Презентация на тему: Новые направления в лабораторной диагностике сердечно-сосудистых заболеваний

Реклама. Продолжение ниже
Новые направления в лабораторной диагностике сердечно-сосудистых заболеваний
Новые направления в лабораторной диагностике сердечно-сосудистых заболеваний
Кардиальные маркеры и боль в грудной клетке
Развитие Острого Коронарного синдрома
Кардиальные маркеры в лабораторной диагностике
Диагностические возможности ЭКГ
Идеальный лабораторный маркер
Традиционные биохимические маркеры
Биохимические маркеры
Новые направления в лабораторной диагностике сердечно-сосудистых заболеваний
Тропонины
Неинфарктные состояния, сочетающиеся с повышением сердечного тропонина
Новые направления в лабораторной диагностике сердечно-сосудистых заболеваний
Новые направления в лабораторной диагностике сердечно-сосудистых заболеваний
Новые направления в лабораторной диагностике сердечно-сосудистых заболеваний
Рекомендации ВОЗ
Протокол исследований кардиальных маркеров Схема проведения исследований : а) при поступлении в отделение б) через 2-4 часа, в) через 6-9 часов, г) через 12-24
Современная кардиопанель
Развернутая кардиопанель
Временные характеристики кардиальных маркеров
Временные характеристики кардиальных маркеров
Диагностика в точке помощи point of care testing ( POCT )
Новые направления в лабораторной диагностике сердечно-сосудистых заболеваний
три важных организационных момента
Сколько у нас времени на диагностику некроза миокарда ?
Биохимический маркер ишемии миокарда (нет некроза)
Что такое ишемически модифицированный альбумин ( IMA ) ?
Два типа альбумина при стенокардии
Лабораторная диагностика IMA
IMA – другие точки приложения
Биохимический маркер диагностики сердечной недостаточности – натрийуретический пептид (мозговой натрийуретический пептид, BNP, NT-ptoBNP )
Новые направления в лабораторной диагностике сердечно-сосудистых заболеваний
Новые направления в лабораторной диагностике сердечно-сосудистых заболеваний
Новые направления в лабораторной диагностике сердечно-сосудистых заболеваний
Новые направления в лабораторной диагностике сердечно-сосудистых заболеваний
Новые направления в лабораторной диагностике сердечно-сосудистых заболеваний
Новые направления в лабораторной диагностике сердечно-сосудистых заболеваний
Лабораторный анализ NT - proBNP :
Клиническое значение лабораторных маркеров
Маркеры кардиального риска
СРБ – принадлежит к семейству белков пентраксинов
Переход ЦРБ из пентамерной формы в мономерную приводит к адгезии нейтрофилов, к активации эндотелия и продукции цитокинов, к развитию атеросклероза.
Лабораторные аспекты СРБ
О чем свидетельствует hs СРБ
О чем свидетельствует hs СРБ
Аполипопротеины - маркеры риска сердечно-сосудистых заболеваний
Аполипопротеин В
Аполипопротеины - маркеры риска сердечно-сосудистых заболеваний Значение отношения Apo B/Apo A при минимальном риске составляет 0,8 для мужчин и 0,7 − для
Этот загадочный липопротеин (а) - Lp ( a )
Чем меньше размер (апо) а – тем атерогеннее
Гомоцистеин
Пациент с наследственной гипергомоцистеинурией
Новые направления в лабораторной диагностике сердечно-сосудистых заболеваний
Миелопероксидаза
Миелопероксидаза – друг и враг
Перекись водорода и атерогенез
Случай 1
Случай 3
Случай E
1/59
Средняя оценка: 4.1/5 (всего оценок: 60)
Код скопирован в буфер обмена
Скачать (4091 Кб)
Реклама. Продолжение ниже
1

Первый слайд презентации: Новые направления в лабораторной диагностике сердечно-сосудистых заболеваний

Кафедра клинической лабораторной диагностики СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова Хоровская Лина Анатольевна Lina_khorov@mail.ru

Изображение слайда
1/1
2

Слайд 2

Боль миокардиальная Пневмония Пневмоторакс Sickle cell Anemia Тромбоэмболия Мышцы межреберные Аневризма аорты Синдром Mondor’s болезнь Tietze’s Герпес Zoster Травма гр.клетки Рак мол. железы Абсцесс Грудной клетки Контактный дерматит GERD Boerhave’s Mallory- Weiss Медиастинит Рак легкого Беспо- койство Приступ паники Имплант груди Остео- хондроз Поддиафрагм абсцесс Эмфизема Эмболия Амнио- Тической жидкостью Инфаркт легкого Астма

