Презентация на тему: Основные направления терапии массивной кровопотери в акушерстве

Основные направления терапии массивной кровопотери в акушерстве
Основные направления терапии массивной кровопотери в акушерстве
Акушерские кровотечения – ведущая причина материнской смертности
Частота кровотечений (на 1000 родов)
Акушерские кровотечения
Акушерские кровотечения
Этиология акушерских кровотечений
Критические значения параметров при разных степенях кровопотери
Критерии тяжести шока
Индекс Алдговера (шоков ый индекс)
Геморрагический шок
Особенности компенсации кровопотери у беременных
Коэффициент компенсации = сАД • Hb ЧСС•ЧД
МОНИТОРИНГ ШОКА
Основные направления терапии массивной кровопотери в акушерстве
Новые алгоритмы ведения родов
Основные направления терапии массивной кровопотери в акушерстве
Интенсивную терапию массивных кровотечений
Основные направления терапии массивной кровопотери в акушерстве
Основные направления терапии массивной кровопотери в акушерстве
2) Быстрая оценка для быстрого решения!
Основные направления терапии массивной кровопотери в акушерстве
Консервативные методы (новое)
Эмболизация маточных артерий
Основные направления терапии массивной кровопотери в акушерстве
Препарат НовоСевен ® - рекомбинантный VII активированный фактор человека
НовоСевен ® - возможности применения в акушерско-гинекологической практике с гемостатической целью
Хирургические методы
Компрессионная сшивная технология при послеродовом кровотечении по B-Lynch, 1997
Компрессионный гемостатический шов
Основные направления терапии массивной кровопотери в акушерстве
Основные направления терапии массивной кровопотери в акушерстве
Основные направления терапии массивной кровопотери в акушерстве
Критерии выбора препаратов для инфузионной терапии
Влияние гемодилюци и на DO 2
К лассификация внутривенно вводимых жидкостей
Основные направления терапии массивной кровопотери в акушерстве
Кристаллоиды
Основные направления терапии массивной кровопотери в акушерстве
Потребность в кристаллоид ах в зависимости от объема кровопотери.
Состав солевых растворов
Распределение солевых растворов
Использование кристаллоидов
Преимущества инфузии гипертонического раствора NaCl :
Применение растворов глюкозы у критических больных резко ограничено, вследствие следующих причин:
Основные направления терапии массивной кровопотери в акушерстве
Коллоиды
Плазмозаменители
Альбумин 20%
Основные направления терапии массивной кровопотери в акушерстве
Основные направления терапии массивной кровопотери в акушерстве
Плазма
Декстраны (реополиглюкин, полиглюкин)
Основные направления терапии массивной кровопотери в акушерстве
Желатин и его основные производные для парентерального использования
Гелофузин
Гидроксиэтилкрахмалы
РАСТВОРЫ ГИДРОКСИЭТИЛКРАХМАЛА ( венофундин 130/0,42; рефортан – 6% 200/0,5; рефортан-плюс – 10% 200/0,5; стабизол – 6% 450/0,7)
Основные направления терапии массивной кровопотери в акушерстве
Основные направления терапии массивной кровопотери в акушерстве
Величина объемного эффекта
Продолжительность волемического эффекта
Основные направления терапии массивной кровопотери в акушерстве
Основные направления терапии массивной кровопотери в акушерстве
Осложнения, вызываемые донорскими лейкоцитами
Содержание лейкоцитов в эритроцитсодержащих средах
Недостатки гемотрансфузии
Данные электронной микроскопии
Влияние ИТТ на сердечный индекс ( Shoemaker W.C. Intensive Care Med 1987; 13: 230 – 243)
C РАТЕГИЯ ГЕМОТРАНСФУЗИИ
Показания к гемотрансфузии
Гемотерапия в зависимости от степени кровопотери
Трансфузионная схема замещения кровопотери (по П.Г.Брюсову, 1998)
Алгоритм инфузионно-трансфузионной терапии при массивной акушерской кровопотере
Благодарю за внимание
1/75
Средняя оценка: 4.9/5 (всего оценок: 70)
Код скопирован в буфер обмена
Скачать (14173 Кб)
1

Первый слайд презентации: Основные направления терапии массивной кровопотери в акушерстве

Изображение слайда
2

Слайд 2

2 Каждую минуту на планете гибнет 1 женщина от причин, связанных с беременностью и родами (580 000 в год) Отчет ВОЗ (2002)

Изображение слайда
3

Слайд 3: Акушерские кровотечения – ведущая причина материнской смертности

От осложнений беременности и родов ежегодно умирают более 500.000 женщин, ¼ из них – от кровотечений В структуре материнской смертности разных стран доля кровотечений 10-60% (ВОЗ, 1995-2005) Большое число случаев со значительной инвалидизацией женщин, перенесших кровотечение 20-25% - основная причина МС 42% - конкурирующая причина МС 78% - фоновая причина МС Акушерские кровотечения (РФ, 2007)

Изображение слайда
4

Слайд 4: Частота кровотечений (на 1000 родов)

2003 2004 2005 2006 2007 Предлежание плаценты (РФ) 1,81 2,01 1,84 1,69 1,96 ПОНРП (РФ) Республика Коми 8,93 9,0 9,00 5,7 9,21 9,0 9,07 9,0 9,10 8,0 В последовом и послеродовом периоде (РФ) Республика Коми 17,88 16,3 16,27 16,0 15,58 14,6 15,95 16,8 15,28 13,3

Изображение слайда
5

Слайд 5: Акушерские кровотечения

5 Акушерские кровотечения Особенностью акушерских кровотечений является высокая скорость потери ОЦК и, как следствие, большая частота развития тяжелых форм геморрагического шока.

