Презентация на тему: Клинический разбор

Клинический разбор
Паспортная часть
Жалобы
Жалобы
Анамнез заболевания
Анамнез заболевания
Анамнез заболевания
Анамнез жизни
Семейный анамнез
Аллергологический анамнез
Объективный осмотр
Объективный осмотр
Объективный осмотр
Объективный осмотр
Перкуссия сердца
Объективный осмотр
Объективный осмотр
ОАК от 2.04.2013г.
ОАМ от 2.04.2013г.
Клинический разбор
Клинический разбор
Инструментальные исследования
Клинический диагноз
Клинический диагноз
Лечение
Рекомендации
Клинический разбор
1/27
Средняя оценка: 4.9/5 (всего оценок: 59)
Код скопирован в буфер обмена
Скачать (238 Кб)
1

Первый слайд презентации: Клинический разбор

Выполнили: студентки 5 курса гр.№1804 ЛФ Маркова Я.В. Новикова А.А.

Изображение слайда
2

Слайд 2: Паспортная часть

ФИО: Смирнов Ярослав Викторович; Возраст: 39 лет; Образование: высшее; Занимаемая должность: учитель русского и литературы; Дата поступления:1.04.2013г.; Кем направлен: эндокринологом поликлиники №2; Дата курации: 8.04.2013г.

Изображение слайда
3

Слайд 3: Жалобы

На момент осмотра активно жалоб не предъявляет; Выявленные жалобы: На колебания гликемии от 4 до 24 ммоль/л в течение суток на фоне базис-болюсной инсулинотерапии; Прибавка массы тела на 25 кг за последние 8 лет; Нарушение чувствительности преимущественно нижних конечностей по типу онемения, ползанья «мурашек»; Повышение АД до 160/110мм.рт.ст., сопровождающиеся болями в области сердца;

Изображение слайда
4

Слайд 4: Жалобы

Одышка смешанного характера, возникающая при физической нагрузке (подъем на 3 этаж); Головная боль давящего характера, локализующаяся преимущественно в височно-затылочной области, возникающая в следствие повышения АД, боль купирует приемом таблетки Колинфара; Симметричные отеки на нижних конечностях, чаще до средней трети голени, уменьшающиеся при приеме диуретиков.

Изображение слайда
5

Слайд 5: Анамнез заболевания

Страдает СД с 15 лет. Заболевание началось с резкого похудания до 20 кг за месяц, после чего присоединились полиурия и полидипсия. Пациент обратился по СМП через 2 недели после появления последних симптомов и был госпитализирован в состоянии кетоацидоза, уровень гликемии при поступлении составил 35 ммоль/л. Был поставлен диагноз СД 1 типа и назначено лечение инсулином. До настоящей госпитализации находился в течение 2-х лет на базис-болюсной терапии (Лантус 25Ед, Апидра на прием пищи до 12 Ед). Для контроля гликемии использует глюкометр, контроль гликемии не регулярный, гипогликемических состояний не зафиксировано. Ежегодно госпитализируется в эндокринологический стационар для коррекции терапии.

Изображение слайда
6

Слайд 6: Анамнез заболевания

Пациент не отмечает снижения остроты зрения, лазерокоагуляция не проводилась. С 2000г. отмечает повышение АД до 160/110мм.рт.ст., сопровождающееся головными болями и болями в области сердца. В настоящее время принимает Фазикард 20 мг, Конкор 10 мг, Триампур 1таб, на фоне лечения АД 120/95мм.рт.ст. С 2004г. отмечает появление отеков на нижних конечностях, уменьшающихся при приеме диуретиков.

Изображение слайда
7

Слайд 7: Анамнез заболевания

С 1996г. отмечает снижение чувствительности кожных покровов преимущественно на нижних конечностях, с 2000г. появилось чувство онемения конечностей и чувство ползания «мурашек». Инфаркт миокарда, ОНМК, ТНК отрицает. Склонен к ОРЗ (болеет от 2 до 4 раз в год) и инфекциям кожных покровов.

