ПЕРВЫЙ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. АКАД. И.П. ПАВЛОВА Студент: Абдулатипова Айшат Магомедовна Группа: 513
Пациент В., 42 года.
Пациент В. Год рождения:1976г.( 42лет) поступила планово 21.01.2019 в стационар эндокринологического отделения ПСПБ ГМУ им. акад.Павлова Жалобы на момент поступления: на общую слабость,боль в спине. Жалобы в общем: Повышение уровня сахара в течении дня до 20 ммоль \ л Сухость во рту, жажда; Лабильность цифр артериального давления,максимально до 200\100 мм.рт.ст. Перебои в работе сердца Дискомфорт, стеснение за грудиной при физических и эмоциональных нагрузках
Дрожь и слабость в ногах при ходьбе и в состоянии покоя Умеренные боли в области голеностопного сустава и стопы Судороги в икроножных мышцах преимущественно в ночные часы Боли в спине,преимущественно в грудном и поясничном отделах позвоночника высокой интенсивности Ноющие боли внизу живота Изжога, отрыжка после погрешностей в диете Расстройства сна, бессоница. Общая слабость Лабильность веса Уменьшение роста с 172 до 162 см.
Основной: Синдром Иценко-Кушинга(?) Осложнения :вторичная артериальная гипертензия 3 ст. Сопутствующие заболевания : Ожирение 3 ст(ИМТ). Неалкогольная жировая болезнь печени. Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая сенсомоторная полинейропатия.Диабетическая ретинопатия.Хронический калькулезный холецистит. Холецистэктомия от 2010 года. Хронический панкреатит, вне обострения(?).Липоматоз поджелудочной железы. Хронический атрофический антральный гастрит.Дистальный эзофагит.Пищевод Баретта(?).Нарушения менструального цикла по типу опсоменореи.Полисегментарный остеохондроз. Спондилез 3 ст.Спондилоартроз L4-L-5, L5-S1.Задняя парамедиально - форманиальная грыжа диска слева. Задние и феморальные протрузии межпозвоночных дисков со сдавлением спиномозговых нервов обеих сторон.
В 2004 году (28 лет) отметила нарушение менструального цикла по типу опсоменореи в течении 2 месяцев.В связи с этим обращалась к гинекологу, эндокринологу. Выявлена гиперпролактинемия 729,2 (127-637).Был назначен бромокриптин, на фоне которого состояние улучшилось.МЦ регулярный.В дальнейшем уровень пролактина не контролировала. Также в 2004 году обратилась к кардиологу с жалобами на сердцебиение,колющие боли загрудиной,отеки ног. Поставлен диагноз-миокардиодистрофия.Назначена терапия (иАПФ, бета-блокаторы, спиронолактон ).На фоне терапии состояние улучшилось. Терапию отменила самостоятельно.
С 2006 года ( 30 лет) стала отмечать изменение внешности- появление излишнего оволосения в области подбородка, над верхней губой,в верхней трети спины, в области и бедер. Округление лица, прибавку массы тела около 30-35 кг за 1-2 года. Также отметила появление выраженной общей слабости,мышечной слабости.Появление выраженной боли в спине. Прогрессивное снижение роста с 176 см до 162 к настоящему времени. Артериальное давление в то время не измеряла Уровень глюкозы в крови натощак,в то время -5,4 ммоль\л
В 2008 году вновь появились жалобы на НМЦ по типу опсономенореи. Гинекологом была верифицирована гипофункция яичников, рекомнедована консультация эндокринолога. По данным узи малого таза от 2010 года выявлен аденомиоз,кистозные изменения левого яичника.С учетом сохранения опсономенореи была рекомендована терапия гестагенами во второй половине МЦ. По данным узи малго таза от 2018 года: диффузный аденомиоз 1 ст.,эндоцервицит,овуляторный МЦ. В связи с жалобами на боли в спине консультирована неврологом. По данным рентгенографии от 20.02.2018 остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника с признаками остеоартроз спондилез L1-L4 20-3 ст, поясничный сколиоз 1ст.влево. По данным КТ поясничного отдела позвоночника от 06.2018 S- образный сколиоз 3 ст, выраженные дегенеративно-дистрофические изменения по типу полисегментарного остеохондроза, спондилеза 3 степени., спондилоартроза.
В 2009 году гликемия натощак -7,8 ммоль\л.верифицирован сахарный диабет 2 типа ( терапия бигуанидами,препаратами сульфонилмочевины ( Манинил). В 2010 году поставлен диагноз сахарный диабет 2 типа ( гликемия натощак -7,8 ммоль\л). В 2017 году был оценен уровень кортизола ( время забора не указано):154нг\мл(50-250). В декабре 2018 года выполнена проба с 1 мг дексаметазона, кортизол после пробы-196,6 нмоль\л- проба отрицательная!
