Свободная нижняя поверхность покрыта брюшиной, обращена в брюшинную полость. ( мезоперитонеальное положение )

Изображение слайда
3

Слайд 3

Изображение слайда
4

Слайд 4

C тенка желчного пузыря образована 4 слоями: Слизистая оболочка выстлана однослойным цилиндрическим эпителием. Подслизистая основа тонкая. Мышечная оболочка образована одним циркулярным слоем гладких миоцитов. Серозная оболочка (брюшина) покрывает желчный пузырь снизу и с боков. Поверхность желчного, обращенная к печени, покрыта адвентицией.

Изображение слайда
5

Слайд 5

Проекции. Пузырь и протоки проецируются в собственно надчревной области. Дно желчного пузыря проецируется на переднюю брюшную стенку в точке пересечения наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги на уровне слияния IX-X ребер. Чаще всего эта точка находится на правой парастернальной линии.

Изображение слайда
6

Слайд 6

Кровоснабжает желчный пузырь a.cystica, отходящая, как правило, от правой ветви a.hepatica propria между листками печеночно-дуоденальной связки. Артерия подходит к шейке пузыря спереди от пузырного протока и делится на две ветви, идущие на верхнюю и нижнюю поверхность пузыря.

Изображение слайда
7

Слайд 7

Взаимоотношения пузырной артерии и желчных протоков имеют большое практическое значение. В качестве внутреннего ориентира выделяют trigonum cystohepaticum, пузырно-печеночный треугольник Кало : его боковыми стенками являются пузырный и печеночный протоки, образующие угол, открытый кверху, основанием треугольника является правая печеночная ветвь. В этом месте от первой печеночной ветви отходит a.cystica, которая нередко сама образует основание треугольника.

Изображение слайда
8

Слайд 8

Практическое значение При выполнении  холецистэктомиихирург  определяет угол, образованный пузырным и общим печеночным протоками, и, продвигаясь в промежутке между ними снизу вверх, находит желчно-пузырную артерию, место отхождения которой от правой печёночной артерии часто прикрыто правым краем общего желчного протока. Во время  лигирования   желчнопузырной  артерии необходимо исключить перевязку правой печёночной артерии вместо  желчнопузырной, что может вызвать  некроз  правой доли  печени.

Изображение слайда
9

Слайд 9

Венозный отток от желчного пузыря происходит через v.cystica в правую ветвь воротной вены.

Изображение слайда
10

Слайд 10

Изображение слайда
11

Слайд 11: Желчные протоки

Выходящие из печени правый и левый печеночные протоки в воротах печени соединяются, образуя общий печеночный проток, ductus hepaticus communis. Между листками печеночно-дуоденальной связки проток спускается на 2-3 см вниз, до места соединения с пузырным протоком.

Изображение слайда
12

Слайд 12

Позади него проходят правая ветвь собственной печеночной артерии (иногда проходит впереди протока) и правая ветвь воротной вены.

Изображение слайда
13

Слайд 13

Пузырный проток, ductus cysticus, диаметром 3-4 мм и длиной от 2,5 до 5 см, выйдя из шейки желчного пузыря, направляясь влево,впадает в общий печеночный проток. Угол впадения и расстояние от шейки желчного пузыря могут быть разными. На слизистой оболочке протока выделяют спиральную складку, plica spiralis, играющую определенную роль в регулировании оттока желчи из желчного пузыря.

Изображение слайда
14

Слайд 14

Изображение слайда
15

Слайд 15

Общий желчный проток, ductus choledochus, образуется в результате соединения общего печеночного и пузырного протоков. Он располагается сначала в свободном правом крае печеночно-дуоденальной связки. Общий желчный проток отводит желчь в 12пк. Его длина составляет в среднем 6-8 см.

Изображение слайда
16

Слайд 16

На протяжении желчного протока выделяют 4 части: Супрадуоденальная часть идет до 12пк в правом крае lig.hepatoduodenale, протяженность 1-3 см. Ретродуоденальная часть длиной около 2 см располагается позади верхней горизонтальной части duodenum. Панкреатическая часть длиной до 3 см проходит в толще головки поджелудочной железы или позади неё. В этом случае проток прилегает к правому краю нижней полой вены. Интерстициальная, конечная, часть протока имеет длину до 1,5 см. Прободает заднемедиальную стенку средней трети нисходящей части 12пк и открывается на вершине большого (фатерова) сосочка 12пк.

Изображение слайда
17

Слайд 17

Изображение слайда
18

Слайд 18

Сосочек расположен в области продольной складки слизистой оболочки кишки. Чаще всего конечная часть сливается с протоком поджелудочной железы, образуя при вхождении в кишку печеночно-поджелудочную ампулу, ampullahepatopancreatica. В толще стенки большого дуоденального сосочка ампуллу окружают гладкие кольцевые мышечные волокна, образующие сфинктер – m.sphincter ampullae hepatopancreaticae.