Изображение слайда
6

Слайд 6: Акушерские кровотечения

6 Акушерские кровотечения Геморрагический шок (ГШ) и его осложнения в акушерской практике устойчиво занимают ведущее место среди причин материнской смертности. Как правило, причиной его развития являются массивные маточные кровотечения, которые встречаются в 8 – 11% от всех родов. Шифман Е.М. и соавт. (2001) Акушерские кровотечения являются одной из ведущих причин материнской смертности, составляя в чистом виде 20 – 25%, как конкурирующая причина – 42% и как фоновая – до 78% Кулаков В.Н. и соавт. (1998)

Изображение слайда
7

Слайд 7: Этиология акушерских кровотечений

7 Этиология акушерских кровотечений Причины Частота Кесарево сечение 1 : 6 родов Травмы родовых путей 1 : 8 родов Гипо- и атонические кровотечения 1 : 20 родов Преэклампсия/ эклампсия 1 : 20 родов Отслойка плаценты 1 : 120 родов Предлежание плаценты 1 : 200 родов Выворот матки 1 : 2300 родов Приращение плаценты 1 : 7000 родов Разрыв матки 1 : 11000 родов

Изображение слайда
8

Слайд 8: Критические значения параметров при разных степенях кровопотери

8 Критические значения параметров при разных степенях кровопотери I II III IV V 30% 40% 60% 80% 80% до до до до более Гематокрит < 25% Недостаточный объем транспорта кислорода Тромбоциты < 50.000/mm 3 до 15% Нет. Нормальная компенсация возможна Нет или транзиторная гипотензия Волемия < 90% от нормальной Уменьшенный сердечный выброс Коллоидо-осмотическое давление < 15 mm Hg Риск отека легких Факторы свертывания < 30% от нормы Нарушения в системе свертывания крови Кровопотеря (%) Критические значения Последствия

Изображение слайда
9

Слайд 9: Критерии тяжести шока

9 Критерии тяжести шока Показатель Степень шока 0 1 2 3 4 Потеря крови (мл) < 750 750–1000 1000-1500 1500-2500 > 2500 Потеря крови (% ОЦК) < 15% 15 – 20% 21 – 30% 31 – 40% > 40% Пульс, уд/мин < 100 100 – 110 110 – 120 120 – 140 >140 або < 40* Систолическое АД, мм.рт.ст N 90 – 100 70 – 90 50 - 70 < 50** Шоковый индекс 0,54 – 0,8 0,8 – 1 1 - 1,5 1,5 – 2 > 2 ЦВД, мм.вод.ст 60 - 80 40 - 60 30 - 40 0 – 30 ≤ 0 Тест „белого пятна” N (2 с) 2 – 3 с > 3 c > 3 c > 3 c Гематокрит л/л 0,38 – 0,42 0,30 - 0,38 0,25 – 0,30 0,20 – 0,25 < 0,20 Частота дыхания в мин. 14 – 20 20 – 25 25 – 30 30 – 40 > 40 Скорость иуреза мл/год 50 30 – 50 25 – 30 5 – 15 0 - 5 Психический статус Спокойное Незначительное беспокойство Тревога, умеренное беспокойство Беспокойство, страх или спутанность сознания Спутанность сознания или кома

Изображение слайда
10

Слайд 10: Индекс Алдговера (шоков ый индекс)

10 Индекс Алдговера (шоков ый индекс) 7 0 (% ОЦК ) 1 3 0 1 2 0 11 0 10 0 9 0 8 0 7 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 сАД ЧСС

Изображение слайда
11

Слайд 11: Геморрагический шок

11 Геморрагический шок Опасность развития геморрагического шока возникает при кровопотере 15 - 20% ОЦК или 750 - 1000 мл. Кровотечение, которое превышает 1500 мл (25-30% от ОЦК или 1,5% от массы тела) считается массивной.

Изображение слайда
12

Слайд 12: Особенности компенсации кровопотери у беременных

12 Особенности компенсации кровопотери у беременных Увеличение эластичности вен и уменьшение реакции сосудов к катехоламинам создают проблематичность компенсации кровопотери более 15% Снижение АД является поздним признаком развивающейся гиповолемии. Более ранний признак – тахикардия. Исходная гиперкоагуляция – возможность быстрого прогрессирования ДВС – синдрома. При кровопотере более 25% ОЦК приспособительные реакции у беременных малоэффективны, что приводит к развитию шока.

