Презентация на тему: КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И МОНИТОРИНГ КРОВООБРАЩЕНИЯ

КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И МОНИТОРИНГ КРОВООБРАЩЕНИЯ
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И МОНИТОРИНГ КРОВООБРАЩЕНИЯ
ОЦК нет в природе, это – только лишь удобная умозрительная модель!
Какова величина гематокритного показателя крови в капилляре?
Структура кровотока внутри сосуда
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И МОНИТОРИНГ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Норма Шок
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И МОНИТОРИНГ КРОВООБРАЩЕНИЯ
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И МОНИТОРИНГ КРОВООБРАЩЕНИЯ
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И МОНИТОРИНГ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Артерия и вена
Артерии Вены
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И МОНИТОРИНГ КРОВООБРАЩЕНИЯ
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И МОНИТОРИНГ КРОВООБРАЩЕНИЯ
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И МОНИТОРИНГ КРОВООБРАЩЕНИЯ
РАСТЯЖИМОСТЬ ПРЕДНАГРУЗКА КДО ( EDV)
СОКРАТИМОСТЬ ПОСТНАГРУЗКА КСО (ESV)
КДО – КСО = УОК (SV) ФВ (EF) = (УОК/КДО) 100%
Влияние ритма и ЧСС
МОК = УОК  ЧСС ?...
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И МОНИТОРИНГ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Регуляция АД
Зачем в артерии 120/80, если в капилляре нужно только 25?
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И МОНИТОРИНГ КРОВООБРАЩЕНИЯ
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И МОНИТОРИНГ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Управление выбросом
Петля «Давление-Объем»
Влияние преднагрузки
Возможности снижения преднагрузки
ВАЗОДИЛАТАТОРЫ (сосудорасширяющие средства)
Нитроглицерин
Группа I
Группа I
Группа II
Группа II
Группа III
Группа III
Откуда противоречие?
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И МОНИТОРИНГ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Возможности увеличения преднагрузки
Влияние постнагрузки
Возможности снижения постнагрузки
Возможности повышения постнагрузки
«Альтернативные» вазопрессоры
Влияние сократимости
Возможности повышения сократимости
Возможности снижения сократимости
Влияние растяжимости
Возможности управления жесткостью
НЕПРЕМЕННЫЕ УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ ИНОТРОПОВ
«…Сердечная недостаточность – состояние, при котором удовлетворение гемодинамических потребностей становится невозможным без чрезмерной мобилизации механизма
Взаимосвязь главных переменных
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И МОНИТОРИНГ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Взаимосвязь главных переменных
Monitoring (англ.) : наблюдение за каким-либо процессом в реальном масштабе времени (Webster, 1924)
должен обеспечивать целенаправленность любого вмешательства - не может сам по себе не становиться основанием к действиям - не должен соблазнять врача на
…Достаточно ли этого?
Пульсоксиметрия и капнография – это мониторинг внешнего дыхания или кровообращения?...
Периферический цианоз
Что означает наличие пульса?
Пищеводный стетоскоп
Температура покровов
Темп диуреза: - как быстро его оценить? - влияют ли диуретики на оценку кровообращения по диурезу?
Измерение АД
Измерение АД
Измерение АД
Измерение АД
Измерение АД
Осциллографический метод ( Hans von Recklinghausen, 1931)
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И МОНИТОРИНГ КРОВООБРАЩЕНИЯ
L.H. Peterson et al., 1949
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И МОНИТОРИНГ КРОВООБРАЩЕНИЯ
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И МОНИТОРИНГ КРОВООБРАЩЕНИЯ
ТЕХНИКА
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И МОНИТОРИНГ КРОВООБРАЩЕНИЯ
О ЗНАЧЕНИИ f c и …
ТЕСТИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ БРОСКОМ ДАВЛЕНИЯ ( “POP” - TEST)
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И МОНИТОРИНГ КРОВООБРАЩЕНИЯ
СРЕДНЕЕ АД
СРЕДНЕЕ АД
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И МОНИТОРИНГ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Мониторинг ЭКГ: - какое отведение оптимально для мониторинга? - зачем нужны необычные отведения?
– Поддержание оптимальной величины тканевого кровотока ( мл на 100 г ткани в мин )!
Наилучшее из возможных приближений: сумма всех тканевых кровотоков, т.е. СЕРДЕЧНЫЙ ВЫБРОС
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И МОНИТОРИНГ КРОВООБРАЩЕНИЯ
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И МОНИТОРИНГ КРОВООБРАЩЕНИЯ
QUESTION: how reliable is clinical impression?...
QUESTION: how reliable is clinical impression?...
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И МОНИТОРИНГ КРОВООБРАЩЕНИЯ
МОК: измерение Преднагрузка: измерение ОПСС: расчет по МОК, АД и ЦВД
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И МОНИТОРИНГ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Физические принципы измерения МОК
Физика измерения МОК Принцип Stewart-Hamilton ( 1929)
Физика измерения МОК Термодилюция ( W. Lochner, 1952)
«Компьютер сердечного выброса»
Катетер H.J. Swan и W. Ganz (1971)
Физика измерения МОК Транспульмональная термодилюция и анализ формы пульсовой волны
Физика измерения МОК Транспульмональная термодилюция и анализ формы пульсовой волны
Физика измерения МОК Частичная реверсия СО 2
Физика измерения МОК Частичная реверсия СО 2
Физика измерения МОК Импедансометрия (H. Cremer, 1907)
Физика измерения МОК Ультразвуковая эхолокация: - корня аорты - ЛЖ
Дилемма: точность или неинвазивность?
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И МОНИТОРИНГ КРОВООБРАЩЕНИЯ
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И МОНИТОРИНГ КРОВООБРАЩЕНИЯ
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И МОНИТОРИНГ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Преднагрузка: ЦВД и ДЗЛА
Преднагрузка: «визуальный» эхографический КДО
Преднагрузка: глобальный КДО
Преднагрузка: глобальный КДО
Преднагрузка: глобальный КДО
QUESTION: are volumetric criteria ALWAYS superior?...
We do know the precise value, but…
« Uncertainty Zone »
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И МОНИТОРИНГ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Dynamic Criteria versus Static Ones
As it is well known…
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И МОНИТОРИНГ КРОВООБРАЩЕНИЯ
As it is well known…
Does it seem like a ‘Gold Standard’?...
As it is well known…
The First Way: Passive Leg Raising Test
The Second Way: Early Response Detection
The Second Way: Early Response Detection
As it is well known…
Filling Pressures: Main Limitations
Volumetric Parameters: Main Limitations
Dynamic Criteria: Main Limitations
Fluid Challenge: Main Limitations
Passive Leg Raising: Main Limitations
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И МОНИТОРИНГ КРОВООБРАЩЕНИЯ
QUESTION: what preload criterion do you prefer for this exact patient? OR: do we have the ‘best’ criteria for each certain clinical situation?
QUESTION: what kind of a car do you prefer while driving along the same road?
Fluid Challenge or Teboul test?
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И МОНИТОРИНГ КРОВООБРАЩЕНИЯ
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И МОНИТОРИНГ КРОВООБРАЩЕНИЯ
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И МОНИТОРИНГ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Summing-up: Main Ideas
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И МОНИТОРИНГ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Операция: аппендэктомия Анамнез: аортальный стеноз, градиент = 85 мм Hg Выбор мониторинга - ?...
Вторые сутки после АКШ: СИ и АД – удовлетворительны, а что делать с низким ОПСС ?...
Диагноз: политравма Срочно необходим волюметрический мониторинг! ЦВД, газы крови – ?...
МОНИТОРИНГ КРОВООБРАЩЕНИЯ выбор методов или выбор приоритетов?
«… Perfection of means and confusion of goals.» Albert Einstein, 1952
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И МОНИТОРИНГ КРОВООБРАЩЕНИЯ
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И МОНИТОРИНГ КРОВООБРАЩЕНИЯ
www.vanevski.com
1/147
Средняя оценка: 4.2/5 (всего оценок: 20)
Код скопирован в буфер обмена
Скачать (34804 Кб)
1