Изображение слайда
Изображение для работы со слайдом
1/2
3

Слайд 3: Кардиальные маркеры и боль в грудной клетке

Повреждение мышц инфаркт % потери 100% 50% 0% Острая боль Одышка ЭКГ изменеия Кардиальные маркеры и боль в грудной клетке До инфаркта После инфаркта ишемия Сердечная недостаточность

Изображение слайда
1/1
4

Слайд 4: Развитие Острого Коронарного синдрома

Только некроз Только ишемия Ишемия и некроз Развитие Острого Коронарного синдрома Разрушение бляшки боль Поступление в ПК Развитие ИМ 0 -12 - 0 час 12 _ 24 часа время ОИМ cTn BNP Ишемия Гибель миоцитов Перегрузка желудочков BNP

Изображение слайда
1/1
5

Слайд 5: Кардиальные маркеры в лабораторной диагностике

Маркеры некроза миокарда Маркеры ишемии Маркеры сердечной недостаточности Маркеры кардиального риска

Изображение слайда
1/1
6

Слайд 6: Диагностические возможности ЭКГ

40 % инфаркта миокарда протекает с неспецифической ЭКГ ( без изменения комплекса QRS) Чувствительность 60 % С возрастом уменьшается чувствительность ЭКГ Нарушения, возникающие в бассейне arteria Circumflexa (30 %), и arteria descendens anterior dextra et sinistra (10 %) протекают без ЭКГ изменений.

Изображение слайда
1/1
7

Слайд 7: Идеальный лабораторный маркер

Изображение слайда
1/1
Реклама. Продолжение ниже
8

Слайд 8: Традиционные биохимические маркеры

Ферменты АСТ ( AST Aspartat aminotransferase ) ЛДГ ( LD Lactate dehydrogenase ) КФК ( CK Creatin kinase ) КФК-МВ ( CKMB Creatin kinase isoenzymes ) КФК-МВ mass ( CKMB mass Creatin kinase isoenzymes ) Белки Миоглобин ( Myoglobin ) Troponin I (TnI-TnC complex. Standardisation) Troponin T (Patent protected - Roche)

Изображение слайда
1/1
9

Слайд 9: Биохимические маркеры

Миоглобин – внутриклеточно в мышце сердца и скелетной мускулатуре Иммунологические методы КФК – сердце, скелетная мускулатура, головной мозг, гладкая мускулатура кишечника, беременная матка Кинетические методы КФК -MB – мышца сердца 20 %, скелетная мускулатура 2 % Иммунологические методы АСТ – печень, скелетная мускулатура, мышца сердца, эритроциты, почки Кинетические методы ЛДГ – печень, легкие, эритроциты, мышца сердца, почки Кинетические методы ЛДГ 1 – флип при ОИМ

Изображение слайда
1/1
10

Слайд 10

2. Тропонины Тропонин T Тропонин I

Изображение слайда
Изображение для работы со слайдом
1/2
11

Слайд 11: Тропонины

Обнаруживаются через 3-6 часов Пик – 12-36 часов Среднее время нахождения Тропонинов в сыворотке до 15 суток Повышенные уровни тропонина всегда указывают на повреждение миокарда, но не раскрывают его механизма

Изображение слайда
1/1
12

Слайд 12: Неинфарктные состояния, сочетающиеся с повышением сердечного тропонина

Серьезное напряжение сердца: выраженная сердечная недостаточность, большая легочная эмболия(с дисфункцией правого желудочка), продолжительная очень тяжелая физическая нагрузка, тахиаритмии Механическое/тепловое повреждение (травма, хирургическое вмешательство, лазер) Миокардиты: вирусные, токсические (адриамицин, доксорубицин), отторжение трансплантата Нарушение деятельности почек

Изображение слайда
1/1
13

Слайд 13

Смерт- ность от ОИМ (%) и Т n Т Tn-T  0.18 µg / L (n=567) Tn-T 0.06-0.18 µg / L (n=201) Tn-T <0.06 µg / L (n=183) ST+T (n=432) ST (n=157) T (n=362) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

