Презентация на тему: Лечение артериальной гипертензии

Лечение артериальной гипертензии
АГ – вклад в риск смертности
Целевое АД
Целевые уровни АД (национальные рекомендации 2010 г)
Лечение артериальной гипертензии
Идеальное систолическое АД у больного с диастолической дисфункцией ЛЖ
Лечение артериальной гипертензии
Лечение артериальной гипертензии
Лечение артериальной гипертензии
Лечение артериальной гипертензии
ИСАГ у молодых Спортсмен 18 лет ; АД (переферическое) 144/72; Лечение - амлодипин
Когда начинать лечение АГ?
Как долго можно наблюдать больного только с рекомендациями по изменению образа жизни ?
……… Когда начинать лечить
Изменение образа жизни (I,A для всех )
Ограничение соли
Salt 2008: мета-анализ
Физическая активность
Эффективность немедикаментозных мер по снижению АД
Эффективность немедикаментозных мер
Развитие антигипертензивной терапии
Выбор гипотензивного препарата
Выбор антигипертензивных препаратов
Антигипертензивные препараты 2 ряда
Успех антигипертензивной терапии пропорционален снижению АД
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики
SHEP ( The Systolic Hypertension in the Elderly Program, 1991 ) Изучение систолической АГ у пожилых
Лечение артериальной гипертензии
Хлорталидон и индапамид – препараты выбора Британские рекомендации по АГ 2011
Наиболее низкая частота отмены терапии
Петлевые диуретики
Калийсберегающие диуретики
Ингибиторы АПФ
Ингибиторы АПФ
Лечение артериальной гипертензии
иАПФ : противопоказания
Лечение артериальной гипертензии
LIFE: результаты исследования
Доказательства эффективности БРА
Лечение артериальной гипертензии
Лечение артериальной гипертензии
Лечение артериальной гипертензии
Лечение артериальной гипертензии
Syst-Eur Основные результаты
Исследование ASCOT – сердечно-сосудистая смертность
Различные компоненты антигипертензивной эффективности имеют независимое прогностическое значение
Лечение артериальной гипертензии
Лечение артериальной гипертензии
Лечение артериальной гипертензии
Лечение артериальной гипертензии
 -адреноблокаторы
 -адреноблокаторы
Рекомендации по лечению АГ: отношение к бета-блокаторам
Выбор гипотензивного препарата
Стратегия лечения АГ
Выбор гипотензивных препаратов
Лечение АГ при отсутствии специальных показаний
Лечение АГ при отсутствии специальных показаний 2 уровень терапии
Монотерапия неэффективна у 40-60% больных с АГ
Потребность в комбинированной терапии
Монотерапия ↔ Комбинированная терапия
Лечение артериальной гипертензии
Лечение артериальной гипертензии
Показания к комбинированной терапии
Блокаторы РААС – основа комбинированной терапии
Показания к комбинированной терапии – ингибитор РААС+АК
Показания к комбинированной терапии – ингибитор РААС+ТД
Показания к комбинированной терапии – ингибитор РААС+АК/ТД
Лечение артериальной гипертензии
Пожилые
Целевое АД: пожилые больные
Лечение артериальной гипертензии
СНИЖЕНИЕ ЧАСТОТЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ СОБЫТИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ИСАГ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ
Возраст  80 лет : Как низко снижать АД ?
Гипертония у пожилых
Лечение изолированной систолической АГ
Лечение изолированной систолической АГ
Лечение АГ у больных с ЦВБ
Целевое АД
Целевое АД: сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания
Лечение артериальной гипертензии
Лечение артериальной гипертензии
Показания к комбинированной терапии
АГ + нефропатия
ХБП – какое целевое снижение АД ?
Лечение больных с АГ и хроническими заболеваниями почек
Потребность в комбинированной терапии при ХБП
Лучшая нефропротекция со снижением смертности
Сахарный диабет
Исследование ACCORD : динамика АД
Риск нежелательных исходов
Риск побочных эффектов
Однако доказательства пользы снижения целевых значения у больных сахарным диабетом противоречивы (1)
Сахарный диабет: целевое АД ?
Фармакотерапия АГ у больных с СД
Терапия АГ у больных с СД, нефропатией, ССЗ или дополнительными ФР
Возможно ли применение бета-адреноблокаторов у больных с АГ и сахарным диабетом?
Метаболический синдром
Атеросклероз периферических сосудов
Лечение больных АГ курильщиков
Профилактика мерцательной аритмии
Лечение артериальной гипертензии
Лечение артериальной гипертензии
Беременные
Лечение артериальной гипертензии
Лечение артериальной гипертензии
Лечение артериальной гипертензии
Первичная профилактика у пациентов без подтверждённых ССЗ: исследование HOT
Соотношение пользы и риска АСК: субанализ исследования HOT
Лечение артериальной гипертензии
Причины недостаточной эффективности терапии
Увеличение приверженности к лечению
Лечение артериальной гипертензии
Приверженность к лечению в зависимости от кратности приема предписанных таблеток у пациентов АГ
Лечение артериальной гипертензии
Лечение артериальной гипертензии
Эффективность комбинированной терапии
Фиксированные (стандартные) комбинации
Лечение артериальной гипертензии
Лечение артериальной гипертензии
Расчет сосудистого возраста
Лечение артериальной гипертензии
Лечение артериальной гипертензии
Лечение артериальной гипертензии
Резистентная АГ
1/126
Средняя оценка: 4.2/5 (всего оценок: 89)
Код скопирован в буфер обмена
Скачать (5090 Кб)
1

Первый слайд презентации: Лечение артериальной гипертензии

Изображение слайда
2

Слайд 2: АГ – вклад в риск смертности

Увеличивает в 2-4 раза риск : ИБС, ОНМК, ХСН, периферического атеросклероза Почечной недостаточности, МА, деменции Атрибутивный риск для АГ : ОНМК 62% • ИМ 25% ХБП 56% • Внезапная смерть 24% ХСН 49% Экономика : Укорочение активной жизни  5 лет $93.5 биллионов /год США Circulation 2012; 125:e12 J Hum Hypertension 2008; 22:63 Hypertension 2007; 50:1006

Изображение слайда
3

Слайд 3: Целевое АД

САД < 140 мм рт ст СД (I,B) низкий-умеренный с-с риск (I,A) Наличие в анамнезе ОНМК/ТИА, ИМ, ХБП (IIa) Пожилые < 80 лет : САД 140-150 мм рт ст (I, A) Старые > 80 лет : 140-150 мм рт ст при хорошей переносимости (I, B) ДАД < 90 мм рт ст для всех Для больных с СД : ДАД < 85 мм рт ст

Изображение слайда
4

Слайд 4: Целевые уровни АД (национальные рекомендации 2010 г)

130-139/80-89 мм.рт.ст. для всех категорий больных < 130/80 мм.рт.ст. для больных с АГ и заболеванием почек САД < 150 мм.рт.ст. для больных с ИСАГ 110-115/ 70-75 мм.рт.ст. – нижняя граница безопасного снижения АД