Первый слайд презентации: КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И МОНИТОРИНГ КРОВООБРАЩЕНИЯ

К. M. Лебединский

Изображение слайда
2

Слайд 2

Изображение слайда
3

Слайд 3: ОЦК нет в природе, это – только лишь удобная умозрительная модель!

Реальность: Не ОЦК, а ОЦП и ОЦЭ, причем плазма и эритроциты не только циркулируют с различной скоростью, но и сосредоточены в разных отделах сосудистого русла…

Изображение слайда
4

Слайд 4: Какова величина гематокритного показателя крови в капилляре?

Варианты ответа: А. 6…8% Б. 35…45% В. 40…50% Г. 60…70%

Изображение слайда
5

Слайд 5: Структура кровотока внутри сосуда

Изображение слайда
6

Слайд 6

Изображение слайда
7

Слайд 7: Норма Шок

Ht крупных сосудов 40-50% Ht капилляра 6-8% Эффект Fahraeus-Lindquist (1931) : чем меньше сосуд, тем ниже в нем вязкость! Ht крупных сосудов 15-25% Ht капилляра до 75% «Феномен центрифуги»: эритроциту легче войти в капилляр, чем из него выйти…

Изображение слайда
8

Слайд 8

Изображение слайда
9

Слайд 9

Какие факторы определяют РЕОЛОГИЮ крови?

