Презентация на тему: Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015

Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015
1/76
Средняя оценка: 4.6/5 (всего оценок: 61)
Код скопирован в буфер обмена
Скачать (8463 Кб)
1

Первый слайд презентации

Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015

Изображение слайда
2

Слайд 2

Гломерулонефриты -группа морфологически разнородных иммуновоспалительных заболеваний почек с преимущественным поражением клубочков, а также с вовлечением канальцев и интерстициальной ткани.

Изображение слайда
3

Слайд 3

Гломерулонефриты остаются одной из основных причин развития терминальной почечной недостаточности, что подчеркивает актуальность консервативной терапии, направленной на подавление активности ГН и торможение его прогрессирования

Изображение слайда
4

Слайд 4

Структура ХПН, причиной которой является ХГН Р. Аткинс, 2000 IgA- нефропатия 28% ФСГГ 15% МГН 6% СКВ 5% Васкулит 5% МКГН 4% Анти-ГБМ 2%

Изображение слайда
5

Слайд 5

Принципы терапии строятся на базе современных представлений об особенностях клиники и морфологии, механизмах патогенеза и прогрессирования ГН

Изображение слайда
6

Слайд 6

Гломерулонефриты Первичные (без вовлечения первоначально других органов и систем) Являются самостоятельными нозологическими формами Вторичные Компонент системных заболеваний (СКВ, васкулиты, РА) системных инфекций (бактериальный эндокардит, гепатит В и С) гематологических заболеваний (миелома) - паранеопластическ. синдром По клиническому течению: острый хронический быстропрогрессирующий

Изображение слайда
7

Слайд 7

Основные этиологические факторы ГН Инфекции: бактериальные стрептококк стафилококк туберкулез малярия сифилис вирусные гепатит В и С ЦМВ ВИЧ Токсические: алкоголь наркотики органические растворители ртуть лекарства (золото, Д-пенициламин)

Изображение слайда
8

Слайд 8

Б-ой Л-н 15 лет 17.10.03 – t 0 38, боли в горле, лимфаденит, артралгии, эписклерит 1.11.03 – моча цвета мясных помоев, Ан.мочи:бел-8-3,3% 0, эр-все п/зр, АД-150/100мм.рт.ст, уменьшилось количество мочи, Pcr - 1,03ммоль/л, К + - 7 ммоль/л ГД с 6.11 по 23.11.03 УЗИ: почки 139 и 135 мм. 26.11.03 Биопсия: ИК диффузный эндокапилярный ГН с экстракапиллярной пролиферацией в 40%. Интерстициальный нефрит. С 13.12 – преднизолон 60 мг 2 мес., затем 60 мг. через день в течение года С 9.2.04 – селлсепт 2 г/сут 2009 – Pcr 0,12 ммоль/л, сут.протеинурия – 0.13 г/сут

Изображение слайда
9

Слайд 9

Иммунное повреждение Активация мононуклеаров выработка цитокинов TGFβ ФНО Поражение сосудистой стенки клубочка протеинурия Пролиферация мезангиоцитов Накопление матрикса Склероз интерстиция гломерулосклероз Неиммунное повреждение Локально почечный ангиотензин II Системная АГ Внутриклубочковая гипертензия IL1 Снижение перфузии

Изображение слайда
10

Слайд 10

Отложение ЦИК в клубочке Гуморальные реакции иммунного воспаления

Изображение слайда
11

Слайд 11

Гуморальные реакции иммунного воспаления Антиген откладывается в клубочке и к нему присоединяется антитело ИК in situ

Изображение слайда
12

Слайд 12

Гуморальные реакции иммунного воспаления Антигеном становится белок базальной мембраны клубочка

Изображение слайда
13

Слайд 13

Гуморальные реакции иммунного воспаления Формирование иммунного комплекса Активация комплемента Образование мембрано-атакующего комплекса и фрагментов комплемента Воспаление

Изображение слайда
14

Слайд 14

Клеточные реакции иммунного воспаления моноцит антиген лимфоцит Цитокины (ИЛ-1, ФНОα, ТФРβ) Пролиферация клеток клубочка и синтез межклеточного вещества

Изображение слайда
15

Слайд 15

Иммунное повреждение Активация мононуклеаров выработка цитокинов TGFβ ФНО Поражение сосудистой стенки клубочка протеинурия Пролиферация мезангиоцитов Накопление матрикса Склероз интерстиция гломерулосклероз Неиммунное повреждение Локально почечный ангиотензин II Системная АГ Внутриклубочковая гипертензия IL1 Снижение перфузии