Изображение слайда
5

Слайд 5

Messerli F et al., Ann Int Med 2006;144:884-889 Опасно ли снижать ДАД <70-80 мм.рт.ст.? … J-Curve? 95% CI 95% CI n=176 n=11,306

Изображение слайда
6

Слайд 6: Идеальное систолическое АД у больного с диастолической дисфункцией ЛЖ

Anand et al JACC 2010 Систолическое АД p=0.001 p<0.0001 p=0.052 p=0.07 Reference p=0.95 p=0.29 p=0.010 Общая смертность

Изображение слайда
7

Слайд 7

Общая смертность HR 0.5 1.0 1.5 2.0 OR, 95% CI Q1: Ч CC <65 уд/мин, (p=0.36) Q2: ЧСС 65 - 70 уд/мин Q3: ЧСС 71 - 78 уд/мин, (p=0.032) Q4: ЧСС >78 уд/мин, (p=0.001) ЧСС, квартили Anand et al JACC 2010 Идеальная ЧСС у больных с ДД ЛЖ

Изображение слайда
8

Слайд 8

ФР, ПОМ, ассоц. заболевания Норма САД 120-129 ДАД 80-84 Высокое нормальное САД 130-139 ДАД 85-89 АГ 1 ст. САД 140-159 ДАД 90-99 АГ 2 ст. САД 160-179 ДАД 100-109 АГ 3 ст. САД ≥180 ДАД ≥110 Нет ФР Нет лечения Нет лечения медикаменты, если нет нормализации АД при ИОЖ медикаменты, если нет нормализации АД при ИОЖ немедленно медикаменозное лечение 1-2 ФР Изменение образа жизни Изменение образа жизни медикаменты, если нет нормализации АД при ИОЖ медикаменты, если нет нормализации АД при ИОЖ немедленно медикаментозное лечение 3 и более ФР, МС, ПОМ Изменение образа жизни Изменение образа жизни +возможно мед.лечение Изменение образа жизни +мед. лечение Изменение образа жизни +мед. лечение немедленно медикаментозное лечение Диабет Изменение образа жизни Изменение образа жизни +мед. лечение С-с заболевания и поражение почек немедленно медикаментозное лечение немедленно медикаментозное лечение немедленно медикаментозное лечение немедленно медикаментозное лечение немедленно медикаментозное лечение

Изображение слайда
9

Слайд 9

Не рекомендована медикаментозная терапия Высокое нормальное АД (130-139 / 85-89 мм рт ст ) (III, A) Молодые больные с изолированным повышением АД на плечевой артерии (без повышения центрального АД), при возможности наблюдения и коррекции образа жизни (III, A)

Изображение слайда
10

Слайд 10

WW Nichols Curr Opin Cardiol 2002, 17:543–551 Центральное и периферическое АД у молодых и старых Теория старения сосудов

Изображение слайда
11

Слайд 11: ИСАГ у молодых Спортсмен 18 лет ; АД (переферическое) 144/72; Лечение - амлодипин

CO 8.2 L min -1 SVR 808 dyne sec cm -5 HR 66 beats min -1 SV 124 ml Параметры центральной гемодинамики ИСАГ у молодых Спортсмен 18 лет ; АД (переферическое) 144/72; Лечение - амлодипин Radial134/80 Aorta 112/81 Лучевая артерия True PPA = 22 mmHg Аорта = - 6 mmHg

Изображение слайда
12

Слайд 12: Когда начинать лечение АГ?

АД ≥ 140/90 после изменения образа жизни (I, B) АД ≥ 160/100: обязательное начало медикаментозного лечения (I, A) Старческий возраст : САД ≥ 160 мм рт ст (I,A)

Изображение слайда
13

Слайд 13: Как долго можно наблюдать больного только с рекомендациями по изменению образа жизни ?

При низком/умеренном риске – несколько месяцев Для больных высокого риска – несколько недель

Изображение слайда
14

Слайд 14: Когда начинать лечить

Степень АГ I САД 140-159 и ДАД 90-99 + нет ФР ….. ИОЖ несколько месяцев + ФР ….. ИОЖ несколько недель + ПОМ, СД, ХБП, сс осложнения …… сразу!!!!!

Изображение слайда
15

Слайд 15: Изменение образа жизни (I,A для всех )

Соль 5-6 г / сут Алкоголь : не более 20-30 г / сут (M), 10-20 г / сут ( Ж ) Увеличение потребления фруктов и овощей Снижение ИМТ до 25 кг / м 2, окружность талии < 102 см (M), < 88 см ( Ж ) Упражнения ≥ 30 мин / день, ≥ 5 дней / нед Прекращение курения

Изображение слайда
16

Слайд 16: Ограничение соли

2,300 мг натрия (Na) 100 ммоль натрия (Na) 5,8 г соли (NaCl) 1 чайная ложка в сутки 80% натрия содержатся в продуктах Только 20% добавляется при готовке Возраст Рекомендации 19-50 1500 51-70 1300 71 и старше 1200

Изображение слайда
17

Слайд 17: Salt 2008: мета-анализ

Гипертоники Снижение АД 5.1 / 2.7 мм рт.ст. при уменьшении употребления на 1800 мг натрия/сут 7.2/3.8 мм рт.ст. при уменьшении употребления на 2300 мг натрия/сут Нормотоники Снижение АД 2.0 / 1.0 мм рт.ст. при уменьшении употребления на 1700 мг натрия /сут 3.6/1.7 мм.рт.ст. при уменьшении употребления на 2300 мг натрия/сут The Cochrane Library 2006;3:1-41;

Изображение слайда
18

Слайд 18: Физическая активность

Дополнение к медикаментозной терапии Физическая активность Режим, предписанный для снижения АД Type аэробная - ходьба, трусца - велосипед - плавание Time - 30-60 минут Intensity - умеренная Frequency - 4-7 раз в неделю F I T T

Изображение слайда
19

Слайд 19: Эффективность немедикаментозных мер по снижению АД

Вмешательство Режим САД/ДАД Ограничение натрия -1800 мг/сут -5.1 / -2.7 Снижение веса /кг потери массы тела -1.1 / -0.9 Ограничение Алкоголя -3.6 порций / день -3.9 / -2.4 Аэробные нагрузки 120-150 мин/нед -4.9 / -3.7 Диета DASH -11.4 / -5.5 Padwal R et al. CMAJ 2005;173;(7);749-751

Изображение слайда
20

Слайд 20: Эффективность немедикаментозных мер

Снижение САД ( мм рт ст ) % Снижение смертности ОНМК ИБС Общей 2 -6 -4 -3 3 -8 -5 -4 5 -14 -9 -7 Adapted from Whelton, PK et al. JAMA 2002;288:1882-1888 До вмешательства После вмешательства Снижение АД %

Изображение слайда
21

Слайд 21: Развитие антигипертензивной терапии

Эффективно, но плохо переносимо Эффективны и переносимы Эффективны и хорошо переносимы Более эффективны для САД Прямые вазодилататоры Ингибиторы АПФ - блокаторы БАР Ингибиторы ваозопепти-дазы, блокаторы ренина, ARNI Периферические симпатолитики Ганглиоблокаторы Алкалоиды Центральные альфа-агонисты Антагонисты Са - блокаторы Тиазидные диуретики Дигидропиридиновае антагонисты Са 1940 1950 1957 1960 1970 1980 1990 2001