Изображение слайда
10

Слайд 10

Оптимальный Ht для критического пациента – это такой минимальный Ht, при котором компенсаторная гипердинамическая реакция еще остается в допустимых для данного пациента пределах… Какая величина Ht оптимальна для больного в критическом состоянии?

Изображение слайда
11

Слайд 11: Артерия и вена

Изображение слайда
12

Слайд 12: Артерии Вены

Высокое давление, но Малый объем «Резистивные» сосуды 85% ОПСС 15% ОЦК Метаболический контроль Низкое давление, но Большой объем «Емкостные» сосуды 15% ОПСС 85% ОЦК Нейрогенный тонус

Изображение слайда
13

Слайд 13

Волемия – это функциональное соответствие соотношения объем/емкость (т.е. преднагрузки) задаче диастолического заполнения желудочков сердца… Почему из операционных исчезли весы?...

Изображение слайда
14

Слайд 14

«Постнагрузка» ( AFTERLOAD) P/Q ОПСС=(САД-ЦВД)/МОК 900…1500 дин ссм -5 ОЛСС=(СДЛА-ДЗЛА)/МОК 100…150 дин ссм -5

Изображение слайда
15

Слайд 15

Откуда взялись такие единицы? P/Q R = P/Q, но: P = F/S, а Q = V/T Тогда: R = FT/VS, что и дает дин ссм -5 …

Изображение слайда
16

Слайд 16: РАСТЯЖИМОСТЬ ПРЕДНАГРУЗКА КДО ( EDV)

Изображение слайда
17

Слайд 17: СОКРАТИМОСТЬ ПОСТНАГРУЗКА КСО (ESV)

Изображение слайда
18

Слайд 18: КДО – КСО = УОК (SV) ФВ (EF) = (УОК/КДО) 100%

Изображение слайда
19

Слайд 19: Влияние ритма и ЧСС

Преднагрузка? Нормокардия: 50…100 в мин Брадикардия и тахикардия Синхронность работы предсердий

Изображение слайда
20

Слайд 20: МОК = УОК  ЧСС ?

Как посчитать минутный объем? чсс МОК =  УОК i i=1

Изображение слайда
21

Слайд 21

От чего зависит артериальное давление? ОЦК, МОК и ОПСС ?... Только УОК и ОПСС!

Изображение слайда
22

Слайд 22: Регуляция АД

Тактические реакции: соотношение симпатической и парасимпатической активности Стратегические реакции: Ренин-ангиотензин-альдостероновая система Секреция АДГ и осмолярность

Изображение слайда
23

Слайд 23: Зачем в артерии 120/80, если в капилляре нужно только 25?

http://www.raskraska.ru/book/img/giraffe_01.jpg 6 м 240/120 мм Hg

Изображение слайда
24

Слайд 24

Зачем в артерии 120/80, если в капилляре нужно только 25? http://www.fpl.com/business/savings/energy_advisor/art/EA23_2.gif http://www.gokom.ru/products_pictures/05515_l.jpg

Изображение слайда
25

Слайд 25

От чего зависит расход мощности миокардом ? N = P Q, но P = QR Тогда N = Q 2 R

Изображение слайда
26

Слайд 26: Управление выбросом

УОК = КДО – КСО ~ _____________ _ ____________ Преднагрузка Жесткость Постнагрузка Сократимость

Изображение слайда
27

Слайд 27: Петля «Давление-Объем»

Изображение слайда
28

Слайд 28: Влияние преднагрузки

Растет ФВ = = УОК/КДО! Мера преднагрузки – не давление, а объем (КДО)!