Изображение слайда
8

Слайд 8: Анамнез жизни

Родился в 1974г.в Томске. Первый ребенок в семье. При рождении масса тела 3100г. Рос и развивался в соответствии с возрастом. В детстве перенес: ветряную оспу, корь. ОРВИ болел редко, до 1 раза в год, без осложнений. Посещал занятия по физической культуре. Окончил 11 классов школы, затем Томский педагогический университет. Вредные привычки отрицает.

Изображение слайда
9

Слайд 9: Семейный анамнез

Мама и бабушка страдают СД 2 типа, а также АГ и ИБС. Со слов пациента диагноз СД 2 типа маме выставлен в 43 года, диагноз АГ – с 30 лет. ОНМК, инфаркт миокарда отрицает. Папа здоров.

Изображение слайда
10

Слайд 10: Аллергологический анамнез

Отмечает аллергические реакции на цитрусовые и сульфаниламидные препараты.

Изображение слайда
11

Слайд 11: Объективный осмотр

Состояние: удовлетворительное; Положение тела: активное; Сознание: ясное; Телосложение: гиперстеник; Рост 183см, вес 104кг, ИМТ 31; ЧДД 18 в мин; Пульс=ЧСС=71 уд/мин; АД 120/95 мм.рт.ст.

Изображение слайда
12

Слайд 12: Объективный осмотр

Кожные покровы бледно-розового цвета, сухие, эластичность сохранена, тургор удовлетворительный. На спине и груди наблюдаются единичные пустулы. Кожа стоп сухая с многочисленными трещинами, не инфицирована, трофических язв нет. Видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета, влажные. ПЖК развита избыточно, по абдоминальному типу. Распределение ПЖК по мужскому типу. Наблюдаются симметричные отеки на нижней трети голени.

Изображение слайда
13

Слайд 13: Объективный осмотр

Щитовидная железа не увеличена, однородна при пальпации, безболезненна, узловых образований не выявлено. Грудная клетка развита правильно. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в дыхании. Болевые точки над передними и задними отделами грудной клетки отсутствует. Перкуторный звук легочный, в симметричных участках одинаковый. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Изображение слайда
14

Слайд 14: Объективный осмотр

Грудная клетка в области сердца не изменена, видимой пульсации и выпячиваний не наблюдается. Верхушечный толчок пальпируется на уровне пятого межреберья по левой срединоключичной линии. Ширина верхушечного толчка – 2,0см, разлитой, не усилен. Тоны сердца ритмичные, ослабленные, соотношение тонов сохранено. Отмечается акцент II тона на аорте.

Изображение слайда
15

Слайд 15: Перкуссия сердца

Границы тупости сердца Относительной тупости Абсолютной тупости Правая На 1,5см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье По левому краю грудины Левая Совпадает с верхушечным толчком в 5 межреберье - Верхняя На уровне 3 ребра 4 ребро

Изображение слайда
16

Слайд 16: Объективный осмотр

При пальпации пульс одинаков на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения, повышенного напряжения, стенка артерий эластична. Частота пульса 71 удар в минуту. Дефицита пульса нет. Пульсация артерий нижних конечностей сохранена на всем протяжении. Варикозного расширения вен не выявлено.

Изображение слайда
17

Слайд 17: Объективный осмотр

Живот увеличен за счет ПЖК, при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Кишечник пальпируется в виде подвижного эластичного тяжа, стенка ровная, безболезненная. Нижний край печени плотноэластической консистенции, гладкий, безболезненный, не выступает из-под края правой реберной дуги. Размеры печени по Курлову - 10x9x8 см.