Изображение слайда
1/1
14

Слайд 14

Temporal Pattern of Cardiac Markers

Изображение слайда
1/1
Реклама. Продолжение ниже
15

Слайд 15

Миогло- бин КФК -MB Troponin Начало повы- шения 2-4 ч 3-6 ч 4-8 ч Пик 9-12 ч 12-24 ч 12-16 ч Возврат к норме 24-36 ч 24-72 ч 5-9 \15 дней

Изображение слайда
1/1
16

Слайд 16: Рекомендации ВОЗ

Ранние и точные кардиальные маркеры Быстрая диагностика Ранний маркер : Myoglobin Точные маркеры : Troponin T или Troponin I

Изображение слайда
1/1
17

Слайд 17: Протокол исследований кардиальных маркеров Схема проведения исследований : а) при поступлении в отделение б) через 2-4 часа, в) через 6-9 часов, г) через 12-24 часа Практический пример протокола:

Изображение слайда
1/1
18

Слайд 18: Современная кардиопанель

Тропонин I или Тропонин Т КФК-МВ масс Миоглобин Дополнительно назначаются: D – димер и высокочувствительный С-реактивный белок

Изображение слайда
1/1
19

Слайд 19: Развернутая кардиопанель

Миозин (легкие цепи) – в 5 раз большая чувствительность, чем КФК-МВ Миозин (тяжелые цепи) Карбоангидраза III – специфична для скелетных мышц и миокарда Гликогенфосфорилаза ВВ – специфическая форма для поражения миокарда и мозга Белок, связывающий жирные кислоты в сердечной мышце (Н FABP ) a- актин

Изображение слайда
1/1
20

Слайд 20: Временные характеристики кардиальных маркеров

Лаб. тест Начало увелич. пик Возврат к N КФК общ. 4-6 ч 24 ч 3-4 сутки КФК-МВ к 4 ч 18 ч 2 сутки КФК-МВ м 1-6 ч 4-8 ч 12-48 ч АСТ 8 ч 24-28 4 сутки ЛДГ общ. 24 ч 3 сут. 8-9 сутки ЛДГ-1 24 ч 3 сут. 12-е сутки Легкая цепь кардиального миозина < 4 ч ------ 10 – 12 сутки

Изображение слайда
1/1
21

Слайд 21: Временные характеристики кардиальных маркеров

Лабораторныйпоказатель Время начала увелич. пик Время возврата к N Тропонин Т 1-6 ч 10-24 ч 5-15 сутки Тропонин I 3-6 ч 18-20 ч 5-15 сутки Миоглобин 1.5 ч 6 ч 34 ч Гликоген- Фосфорилаза ВВ 2 ч ---------- 24 ч

Изображение слайда
1/1
22

Слайд 22: Диагностика в точке помощи point of care testing ( POCT )

Применение диагностического оборудования там, где находится пациент Специальное диагностическое оборудование – компактное, простое в обращении

Изображение слайда
1/1
23

Слайд 23

Изображение слайда
Изображение для работы со слайдом
1/2
24

Слайд 24: три важных организационных момента

Наличие баркода 3. Стоимость POCT Подключение к информационной системе

Изображение слайда
Изображение для работы со слайдом
Изображение для работы со слайдом
1/3
25

Слайд 25: Сколько у нас времени на диагностику некроза миокарда ?

Золотые три часа У 60% больных это не выполняется

Изображение слайда
1/1
26

Слайд 26: Биохимический маркер ишемии миокарда (нет некроза)

Ишемически модифицированный альбумин ( IMA ) Кобальт-связанный альбумин – CO (II) – albumin Количество NH 2 окончаний человеческого альбумина,связанных с кобальтом существенно уменьшается при ишемии миокарда

Изображение слайда
1/1
27

Слайд 27: Что такое ишемически модифицированный альбумин ( IMA ) ?

Человеческий альбумин (HSA) это Циркулирующий белок крови, связанный с металлом на N- окончании Что такое ишемически модифицированный альбумин ( IMA ) ? Bar Or et al, European Journal of Biochemistry, 2001 В процессе ишемии N- окончание изменяется, в результате чего появляется Ишемически модифицированный альбумин (IMA). IMA не может связывать металлы на N- окончании.