Изображение слайда
29

Слайд 29: Возможности снижения преднагрузки

Поза Венозные жгуты Эксфузия крови Диуретики Венодилататоры

Изображение слайда
30

Слайд 30: ВАЗОДИЛАТАТОРЫ (сосудорасширяющие средства)

Нитраты Сиднонимины Нитропруссид натрия Ганглиоблокаторы  1 - адреноблокаторы  2 -адреномиметики Пурины Ингибиторы АСЕ и PDE Блокаторы Са 2+ -каналов «Миотропные спазмолитики» Ионы Mg 2+

Изображение слайда
31

Слайд 31: Нитроглицерин

Рекомендуемые темпы инфузии – 0,07…7 мкг/кг в мин Малые темпы инфузии – дилатация венул (специфический эффект) Более высокие темпы – дилатация артериол (неспецифический эффект)

Изображение слайда
32

Слайд 32: Группа I

Здоровые добровольцы-анестезиологи – 10 человек Инфузия нитроглицерина в темпе 0,01…1 мкг/кг в мин Реография (УИ), ЭКГ, SpO 2, НИАД Анестезиология и реаниматология 2007; 5: 51-55

Изображение слайда
33

Слайд 33: Группа I

Анестезиология и реаниматология 2007; 5: 51-55

Изображение слайда
34

Слайд 34: Группа II

Пациенты отделения реанимации с общепринятыми показаниями к инфузии нитроглицерина – 23 человека Исключались пациенты, изначально требовавшие катехоламиновой поддержки Инфузия нитроглицерина со скоростями от 0,01 до 0,7…1,2 мкг/кг в мин Реография (УИ), ЭКГ, SpO 2, НИАД Анестезиология и реаниматология 2007; 5: 51-55

Изображение слайда
35

Слайд 35: Группа II

Анестезиология и реаниматология 2007; 5: 51-55

Изображение слайда
36

Слайд 36: Группа III

Пациенты отделения кардиохирургической реанимации, перенесших без осложнений операции реваскуляризации миокарда и получавших в послеоперационном периоде инфузию нитроглицерина с различной скоростью – 7 человек Инфузия нитроглицерина со скоростями 0,05 и 0,1 мкг/кг в мин Катетер Swan-Ganz (СИ, ДЗЛА), прямое АД, ЦВД Анестезиология и реаниматология 2007; 5: 51-55

Изображение слайда
37

Слайд 37: Группа III

Анестезиология и реаниматология 2007; 5: 51-55

Изображение слайда
38

Слайд 38: Откуда противоречие?

В основе представлений фармакологии – опыты in vitro на полосках стенок артерий и вен Folkow B., Mellander S. : артериолы управляются в основном гуморальными факторами, тогда как тонус венул в большей степени находится под нейрогенным контролем ( Am. Heart J. 1964, 3 : 397–408 ) Закон Кеннона—Розенблюта (1949): денервация резко повышает чувствительность к гуморальным стимулам Анестезиология и реаниматология 2007; 5: 51-55

Изображение слайда
39

Слайд 39

А существуют ли вообще избирательные веноконстрикторы или венодилататоры?...

Изображение слайда
40

Слайд 40: Возможности увеличения преднагрузки

Поза MAST / « Чибис» Инфузия Веноконстрикторы?

Изображение слайда
41

Слайд 41: Влияние постнагрузки

УОК вначале падает, затем – восстанавливается! Мера постнагрузки – напряжение стенки ЛЖ, соответствующее открытию АК

Изображение слайда
42

Слайд 42: Возможности снижения постнагрузки

Артериолярные дилататоры Улучшение реологии крови…

Изображение слайда
43

Слайд 43: Возможности повышения постнагрузки

Вазопрессоры: обычные и альтернативные… Ухудшение реологии крови?

Изображение слайда
44

Слайд 44: Альтернативные» вазопрессоры

Вазопрессин 40 ЕД в/в однократно Налоксон 0,4 мг в/в → инфузия до 20 мг/сут Метиленовая синька 2 мг/кг за 20 мин в/в → инфузия 0,5-1-1,5-2 мг/кг в течение 4 ч

Изображение слайда
45

Слайд 45: Влияние сократимости

Изменения КСО, т.е. ФВ! Мера сократимости – напряжение стенки ЛЖ, соответствующее КСО

Изображение слайда
46

Слайд 46: Возможности повышения сократимости

ИНОТРОПЫ: стимулирующие, субстратные и энергодающие…

Изображение слайда
47

Слайд 47: Возможности снижения сократимости

β -блокаторы: эсмолол

Изображение слайда
48

Слайд 48: Влияние растяжимости

Изменения КДО, т.е. ФВ! Мера растяжимости – соотношение КДО/КДД

Изображение слайда
49

Слайд 49: Возможности управления жесткостью

β -блокаторы Ингибиторы ФДЭ Все стимулирующие ИНОТРОПЫ, кроме ингибиторов ФДЭ, снижают комплайенс желудочков!