Изображение слайда
22

Слайд 22: Выбор гипотензивного препарата

Основной успех терапии определяется самим фактом снижения АД Основные группы гипотензивных препаратов: тиазидные диуретики* антагонисты кальция ингибиторы АПФ блокаторы ангиотензиновых рецепторов β- блокаторы* Все эти группы препаратов могут быть использованы в виде монотерапии и в комбинации *комбинация Д+ББ не рекомендована при метаболическом синдроме

Изображение слайда
23

Слайд 23: Выбор антигипертензивных препаратов

Основные классы антигипертензивных препаратов существенно не отличаются по эффективности Нет существенных доказательств по преимуществу какого-либо класса препаратов в профилактике сердечно-сосудистой смертности, инфарктов и инсультов Число больных, отвечающих на терапию любым из препаратов невелико Чаще реакция больного на применение лекарств из разных классов отличается Выбор препарата определяется, в основном, способностью снижать АД у данного больного

Изображение слайда
24

Слайд 24: Антигипертензивные препараты 2 ряда

Препараты центрального действия  -адреноблокаторы Антагонисты альдостерона Донаторы N О Антагонисты вазопрессина Ингибиторы нейтральной вазопептидазы Агонисты AT 2 рецепторов Антагонисты рецепторов эндотелина Ингибиторы ренина ARNI

Изображение слайда
25

Слайд 25: Успех антигипертензивной терапии пропорционален снижению АД

Systolic blood pressure difference between randomised groups (mmHg) Relative risk of stroke CA/ пл иАПФ/пл БАР / др иАПФ /CA CA/ ДББ иАПФ / ДББ Results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Lancet 2003; 362: 1527-35. Риск инсульта Снижение САД

Изображение слайда
26

Слайд 26: Тиазидные и тиазидоподобные диуретики

Основные препараты: гипотиазид, хлорталидон, индапамид Блокируют реабсорбцию натрия в дистальных канальцах, что приводит к увеличению диуреза Эффективность зависит от скорости клубочковой фильтрации Тиазидные диуретики уменьшают риск осложнений: ОНМК на 40-45% Сердечной недостаточности 40-50% ИБС на 16-25% Противопоказания: подагра (абс) - метаболический синдром, НТГ, беременность, гиперкальциемия, гипокалиемия (отн)

Изображение слайда
27

Слайд 27: Тиазидные и тиазидоподобные диуретики

Побочные эффекты Электролитные нарушения – Na+, K+, Mg+ Слабость, мышечные подергивания Снижение ОЦК Гипергликемия ( через 2-4 недели ), гиперурикемия (40%) Дислипидемия Импотенция Тиазидные и тиазидоподобные диуретики

Изображение слайда
28

Слайд 28: SHEP ( The Systolic Hypertension in the Elderly Program, 1991 ) Изучение систолической АГ у пожилых

Риск ОНМК 0 12 36 60 Наблюдение, м ес SHEP ( The Systolic Hypertension in the Elderly Program, 1991 ) Изучение систолической АГ у пожилых 24 48 72 P=0.0003 Плацебо (n=2,371) Хлорталидон+атенолол (n=2,365) SHEP Research Group. JAMA. 1991;265:3255-3264. Copyright ©1991, American Medical Association.

Изображение слайда
29

Слайд 29

Риск с-с событий Наблюдение, годы 0 1 2 3 4 5 6 7 0 .1 .2 .3 .4 .5 Х 15,255 13,752 12,594 11,517 9,643 5,167 2,362 288 А 9,048 8,118 7,451 6,837 5,724 3,049 1,411 153 Л 9,054 7,962 7,259 6,631 5,560 3,011 1,375 139 Риск сердечно-сосудистых осложнений в исследовании ALLHAT RR (95% CI) p A/ Х 1.04 (0.99-1.09) 0.12 Л / Х 1.10 (1.05-1.16) <0.001 ALLHAT Хлорталидон Амлодипин Лизиноприл

Изображение слайда
30

Слайд 30: Хлорталидон и индапамид – препараты выбора Британские рекомендации по АГ 2011

British Guidelines NICE 2011 «При необходимости назначения диуретика должен быть выбран индапамид 1.5 или 2.5 мг (ХТД 12.5-25мг), а не ГХТЗ или БФМЗ»

Изображение слайда
31

Слайд 31: Наиболее низкая частота отмены терапии

Mancia G, Parodi A, Merlino L, et al. J Hypertens. 2011:29:1012-1018. 1 5 = Лозартан/Лозартан + ГХТЗ 6 = Валсартан/Валсартан + ГХТЗ 7 = Телмисартан/Телмисартан + ГХТЗ Стандартная частота отмены 1 = Каптоприл/Каптоприл + ГХТЗ 2 = Лизиноприл/Лизиноприл + ГХТЗ 3 = Эналаприл/Эналаприл + ГХТЗ 4 = Периндоприл/Периндоприл + индапамид 2 3 4 5 6 7

Изображение слайда
32

Слайд 32: Петлевые диуретики

Блокируют реабсорбцию натрия в петле Генле Вызывают более выраженное увеличение диуреза, чем тиазидные диуретики, но имеют меньшую продолжительность действия и менее эффективны при постоянном лечении АГ Эффективны при снижении скорости клубочковой фильтрации – при ХПН, сердечной недостаточности

Изображение слайда
33

Слайд 33: Калийсберегающие диуретики

Основные препараты – триамтерен, амилорид, спиронолактон, эплеренон Слабый гипотензивный эффект, используются только в комбинации Часто комбинируются с тиазидными диуретиками, эффективно предупреждают гипокалиемию

Изображение слайда
34

Слайд 34: Ингибиторы АПФ

Механизм действия Блокируют превращение ангиотензина I в ангиотензин II Вызывают вазодилатацию и снижение уровня альдостерона Нарушают деградацию брадикинина и простациклинов Вызывают периферическую вазодилатацию без значимого уменьшение ЧСС, сердечного выброса, скорости клубочковой фильтрации Дополнительные показания Сердечная недостаточность или перенесенный инфаркт миокарда Сахарный диабет Нефропатия

Изображение слайда
35

Слайд 35: Ингибиторы АПФ

Препараты – каптоприл, эналаприл, лизиноприл, периндоприл, фозиноприл Лучший ответ на иАПФ у больных с высокорениновой АГ Побочные эффекты Кашель 15-20% Гиперкалиемия Гипотония Редко: снижение вкуса, агранулоцитоз Ангионевротический отек (< 1%)

Изображение слайда
36

Слайд 36

ASCOT-BPLA 19 257 0.89 (0.81-0.99 ) P =0.025 amlodipine / perindopril HYPERTENSIVES HYVET 3845 0.79 (0.65-0.95), P =0.02 indapamide / perindopril OLD HYPERTENSIVES ADVANCE 11 140 0.86 (0.75-0.98), P =0.025 perindopril / indapamide DIABETICS Total 34 242 0.87 (0.81-0.94) Active better Control better Снижение общей смертности в 3-х исследованиях (n=34 282 ) P <0.001 n HR