Изображение слайда
Изображение для работы со слайдом
Изображение для работы со слайдом
1/3
28

Слайд 28: Два типа альбумина при стенокардии

Cu++ Два типа альбумина при стенокардии Человеческие сывороточный альбумин, связанный с металлом на N- окончании Человеческие сывороточный альбумин с измененными аминокислотами на N- окончании

Изображение слайда
1/1
29

Слайд 29: Лабораторная диагностика IMA

Норма Ишемия Лабораторная диагностика IMA Связанны й свободный IMA IMA Cu++ IMA Несвязанный металл

Изображение слайда
1/1
30

Слайд 30: IMA – другие точки приложения

IMA в норме присутствует у здоровых, не зависит от курения, возраста, пола IMA повышается у больных и с инсультом, инфарктом, при инфекциях, опухолях ( легкие, жкт, лейкемия ), при циррозе. Чувствительность – 95%, специфичность – 41 %

Изображение слайда
1/1
31

Слайд 31: Биохимический маркер диагностики сердечной недостаточности – натрийуретический пептид (мозговой натрийуретический пептид, BNP, NT-ptoBNP )

Изображение слайда
1/1
32

Слайд 32

4 родственних пептида, схожих по биохимическому строению и выполняемым физиологическим функциям - предсердный натрийуретический пептид (ANP) - мозговой (B- тип ) натрийуретический пептид (BNP) - C- тип натрийуретический пептид (CNP) - уродилатин, слегка расширенная форма ANP Семейство натрийуретических пептидов H 2 N — COOH C F C D R I S G L C C  Биохимия - общая структура кольца, состоящего из 17 аминокислот - кольцевая структура очень прочная - 11/17 аминокислот гомологичны - структура кольца важна для выполнения физиологических функций  антагонисты ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

Изображение слайда
1/1
33

Слайд 33

Синтез и секреция BNP (натрийуретического пептида) кардиомиоциты pre-proBNP (134 аминокислоты ) Сигнальный пептид (26 a к ) proBNP (108 a к ) кровь NT-proBNP (1 - 76) BNP 32 ( 77 - 108 ) Стимулированное высвобождение (NT-pro)BNP: - растяжение миокарда - напряжение стенки желудочков сердца Сигнал из головного мозга

Изображение слайда
1/1
34

Слайд 34

Mäntymaa P et al., Endocrinology 199 3 ; 133 : 1470-3 Быстрый синтез BNP после растяжения миокарда 30 60 120 6.0 4.0 2.0 0 ( относительно контроля ) время ( мин ) ANP 30 60 120 6.0 4.0 2.0 0 время ( мин ) BNP  Растяжение миокарда  Контроль ( нет растяжения ) Предсердный натрийуретический пептид Мозговой натрийуретический пептид

Изображение слайда
1/1
35

Слайд 35

Elecsys proBNP : NT-proBNP в зависимости от степени тяжести сердечной нед-ти Elecsys proBNP: NT-proBNP median concentration (pg/ml) NYHA classification 27 176 245 378 1747  Медиана в группе здоровых: муж : 20 - 36 жен : 41 - 70 Медиана общая (n = 2980) Лабораторный анализ NT - proBNP :

Изображение слайда
1/1
36

Слайд 36

Значения BNP в зависимости от пола и возраста Медиана, pg/ml Мужчины Женщины Возрастные группы

Изображение слайда
1/1
37

Слайд 37

Предполагаемая СН При наличии симптомов и др.проявлений СН маловероятна норма Оценка наличия сердечной патологии по ЭКГ, Рентген. или натрийуретич.пептидам Диагностика сердечной недостаточности : Роль натрийуретического пептида W.J. Remme and K. Swedberg,European Heart Journal 2001; 22:1530, патология Эхокардиография ( Ядерная ангиография или ЯМР по показаниям )  Натрийуретический пептид при симптомах СН … продолжение

Изображение слайда
1/1
38

Слайд 38: Лабораторный анализ NT - proBNP :

- существенно улучшает раннее выявление сердечной недостаточности - обеспечивает контроль вентрикулярных дисфункций у больных с подозрением на сердечную недостаточность - улучшает прогнозирование сердечной недостаточности и острого коронарного синдрома - обеспечивает мониторинг и контроль терапии сердечной недостаточности, - приводит к улучшенному и экономичному лечению больных, особенно в возрастной группе пожилого и старческого возраста.