Изображение слайда
16

Слайд 16

Изображение слайда
17

Слайд 17

Изображение слайда
18

Слайд 18

Изображение слайда
19

Слайд 19

Изображение слайда
20

Слайд 20

В капиллярной стенке минимальные изменения ФСГГ (2-12%) МГН (3-15%) В мезангиальной области МезПГН (30-50%), в т.ч. IgA- нефропатия В обеих областях МКГН (5-6%) Острый постстрептококковый Экстракапиллярный Фибропластический ГН Классификация по локализации повреждений (морфологические типы) интракапиллярный

Изображение слайда
21

Слайд 21

Клинические проявления ГН Ренальные: Мочевой синдром (протеинурия, гематурия) Креатинин плазмы крови Экстраренальные: Отеки АГ Классификация ГН (клиническая) Нефритический тип Нефротический Латентный смешанный

Изображение слайда
22

Слайд 22

Клинико-морфологические корреляции при хроническом ГН

Изображение слайда
23

Слайд 23

Острый нефритический синдром: Острый постстрептококковый ГН МКГН идиопатический БПГН Анти-БМК иммунокомплексный (МКГН, IgA, СКВ) АНСА-ассоциированный

Изображение слайда
24

Слайд 24

Нефротический синдром у взрослых % спонтанные пол/возраст ремиссии Мин.изм 15% ФСГГ 25-30% 1,5-3% М МГН 15-40% 30% М > 50лет МКГН 10% 5-6% М <30 лет Амилоидоз 10% Диабетич. 10% нефроп.

Изображение слайда
25

Слайд 25

Показания к биопсии почки Нефротический синдром у взрослых Острый нефритический синдром (затянувшийся, рецидивирующий или с нарушением почечных функций) Рецидивирующая макрогематурия в отсутствие урологической патологии Быстропрогрессирующий ГН Неизвестная почечная недостаточность

Изображение слайда
26

Слайд 26

Общие подходы к лечению ГН Активность нефрита и вероятность его прогрессирования Возможность обратного развития поражения почек Возможность остановить или замедлить прогрессирование болезни Оценить:

Изображение слайда
27

Слайд 27

Иммунное повреждение Активация мононуклеаров выработка цитокинов TGFβ ФНО Поражение сосудистой стенки клубочка протеинурия Пролиферация мезангиоцитов Накопление матрикса Склероз интерстиция гломерулосклероз Неиммунное повреждение Локально почечный ангиотензин II Системная АГ Внутриклубочковая гипертензия IL1 Снижение перфузии

Изображение слайда
28

Слайд 28

Патогенетическая терапия Обратимые процессы необратимые процессы Иммунный ответ повреждение Воспаление коагуляция склероз иАПФ Антикоагулянты Антиагреганты КС цитостатики «механическая» иммуносупрессия -плазмаферез иммуносупрессанты

Изображение слайда
29

Слайд 29

www.nature.com/.../fig_tab/ncpcardio0510_F1.html Механизмы действия иммуносупрессантов (c хема из лекции Захаровой Е В) Какими препаратами?

Изображение слайда
30

Слайд 30

Механизм действия КС уменьшают поступление воспалительных клеток в очаг повреждения подавляют продукцию медиаторов ( IL2) через ядерный фактор κ В снижает чувствительность к IL2 (подавление синтеза мембранных рецепторов)

Изображение слайда
31

Слайд 31

Побочные проявления терапии кортикостероидами Острые: эйфория, бессонница, депрессия, психоз повышенный аппетит Хронические: Синдром Кушинга, миопатии, стрии язвенная болезнь, остеопороз, асептические некрозы костей, инфекции стероидный диабет

Изображение слайда
32

Слайд 32

Патогенетическая терапия Обратимые процессы необратимые процессы Иммунный ответ повреждение Воспаление коагуляция склероз иАПФ Антикоагулянты Антиагреганты КС цитостатики «механическая» иммуносупрессия -плазмаферез иммуносупрессанты

Изображение слайда
33

Слайд 33

ЦФ (хлорбутин) - перекрестное связывание нуклеиновых кислот, что нарушает клеточное деление Азатиоприн - блокирует ферменты синтеза ДНК Механизм действия цитостатиков

Изображение слайда
34

Слайд 34

Побочные проявления терапии циклофосфаном Краткосрочные: тошнота, рвота, понос аллопеция лейкопения (инфекции) Долговременные: недостаточность гонад и бесплодие herpes zoster геморрагический цистит опухоли хронические инфекции

Изображение слайда
35

Слайд 35

Побочные проявления терапии циклофосфаном Краткосрочные: тошнота, рвота, понос аллопеция лейкопения (инфекции) Долговременные: недостаточность гонад и бесплодие herpes zoster геморрагический цистит опухоли хронические инфекции

Изображение слайда
36

Слайд 36

Патогенетическая терапия Обратимые процессы необратимые процессы Иммунный ответ повреждение Воспаление коагуляция склероз иАПФ Антикоагулянты Антиагреганты КС цитостатики «механическая» иммуносупрессия -плазмаферез иммуносупрессанты

Изображение слайда
37

Слайд 37

www.nature.com/.../fig_tab/ncpcardio0510_F1.html Механизмы действия иммуносупрессантов (схема из лекции Захаровой Е В) Какими препаратами?