Изображение слайда
37

Слайд 37: иАПФ : противопоказания

Беременность Ангионевротический отек Гиперкалиемия Двусторонний стеноз почечных артерий Женщины детородного возраста ( отн )

Изображение слайда
38

Слайд 38

Блокаторы АТ- I рецепторов ДОСТОИНСТВА Отличная переносимость Хорошая эффективность в сочетании с диуретиками Особенно показаны: при непереносимости И-АПФ (кашель) Особенно показаны у больных с ГЛЖ (исследование LIFE) Уменьшают риск развития новых случаев сахарного диабета (исследование VALUE) НЕДОСТАТКИ Дороговизна Противопоказания Стеноз почечных артерий (2-сторонний) Беременность гиперкалиемия

Изображение слайда
39

Слайд 39: LIFE: результаты исследования

Сердечно-сосудистая смертность нд Лозартан Атенолол нд Лозартан Лозартан Атенолол Атенолол Инфаркт миокарда ОНМК Р=0,001

Изображение слайда
40

Слайд 40: Доказательства эффективности БРА

40 Доказательства эффективности БРА Количество пациентов 44264 51878 19335 12565 1405 1. Schrader et al. Stroke. 2005;36:1218–1226; 2. http://www.roadmapstudy.org/resident.aspx ; 3. Parving et al. N Engl J Med. 2001;345:870–878; 4. Lewis et al. N Engl J Med. 2001;345:851–860; 5. Carson et al. J Card Fail. 2005;11:576–585; 6. Papademetriou et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1175–1180; 7. www.atacand.com ; 8. Brenner et al. N Engl J Med. 2001;345:861–869; 9. Pitt et al. Lancet. 2000;355:1582–1587; 10. Dickstein et al. Lancet. 2002;360:752–760; 11. Dahlof et al. Lancet. 2002;359:955–1003; 12. Cohn et al. N Engl J Med. 2001;345:1667–1675; 13. www.novartis.com ; 14. Pfeffer et al. N Engl J Med. 2003;349:1893–1906; 15. Julius et al. Lancet. 2004;363:2022–2031; 15. www.ontarget-micardis.com. 6405 4449 Val-HeFT 12 IRMA II 3 LIFE 11 ONTARGET ® 16 TRANSCEND ®16 PRoFESS ®16 NAVIGATOR 13 VALIANT 14 VALUE 15 OPTIMAAL 10 ELITE II 9 RENAAL 8 SCOPE 6 CHARM 7 MOSES 1 IDNT 4 I-Preserve 5 ROADMAP 2 Эпро - сартан Ло - зартан Вал - сартан Канде - сартан Ирбе - сартан Телми - сартан Олме - сартан Азилсартан – 2011 год

Изображение слайда
41

Слайд 41

VALUE: сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность 14 12 10 8 6 4 2 0 время ( мес ) 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 (%) вальсартан амлодипин HR = 1.03; 95% CI = 0.94–1.14; P = 0.49 Julius S et al. Lancet. June 2004;363.

Изображение слайда
42

Слайд 42

VALUE: Снижение АД в конце лечения Вальсартан Амлодипин САД ДАД –20 –15 –10 –5 0 мм.рт.ст. Julius S et al. Lancet. June 2004;363. -15,2 -8,2 -17,3 -9,9

Изображение слайда
43

Слайд 43

VALUE: впервые выявленный сахарный диабет Julius S et al. Lancet. June 2004;363. 0 2 4 6 8 10 12 14 вальсартан (n = 7649) амлодипин (n = 7596) 13.1% 16.4% Снижение риска на 23% в группе вальсартан а 16 18 P < 0.0001

Изображение слайда
44

Слайд 44

Антагонисты Са ++ ДОСТОИНСТВА Доказанность снижения риска серд.-сосуд. осложнений (отдельные группы) 30-летний опыт применения Простота применения ( дигидропиридины ) Особенно показаны: стенокардия, пожилые, ИСАГ Положительный опыт применения при АГ ( Syst-Eur, HOT, STOP-2, NORDIL, INSIGHT) Противопоказания: тахикардия, ХСН

Изображение слайда
45

Слайд 45: Syst-Eur Основные результаты

Снижение риска (95% CI) ОНМК ИМ Нитрендипин vs. плацебо СН Смерт-ность 42% P=0.003 29% 31% P<0.001 14% Все с-сосуд. Осл. 30% Syst-Eur Основные результаты

Изображение слайда
46

Слайд 46: Исследование ASCOT – сердечно-сосудистая смертность

Амлодипин+периндоприл 9639 9544 9441 9322 9167 8078 Атенолол+тиазид 9618 9532 9415 9261 9085 7975 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 Годы 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 Амлодипин+периндоприл Атенолол+диуретик HR = 0.76 (0.65­0.90) p = 0.0010 %

Изображение слайда
47

Слайд 47: Различные компоненты антигипертензивной эффективности имеют независимое прогностическое значение

1. Ohkubo DT, et al. The Ohasama study. J Hypertens. 2000;18:847–854. 2. Yamamoto Y, et al. Stroke. 1998; 29:570–576. 3. Ohkubo T et al. J Hypertens. 2002;20:2183–2189. 4. Stanton A, et al. Blood Press. 1993;2:289–295. 5. Pedersen OL? et al. VALUE trial group. J Hypertens. 2007; 25:707–712. Антигипертензивная эффективность Антигипертен-зивная эффективность АД на плечевой артерии Центральное АД Вариабельность АД Ночное АД

Изображение слайда
48

Слайд 48

0 5 лет -2 неделя Протокол исследования Беназеприл / гипотиазид 20/12.5 мг Амлодипин / беназеприл 5/20 мг САД >160 мм рт.ст. ДАД <115 мм рт.ст. (N=12,600) Беназеприл / гипотиазид 40/12.5 мг Беназеприл / гипотиазид 40/25 мг Амлодипин / беназеприл 5/40 мг Амлодипин / беназеприл 10/40 мг Дополнительная терапия Дополнительная терапия Рандомизация 1 мес 2 мес 3 мес

Изображение слайда
49

Слайд 49

Смертность Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A. HR (95% CI): 0.80 (0.71, 0.90); p=0.0002 Беназеприл+гипотиазид Беназеприл+амлодипин

Изображение слайда
50

Слайд 50

… независимо от предшествующий терапии Кобалава Ж.Д.КОНСТАНТА. Кардиология. 2013; 6:25-34

Изображение слайда
51

Слайд 51

ПРЕСТАНС снижает вариабельность АД Кобалава Ж.Д.КОНСТАНТА. Кардиология. 2013; 6:25-34

Изображение слайда
52

Слайд 52: адреноблокаторы

Механизм действия Снижение сократимости и сердечного выброса Уменьшение ЧСС Уменьшение синтеза ренина Уменьшение высвобождения норэпинефрина Дополнительные показания ИБС – стенокардия, инфаркт миокарда Сердечная недостаточность Мерцательная аритмия Сахарный диабет 2 типа