Изображение слайда
19

Слайд 19

Изображение слайда
20

Слайд 20

В стенке 12пк холедох соединяется с протоком поджелудочной железы и вместе с ним образует печеночно-поджелудочную ампулу ( ampulla hepatopancreatica ). Ампула открывается в 12пк на верхушке её большого сосочка. В стенках устья ампулы имеется сфинктер Одди или m.sphincter ampullae hepatopancreaticae.

Изображение слайда
21

Слайд 21

В период между процессами переваривания пищи сфинктер Одди закрыт, желчь скапливается в желчном пузыре. Во время процесса переваривания процесса переваривания сфинктер Одди открывается и желчь поступает в 12пк.

Изображение слайда
22

Слайд 22

Изображение слайда
23

Слайд 23

Изображение слайда
24

Слайд 24

Изображение слайда
25

Слайд 25

Камни желчного пузыря.

Изображение слайда
26

Слайд 26: Определение

Острый холецистит – острое воспаление желчного пузыря, сопровождающееся местной и системной воспалительной реакцией или угрозой ее возникновения.

Изображение слайда
27

Слайд 27: Этиология

Основной причиной возникновения острого воспаления и некробиотических процессов в стенке ЖП является повышение внутрипузырного давления до 200-300 мм вод. ст.

Изображение слайда
28

Слайд 28: Патогенез

Нарушение оттока желчи Внутрипузырная гипертензия Уменьшение кровоснабжения слизистой ЖП (сдавление сосудов внутристеночных сосудов) Проникновение воспалительных агентов Усиление воспалительной экссудации Рост внутрипузырной гипертензии

Изображение слайда
29

Слайд 29: Эпидемиология

Л етальность в случаях острого холецистита варьирует от 0,4 до 3,0 % В последние годы в Российской Федерации отсутствует тенденция к снижению заболеваемости ОХ.

Изображение слайда
30

Слайд 30: Классификация

Изображение слайда
31

Слайд 31: Клиническая картина

Клинические признаки ОХ можно разделить на основные и вспомогательные К основным относятся: характерный приступ боли с типичной иррадиацией; симптомы воспаления; признаки внутрипузырной гипертензии. К вспомогательным — проявления лихорадочно-интоксикационного с- ма : повышение температуры тела; сухой или густо обложенный язык; рвота желчью; тахикардия.

Изображение слайда
32

Слайд 32: Физикальное обследование

Описаны специфические признаки ОХ: симптом Ортнера – Грекова - болезненность при поколачивании правой реберной дуги краем кисти ; симптом Мерфи - заключается в непроизвольной задержке дыхания на вдохе из-за боли при пальпации этой области, в момент, когда врач касается воспаленного ЖП; симптом Кера - боль в проекции ЖП при пальпации на высоте вдоха; симптом Мюсси -Георгиевского (френикус-симптом) - болезненность при надавливании пальцем в правой надключичной ямке между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Изображение слайда
33

Слайд 33

Изображение слайда
34

Слайд 34: Лабораторная диагностика

При ОХ не существует специфических изменений в анализах крови лейкоцитоз более 10·10 9 /л с регенетаторным сдвигом свидетельствует о воспалительном процессе в ЖП. Существует ряд исследований, указывающих, что число лейкоцитов более 15·10 9 /л может указывать на перфорацию или гангрену ЖП. С-реактивного белка выше 3 мг/ дл является важным для подтверждения острого воспаления.

Изображение слайда
35

Слайд 35: Лабораторная диагностика

ОХ, как правило, происходит их умеренное повышение: активность АЛТ в крови бывает увеличенной у половины больных, активность АСТ отмечается больше нормы у 60%, ЩФ увеличивается в 70-80% случаев, билирубин - на 60 %. Имеются предположения (статистически недостоверные на данный момент) : гиперферментемия при ОХ бывает более выраженной у больных с развитием внутрипеченочных гнойно-септических осложнений, гипергликемия может встречаться у больных с околопузырными абсцессами

Изображение слайда
36

Слайд 36

Для оценки состояния гемостаза и реологических свойств крови применяется определение количества тромбоцитов, протромбиновое время, международное нормализованное отношение. Показано, что протромбиновое время и активированное частичное тромбопластиновое время не будут повышаться, если у пациента отсутствует сепсис или цирротическое поражение печени. Профили коагуляции полезны, если пациенту предстоит оперативное вмешательство.

Изображение слайда
37

Слайд 37: Инструментальная диагностика

Основные признаки острого калькулезного холецистита при УЗИ: наличие болезненного напряженного желчного пузыря, не деформирующегося при надавливании; увеличение продольного (>8 см) или поперечного (>4 см) размеров; утолщение стенки более 3 мм с признаками ее отека и нарушением эхоструктуры (слоистость и неоднородность, «двойной контур»); наличие блокирующего конкремента в шейке желчного пузыря; наличие перивезикального жидкостного скопления.