Задние и феморальные протрузии межпозвоночных дисков со сдавлением спиномозговых нервов с обеих сторон. По результатам МРТ ПОП от 08.2018 дегенеративно- дистрофические изменения ПОП.Задняя парамедиально-фораминальная грыжа диска L1-L2, L4-L5.Задняя парамедиальная грыда диска L-S1.Протрузия дисков L2-L3, L3-L 4. Из сопутсвующей патологии известно хроническом калькулезном холецистите. В 2010 году вы полнена лапароскопическая холицистэктомия. По данным мед.документации-хронический холецистит Госпитализирована планово с подозрением на синдром/болезнь Иценко-Кушинга для верификации диагноза и тактики лечения.
Место рождения : г. Вологда Образование : среднее специальное Работа: укладчик в ООО «Вологодское мороженое» Бытовые условия: Удовлетворительные Наследственные заболевания: отрицает Курение: не курит Алкоголь: не злоупотребляет Эпидемиологический анамнез : Гепатит, ВИЧ, Сифилис, Туберкулез - отрицает Посещал стоматолога: в 2017г. Травмы и операции : холецистэктомия. Аллергологический анамнез: аллергия на пищевые продукты. Аллергические реакции на лекарственные препараты: отрицает.
Общее состояние удовлетворительное. Телосложение гиперстеническое. Кожные покровы – пигментные пятна на лице в области лба и на передней поверхности грудной клетки. Лимфатические узлы не пальпируются. Отёков нижняя треть голени ЧСС – 84 ударов в минуту. АД – 140/85 mmHg. Пульс симметричный, ритмичный, не напряжён. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Функции тазовых органов не нарушены.
Лабораторные методы исследования: ОАК ОАМ Биохимический анализ крови(билирубин(фракции),липидограмма,мочевина,креатинин,общий белок, Na,К,Са,глюкоза) Коагулограмма Уровень АКТГ Уровень кортизола(вечерний,утренний) в крови, кортизол-в моче Половые гормоны( андроген,эстроген).
Инструментальная диагностика: МРТ головного мозга УЗИ надпочечников Консультация: Офтальмолога.
Эритроциты 4.4*10 ^ 12/л (4.1 – 5.1) Гемоглобин 130 г/л (132 – 164) Цветовой показатель 0.89 (0.85 – 1.05) Гематокрит 40.7% (40.0 – 48.0) Средний объем эритроцита 91.3 фл (85.0 – 105.0) Среднее содержание Hb в эритроц. 39,4 пг (24.0 – 33.0) Средняя концентрация Hb в эритроц.321 г/л (300 – 380) Индекс распределения по объему эритр. 14.9% (11.5 – 15.5) Тромбоциты 240*10 ^9 /л (150 – 400) Средний объем тромбоцита 10.4 > фл (7.4 – 10.4) Тромбокрит 0.25% (0.15 – 0.40)
Билирубин и его фракции: Билирубин общий 7,08 мкмоль /л (3.4 – 20.5) Билирубин прямой 0.40 мкмоль /л( < 3.40) Билирубин непрямой 7,4 мкмоль /л Липидограмма : Холестерин общий 5,6 > ммоль/л (3.10 - 5.20) Фракции холестерина Холестерин ЛПВП 1,08 < ммоль /л ( > 1,55) холестерин ЛПОНП 0,81 ммоль /Л (0,60-1,10) Холестерин ЛПНП 3,71 ммоль /л (1,68-4,53) Триглицериды 1,76 > ммоль /л (0,40-1,54) Коэфициент атерогенности 4,2 > ( < 3.0)
Глюкоза 8,4 ммоль/л (3.90 – 6.10) Гликолизированный гемоглобин 8,6 % ( < 6,000 ) АСТ 17,0 Е/л (10 – 42) АЛТ 14 Е/л (10 – 40) Гамма –глутамилтрансфераза(ГГТП) 18 Е/л (7-64) а-амилаза -40 Е/л (0-100) Щелочная фосфатаза 53,0 Е/л (30,0-117,0) Общий белок 79 г/л (65 – 85) Мочевая кислота 270 мкмоль /л (155-428) С-реактивный белок 3,0 мг/л (0,10-8,2)