Изображение слайда
53

Слайд 53: адреноблокаторы

Побочные эффекты Брадикардия и гипотония Бронхоспазм Вазоспазм, вазоконстрикция (синдром Рейно, периферический атеросклероз) Противопоказания - Астма A–V блокада 2-3 ст Метаболический синдром (ОТН) НТГ (ОТН) Спортсмены или лица с высокой физической активностью (ОТН) ХОБЛ (ОТН)

Изображение слайда
54

Слайд 54: Рекомендации по лечению АГ: отношение к бета-блокаторам

“Бета-блокаторы не могут быть рекомендованы как основная терапия АГ.” (Британские рекомендации по лечению АГ, 2006) Бета-адреноблокаторы могут быть назначены в качестве первого выбора у больных с непереносимостью иАПФ и БАР, у женщин детородного возраста, а также у больных с преобладанием симпатического тонуса Бета-блокаторы не показаны как препараты первого ряда у больных старше 60 лет (Канадские рекомендации по лечению АГ) Бета-адреноблокаторы препараты первой линии в лечении АГ, но в сочетании с диуретиками, не рекомендуются для применения у больных с метаболическим синдромом или высоким риском развития сахарного диабета ( ESH/ECS 20 13 ) β - блокаторы не рекомендованы как препараты первого выбора в лечении АГ ( JNC8, 2014)

Изображение слайда
55

Слайд 55: Выбор гипотензивного препарата

Большинство больных с АГ нуждаются в комбинированной терапии, поэтому выбор того или иного препарата для начала терапии не является принципиальным. Тем не менее, для каждого класса препаратов имеются дополнительные показания, основанные на результатах международных многоцентровых исследований

Изображение слайда
56

Слайд 56: Стратегия лечения АГ

Начальная терапия/поддерживающая терапия, монотерапия / комбинации Рекомендованы диуретики, BB, АК, иАПФ, БАР (I, A). Некоторые препараты имеют специальные показания ( IIa, C). Для АГ 3 ст или высокого с-с риска : может рассматриваться начало лечения с комбинированной терапии ( IIb, C).

Изображение слайда
57

Слайд 57: Выбор гипотензивных препаратов

Факторы риска ? или Поражение органов-мишеней ? или Сопутствующие заболевания ? Индивидуализация лечения Да Нет специальных показаний Нет

Изображение слайда
58

Слайд 58: Лечение АГ при отсутствии специальных показаний

Целевое АД <140/90 mmHg В качестве исходного лечения - монотерапия Б-блок. * Ант.Са Диуретик иАПФ БАР Модификация факторов риска

Изображение слайда
59

Слайд 59: Лечение АГ при отсутствии специальных показаний 2 уровень терапии

Неэффективность Низкая приверженность ? Вторичная АГ ? Экзогенные причины ? Эффект «белого халата» ? Если комбинация 3-4 препаратов 1 ряда неэффективна можно использовать препараты центрального действия или альфа-адреноблокаторы 2. Комбинация 3-4 препаратов 1. Комбинация 2 препаратов Недостаточный эффект монотерапии

Изображение слайда
60

Слайд 60: Монотерапия неэффективна у 40-60% больных с АГ

Materson et al. Am J Hypertens. 1993;8:189-192. 0 20 40 60 80 Антагонисты Са Бета- блокаторы Диуретики Альфа- блокаторы иАПФ Альфа- агониты Плацебо 50% респондеров Доля респондеров Монотерапия неэффективна у 40-60% больных с АГ

Изображение слайда
61

Слайд 61: Потребность в комбинированной терапии

0 1 2 3 4 5 UKPDS ABCD MDRD HOT AASK IDNT ALLHAT Кол-во препаратов

Изображение слайда
62

Слайд 62: Монотерапия ↔ Комбинированная терапия

Выбор между Если цель не достигнута Если цель не достигнута Тот же препарат в низкой дозе Другой препарат в низкой дозе Та же комбинация в полной дозе + 3 препарат в низкой дозе 2-3 препарата в полной дозе Монотерапия в полной дозе 2-3 препарата в полной дозе АГ 1 степени Низкий/умеренный риск Целевое АД 140/90 мм рт.ст. Аг 2-3 степени Высокий/очень высокий риск Специальный целевой уровень АД Один препарат в низкой дозе Низкодозовые комбинации 2 препаратов

Изображение слайда
63

Слайд 63

Возможные комбинации Комбинировать с ББ можно только дигидропиридины Диуретики+ББ – увеличение риска СД

Изображение слайда
64

Слайд 64

Комбинация из 2 блокаторов РААС : не рекомендована и должна быть отменена (III, A). Фиксированные комбинации предпочтительны перед свободными (IIb, B).

Изображение слайда
65

Слайд 65: Показания к комбинированной терапии

Изображение слайда
66

Слайд 66: Блокаторы РААС – основа комбинированной терапии

Блокатор РААС + антагонисты кальция + диуретики Два ключевых механизма : Прямое миорелаксирующее действие Нейрогормональный Дополнительная эффективность Эффективность в разных этнических группах Хорошая переносимость Два ключевых механизма Соль / обьем зависимый Нейрогорманальный Дополнительная эффективность Эффективность в разных этнических группах Хорошая переносимость Weir MR. Am J Hypertens 1998;11:163S–169S.

Изображение слайда
67

Слайд 67: Показания к комбинированной терапии – ингибитор РААС+АК

Изображение слайда
68

Слайд 68: Показания к комбинированной терапии – ингибитор РААС+ТД

Изображение слайда
69

Слайд 69: Показания к комбинированной терапии – ингибитор РААС+АК/ТД

Изображение слайда
70

Слайд 70

Абсорбция Распределение Метаболизм Выведение Фармакокинети-ческая вариабельность Фармакогенетика – путь к индивидуализации терапии Декабрь 2004 г.: генетический чип одобрен FDA CYP 2C9 лозартан, варфарин CYP 2C19 карведилол, пропранолол … CYP 2D6 метопролол, каптоприл …

Изображение слайда
71

Слайд 71: Пожилые

Возраст < 80 лет : начало медикаментозной терапии при САД ≥140 мм рт ст & цель < 140 мм рт ст при переносимости ( IIb, C) Возраст > 80 лет : 140-150 мм рт ст при хорошей переносимости (I, B). При достижении > 80 лет : продолжение лечения при хорошей переносимости ( IIa, C) Очень старые: лечение по решению врача (I, C)

Изображение слайда
72

Слайд 72: Целевое АД: пожилые больные

Изображение слайда
73

Слайд 73

Основные особенности АГ в пожилом возрасте Высокая распространенность АГ, особенно ИСАГ Частое выявление “псевдогипертонии” (“гипертонии белого халата”) Высокая частота ортостатических реакций Меньшая частота симптоматических гипертоний Более высокий риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Сопутствующая патология

Изображение слайда
74

Слайд 74: СНИЖЕНИЕ ЧАСТОТЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ СОБЫТИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ИСАГ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ

Staessen J.A.. et al. Lancet, 2000;355:865-72 % Общая смертность 13 P=0,02 Сердечно- сосудистая смертность Инсульты Сердечно- сосудистая заболеваемость Коронарные осложнений 30 P<0,0001 25 P<0,0001 16 P=0,01 23 P<0,001 Мета-анализ (n=15 693) исследований SHEP. Syst-Eur, Syst -China, в которых участвовали пожилые пациенты с ИСАГ

Изображение слайда
75

Слайд 75: Возраст  80 лет : Как низко снижать АД ?