Изображение слайда
38

Слайд 38

Сочетание признаков значительно увеличивает точность диагностики. Так, наличие конкрементов в просвете, в сочетании с утолщением стенки и положительным УЗ-симптомом Мерфи обладает прогностической ценностью 94%

Изображение слайда
39

Слайд 39: Токийское соглашение (2013 г.)

При окончательной формулировке диагноза всем пациентам с ОХ рекомендуется использовать классификацию и диагностические критерии Токийского соглашения ( Tokyo guidelines (2007, 2013 )). Диагностические критерии: А. Локальные признаки воспаления: симптом Мэрфи, инфильтрат, боль, напряжение в правом подреберье. В. Системные признаки воспаления: лихорадка, повышение уровня С-реактивного белка, увеличение количества лейкоцитов. С. Данные визуализации: визуализационные признаки острого холецистита. Подозрение на ОХ: 1 признак критерия «А» + 1 признак критерия «В» Обоснованный диагноз «Острый холецистит»: 1 признак критерия «А» + 1 признак критерия «В» + критерий «С »

Изображение слайда
40

Слайд 40: Критерии тяжести острого холецистита

Критерии тяжести острого холецистита: Легкое течение ( Grade I) - острое воспаление ЖП у соматически здоровых пациентов без сопутствующих заболеваний с умеренными воспалительными изменениями в стенке ЖП. Предполагает отсутствие критериев Grade II и Grade III.

Изображение слайда
41

Слайд 41: Критерии тяжести острого холецистита

Среднетяжелое течение ( Grade II) – острый холецистит, ассоциированный сопровождающийся с любым из следующих условий : лейкоцитоз более 18х109/л, пальпируемый ЖП или инфильтрат в правом подреберье, анамнез заболевания более 72 часов, осложненные формы воспаления (гангренозный холецистит, перивезикальный абсцесс, желчный перитонит, эмфизематозный холецистит).

Изображение слайда
42

Слайд 42: Критерии тяжести острого холецистита

Тяжелое течение ( Grade III) – острый холецистит с дисфункцией любой из следующих систем или органов (группа повышенного риска): сердечно-сосудистая недостаточность (гипотензия, требующая вазопрессорной поддержки допамином > 5 мг/кг или норадреналина в любой дозировке), неврологические расстройства (сниженный уровень сознания) дыхательная недостаточность (PaO2/FiO2 < 300, почечная недостаточность ( олигоурия, креатинин > 2 мг/ дл )

Изображение слайда
43

Слайд 43

Изображение слайда
44

Слайд 44: Консервативное лечение

Основные принципы консервативного лечения пациентов с ОХ: ограничение воды и пищи через рот, внутривенное введение жидкостей под контролем показателей электролитов крови, использование методов парентеральной аналгезии антибактериальной терапии, особенно при наличии признаков обезвоживания и лихорадки введение желудочного зонда (сохранение рвоты, гастростаз )

Изображение слайда
45

Слайд 45: Консервативное лечение

Осуществляют мониторинг давления, пульса и диуреза При консервативном лечении ОХ клинические проявления заболевания стихают примерно у 50% пациентов, тогда как у остальных заболевание либо прогрессирует, либо длительно сохраняются симптомы воспаления, что затягивает сроки выздоровления. В большинстве случаев для оценки эффективности попытки консервативного купирования приступа ОХ достаточно 5-6 часов. Продолжительность попытки консервативного купирования ОХ и срок оценки ее эффективности не более 3-х суток (утяжеление тяжести - ограничение возможностей ЛХЭ) Консервативное лечение ОХ, особенно у больных пожилого и старческого возраста часто затушевывает клиническую симптоматику, не предотвращая прогрессирования деструктивных изменений в ЖП и воспалительных явлений в брюшной полости.

Изображение слайда
46

Слайд 46: Консервативное лечение

Из препаратов НПВП предпочтительно изпользовать Диклофенак или Индометацин, они позволяют снизить явления воспаления ЖП, что приводит к снижению интенсивности болевого синдрома. Следует отметить, что использование аналгетиков не влияет на информативность динамического наблюдения, в том числе на выявление УЗ-симптома Мерфи.