Изображение слайда
13

Слайд 13: Коэффициент компенсации = сАД • Hb ЧСС•ЧД

13 Коэффициент компенсации = сАД • Hb ЧСС•ЧД Степень тяжести нарушения компенсации Мужчин ы Женщины Норма 25 – 11 21 – 9 Легкая 11 – 6 9 – 5 Ср. тяжести 6 – 3,5 5 – 3 Тяжелая 3,5 – 2 3 – 2 Кр. Тяжелая 2 – 0,8 2 – 0,6

Изображение слайда
14

Слайд 14: МОНИТОРИНГ ШОКА

14 МОНИТОРИНГ ШОКА 1. Лактат венозной крови 2. SvO2 3. pH 4. Гастротонометрия 5. ЦВД 6. АД 7. ЧСС 8. Диурез

Изображение слайда
15

Слайд 15

15 Комбинация гипотензии, гипотермии, коагулопатии и ацидоза является постоянным синдромом при шоке, который поддерживает порочный круг, если его не разорвать – результат будет неблагоприятным. ( Cosgriff N, Moore EE, Sauaia A, et al. J Trauma, 1997, 42: 857-62)

Изображение слайда
16

Слайд 16: Новые алгоритмы ведения родов

16 Новые алгоритмы ведения родов Обязательное внутримышечное введение 10 ЕД окситоцина во II -м периоде родов Активное ведение III –го периода родов путем потягивания последа за пуповину при наличии признаков его отделения Наличие банка трансфузионных сред в родовспомогательном учреждении Внедрение принципов бескровного акушерства

Изображение слайда
17

Слайд 17

17 В лечении акушерских кровотечений на первое место выходят вопросы организации интенсивной терапии и строгое соблюдение алгоритма восполнения дефицита ОЦК

Изображение слайда
18

Слайд 18: Интенсивную терапию массивных кровотечений

18 Интенсивную терапию массивных кровотечений должна проводить врачебная бригада состоящая из : администратора, акушера-гинеколога, анестезиолога. врача-лаборанта Радиологи Трансфузиологи ( A. MEBAZAA (2005)) Успех лечения определяется правильной оценкой объема кровопотери, временем начала инфузионно - трансфузионной терапии, правильностью выбора инфузионно - трансфузионных сред, адекватностью восполнения дефицита ОЦК. При этом обязательно учитывать исходные гиповолемию, низкое колоидно-осмотическое давление и скрытую угрозу развития ДВС- синдрома

Изображение слайда
19

Слайд 19

19 Остаются 2 основополагающих принципа терапии: немедленная остановка кровотечени я (тяжесть состояния не является противопоказанием к операционному гемостазу) Массивная инфузионнно-трансфузионная терапия (в терминальных случаях до 500 мл/мин, но не менее 100 мл/мин)

Изображение слайда
20

Слайд 20

20 Акушер Ан е стезиолог Intensivist 1) Начать лечение г еморрагического шока включая oхcytocin и мизопростол: PGE2 аналог мощный uterotonic Только непрерывная инфузия В ТЕЧЕНИЕ МИНУТ!

Изображение слайда
21

Слайд 21: 2) Быстрая оценка для быстрого решения!

21 2) Быстрая оценка для быстрого решения! Оценка акушера: История беременности Путь родоразрешения Предполагаемый механизм кровотечения Состояние матки (тонус) Ультрасонография (при возможности быстрого ее выполнения) Оценка анестезиолога Интенсивность кровотечения Hemodynamic статус (АД, ЧСС, лактаты, …) - Hemodynamic неустойчивость - Hemorrhagic шок Нарушения гемостаза (Прот р омбиновое время, АЧТВ, PTT, Фибриноген) Катетризация вен Интенсивная терапия: инфузионно-трансфузионная терапия Ново С евен Катехоламины

Изображение слайда
22

Слайд 22

22 Остановка кровотечения

Изображение слайда
23

Слайд 23: Консервативные методы (новое)

23 Консервативные методы (новое) Ректальное введение 800 мг мизопростола при наличии признаков продолжающегося кровотечения Эмболизация маточных артерий Введение рекомбинантного активированного VIIa фактора ( НовоСевен ) 60 – 90 мкг/кг

Изображение слайда
24

Слайд 24: Эмболизация маточных артерий

S.Vedantham, 1997 ; мало данных Ретроспективный анализ за 10 лет: 46 случаев, эффект 89% ( C.Chauleur et al, 2008) Условия для операции: 24-х часовая готовность радиологической операционной опытный радиолог, владеющий технологиями сосудистой хирургии время для выполнения операции, следовательно, стабильная гемодинамика у пациентки с акушерским кровотечением Осложнения: гематомы при введении катетеров (ДВС), инфекция, ишемия и некроз матки, реакция на введение контраста ( C.Pirard et al, 2002 и др.)