HYVET, 2008: 3845 больных в возрасте  80 лет, САД = 160-199 САД = 157 Исходно САД = 171 САД = 143 RRR Все ОНМК  30% Смерть от ОНМК  39% Смертность  21% ХСН  64% Где граница безопасного снижения ? • Оптимальное АД, у больных  80 лет : 140/70, INVEST(post-hoc) NEJM 2008; 358:1887 Circulation 2011; 123:2434 Плацебо Индапамид  иАПФ

Изображение слайда
76

Слайд 76: Гипертония у пожилых

6. Нефармакологические методы лечения должны рекомендоваться всем пожилым больным Специфика целевых значений АД у пожилых окончательно не определена. На сегодняшний день следует стремиться к АД 140/90 мм.рт.ст. у больных 65-79 лет и САД 150 мм рт.ст. у больных ИСАГ ≥80 лет Все основные группы антигипертензивных препаратов доказали эффективность у пожилых : выбор определяется эффективностью, переносимостью, сопутствующими заболеваниями и стоимостью Следует начинать лечение с очень низких доз и повышать с учетом переносимости лечения Высокая частота сопутствующих заболеваний определяет проблемы с переносимостью лечения

Изображение слайда
77

Слайд 77: Лечение изолированной систолической АГ

Начинать лечение с монотерапии Диуретики Дигидропиридиновые антагонисты Са Изменение образа жизни БАР Целевое САД <1 5 0 мм.рт.ст.

Изображение слайда
78

Слайд 78: Лечение изолированной систолической АГ

Нет эффекта Низкая приверженность ? Вторичная АГ ? Экзогенная АГ ? АГ «белого халата» ? Если АД не нормализовано можно комбинировать с иАПФ, препаратами центрального действия, альфа-адреноблокаторами Недостаточная эффективность монотерапии Антаг. Са (дигидропиридиновые) Комбинация 3 препаратов Диуретики БАР Комбинация 2 препаратов из классов

Изображение слайда
79

Слайд 79: Лечение АГ у больных с ЦВБ

Изображение слайда
80

Слайд 80: Целевое АД

САД < 140 мм рт ст СД (I,B) низкий-умеренный с-с риск (I,A) Наличие в анамнезе ОНМК/ТИА, ИМ, ХБП (IIa) Пожилые < 80 лет : САД 140-150 мм рт ст (I, A) Старые > 80 лет : 140-150 мм рт ст при хорошей физической и ментальной переносимости (I, B) ДАД < 90 мм рт ст для всех Для больных с СД : ДАД < 85 мм рт ст

Изображение слайда
81

Слайд 81: Целевое АД: сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания

Изображение слайда
82

Слайд 82

Не рекомендуется начало активной антигипертензивной терапии в первую неделю острого инсульта. Исключением могут быть только случаи очень значительного повышения АД Больных с АГ, перенесшим инсульт или ТИА рекомендуется начинать терапию, если САД превышает 140–159 мм рт ст У больных, перенесших инсульт или ТИА целевым является снижение САД ниже 140 мм рт ст Лечение АГ у больных с ЦВБ

Изображение слайда
83

Слайд 83

У пожилых больных, перенесших инсульта или ТИА целевой уровень АД может быть определен индивидуально, в зависимости от переносимости Лечение АГ у больных с ЦВБ

Изображение слайда
84

Слайд 84: Показания к комбинированной терапии

Изображение слайда
85

Слайд 85: АГ + нефропатия

Целевое САД < 140 мм рт ст ( IIa, B). При протеинурии : может быть рассмотрено снижение САД < 130 мм рт ст ( IIb, B). Показаны ингибиторы РААС (I, A). Возможны комбинации ингибиторов РААС с другими классами препаратов для достижения целевого АД (I, A). Комбинация 2 разных ингибиторов РААС не показана (III, A). Антагонисты альдостерона не показаны при ХБП (III, C).

Изображение слайда
86

Слайд 86: ХБП – какое целевое снижение АД ?

Мета-анализ 3 исследований : MDRD, AASK, REIN 133-141/80-86 2272 больных 126-130/77-80 RRR Коронарные события NS Прогрессирование ХБП NS Смертность NS 130-139/80-89 < 130/80 Больные с протеинурией 300-1000 мг/ сут Коронарные исходы - НД Прогрессирование ХБП 24-39%

Изображение слайда
87

Слайд 87: Лечение больных с АГ и хроническими заболеваниями почек

Хронические заболевания почек иАПФ, БАР не показаны при двустороннем стенозе почечных артерий 1. иАПФ 2. При непереносимости - БАР Комбинированная терапия Дополнительная терапия : Тазидные диуретики При отечном синдроме : петлевые диуретики

Изображение слайда
88

Слайд 88: Потребность в комбинированной терапии при ХБП

Bakris et al AJKD, 2000

Изображение слайда
89

Слайд 89: Лучшая нефропротекция со снижением смертности

LV J, Perkovic V, et al. Antihypertensive agents for preventing diabetic kidney disease. Cochrane Database of Syst Rev. 2012; 12: CD004136. doi:10.1002/14651858.pub3. Ruilope L.M. Blood Pressure. 2011; 20:322-334. Кокрановский обзор 2011: иАПФ лучше БРА по нефропротекции и снижению риска смерти Исследование Препарат vs плацебо Первичная профилактика Вторичная профилактика Сердечно- сосудистая смертность Общая смертность IDNT Ирбесартан – – +8% (НД) –8% (НД ) RENAAL Лозартан – –35% – +2% (НД) IRMA 2 Ирбесартан – –38% – – ADVANCE Нолипрел / форте –21% p<0,0001 –22% p=0,001 –18% p=0,027 –14% p=0,025 TRANSCEND Телмисартан – –42% +3% (НД) +5% (НД) DIRECT Кандесартан –5% (НД) – – – ROADMAP Олмесартан –23% – +394% (p=0,01) +70% (НД) Альбуминурия

Изображение слайда
90

Слайд 90: Сахарный диабет

Начало медикаментозного лечения при САД ≥140 мм рт ст (I, A). Целевое АД < 140/85 мм рт ст (I, A). Все классы медикаментозных препаратов одинаково показаны (I, A). Ингибиторы РААС предпочтительны при нефропатии/микроальбуминурии (I, A).