Калий 4,4 > ммоль/л (3.5 – 5.1) Натрий 140.0 ммоль/л (135.0 – 148.0) Кальций общий 2,25 ммоль/л (2,10-2,55) Мочевина 4,4 ммоль /л (2,5-7,3) Креатинин 0.088 ммоль/л (0.053 – 0.115) Скорость клубочковой фильтрации (по формуле CKD-EPI): 105,0мл/мин/1,73м 2 ( > 90,0)
АПТВ 21,5 сек. (27,0-37,01) Проторомбиновое ( тромбопластиновое )время 10,80 сек МНО 0,87 (0,87-1,20) Протромбиновый индекс 111,1 (93,00-107,00) Фибриноген 3,4 г\л (1,80-3,50)
Аденокортикотропный гормон 32,3 пг/мл (4,7-48,8) Гормон роста(22.01.2019г 10:15) Гормон роста 0,603 мкг/л (0,010-3,600) Кортизол общий (вечерняя точка циркадного ритма) Кортизол общий 564,5 нмоль/л (0,0-200,0) Кортизол общий(проба с дексаметазоном -1 мг 24.01.2019 10:26) Кортизол общий 132,6 нмоль/л утро –(180-620 нмоль/л) вечер –( < 200 нмоль/л)
Экстрадиол общий 235,5 пмоль/л Фолликулярная фаза : 88-418 Овуляторный пик:228-1960 Лютеиновая фаза : 294-1002 Менопауза :73-32 Тестостерон общий 1,6 нмоль/л (0,5-2,6) Дигидроэпиандростерона сульфат 3,92 мкмоль\л (1,30-6,70) Андростенедион 5,9 нмоль\л (4,3-13,7) Индекс свободных андрогенов 3,85% (0,65-10,93) Секссвязывающий глобулин 41,60 нмоль/л (18,20-135,50) Фолликулярная фаза : 88-418 Овуляторный пик:228-1960 Лютеиновая фаза : 294-1002 Менопауза :73-32
С –пептид в сыворотке \плазме крови 1,580 нг\мл (0,800-4,200) Паратгормон 50,7 пг\мл (12,0-88,0) Лютеинизирующий гормон 1,7 МЕ\л Фолликулярная фаза :2,1-10,9 Овуляторный пик:19,2-103,0 Лютеиновая фаза :1,2-2,9 Менопауза :11,0-58,6 Фолликулостимулирующий гормон 3,2 МЕ\л Фолликулярная фаза : 3,9-8,8 Овуляторный пик:4,5-22,5 Лютеиновая фаза :1,8-5,1 Менопауза :17,4-114
Отношение ЛГ к ФСГ 0,53 (0,75-0,95) Пролактин 452,2 мМЕ\л (71,0-570,0) Прогестерон 25,5 нмоль\л Фолликулярная фаза : 1,0-4,8 Лютеиновая фаза : 16,5-59,0 Трийодтиронин св.(Т3) 4,4 пмоль/л (3,5-6,4) Тироксин свободный(Т4 ) 9,4 п моль/л (7,8-14,3) Тиреотропный гормон(ТТГ) 0,482 мМЕ\л (0,400-3,500)
Физические свойства: Количество 50 мл Цвет: соломенно-желтая Прозрачность: прозрачная Отн.плотность : мало мочи Реакция: 5.0 ед. (5.0 – 9.0) кислая ( рН < 7) Химическое исследование: Белок 0.000 г/л (0.000-0.015) Глюкоза 5,6 ммоль /л Hb 0.000 ммоль /л Микроскопическое исследование: Лейкоциты: 2-4 кл/в п.зр Эритроциты неизмененные: 1-1-2 кл /в п.зр Слизь не обнаружена Соли – ураты+++ ; соли мочевой кислоты ++++ Бактерии не обнаружены Мицелий не обнаружен Дрожжи не обнаружены
Диурез за сутки 1,4 л (0,60-1,60) Белок мочи 0,100 г/л Суточная экскреция белка 0,14 г/24ч ( < 0,15) Уровень кортизола в суточной моче (24.01.2019) Диурез за сутки 1,53 л (0,60-1,60) Кортизол свободный 1365,4 нмоль /л (58,0-306,0) Фолликулярная фаза : 88-418 Овуляторный пик:228-1960 Лютеиновая фаза : 294-1002 Менопауза :73-323
Основной: Синдром Иценко-Кушинга. Сопутствующие заболевания : Гипертоническая болезнь 3 ст., риск ССО 3.
Tab.Metformini 1000 мг х 1раз – утром и на ночь 2. Tab.Galvus 1 табю-2 раза в день. 3. Ins.Toujeo 36 Ед - в 21-00 п\к
Slide-Share