Изображение слайда
50

Слайд 50: НЕПРЕМЕННЫЕ УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ ИНОТРОПОВ

Стабильный ритм Повышенная преднагрузка

Изображение слайда
51

Слайд 51: Сердечная недостаточность – состояние, при котором удовлетворение гемодинамических потребностей становится невозможным без чрезмерной мобилизации механизма Франка-Старлинга, т.е. без увеличения КДО…»

Sagava et al., 1988

Изображение слайда
52

Слайд 52: Взаимосвязь главных переменных

Изображение слайда
53

Слайд 53

Взаимосвязь главных переменных

Изображение слайда
54

Слайд 54: Взаимосвязь главных переменных

Изображение слайда
55

Слайд 55: Monitoring (англ.) : наблюдение за каким-либо процессом в реальном масштабе времени (Webster, 1924)

ОБЪЕКТ?

Изображение слайда
56

Слайд 56: должен обеспечивать целенаправленность любого вмешательства - не может сам по себе не становиться основанием к действиям - не должен соблазнять врача на «тотальную» коррекцию - не может быть более агрессивным, чем операция!

Клинический мониторинг с позиций здравого смысла:

Изображение слайда
57

Слайд 57: Достаточно ли этого?

? …Достаточно ли этого?

Изображение слайда
58

Слайд 58: Пульсоксиметрия и капнография – это мониторинг внешнего дыхания или кровообращения?

Изображение слайда
59

Слайд 59: Периферический цианоз

Изображение слайда
60

Слайд 60: Что означает наличие пульса?

Изображение слайда
61

Слайд 61: Пищеводный стетоскоп

Изображение слайда
62

Слайд 62: Температура покровов

Изображение слайда
63

Слайд 63: Темп диуреза: - как быстро его оценить? - влияют ли диуретики на оценку кровообращения по диурезу?

Изображение слайда
64

Слайд 64: Измерение АД

S tephen Hales, 1727 http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Hales_Stephen.jpg http://cache.eb.com/eb/image?id=8428&rendTypeId=4

Изображение слайда
65

Слайд 65: Измерение АД

Samuel Siegfried Karl Ritter von Basch, 1876 http://www.kup.at/kup/images/browser/7005.jpg http://clendening.kumc.edu/dc/pc/Basch.jpg Измерение АД

Изображение слайда
66

Слайд 66: Измерение АД

S cipione Riva-Rocci, 1896 http://www.kup.at/kup/images/browser/7007.jpg http://www.coheadquarters.com/PennLibr/MyPhysiology/lect8/RivarocciS.jpg

Изображение слайда
67

Слайд 67: Измерение АД

Николай Сергеевич Коротков, 19 05 http://www.old.kurskcity.ru/people/pic/korotkov.jpg http://en.wikipedia.org/wiki/Sphygmomanometer Измерение АД

Изображение слайда
68

Слайд 68: Измерение АД

Как определить диастолическое АД?

Изображение слайда
69

Слайд 69: Осциллографический метод ( Hans von Recklinghausen, 1931)

NON-INVASIVE BLOOD PRESSURE (NIBP)

Изображение слайда
70

Слайд 70

! К.М. Лебединский, 2008

Изображение слайда
71

Слайд 71: L.H. Peterson et al., 1949

ПРЯМОЙ (ИНВАЗИВНЫЙ) МОНИТОРИНГ АД

Изображение слайда
72

Слайд 72

К.М. Лебединский, 2008

Изображение слайда
73

Слайд 73

! К.М. Лебединский, 2008

Изображение слайда
74

Слайд 74: ТЕХНИКА

http://student.bmj.com/back_issues/0496/04blood.htm ТЕСТ E.V. Allen (1929)!!!

Изображение слайда
75

Слайд 75

К.М. Лебединский, 2008 http://intensivecare.hsnet.nsw.gov.au/five/images/bloodtest_ABG.jpg

Изображение слайда
76

Слайд 76: О ЗНАЧЕНИИ f c и …

! Skeehan TM, Jopling M // In: Hensley FA, Martin DE, Gravlee GP (Eds) A Practical Approach to Cardiac Anesthesia. Lippincott W&W, 2003. – P. 107.

Изображение слайда
77

Слайд 77: ТЕСТИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ БРОСКОМ ДАВЛЕНИЯ ( “POP” - TEST)

Должные величины: T = 0,1…0,05 c (f c =10…20 Гц) А 1 /А 2 = 4…10

Изображение слайда
78

Слайд 78

! К.М. Лебединский, 2008

Изображение слайда
79

Слайд 79: СРЕДНЕЕ АД

Такая ПОСТОЯННАЯ величина АД, которая полностью эквивалентна реальному КОЛЕБЛЮЩЕМУСЯ давлению с точки зрения перфузии тканей Считается, что СрАД = ДАД + 1/3(САД—ДАД) ТАК ЛИ ЭТО?...