Изображение слайда
91

Слайд 91: Исследование ACCORD : динамика АД

Изображение слайда
92

Слайд 92: Риск нежелательных исходов

Интенсивное лечение Стандартное лечение HR (95% CI) P ИМ+ОНМ+с-с смерть 208 (1.87) 237 (2.09) 0.88 (0.73-1.06) 0.20 Общая смертность 150 (1.28) 144 (1.19) 1.07 (0.85-1.35) 0.55 Сердечно-сосудистая смертность 60 (0.52) 58 (0.49) 1.06 (0.74-1.52) 0.74 Нефатальный ИМ 126 (1.13) 146 (1.28) 0.87 (0.68-1.10) 0.25 Нефатальный ОНМК 34 (0.30) 55 (0.47) 0.63 (0.41-0.96) 0.03 Все инсульты 36 (0.32) 62 (0.53) 0.59 (0.39-0.89) 0.01

Изображение слайда
93

Слайд 93: Риск побочных эффектов

Интенсивное лечение Стандартное лечение P Серьезные НЯ 77 (3.3) 30 (1.3) <0.0001 Гипотония 17 (0.7) 1 (0.04) <0.0001 Обморок 12 (0.5) 5 (0.2) 0.10 Брадикардия, аритмия 12 (0.5) 3 (0.1) 0.02 Гиперкалиемия 9 (0.4) 1 (0.04) 0.01 Почечная недостаточность 5 (0.2) 1 (0.04) 0.12 СКФ <30 мл / мин /1.73 м 2 99 (4.2) 52 (2.2) <0.001 ХПН и диализ 59 (2.5) 58 (2.4) 0.93 Головокружение 217 (44) 188 (40) 0.36

Изображение слайда
94

Слайд 94: Однако доказательства пользы снижения целевых значения у больных сахарным диабетом противоречивы (1)

94 Однако доказательства пользы снижения целевых значения у больных сахарным диабетом противоречивы (1) Больные эссенциальной гипертензией Тяжелая сердечно-сосудистая патология (на 1000 пациенто-лет) ДАД ≤ 80 мм рт. ст. ДАД ≤ 85 мм рт. ст. ДАД ≤ 90 мм рт. ст. Chobanian et al. Hypertension. 2003;42:1206–1252 ; Hansson et al. Lancet. 1998;351:1755–1762. Сердечно сосудистые исходы: исследование HOT (n = 18 790) Больные эссенциальной гипертензией и сахарным диабетом

Изображение слайда
95

Слайд 95: Сахарный диабет: целевое АД ?

Мета-анализ : 13 исследований, достижение САД < 140 37,736 больных  135  130 Снижение риска < 140  135  130 Общая смертность  10% NS ОНМК  17%  47% ИМ NS NS ХПН NS NS Circulation 2011; 123:2799

Изображение слайда
96

Слайд 96: Фармакотерапия АГ у больных с СД

Нефропатия*, ССЗ, 3 и более ФР * Соотношение альбумины/ креатинин > 2.0 мг / ммоль Диабет Нет ФР ИСАГ Систоло-диастолическая АГ Можно сразу же начинать с комбинированной терапии при САД на 20 мм рт ст выше целевого или ДАД на 10 мм рт ст выше целевого Нет преимуществ комбинаций на основе иАПФ или БАР при отсутствии протеинурии Фармакотерапия АГ у больных с СД

Изображение слайда
97

Слайд 97: Терапия АГ у больных с СД, нефропатией, ССЗ или дополнительными ФР

Диабет+ Нефропатия ССЗ ФР иАПФ или БАР Если и АПФ или БАР противопоказаны или есть побочные эффекты • АК длительного действия • Кардиоселективные бета-адреноблокаторы Добавление длительно действующих АК Комбинация 3-4 препаратов Терапия иАПФ или БАР требует контроля калия и креатинина Терапия АГ у больных с СД, нефропатией, ССЗ или дополнительными ФР

Изображение слайда
98

Слайд 98: Возможно ли применение бета-адреноблокаторов у больных с АГ и сахарным диабетом?

Бета-адреноблокаторы, несмотря на потенциально-возможное ухудшение чувствительности тканей к инсулину, полезны для контроля за АД у больных с СД, особенно в комбинированной терапии, при наличии ИБС и ХСН. Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357

Изображение слайда
99

Слайд 99: Метаболический синдром

Начало лечения при АД ≥140/90 мм рт ст (I, B). Целевое АД < 140/90 мм рт ст (I, B). Показаны мероприятия по снижению веса (I, B). Предпочтительны ингибиторы РААС и СА (IIa, C). Бета-блокаторы* и диуретики только как дополнение к терапии (IIa, C). * Предпочтительны небиволол и карведилол, не влияющие на чувствительность тканей к инсулину (по сравнению с метопрололом ).

Изображение слайда
100

Слайд 100: Атеросклероз периферических сосудов

Целевое АД < 140/90 мм рт ст. Каротидный атеросклероз : СА, иАПФ (IIa, B). Атеросклероз нижних конечностей – могут использоваться ББ, если они не ухудшаю клиническую каритину (IIIb, A).

Изображение слайда
101

Слайд 101: Лечение больных АГ курильщиков

Бета-блокаторы должны назначаться независимо от факта курения у больных страдающих ИБС и перенесших ИМ Курение Бета-блокаторы Лечение больных АГ курильщиков

Изображение слайда
102

Слайд 102: Профилактика мерцательной аритмии

В специально спланированных исследованиях не получено доказательств того, что блокаторы РААС снижают риск мерцательной аритмии В мета-анализе более 12.000 больных показано, что у больных с систолической СН применение бета-адреноблокаторов снижает риск МА на 27%

Изображение слайда
103

Слайд 103

Вальсартан : 371/722 (51.4%) Плацебо : 375/720 (52.1%) HR 0.99 96%CI 0.85-1.15 P = 0.84 Вальсартан Плацебо * Adjusted for ACE-I, amiodarone use, cardioversion, PAD, CAD 722 586 524 491 465 445 423 398 383 368 356 343 260 720 589 520 484 454 435 407 387 377 359 344 334 254 Дни Риск первого пароксизма мерцательной аритмии на фоне терапии вальсартаном

Изображение слайда
104

Слайд 104

Время до первого пароксизма МА у больных с ХСН или снижением ФВ Вальсартан : 27/56 (48.2%) Плацебо : 32/58 (55.2%) HR 0.81 95%CI 0.48-1.35 P = 0.41 Дни

Изображение слайда
105

Слайд 105: Беременные

Если АД > 160/110 мм рт ст, рекомендуется лечение (I, C). Медикаментозное лечение показано ( IIb, C) При АД ≥150/95 мм рт ст, или АД ≥140/90 мм рт ст + ПОМ Предпочтительны: метил-допа, лабеталол, нифедипин ( IIa, B) Пре-эклампсия : в/ в лабеталол или нитропруссид ( IIa, B)

Изображение слайда
106

Слайд 106

Коррекция факторов риска Рекомендуется назначение статинов у больных умеренного и высокого риска, при целевом уровне ЛНП <3.0 ммоль / л (115 мг / дл ). I A При наличии ИБС рекомендована терапия статинами с целевым снижением АД до <1.8 ммоль / л (70 мг / дл ). I A Антитромбоцитарная терапия (низкие дозы аспирина) рекомендованы больным, имеющим в анамнезе с-с событие I A Аспирин также рекомендован больным с высоким риском и больным со сниженной СФК, при условии хорошего контроля АД IIa B