Изображение слайда
18

Слайд 18: ОАК от 2.04.2013г

Показатели Количество Норма Гемоглобин (г/л) 154 120 – 150 Эритроциты (1012/л) 5,3 4,0 – 5,1 СОЭ (мм/час) 13 1 – 15 Лейкоциты (109/л) 5,7 4,0 – 9,0 Сегментоядерные % 53 43 – 65 Палочкоядерные % 3 1 – 5 Эозинофилы % 0 0,5 – 5 Лимфоциты % 38 27-45 Моноциты % 6 4 – 9 Тромбоциты (10 9/л) 201 150-350

Изображение слайда
19

Слайд 19: ОАМ от 2.04.2013г

Показатели Цвет Светло-желтый Прозрачность Прозрачная Удельный вес 1025 Белок 0,3 г/л Лейкоциты 1-2 в п/з Эпителий единичный

Изображение слайда
20

Слайд 20

Показатели Количество Норма Общий холестерин 6,8 3,5-5,0 ммоль/л ЛПВП 1,5 0,91-1,82 ммоль/л ЛПНП 3,6 2,6-3,36 ммоль/л ЛПОНП 1,7 0,26-1,04 ммоль/л ТГ 3,7 0,6-2,0 ммоль/л Коэф.атерогенности 3,5 2,9-4,5 Билирубин общ/прям 27.0/2.0 8,55-20,5мкмоль/л/отр Общий белок 58,0 65-80г/л Глюкоза 12,5 3,5-5,7 ммоль/л АСТ 33,0 До 35 Ед/л АЛТ 20,0 До 35 Ед/л Щелочная фосфатаза 120 До 150 Ед/л а-амилаза сыв. 50 До 95 Ед/л

Изображение слайда
21

Слайд 21

Мочевина 5,5 1,7-7,5 ммоль/л Креатинин 0,11 До 0,12 Натрий 141 130-156 ммоль/л Калий 4,5 3,4-5,3 ммоль/л Кальций 2,4 2,3-2,72 ммоль/л Мочевая кислота 0,33 0,21-0,41ммоль/л Микроальбуминурия 391,9г/л

Изображение слайда
22

Слайд 22: Инструментальные исследования

Динамическая нефросцинтиграфия 3.04.13г. Фильтрационная функция почек сохранена, экскреторная функция почек незначительно снижена. ЭКГ 5.04.13г. Ритм синусовый, правильный. ЭОС отклонена влево. Гипертрофия левого желудочка. Признаки перегрузки левого желудочка.

Изображение слайда
23

Слайд 23: Клинический диагноз

Основное заболевание: СД 1 типа, целевое значение гликированного Hb 7,0. Осложнения: препролиферативная диабетическая ретинопатия; диабетическая нефропатия стадия протеинурии. ХБП 1 (СКФ 117 мл/мин/1,73м ² ); диабетическая периферическая сенсомоторная нейропатия; автономная нейропатия (бессимптомная гипогликемия); дислипидемия

Изображение слайда
24

Слайд 24: Клинический диагноз

Сопутствующие заболевания: Ожирение 1 степени (ИМТ 31); Гипертоническая болезнь степень 3, стадия III, риск 4(очень высокий); ИБС. ХСН II(NYHA), II А. Хронический панкреатит в фазе ремиссии. Хронический холецистит в фазе ремиссии. Хронический гиперацидный гастрит.

Изображение слайда
25

Слайд 25: Лечение

Лантус 53 Ед в 22.00; Апидра 8-12Ед 13-12Ед 18-12Ед 22-6Ед Sulodexidi 600ml; Sol.Octolipeni 6 00ml + Sol.NaCl 0,9% 200 ml ; Фазикард 20 мг утром; Конкор 10 мг утром; Диувер 1 таб. утром; Аспаркам 1 таб утром; Еслидини 1 таб.утром.

Изображение слайда
26

Слайд 26: Рекомендации

Эхо-КГ сердца; Статины: Розувастатин 10мг; Регулярный самоконтроль уровня гликемии; Соблюдение диеты; Наблюдение эндокринолога по месту жительства; Контроль уровня HbA1c каждые 3 месяца; Наблюдение кардиолога.

Изображение слайда
27

Последний слайд презентации: Клинический разбор

Спасибо за внимание!

Изображение слайда