Изображение слайда
25

Слайд 25

25 Эмболизация маточной артерии

Изображение слайда
26

Слайд 26: Препарат НовоСевен ® - рекомбинантный VII активированный фактор человека

26 Препарат НовоСевен ® - рекомбинантный VII активированный фактор человека

Изображение слайда
27

Слайд 27: НовоСевен ® - возможности применения в акушерско-гинекологической практике с гемостатической целью

27 НовоСевен ® - возможности применения в акушерско-гинекологической практике с гемостатической целью Механизм действия препарата НовоСевен ®: Образуя комплекс с тканевым фактором (ТФ) запускает эффективный гемостаз непосредственно в месте повреждения Благодаря высокой концентрации и наличию специфических рецепторов действует независимо от присутствия факторов : V, VII, VIII, IX, XI За счет наличия на тромбоцитах рецепторов к комплексу VIIa - ТФ эффективен при тромбоцитопении ( тромбоцитопатии )

Изображение слайда
28

Слайд 28: Хирургические методы

Перевязка маточных сосудов Перевязка внутренних подвздошных артерий (выполняется врачом, владеющим данной методикой) Ампутация или экстирпация матки Некоторые старые способы остановки кровотечения сегодня реанимированы и рекомендованы к применению на страницах отечественной печати, («Методическое письмо» МЗСР, 2008г): клеммирование сосудов через параметрии, сдавление брюшной аорты, тампонада матки CELL SAVER

Изображение слайда
29

Слайд 29: Компрессионная сшивная технология при послеродовом кровотечении по B-Lynch, 1997

Изображение слайда
30

Слайд 30: Компрессионный гемостатический шов

Изображение слайда
31

Слайд 31

1950-60-е: метод полностью отвергнут международной практикой Причины: ⇨ продолжение кровотечения, скрытое тампонами ⇨ инфекция ⇨ нефизиологичный метод Возврат к методу: M.Hallak et al, 1991 R.Maier,1993, выборочно, при placenta accreta Отсрочка до начала другого лечения при плохой материальной базе, недостаточной врачебной помощи Тампонада матки

Изображение слайда
32

Слайд 32

32 Инфузионно-трансфузионная терапия

Изображение слайда
33

Слайд 33

Основные направления ИТТ Восполнение объёма жидкости в циркуляции должно начинаться максимально быстро Скорость восполнения объёма жидкости должна превышать темп кровопотери В качестве плазмозамещающих растворов желательно использовать средства, не обладающие негативным влиянием на гемостаз и не вызывающие резкого притока интерстициальной жидкости в русло (препараты гидроксиэтилкрахмала, модифицированной желатины) Основное место в ИТТ отводится свежезамороженной плазме (20 мл/кг веса)

Изображение слайда
34

Слайд 34: Критерии выбора препаратов для инфузионной терапии

34 Критерии выбора препаратов для инфузионной терапии Безопасность применения для пациента Возможность стабилизации эндотелия Влияние на гемостаз Величина волемического коэффициента Время нахождения в сосудистом русле Осмолярность препарата Возможность транспорта О2

Изображение слайда
35

Слайд 35: Влияние гемодилюци и на DO 2

35 Влияние гемодилюци и на DO 2 Гематокрит 80 (%) 120 100 80 60 40 20 0 10 20 30 40 50 60 70 0 Поставка кислорода (DO 2 ) (%) Sunder-Plassmann et al., Anaesthesist 20 (1971) 172 Нормоволемическая гемодилюция : Уменьшение гематокрит а с увеличением жидкой части крови с поддержанием нормального объема крови

Изображение слайда
36

Слайд 36: К лассификация внутривенно вводимых жидкостей

36 К лассификация внутривенно вводимых жидкостей В 1 9 61 г. T. Graham классифицировал внутривенно вводимую жидкость по способности проникать через эндотелиальную мембрану на коллоидные растворы и кристаллоидные. Кристаллоиды способны свободно проникать через нее, коллоидные растворы не способны проникать в норме через эндотелий. Marino P.L. (1998) The ICU Book. 2th ed. Williams&Wilkins

Изображение слайда
37

Слайд 37

37 Кристаллоиды Коллоиды Препараты крови Антигипоксанты Искусственные - моноионные - Эр масса - мафусол переносчики - полиионные - Плазма - реамберин кислорода (гипо-, изо- и гипертонические) -тромбовзвесь - др. - перфторуглероды -модифицированный гемоглобин Искусственные Природные: – Альбумин желатин декстраны ГЭК - гелофузин - полиглюкин - Рефортан  ГЭК 6% - желатиноль - реополиглюкин - Стабизол  ГЭК 6% НАЕ S-steril Средства для восполнения ОЦК

Изображение слайда
38

Слайд 38: Кристаллоиды

38 Кристаллоиды Преимущества Недостатки Замещение секвестированной интерстициальной жидкости (80%) Б ы строта эфекта Возможность восполнения кровопотери до 30% Больший диурез Доступность Небольшая стоимость Кратковременный эффект (30 мин) Периферические отеки ( гипоальбуминемия) Отек легких (гипоальбуминемия + высокое ДЗЛА) Низкий волемический коэффициент (20%)

Изображение слайда
39

Слайд 39

39 ИЗМЕНЕНИЕ ЖИДКОСТНЫХ СЕКТОРОВ ПРИ ВВЕДЕНИИ 250 МЛ РИНГЕР-ЛАКТАТА Δ ОЦП ( мл ) Δ интерстициального объема ( мл ) Δ внутриклеточного объема ( мл )