Изображение слайда
80

Слайд 80: СРЕДНЕЕ АД

СрАД = ДАД + 1/3(САД—ДАД)?...

Изображение слайда
81

Слайд 81

ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СИСТОЛИЧЕСКОГО АД как критерий волемического статуса Perel A, Preisman S, Berkenstadt H // In: Pinsky MR, Payen D (Eds.) Functional Hemodynamic Monitoring. Springer, 2005. – P. 313-330.

Изображение слайда
82

Слайд 82: Мониторинг ЭКГ: - какое отведение оптимально для мониторинга? - зачем нужны необычные отведения?

Изображение слайда
83

Слайд 83: Поддержание оптимальной величины тканевого кровотока ( мл на 100 г ткани в мин )!

В чем состоит специфическая задача КРОВООБРАЩЕНИЯ ?

Изображение слайда
84

Слайд 84: Наилучшее из возможных приближений: сумма всех тканевых кровотоков, т.е. СЕРДЕЧНЫЙ ВЫБРОС

Изображение слайда
85

Слайд 85

ШОКИ: гемодинамический профиль

Изображение слайда
86

Слайд 86

Диагностика механизма ОНК МОК? ОПСС? Преднагрузка?

Изображение слайда
87

Слайд 87: QUESTION: how reliable is clinical impression?

Perel A, Maggiorini M, Malbrain M et al. The PiCClin Study. QUESTION: how reliable is clinical impression?...

Изображение слайда
88

Слайд 88: QUESTION: how reliable is clinical impression?

Perel A, Maggiorini M, Malbrain M et al. The PiCClin Study. QUESTION: how reliable is clinical impression?...

Изображение слайда
89

Слайд 89

Сердечный выброс

Изображение слайда
90

Слайд 90: МОК: измерение Преднагрузка: измерение ОПСС: расчет по МОК, АД и ЦВД

ИСТОЧНИКИ

Изображение слайда
91

Слайд 91

«Постнагрузка» ( AFTERLOAD) P/Q ОПСС=(САД-ЦВД)/МОК 900…1500 дин ссм -5 ОЛСС=(СДЛА-ДЗЛА)/МОК 100…150 дин ссм -5

Изображение слайда
92

Слайд 92: Физические принципы измерения МОК

Принцип Adolf Fick (1870):

Изображение слайда
93

Слайд 93: Физика измерения МОК Принцип Stewart-Hamilton ( 1929)

Изображение слайда
94

Слайд 94: Физика измерения МОК Термодилюция ( W. Lochner, 1952)

Изображение слайда
95

Слайд 95: Компьютер сердечного выброса»

Изображение слайда
96

Слайд 96: Катетер H.J. Swan и W. Ganz (1971)

SvO 2 REF МОК ДЗЛА

Изображение слайда
97

Слайд 97: Физика измерения МОК Транспульмональная термодилюция и анализ формы пульсовой волны

Изображение слайда
98

Слайд 98: Физика измерения МОК Транспульмональная термодилюция и анализ формы пульсовой волны

Изображение слайда
99

Слайд 99: Физика измерения МОК Частичная реверсия СО 2

Изображение слайда
100

Слайд 100: Физика измерения МОК Частичная реверсия СО 2

Изображение слайда
101

Слайд 101: Физика измерения МОК Импедансометрия (H. Cremer, 1907)

Изображение слайда
102

Слайд 102: Физика измерения МОК Ультразвуковая эхолокация: - корня аорты - ЛЖ

Изображение слайда
103

Слайд 103: Дилемма: точность или неинвазивность?

Изображение слайда
104

Слайд 104

ИК: совпадение ДО… А.В. Ветчинкин, 2006

Изображение слайда
105

Слайд 105

… и ПОСЛЕ А.В. Ветчинкин, 2006

Изображение слайда
106

Слайд 106

Преднагрузка ( PRELOAD) : эволюция понятия Венозный возврат (поток = МОК) Давление заполнения (ЦВД и ДЗЛА) Конечно-диастолический объем

Изображение слайда
107

Слайд 107: Преднагрузка: ЦВД и ДЗЛА

Изображение слайда
108

Слайд 108: Преднагрузка: «визуальный» эхографический КДО

Изображение слайда
109

Слайд 109: Преднагрузка: глобальный КДО

Изображение слайда
110

Слайд 110: Преднагрузка: глобальный КДО

Изображение слайда
111

Слайд 111: Преднагрузка: глобальный КДО

Изображение слайда
112

Слайд 112: QUESTION: are volumetric criteria ALWAYS superior?