Изображение слайда
47

Слайд 47: Консервативное лечение

Рекомендуемые схе мы АБ-терапии : Piperacillinum + Tazobactamum Tigecyclinum Ampicillinum + Sulbactamum Amoxicillin + Clavulanic acid ** Ciprofloxacinum ** Cefepimum ** Levofloxacinum ** Imipenemum **

Изображение слайда
48

Слайд 48: Хирургическое лечение

Хирургическое лечение пациентам с ОХ рекомендуется выполнять в ранние сроки (до 72 часов) от начала заболевания Пациентам с ОХ, осложненным перитонитом, рекомендуется выполнять экстренную операцию в первые 2-3 часа с момента поступления. В указанное время проводится интенсивная предоперационная подготовка

Изображение слайда
49

Слайд 49

Основные операции: холецистэктомия и холецистостомия Обезболивание – многокомпонентный эндотрахеальгный наркоз и миорелаксанты Для холецистостомии – местная анестезия.

Изображение слайда
50

Слайд 50

Холецистэктомия : Открытым доступом Минилапаратомный доступ Лапараскопическая

Изображение слайда
51

Слайд 51: Доступы для ХЭ открытым способом

Изображение слайда
52

Слайд 52: ХЭ открытым доступом

ХЭ от шейки: Зажим Люэра захватывает область дна, потягивает вверх. Ножницами надсекают брюшину в области шейки ЖП Лигирование пузырного протока и пузырной артерии Прошивание культи пузырной артерии – нерассасывающейся нитью (шёлк, капрон) культи протока – двойной перевязкой рассасывающейся нитью Выделяют желчный пузырь Коагулируют или прошивают ложе пузыря в печени.

Изображение слайда
53

Слайд 53

Изображение слайда
54

Слайд 54

Изображение слайда
55

Слайд 55

Плюсы: Разобщение ЖП с желчным протоком предупреждает возможную миграцию камней в протоки. Перевязка артерии – бескровное выделение ЖП

Изображение слайда
56

Слайд 56

Холецистэктомия от дна применяется при затруднении идентификации анатомических элементов.

Изображение слайда
57

Слайд 57: Лапараскопическая холецистэктомия

Абсолютные противопоказания: Осложнённое течение ОХ Ожирение IV степени Относительные противопоказания: Утолщение стенки ЖП более 8 мм.

Изображение слайда
58

Слайд 58

Изображение слайда
59

Слайд 59

Изображение слайда
60

Слайд 60

Изображение слайда
61

Слайд 61

Изображение слайда
62

Слайд 62

Изображение слайда
63

Слайд 63

Изображение слайда
64

Слайд 64

Изображение слайда
65

Слайд 65

Изображение слайда
66

Слайд 66

Изображение слайда
67

Слайд 67

Изображение слайда
68

Слайд 68

Изображение слайда
69

Слайд 69

Изображение слайда
70

Слайд 70

Изображение слайда
71

Слайд 71

Изображение слайда
72

Слайд 72

П ри высоком уровне операционного риска возможно двухэтапное лечение с преимущественным применением минимально инвазивных технологий: I этап – декомпрессия или дренирование желчного пузыря ( холецистостомия, пункционное дренирование или санационные пункции); II этап – отсроченная операция – ЛХЭ, холецистэктомия из минилапаротомного доступа, или «открытым» способом.

Изображение слайда
73

Слайд 73

Холецистостомия : Чрескожное дренирование ЖП под УЗИ-контролем Лапараскопически Лапаратомически

Изображение слайда
74

Слайд 74

Изображение слайда
75

Слайд 75: Хирургическое лечение ОХ, осложнённого желтухой

Как правило, механическая желтуха обусловлена холедохолитиазом. УЗИ не обладает достаточной степенью информативности для выявления или исключения наличия холедохолитиаза. Для его диагностики необходимы более информативные методы исследования: МРХПГ (магнитно-резонансная холангиопанкреатикография ) прямая холангиография (РХПГ, интраоперационная или чрездренажная послеоперационная ) КТ

Изображение слайда
76

Слайд 76: Послеоперационное лечение

Инфузионная терапия введение жидкости в объёме 1,5-2 л/ сут. (30-40 мл/кг/ сут ) В\в р- ра глюкозы 5-10% с целью восстановление гликогена в печени, улучшение её детоксикационной функции Проведение инфузионной терапии проводить под контролем гематокрита

Изображение слайда
77

Слайд 77: Послеоперационное лечение

АБ-терапия у пациентов с осложнёнными формами холецистита. С целью снижения частоты системных послеоперационных осложнения рекомендована ранняя активизация, раннее начало естественного питания, адекватное обезболивание и медикаментозная профилактика осложнений

Изображение слайда
78

Слайд 78

Изображение слайда
79

Слайд 79

Изображение слайда
80

Слайд 80

Изображение слайда
81

Слайд 81

Изображение слайда
82

Слайд 82

Изображение слайда
83

Слайд 83

Изображение слайда
84

Слайд 84

Изображение слайда
85

Слайд 85

Изображение слайда
86

Последний слайд презентации: Острый холецистит: Спасибо за внимание !

Изображение слайда