Изображение слайда
40

Слайд 40: Потребность в кристаллоид ах в зависимости от объема кровопотери

40 Потребность в кристаллоид ах в зависимости от объема кровопотери. 70 (%) 50 60 40 30 20 10 6 4 8 10 12 Инф.крист./ кровопотеря кровопотеря При кровопотер е до 30%, объем кристаллоид ов в 5 раз должен превышать объем кровопотери. При кровопотер е более 30%, потребность в кристаллоид ах увеличивается экспоненциально. A. L. Cervera et al., J. Trauma 14 (1974) 506-520

Изображение слайда
41

Слайд 41: Состав солевых растворов

Плазма Физ. раствор Раствор Рингера Лактат Рингера Ионостерил Na + ( ммоль/л) 136-143 154 147 130 137 K + ( ммоль/л) 3,5-5,5 4 5 4 Ca 2+ ( ммоль/л) 2,38-2,63 2,25 1 1,65 Mg 2+ ( ммоль/л) 0,75-1,1 1 1 1,25 Cl - ( ммоль/л) 96-105 154 156 112 110 Резервная щелочь Лактат Ацетат Осмолярность мосм/л 295-305 308 309 276 291

Изображение слайда
42

Слайд 42: Распределение солевых растворов

Внутри- сосудистое пр-во Интерсти - циальное пр-во Солевой раствор 3/4 1/4 Лимфатический дренаж «Третье пр-во» (подкожная клетчатка, соединительная ткань, полости и т.д.)

Изображение слайда
43

Слайд 43: Использование кристаллоидов

43 Использование кристаллоидов Эдема в результате использования кристаллоидов для объемного замещения.

Изображение слайда
44

Слайд 44: Преимущества инфузии гипертонического раствора NaCl :

44 Преимущества инфузии гипертонического раствора NaCl : меньший объем; пролонгированный волемический эффект; снижение постнагрузки на левый желудочек; увеличение сердечного выброса; снижение отека тканей; увеличение диуреза. Механизм этих эффектов не совсем ясен. Неблагоприятный эффект: – клеточная дегидратация - аритмии - кратковременн ы й эффект

Изображение слайда
45

Слайд 45: Применение растворов глюкозы у критических больных резко ограничено, вследствие следующих причин:

45 Применение растворов глюкозы у критических больных резко ограничено, вследствие следующих причин: Может вызвать в результате осмотического эффекта клеточную гипер гидратацию; Повышает продукцию СО2 ; Повышает продукцию лактата ; Способствует гипогликемии новорожденного при ее инфузии в родах или при кесаревом сечении Увеличивает ишемическое повреждение головного мозга и других тканей особенно у беременных с преэкламсией и эклампсией. Продукция лактата при инфузии растворов глюкозы возрастает на 5% у здоровых и на 85% у критических больных. Это происходит даже при переливании 5% р-ра глюкозы. В настоящее время от рутинного применения глюкозы с целью восполнения ОЦК во время операции и у критических больных отказались. Однако нельзя полностью отказываться от их применения, в частности, при гипогликемии, гипернатриемии, гипертонической дегидратации. Marino P.L. (1998) The ICU Book. 2th ed. Williams&Wilkins

Изображение слайда
46

Слайд 46

46 ИЗМЕНЕНИЕ ЖИДКОСТНЫХ СЕКТОРОВ ПРИ ВВЕДЕНИИ 250 МЛ 5% Р-Р ГЛЮКОЗЫ Δ ОЦП ( мл ) Δ интерстициального объема ( мл ) Δ внутриклеточного объема ( мл )

Изображение слайда
47

Слайд 47: Коллоиды

47 Коллоиды Преимущества Недостатки Меньший объем инфузий Длительное увеличение ОЦК Меньшие периферические отеки Более высокое DO2 Большая стоимость Коагулопатия (декстраны > ГЭК) Отек легких Снижение Са++ (альбумин) Осмодиурез (декстраны)

Изображение слайда
48

Слайд 48: Плазмозаменители

48 A льбумин (5% и 10%) Декстраны ( Реополиглюкин ) Гидроксиэтилкрохмалы I поколения 450/0.7 ( Стабизол ) II поколения 200 /0.5 ( Рефортан 6%, 10%, Хаес Стерил 6%,10%, Гекодез 6%, Рефордез 6%) III поколения 130/0.4 ( Венофундин 6% ) Модифицированный желатин ( Гелофузин 4%) Плазмозаменители

Изображение слайда
49

Слайд 49: Альбумин 20%

49 Альбумин 20% Преимущества Недостатки Высокий волемичний коэффициент ( у 20% достигает 400 – 500%) Уменьшает летальность у больных с тяжелым сепсисом и ОРДС Обладает противоспалительным эффектом Имеет антиоксидантный эффект Высокая стоимость (1 л 10% альбумина = 1200 грн ) Ограниченная скорость введения (1 – 5 мл/мин) Имеет в составе алюминий обладающий нейротоксическим эффектом ( особенно у новорожденных) и вызывает лихорадку Увеличивает летальность у больных с политравмой Показания: * гипоальбуминемия < 50 г/л * Масивная кровопотеря с снижением КОД < 15 mm Hg