Изображение слайда
107

Слайд 107

Коррекция факторов риска Аспирин не рекомендован для первичной профилактики больным с низким/умеренным риском, так как риск осложнений превышает пользу от назначения препарата III A У больных с АГ и сахарным диабетом, целевым является HbA1c <7.0% на фоне приема сахароснижающих препаратов I B Для пожилых больных, большой длительности диабета, наличии сопутствующих заболеваний и высоком риске может рассматриваться целевой уровень HbA1c <7.5–8.0% IIa C

Изображение слайда
108

Слайд 108

ASCOT-LLA 2X2. Основные показатели : ИМ, не приводящий к смерти и ИБС со смертельным исходом Европейский журнал сердца, 4 декабря 2006 г. 0.0 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 Годы Общая заболеваемость (%) Аторвастатин Плацебо 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 Лечение, основанное на амлодипине ЧСС =0.47 (0.32 – 0.69) p<0.0001 53%

Изображение слайда
109

Слайд 109: Первичная профилактика у пациентов без подтверждённых ССЗ: исследование HOT

18 790 пациентов с АГ (ДАД 110 – 115 мм рт. ст.), средний возраст: 61,5 лет 9399 пациентов получали АСК (75 мг/сут), 9391 – плацебо Продолжительность наблюдения – 3,8 лет АСК снижала риск всех СС осложнений на 15% и ОИМ на 36% Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S. et al. Effects of intensive blood pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998; 351: 1755–1762. Кол-во случаев Р = 0,002 Р = 0,003

Изображение слайда
110

Слайд 110: Соотношение пользы и риска АСК: субанализ исследования HOT

Польза от АСК превышала риск в следующих группах пациентов: Уровень сывороточного креатинина > 115 мкмоль /л Риск ССЗ ≥10 % по шкале SCORE Исходное САД > 180 мм рт. ст. или ДАД > 107 мм рт. ст Zanchetti A., Hansson L., Dahlöf B. et al. Benefit and harm of low-dose aspirin in well-treated hypertensives at different baseline cardiovascular risk. J Hypertens 2002; 20(11): 2301-7. Снижение относительного риска, %

Изображение слайда
111

Слайд 111

Низкая приверженность Не чувствуют симптомов Считают себя здоровыми Карпов Ю.А. Атмосфера. Новости кардиологии №3 2015 В РОССИИ 18 МЛН ПАЦИЕНТОВ С НЕКОНТРОЛЕМ АД

Изображение слайда
112

Слайд 112: Причины недостаточной эффективности терапии

Инерция лечащих врачей ; Низкая приверженность больных к лечению Недостатки в организации лечения и наблюдения хронических больных

Изображение слайда
113

Слайд 113: Увеличение приверженности к лечению

Оценивать приверженность к фармакологической и нефармакологической терапии при каждом осмотре Обучение правильному приему лекарств, привязка приема лекарств к ежедневным повторяющимся действиям Упрощение режима приема препаратов с использованием длительно-действующих лекарств Использование рациональных комбинаций Предпочтительность использования упаковки с напоминаниями (блистеры) Использование фиксированных комбинаций в 1 таблетке

Изображение слайда
114

Слайд 114

Увеличение участия больных в лечении, их ответственности через процедуры контроля АД дома Обучение больных и членов их семей чрез устные, письменные, компьютерные формы Использование междисциплинарного подхода с участием специалистов и фармакологов Увеличение приверженности к лечению

Изображение слайда
115

Слайд 115: Приверженность к лечению в зависимости от кратности приема предписанных таблеток у пациентов АГ

J.Y. Lee, 1996 Приверженность к лечению, % Продолжительность лечения - 4,6 месяцев

Изображение слайда
116

Слайд 116

Фиксированные комбнации vs свободные комбинации +21% приверженности Gupta AK., et al. Hypertension 2010;55:399-407 17 999 больных p=0,02 Приверженность к терапии

Изображение слайда
117

Слайд 117

Больные продолжают оставаться на фиксированной терапии на 54% дольше, чем на свободной Gupta AK., et al. Hypertension 2010;55:399-407 12 653 больных p=0,07 Фиксированные комбинации и продолжительность терапии

Изображение слайда
118

Слайд 118: Эффективность комбинированной терапии

Egan BM, Bandyopadhyay D, Shaftman SR, Wagner CS, Zhao Y, Yu-Isenberg KS. Hypertension. 2012;59:1124-1131. 68% 59% 59% Стандартная комбинация Свободная комбинация Монотерапия Время наблюдения, дни Доля респондеров, %

Изображение слайда
119

Слайд 119: Фиксированные (стандартные) комбинации

Использование стандартных комбинаций (в одной таблетке) имеет преимущества в повышении приверженности больных к лечению Стандартные комбинации могут быть использованы при высоком сердечно-сосудистом риске, когда снижение АД особенно важно В настоящее время стандартные комбинации достаточно широко представлены и доступны для пациентов

Изображение слайда
120

Слайд 120

Международный, проспективный, наблюдательный регистр амбулаторных пациентов с артериальной гипертонией Национальный координатор: Юрий Александрович Карпов д.м.н., профессор, президент Национального общества по атеросклерозу, вице-президент Российского медицинского общества по АГ Включено в регистр: 1342 пациента 271 врач 47 регионов РФ Длительность лечения Престансом 3 месяца Карпов Ю.А. Атмосфера. Новости кардиологии №3 2015

Изображение слайда
121

Слайд 121

«Сосудистый возраст» возраст условного некурящего пациента с целевыми уровнями модифицируемых факторов риска (уровни холестерина и глюкозы крови, систолического артериального давления), с таким же риском сердечно-сосудистых осложнений, как у реального пациента, который, однако, зависит у него лишь от немодифицируемых факторов (возраст и пол) Карпов Ю.А. Атмосфера. Новости кардиологии №3 2015

Изображение слайда
122

Слайд 122: Расчет сосудистого возраста

Изображение слайда
123

Слайд 123

Динамика артериального давления на Престансе Достоверность различий р<0,00001 n=1342 мм рт. ст. -21,3 -34,9 Карпов Ю.А. Атмосфера. Новости кардиологии №3 2015

Изображение слайда
124

Слайд 124

Динамика «сосудистого возраста» на Престансе Достоверность различий р<0,00001 n=1342 Карпов Ю.А. Атмосфера. Новости кардиологии №3 2015

Изображение слайда
125

Слайд 125

Динамика приверженности пациента к лечению в ходе исследования в 2,5 раза Достоверность различий р<0,00001 n=1342 Карпов Ю.А. Атмосфера. Новости кардиологии №3 2015

Изображение слайда
126

Последний слайд презентации: Лечение артериальной гипертензии: Резистентная АГ

Показаны блокаторы рецепторов альдостерона, доксазозин, амилорид При неэффективности лекарственной терапии : могут рассматриваться денервация почек или барорецепторная стимуляция (IIb, C) ( только при наличии опытного оператора ).

Изображение слайда