Изображение слайда
38

Слайд 38

ЦсА применятся в лечении идиопатического НС с 1985г Meyrier A. et al. CsA in lipoid nephrosis and focal-segmental hyalinosis resistant to other treatmants. Proceedings of the 18th Annual Meeting of the American Society of Nephrology 1985; 57A Tejani A., Butt K., Khawar R. et al. Cyclosporine (CYA) induced remission of relapsing nephrotic syndrome (RNS) in children. Proceedings of the 18th Annual Meeting of the American Society of Nephrology 1985; 57A Подавление иммунного ответа: Влияет на транскрипцию генов (down - regulation) различных цитокинов, основным из которых является ИЛ-2 (основной активатор Т-клеток) Ингибирует продукцию цитокинов Т-хелперами Ингибирует антиген-презентирующие клетки ( Langherhans, dendritic cells) Подавляет активацию В-клеток и последующую продукцию антител Антипротеинурическое действие: Влияет на клубочковую проницаемость, повышая зарядн ую селективност ь гломерулярного барьера и снижая клубочковую фильтрацию D.S. Cattran et al, KI 2007 72 (12) 1429-1447

Изображение слайда
39

Слайд 39

блокирует рецепторы к IL2 угнетает IL2 -зависимую т- клеточную активацию (ингибируя кальциневрин) восстанавливает отрицательный заряд гломерулярного барьера Механизм действия циклоспорина

Изображение слайда
40

Слайд 40

Побочные проявления терапии циклоспорином Гипертрихоз гиперплазия десен тремор гепатотоксичность лимфопролиферативные заболевания вирусные инфекции (ЦМВ, HBs, HCV) АГ острая и хроническая нефротоксичность, гиперкалиемия

Изображение слайда
41

Слайд 41

ЦИКЛОСПОРИН – ПРЕПАРАТ ВЫБОРА при ХГН с НС при: ОЖИРЕНИИ АСЕПТИЧЕСКОМ НЕКРОЗЕ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ КРОВОТОЧАЩЕЙ ЯЗВЕ

Изображение слайда
42

Слайд 42

угнетает (обратимо) фермент синтеза пуринов (инозин-монофосфат-дегидрогеназа), препятствует репликации Т- и В-лимфоцитов - угнетает образование антител Механизм действия «Селлсепта»

Изображение слайда
43

Слайд 43

Побочные проявления терапии селлсептом тошнота,рвота,понос лейкопения анемия вирусные инфекции

Изображение слайда
44

Слайд 44

Побочные эффекты иммуносупрессантов (составлено Захаровой ЕВ ) Побочные эффекты КС ЦФ, аза Цс-А МФК С-м Кушинга + - - - Остеопороз + - - - Язвенная болезнь + - - - Сахарный диабет + - - - Артериальная гипертензия + - + - Цитопения - + - - Инфекции бактериальные + ++ - - Инфекции вирусные + ++ + + Онкопатология - + +/- +/- Гепатотоксичность - + +/- - Нефротоксичность - - + - Диарея - - - +

Изображение слайда
45

Слайд 45

Побочные проявления терапии иАПФ повышение уровня креатинина сыворотки гиперкалиемия анемия сухой кашель гипотония

Изображение слайда
46

Слайд 46

Новые направления терапии ХГН Ингибиторы цитокинов: Ремикейд - блокатор фактора некроза опухоли Моноклональные антитела: к В-лимфоцитам - Rituximab к рецепторам TNF- α – Etaner с ept к TNF- α - Infliximab к фрагментам комплемента - Eculizumab

Изображение слайда
47

Слайд 47

Ритуксимаб химерические моноклональные а/т к CD -20 рецепторам B -лимфоцитов Имеются указания на воздействие также и на Т-лимфоциты и другие клетки, имеющие С D -20 рецепторы В настоящее время препарат лицензирован для лечения неходжкинских лимфом (с 1997г.) и ревматоидного артрита (с 2006г) Применяется в рамках исследований при СКВ, КГН, ANCA -ассоцированых васкулитах, МГН Попытки применения при дерматимиозите, синдроме Шегрена, идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, БМИ, ФСГС

Изображение слайда
48

Слайд 48

Нефротический синдром у взрослых % спонтанные пол/возраст ремиссии Мин.изм 15% ФСГГ 25-30% 1,5-3% М МГН 15-40% 30% М > 50лет МКГН 10% 5-6% М <30 лет Амилоидоз 10% Диабетич. 10% нефроп.