Изображение слайда
50

Слайд 50

50 ИЗМЕНЕНИЕ ЖИДКОСТНЫХ СЕКТОРОВ ПРИ ВВЕДЕНИИ 250 МЛ 5% АЛЬБУМИНА Δ ОЦП ( мл ) Δ интерстициального объема ( мл ) Δ внутриклеточного объема ( мл )

Изображение слайда
51

Слайд 51

51 ИЗМЕНЕНИЕ ЖИДКОСТНЫХ СЕКТОРОВ ПРИ ВВЕДЕНИИ 250 МЛ 25% АЛЬБУМИНА Δ ОЦП ( мл ) Δ интерстициального объема ( мл ) Δ внутриклеточного объема ( мл )

Изображение слайда
52

Слайд 52: Плазма

52 Плазма Свежезамороженная плазма (СЗП) представляет собой смесь из трех основных белков: альбумина, глобулина и фибриногена. Концентрация альбумина в 2 раза больше чем глобулина и в 15 раз выше, чем фибриногена. 75% КОД СЗП формируется за счет альбумина. Рекомендуемая доза – до 2 0 мл/кг Соотношение плазма : инфузионные растворы = 1:3 Преимущества Недостатки Содержит факторы свертывания крови Увеличивает КОД плазмы крови Уменьшает интерстициальный отек Препятствует развитию ДВС и основной компонент его терапии Инфицирование ( Гепатит С 1 : 3300 Гепатит В 1 : 200000 ВИЧ 1 : 225000) Трансфузионный отек легких 1 : 5000 Повреждение эндотелия лейкоцитами и активация нейтрофилов C одержит до 20 ммоль/л цитрата

Изображение слайда
53

Слайд 53: Декстраны (реополиглюкин, полиглюкин)

53 Декстраны (реополиглюкин, полиглюкин) Преимущества Эфективно повышают ОЦК Относительно высокий ВК (145 – 170%) Способствуют улучшению микроциркуляции Длительный эффект Недостатки Влияют на гемостаз ( дозозависимый эффект ) Усиливают кровотепотерю из паренхиматозных органов Активизируют фибринолиз Угнетают активность VIII фактора Унетают агрегацию тромбоцитов Вызывают тромбоцитопению Затрудняют определение групп крови Возможное развитие ОПН Не метаболизируются Длительно выводятся из организма

Изображение слайда
54

Слайд 54

54 И Н Ф У З И Я Д Е К С Т Р А Н А Токсическое действие на эндотелий сосудов Интерстициальная гипергидратация Гемодилюция Высвобождение медиаторов Отек легких Анемия Высвобождение медиаторов Артериальная гипотония Нарушение функции почек Коагулопатия

Изображение слайда
55

Слайд 55: Желатин и его основные производные для парентерального использования

55 Желатин и его основные производные для парентерального использования Желатин – производное коллагена, белка со спиралевидной конфигурацией в виде трех цепочек, получаемый путем : - Отделения цепочек. - Гидролизирования их с формированием маленьких молекул. - Химического разделения для понижения точки гелеобразования. В основном три производных желатина используются в качестве коллоид ных плазмозаменителей : - Желатина сукцинат ( синоним : модифицированный жидкий желатин ). - Мочевино-связанный желатин ( синоним : полижелин ). - Оксиполижелатин ( нет синонимов ).

Изображение слайда
56

Слайд 56: Гелофузин

56 Гелофузин Преимущества Недостатки Не влияет специфически на систему гемостаза Достаточно высокий волемический коэффициент (100%) Метаболизируется в организме Нет передачи инфекции Малая анафилактогенность Возможность применения больших доз (до 15 л/сут) Низкая стоимость Уменьшение концентрации фибронектина, что ведет к увеличению проницаемости эндотелия

Изображение слайда
57

Слайд 57: Гидроксиэтилкрахмалы

57 Гидроксиэтилкрахмалы Глюкозная единица -CH 2 - CH 2 -OH МЗ = 6/10 = 0.6 СЗ = 5/10 = 0.5 Молярное замещение ( МЗ ) – среднее число гидроксиэтильных групп, приходящихся на глюкозную единицу С тепень замещения ( СЗ ) – соотношение числа замещенных глюкозных единиц к их общему количеству

Изображение слайда
58

Слайд 58: РАСТВОРЫ ГИДРОКСИЭТИЛКРАХМАЛА ( венофундин 130/0,42; рефортан – 6% 200/0,5; рефортан-плюс – 10% 200/0,5; стабизол – 6% 450/0,7)

58 РАСТВОРЫ ГИДРОКСИЭТИЛКРАХМАЛА ( венофундин 130/0,42; рефортан – 6% 200/0,5; рефортан-плюс – 10% 200/0,5; стабизол – 6% 450/0,7) Преимущества Недостатки Метаболизируются амилазами Уменьшают степень повреждения эндотелия капилляров у больных с тяжелой травмой и улучшают функцию легких Уменьшают выраженность системной воспалительной реакции Способствует более высокому росту СИ, DO 2, лучшему кислородному балансу тканей. Достаточно высокий волемический коэффициент (100 -140%) Нет передачи инфекции Малая анафилактогенность Повышают уровень Нв Дозозависимый коагулопатический эффект Повышают кровоточивость при повреждении паренхиматозных органов Ограниченная доза (макс. – 20 мл/кг – стабизол, рефортан-плюс, 33 мл/кг – рефортан, 50 мл/кг - венофундин ) - Длительно пребывают в организме (450/07 – до 2-х лет) Вызывают гиперамилаземию