GEDVI = 800 ml m -1 GEDVI = 680 ml m -1 Cheung AT, Savino JS, Weiss SJ et al. Anesthesiology 1994; 81:376–87

Изображение слайда
113

Слайд 113: We do know the precise value, but…

1 2 3

Изображение слайда
114

Слайд 114: Uncertainty Zone »

Michard F. et al. Chest 2003; 124: 1900–8.

Изображение слайда
115

Слайд 115

Орлов Л.Л., Шилов А.М., Ройтберг Г.Е. Сократительная функция и ишемия миокарда.–М., 1987.–247 С.

Изображение слайда
116

Слайд 116: Dynamic Criteria versus Static Ones

http://domain675291.sites.fasthosts.com/anae/svv.gif http://www.scielo.br/img/revistas/rba/v55n1/n1a02g1i.gif Dynamic Criteria versus Static Ones

Изображение слайда
117

Слайд 117: As it is well known…

In mechanically ventilated patients, dynamic criteria are generally superior over static preload indicators… Michard F, Boussat S, Chemla D et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 62:134-8 Bennett- Geurrero E, Kahn R, Moskowitz D et al. Mt Sinai J Med 2002; 69: 96-100 Perel A. Anaesthesist. 2003; 52(11): 1003-4. Preisman S, Kogan S, Berkenstadt H, Perel A. Br J Anaesth. 2005; 95: 746-55 As it is well known…

Изображение слайда
118

Слайд 118

There are no single preload indicator, neither static nor dynamic, able to predict fluid responsiveness completely reliably!... Michard F. (200 2), Kramer A. (2004) As it is well known…

Изображение слайда
119

Слайд 119: As it is well known…

Fluid challenge is a ‘Gold Standard’ of preload assessment in clinical practice, and all the criteria are graded by ability to predict its result… As it is well known… Magder S, Lagonidis D. J Crit Care. 1999; 14: 164–71 Michard F, Teboul JL. Chest. 2002; 121: 2000-8 Vincent JL, Weil MH. Crit Care Med. 2006; 34: 1333–7

Изображение слайда
120

Слайд 120: Does it seem like a ‘Gold Standard’?

Изображение слайда
121

Слайд 121: As it is well known…

Fluid challenge is intervention by itself, and its reversibility is sometimes doubtful… As it is well known… Choi PTL, Yip G, Quinonez LG, Cook DJ. Crit Care Med. 1999; 27: 200-10 Michard F, Teboul JL. Chest. 2002; 121: 2000-8 Dellinger RP, Carlet JM, Masur H et al. Crit Care Med. 2004; 32: 858-73 How to make it less invasive?

Изображение слайда
122

Слайд 122: The First Way: Passive Leg Raising Test

2009

Изображение слайда
123

Слайд 123: The Second Way: Early Response Detection

n 2 n 1 n N Mikhaleva IuB, Kurapeev IS, Lebedinskiĭ KM. Anesteziol. i Reanimatol. 2009; 2: 4-9.

Изображение слайда
124

Слайд 124: The Second Way: Early Response Detection

Mikhaleva IuB, Kurapeev IS, Lebedinskiĭ KM. Anesteziol. i Reanimatol. 2009; 2: 4-9.

Изображение слайда
125

Слайд 125: As it is well known…

For any monitoring parameter: the more healthy is the patient, the more time resource we have, the more we are equipped, the less we need it, the better it works… General knowledge… As it is well known…

Изображение слайда
126

Слайд 126: Filling Pressures: Main Limitations

Ventricular compliance, Resistance between ventricle and the point of measurement, AV valves consistency, Pressure transducer position Filling Pressures: Main Limitations O’Quin R, Marini JJ. Am Rev Respir Dis. 1983; 128: 319-26 Naeije R. Int Care Med. 2003; 29: 526-9 Vincent JL, Weil MH. Crit Care Med. 2006; 34: 1333–7

Изображение слайда
127

Слайд 127: Volumetric Parameters: Main Limitations

Size of heart chambers, State of contractility, Aortic aneurism for PiCCO, ‘ Thermal noise’ for PiCCO, Low repeatability for TEE Volumetric Parameters: Main Limitations Sakka SG, Ruhl CC, Pfeiffer UJ et al. Int Care Med. 2000; 26: 180-7 Reuter DA, Felbinger TW, Moerstedt K et al. J Cardiothor Vasc Anesth 2002; 16: 191-5 Groeneveld ABJ, Breukers RMBGE, Verheij J In: Functional Hemodynamic Monitoring, 2005. – 153-63