Изображение слайда
1/1
39

Слайд 39: Клиническое значение лабораторных маркеров

Клиническое состояние Маркер Клиническое значение Забол. Коронарных арт-й Cholesterol, CRP Риск заболевания ПОВРЕЖДНЕИЕ БЛЯШКИ Ишемия миокарда Ишемич.модиф. Альбумин - IMA Отсутствие или наличие ишемии Некроз миоцитов cTn, CKMB, Myo Отсутствие или наличие, Распространенность ИМ Хроничесская СН BNP Возможности сердца работать с поврежденной мышцей Перегрузка желудочков BNP Влияние ИМ на сердечную функцию

Изображение слайда
1/1
40

Слайд 40: Маркеры кардиального риска

С-реактивный белок (воспаление) Гомоцистеин Изопростэны (маркеры оксидативного стресса )– F2-isoprostane Миелопероксидаза ( MPO ) – поздний маркер риска развернутого течения острого коронарного синдрома

Изображение слайда
1/1
41

Слайд 41: СРБ – принадлежит к семейству белков пентраксинов

Изображение слайда
Изображение для работы со слайдом
1/2
42

Слайд 42: Переход ЦРБ из пентамерной формы в мономерную приводит к адгезии нейтрофилов, к активации эндотелия и продукции цитокинов, к развитию атеросклероза

Изображение слайда
Изображение для работы со слайдом
1/2
43

Слайд 43: Лабораторные аспекты СРБ

hs - CRP - высокочувствительный метод измерения концентрации C РБ Методы - радиальная иммунодиффузия, иммунотурбидиметрия и нефелометрия

Изображение слайда
1/1
44

Слайд 44: О чем свидетельствует hs СРБ

Риск сосудистых осложнений - острый инфаркт миокарда, - инсульт Базовые концентрации СРБ (мг/л) и риск - меньше 1.0 – минимальный, - при 1,1 – 1.9 – низкий, - при 2,0 – 2,9 – умеренный - выше 3 мг/л - высокий.

Изображение слайда
Изображение для работы со слайдом
Изображение для работы со слайдом
1/3
45

Слайд 45: О чем свидетельствует hs СРБ

О риске ранней летальности При стратификации риска ранней (до 14 дней) летальности у больных с нестабильной стенокардией и ОИМ наиболее информативно сочетанное определение hs СРБ и уровня сердечного тропонина Т Повышение hs СРБ > 1,55 мг/л, и тропонина Т > 0,1 мг/л – высокий риск летального исхода Уровни hs СРБ< 1,55 мг/л и тропонина Т < 0,1 мг/л – минимальный риск

Изображение слайда
Изображение для работы со слайдом
1/2
46

Слайд 46: Аполипопротеины - маркеры риска сердечно-сосудистых заболеваний

Аполипопротеин А-1 участвует в транспорте триглицеридов и холестерина и способствует выведению холестерина из сосудистой стенки. Низкие концентрации Апо-А-1 расцениваются как фактор риска развития атеросклероза. В норме Апо-А-1 должен быть выше 1,15 г/л. Результат ниже 1,15 г/л свидетельствует об увеличении риска развития атеросклероза. Для женщин референсные пределы Апо-А-1 составляют от 1,15 г/л до 2,20 г/л, для мужчин – от 1,15 г/л до 1,90 г/л.

Изображение слайда
1/1
47

Слайд 47: Аполипопротеин В

Является главным транспортером триглицеридов из кишечника в жировые клетки. Его повышение в крови сочетается с высокой концентрацией липополипротеинов низкой плотности (ЛПНП). Содержание Аро В в норме в сыворотке крови для мужчин составляет 0,60–1,38 г/л, для женщин – 0,52–1,29 г/л (Назаренко Г.И., Кишкун А.А., 2000).

Изображение слайда
1/1
48

Слайд 48: Аполипопротеины - маркеры риска сердечно-сосудистых заболеваний Значение отношения Apo B/Apo A при минимальном риске составляет 0,8 для мужчин и 0,7 − для женщин

Баланс атерогенности Высокие концентрации Аро В – высокий риск атеросклероза Аро А-1 антиатерогенный фактор, его низкий уровень – фактор риска

Изображение слайда
Изображение для работы со слайдом
1/2
49

Слайд 49: Этот загадочный липопротеин (а) - Lp ( a )

Lp ( a ) – опасный родственник «плохого» Х-ЛПНП Х-ЛПНП включает «довесок» - аполипопротеин (а) Апо (а) связан с Апо В дисульфидной связью .