Изображение слайда
59

Слайд 59

59 Первое поколение 670/0.75 450/0.5 (Стабизол) Второе поколение 200/0.62 200/0.5 (Рефортан) 70/0.5 Третье поколение 130/0.4 130/0.42 (Венофундин) Растворы гидроксиэтилированных крахмалов (ГЭК) Побочные эффекты Ограничение дозы

Изображение слайда
60

Слайд 60

60 Декстраны ГЭКи Гелофузин 70 40 450/0.7 (Стабизол) 200/0.5 (Рефортан) 130/0.4 (Венофундин) Время в плазме несколько дней < 24 ч > 4 месяцев ~ 1-5 дней < 24 ч < 24 ч Накопление в тканях да нет да да нет нет Время в тканях 3-4 недель несколько дней > 2 лет 1-2 года несколько дней несколько дней Влияние на коагуляцию +++ +++ +++ ++ + +/- Ограничение дозы 1.2 г / кг МТ 1.2 г / кг МТ 1.2 г / кг МТ 2.0 г / кг МТ 3.0 г / кг МТ нет ограничений Плазмозаменители Сравнение между группами

Изображение слайда
61

Слайд 61: Величина объемного эффекта

61 Величина объемного эффекта 0 50 100 150 200 (%) 3.5 % Желатиноль 3-4% Модифиц.жидк.желатин 6% ГЭК 200/0.62 и 450/0.7 6% ГЭК 200/0.5 и 130/0.4 6% Декстран 70 10% ГЭК 200/0.5 10% Декстран 40 ~70% ~ 100% ~ 145% ~ 170%

Изображение слайда
62

Слайд 62: Продолжительность волемического эффекта

62 Продолжительность волемического эффекта 0 2 4 6 8 ( ч ) 3.5 % Желатиноль 3-4% Модифиц.жидк.желатин 6% и 10% ГЭК 200/0.5 6% ГЭК 130/0.4 10% Декстран 40 6% Декстран 70 6% ГЭК 450/0.7 ( и 200/0.62 ?) ~ 1-2 ч ~ 3-4 ч ~ 5-6 ч ~ 6-8 ч

Изображение слайда
63

Слайд 63

63 ЧАСТОТА АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ (P. J. Morgan, S. H. Halperin, J. Tarish. The effects of an increase of central blood volume before spinal anesthesia for cesarean delivery: a qualitative systematic rewiew // Anesthesia and Analgesia, 2001. V. 92. P. 997 — 1005.)

Изображение слайда
64

Слайд 64

64 Реакции на переливание крови и ее компонентов Иммунные Неиммунные Гемолитические Негемолитические острые поздние Синдром массивных гемотрансфузий Фебрильные реакции Уртикарные ( аллергические ) Анафилакти - ческие Гемотрансмиссивные инфекции Цитратная интоксикация Бактериальные загрязнения Нарушение гемостаза Трансфузионное острое повреждение легких Синдром системного воспалительного ответа

Изображение слайда
65

Слайд 65: Осложнения, вызываемые донорскими лейкоцитами

65 Осложнения, вызываемые донорскими лейкоцитами HLA аллоиммунизация НГФТР Рефрактерность к тромбоцитам Отторжение органов и тканей Донорские лейкоциты Трансмиссия патогенов Цитомегаловирус (CMV) EBV, HTLV I & II, Varicella zoster Иммуносупрессия Послеоперационные инфекции Реактивация латентных вирусов Рецидивы опухолей

Изображение слайда
66

Слайд 66: Содержание лейкоцитов в эритроцитсодержащих средах

66 Содержание лейкоцитов в эритроцитсодержащих средах Эритроцитная масса 2,5-3,0х109/доза Эритроцитная масса без ЛТС менее 1,2х109 /доза Эритроцитная масса отмытая менее 0,5х109 /доза Эритроциты замороженно- размороженные (деглицеринизированные) менее 0,5х109/доза Эритроцитная масса, подвергшаяся фильтрации через лейкоцитарные фильтры 3-го поколения менее 1х106/доза « Руководство по заготовке, использованию и оценке качества компонентов крови», Публикация Совета Европы, 2001

Изображение слайда
67

Слайд 67: Недостатки гемотрансфузии

67 Недостатки гемотрансфузии Консервированная кровь содержит активированные нейтроф и л ы и провоспалительные факторы, тем самым способствуя развитию SIRS, полиорганной недостаточности и смерти ( Vamvalas EC, Blakchman MA. Transfus Med rev, 2000, 14: 23 – 35). В к онсервированной крови снижена функция транспорта кислорода вследствие плохих реологических свойств, снижения содержания 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах, поэтому переливание крови может даже ухудшать оксигенацию тканей. Особенно эти негативные качества Консервированной крови увеличиваются післе 15-ти суток хранения.