Изображение слайда
128

Слайд 128: Dynamic Criteria: Main Limitations

Only breathless ventilated patients, Ventilation pattern, Rhythm abnormalities Dynamic Criteria: Main Limitations Perel A. Anesthesiology 1998; 89: 1309-10 Magder S. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: 151-5

Изображение слайда
129

Слайд 129: Fluid Challenge: Main Limitations

Unclear non-uniform protocol, Requires CO monitoring, Time-consuming, May be dangerous itself… Fluid Challenge: Main Limitations Magder S, Lagonidis D. J Crit Care. 1999; 14: 164–71 Michard F, Teboul JL. Chest. 2002; 121: 2000-8 Vincent JL, Weil MH. Crit Care Med. 2006; 34: 1333–7

Изображение слайда
130

Слайд 130: Passive Leg Raising: Main Limitations

Not always possible, Requires CO monitoring Passive Leg Raising: Main Limitations These restrictions seem to be the most relevant reasons for our choice in exact clinical cases…

Изображение слайда
131

Слайд 131

Изображение слайда
132

Слайд 132: QUESTION: what preload criterion do you prefer for this exact patient? OR: do we have the ‘best’ criteria for each certain clinical situation?

Изображение слайда
133

Слайд 133: QUESTION: what kind of a car do you prefer while driving along the same road?

Изображение слайда
134

Слайд 134: Fluid Challenge or Teboul test?

Numerical Criteria Numerical Criteria To divide ‘Spheres of Influence’?

Изображение слайда
135

Слайд 135

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/0/0d/Pisa.tower03.jpg Are “simple” numerical preload criteria interchangeab le? No, since they represent different view angles…

Изображение слайда
136

Слайд 136

If you know the mechanisms perfectly, disagreement of various preload criteria brings you much more diagnostic information, than close agreement…

Изображение слайда
137

Слайд 137

Hemodynamic monitoring should be kept as simple as possible. But not simpler! Azriel Perel, 2007

Изображение слайда
138

Слайд 138: Summing-up: Main Ideas

‘Clinical impression’ isn’t reliable There is no ‘ideal’ preload criterion Use all the indicators available! Remember limitations and restrictions! Fix clear therapeutic goals! Look not only for fluid responsiveness!... Summing-up: Main Ideas

Изображение слайда
139

Слайд 139

ВЫБОР МОНИТОРИНГА Не должен быть агресси внее операции! Агрессивность операции не обязывает к агрессивному мониторингу!

Изображение слайда
140

Слайд 140: Операция: аппендэктомия Анамнез: аортальный стеноз, градиент = 85 мм Hg Выбор мониторинга - ?

СИТУАЦИЯ I

Изображение слайда
141

Слайд 141: Вторые сутки после АКШ: СИ и АД – удовлетворительны, а что делать с низким ОПСС ?

СИТУАЦИЯ II

Изображение слайда
142

Слайд 142: Диагноз: политравма Срочно необходим волюметрический мониторинг! ЦВД, газы крови – ?

СИТУАЦИЯ III

Изображение слайда
143

Слайд 143: МОНИТОРИНГ КРОВООБРАЩЕНИЯ выбор методов или выбор приоритетов?

К. M. Лебединский

Изображение слайда
144

Слайд 144: Perfection of means and confusion of goals.» Albert Einstein, 1952

Изображение слайда
145

Слайд 145

Выбор терапии при острых нарушениях кровообращения (по W. H. Bleifeld, с изменениями). СИ, л/м 2  мин ДЗЛА, мм Hg Сист. АД, мм Hg Тип ситуации Рекомендуемое вмешательство 2,2  4,0 10  17 Норма Нормокинезия Нет 2,2  4,0 > 1 7 Норма Застой Диуретики, нитраты ≤ 2,2 > 1 7 > 80 Гипокинезия Дофамин + нитропруссид ≤ 2,2 > 1 7 < 80 Гипокинезия Контрпульсация норадреналин, дофамин ≤ 2,2 ≤ 12 < 80 Гиповолемия Инфузия 2,3  2,5 13  17 > 90 Гиповолемия Инфузия ?  4,0 < 15 Норма или  Гиперкинезия  -блокаторы  4,0 > 15 Норма или  Гиперкинезия Диуретики

Изображение слайда
146

Слайд 146

Изображение слайда
147

Последний слайд презентации: КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И МОНИТОРИНГ КРОВООБРАЩЕНИЯ: www.vanevski.com

ВОПРОСЫ? www.vanevski.com

Изображение слайда