Изображение слайда
Изображение для работы со слайдом
Изображение для работы со слайдом
1/3
50

Слайд 50: Чем меньше размер (апо) а – тем атерогеннее

Полагается, что Lp ( a ): - участвует в метаболизме холестеринов и триглицеридов Lp ( a ) похож на Х-ЛПНП - участвует в коагуляции апо (а) похож на плазминоген Чем меньше размер апо(а), тем выше его концентрация Lp ( a ), чем выше размер апо(а) – тем ниже уровень Lp ( a ) Уровни Lp ( a ) у разных индивидов от <1 до >1000 мг/л. Концентрация апо (а) и размер его молекулы предопределяется генетически Повышенный уровень Lp ( a ) – наиболее частое генетическое нарушение метаболизма липидов у лиц с ранними ССЗ.

Изображение слайда
1/1
51

Слайд 51: Гомоцистеин

Референсные пределы 5-15 мкмоль/л Фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, а также инфаркта и инсульта – при повышении гомоцистеина выше 8 мкмоль/л

Изображение слайда
1/1
52

Слайд 52: Пациент с наследственной гипергомоцистеинурией

Изображение слайда
Изображение для работы со слайдом
1/2
53

Слайд 53

Изображение слайда
Изображение для работы со слайдом
1/2
54

Слайд 54: Миелопероксидаза

Если MPO повышается у пациентов с болями в грудной клетке при низком уровне сердечного тропонина (при отсутствии некроза), то это связано с риском последующего развития коронарного синдрома. Помогает потенциально идентифицировать больных с развитием сердечных приступов и ОИМ в течении последующих 1-6 месяцев. www.clevelandclinic.org www.dadebehring.com

Изображение слайда
1/1
55

Слайд 55: Миелопероксидаза – друг и враг

МПО - важнейший фермент полиморфно-ядерных лейкоцитов Ключевая функция - микробицидная. Хлорид за счет МПО превращается в хлорноватистую кислоту HOCl Соли HOCl (гипохлориты) сильнейшие окислители. Способны уничтожать микробов и модифицировать сложные молекулы Klebanoff S J Myeloperoxidase: friend and foe J. Leukoc. Biol. 2005 77: 598–625

Изображение слайда
Изображение для работы со слайдом
Изображение для работы со слайдом
1/3
56

Слайд 56: Перекись водорода и атерогенез

Побочный эффект миелопероксидазы Повреждает стенки сосудов за счет использования Н2О2, содержащейся в лейкоцитах, и за счет Н2О2, образуемой НАД (Ф) Н, которая в содержится в сосудах.

Изображение слайда
Изображение для работы со слайдом
Изображение для работы со слайдом
1/3
57

Слайд 57: Случай 1

76 летний мужчина c гиперхолестеринемией и г u пертонией в анамнезе. Поступил с сильными болями в грудной клетке, не купирующимися нитроглицерином. Время Миогл cTnI 0 h 66 <0.06 3 147 0.47 6 --- 1.30 .

Изображение слайда
1/1
58

Слайд 58: Случай 3

21 43 1.6 4.0 241 12 44 82 3.2 24 756 1 54 82 3.5 29 817 0 h <0.06 <80 < 2.5 <5.0 <200 cTnI Миогл RI КФК- MB КФК Время 48 летний мужчина жаловался на боли в груди после работы на дачном участке в течение утра. Принимал маалокс. Поступил через сутки.

Изображение слайда
1/1
59

Последний слайд презентации: Новые направления в лабораторной диагностике сердечно-сосудистых заболеваний: Случай E

0.0 207 1.0 2.1 312 6 0.0 202 1.2 4.7 319 2 0.0 217 1.3 5.4 411 0 h <0.06 <80 <2.5 <5.0 <200 cTnI Миогл RI КФК- MB КФК Время 64 летняя женщина с хпн поступила с “ какой-то болью в грудной клетке ”. ЭКГ без изменений.

Изображение слайда
1/1
Реклама. Продолжение ниже