Изображение слайда
68

Слайд 68: Данные электронной микроскопии

Аутоэритроциты Консервированные эритроциты донора с разрушенной мембраной клеток. Мембраны аутоэритроцитов сохраняли нормальную морфологию у 95-98% от общего количества клеток. Мембраны консервированных эритроцитов донора сохраняли нормальную морфологию в среднем у 15-30% от общего количества клеток Проф. М. В. Калнбернза «Государственная больница травматологии и ортопедии». Рига, Латвия, 2001

Изображение слайда
69

Слайд 69: Влияние ИТТ на сердечный индекс ( Shoemaker W.C. Intensive Care Med 1987; 13: 230 – 243)

69 Влияние ИТТ на сердечный индекс ( Shoemaker W.C. Intensive Care Med 1987; 13: 230 – 243)

Изображение слайда
70

Слайд 70: C РАТЕГИЯ ГЕМОТРАНСФУЗИИ

70 C РАТЕГИЯ ГЕМОТРАНСФУЗИИ Hebert et al., 1999: Либеральная : показания - Нв < 100 – 110 г / л ; Рестриктивная (ограничительная): показания - Нв < 70 – 90 г / л

Изображение слайда
71

Слайд 71: Показания к гемотрансфузии

71 Показания к гемотрансфузии По решению консенсусной конференции (1992): При условии нормоволемии показаний к гемотрансфузии нет при Нв  100 г/л (кроме профузного кровотечения). При Нв = 6 0 – 90 г/л необходимо ориентироваться на АД, ЦВД, продолжается кровотечение или нет, наличие препаратов свежей крови, уровень венозного лактата ( < 2 ммоль / л) та SvO 2 ( > 70%)

Изображение слайда
72

Слайд 72: Гемотерапия в зависимости от степени кровопотери

72 III Гемотерапия в зависимости от степени кровопотери Кровопотеря (%) V IV I II Объем крови   90 % от нормы Коррекция недостаточности интерстициальной жидкости кристаллоидами. Объемное замещение коллоидами. Гематокрит < 25% (Hb < 75 g/l) I + эритроцитарная масса КОД < 15 mm Hg I I + улучшение коллоидо-осмотического давления (КОД) ( человеческий альбумин ?) Факторы свертывания < 30% от нормы I I + Факторы свертывания ( свежезамороженная плазма ) Тромбоциты < 50.000/mm 3 I I + Факторы свертывания ( свежезамороженная плазма ) + тромбоциты или теплая донорская кровь Проблема Мероприятия до 40% 80% до до 60% 80% 30% до более

Изображение слайда
73

Слайд 73: Трансфузионная схема замещения кровопотери (по П.Г.Брюсову, 1998)

73 Трансфузионная схема замещения кровопотери (по П.Г.Брюсову, 1998) Уровни кровеза - мещения Величина кровопотери в % ОЦК Общий объем трансфузий (в % ) Компоненты кровезамещения и их соотношение в общем объеме I До 10 200-300 Кристаллоиды (монотерапия) либо в сочетании с искусственными коллоидами в соотношении (0,7+0,3) II До 20 200 Кристаллоиды; искусств. и естественные коллоиды (0,4+0,4+0,2); искусственные переносящие О 2 среды III 21-40 180 Кристаллоиды; искусственные, естественные коллоиды; среды, переносящие О 2 : естественные (эр. масса) ( 0,2+0,3 +0, 2+0, 3) и искусственные IV 4 1- 7 0 1 7 0 Кристаллоиды; искусственные, естественные коллоиды; среды, переносящие О 2 : естественные (эр. масса) ( 0,2+0,2 +0, 2+0,4 ) и искусственные V 7 1- 10 0 1 5 0 Кристаллоиды; искусств., естественные (плазма), коллоиды; среды, переносящие О 2: естественные (эр. масса) ( 0,2+0,1 +0,2 +0,5 ) и искусственные

Изображение слайда
74

Слайд 74: Алгоритм инфузионно-трансфузионной терапии при массивной акушерской кровопотере

При кровопотере до 20% ОЦК (до 1000 мл) Объем переливаемой жидкости должен превышать кровопотерю в 1,5 раза Коллоиды : кристаллоиды 1 :1 (800 мл солевых растворов, 800 мл препаратов гидроксиэтилкрахмала ) При кровопотере 20-40% ОЦК (1000-2000 мл) Объем переливаемой жидкости должен превышать кровопотерю в 2 раза Эритроцитарная масса 500 -1000 мл, коллоиды : кристаллоиды 2 : 1 При кровопотере свыше 2000 мл Объем переливаемой жидкости должен превышать кровопотерю в 2,5 раза Более 0,5 объема кровопотери должно быть замещено эритроцитарной массой Коррекция нарушений гемостаза при кровопотери более 1500 мл производится с помощью НовоСевен Респираторная терапия (оксигенотерапия, ИВЛ)

Изображение слайда
75

Последний слайд презентации: Основные направления терапии массивной кровопотери в акушерстве: Благодарю за внимание

75 Благодарю за внимание

Изображение слайда