Изображение слайда
49

Слайд 49

ОСЛОЖНЕНИЯ НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА РЕНАЛЬНЫЕ ХПН ЭКСТРАРЕНАЛЬНЫЕ: Тромботические Ускоренное развитие коронарной болезни Инфекции, перитониты Задержка роста у детей

Изображение слайда
50

Слайд 50

ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ НС ХГН: Снижение протеинурии Снижение частоты рецидивов Замедление прогрессирования до ХПН

Изображение слайда
51

Слайд 51

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЕРМИНОВ ПРИ НС: Часто рецидивирующий НС – 2 рецидива в 6 месяцев КС-зависимый НС - рецидив протеинурии при снижении дозы КС или в течение 2х недель после отмены КС КС-резистентный НС – отсутствие эффекта терапии КС в дозе 1-2 мг/кг в течение 4 месяцев (у взрослых) или 4-6 недель (у детей)

Изображение слайда
52

Слайд 52

Минимальные изменения Первичный (часто после ОРВИ) Вторичный (прием НПВП, препаратов лития, золота, при опухолях и лимфопролиферативных заболеваниях) Клинически–нефротический синдром

Изображение слайда
53

Слайд 53

Минимальные изменения: терапия Препарат выбора – КС Метипред - 1,0 N 3; Преднизолон 60мг - 8нед При эффекте - снижение КС на 0,2мг/кг/мес Рецидив: КС 1 мг/кг до развития ремиссии (затем снижение КС в течение месяца) + цитостатик 3 мес (ЦФ 8-12 нед или Хл 8 нед) КС резистентность: циклоспорин 5мг/кг длительно (6мес), при эффекте продолжить лечение ЦсА еще 12 мес, затем медленно отменять (С0 = 80-120нг/мл) ММФ 2г/сут КС-зависимость ПЗ 60 мг 12 нед + цитостатик / циклоспорин / ММФ

Изображение слайда
54

Слайд 54

Биопсия: БМИ КС 1 мг/кг/сут 8-16 недель Противопоказания к КС Ремиссия Длительная ремиссия КС зав. НС Частые рецидивы КС Рез НС/ токсичность БМИ? 2 биопсия Отмена КС, контроль ПУ Рецидив – КС короткими курсами Циклоспорин в начальной дозе 2 мг/кг/сут (C- 0 80-120) Низкие дозы КС + циклоспорин ЦФ 12 недель, если БЭ Повторно 1 курс КС 3-8 недель, если БЭ Переход на циклоспорин Ремиссия, через 3 мес 6 месяцев - БЭ Отмена ЦсА симпт. лечение микофенолаты Снижение КС до минимума ЦсА до 2 лет, снижение дозы под контролем ПУ и функции почек, повторная биопсия? Алгоритм применения циклоспорина в лечении БМИ у взрослых D.S. Cattran et al, KI 2007 72 (12) 1429-1447 (переведена Захаровой ЕВ )

Изображение слайда
55

Слайд 55

Фокально-сегментарный гломерулосклероз

Изображение слайда
56

Слайд 56

Клинико-морфологическая классификация ФСГГ Первичный Вторичный (идиопатический) классический ВИЧ-ассоциированный клеточный героиновая нефропатия верхушечный при уменьшении МДН: коллабирующий - первично нормальная (диабет,АГ,ожирение) - первично уменьшенная (олигонефрония, АТП, рефлюкс-нефропатия

Изображение слайда
57

Слайд 57

Изображение слайда
58

Слайд 58

Течение и прогноз ФСГГ Ремиссия спонтанная 5 - 6% КС резистентность 50% 10- летняя выживаемость без нефротического синдрома 80 – 90% при наличии НС: протеинурия менее 10г\сут ХПН через 6 – 8лет более 10 г\сут ХПН через 2 – 3года более 14г\сут ХПН через 13мес

Изображение слайда
59

Слайд 59

Дебют КС 1мг/кг – до 80 мг/сут – не менее 4 мес (старше 60лет: до 120 мг/сут ч/д– 4-5 мес) При эффекте – снижение КС в течение 3мес Без эффекта – отмена КС через 4 недели Обострение: ЦФ-2мг/кг или хлорбутин-0,1-0,2 мг/кг 2-3 мес или Циклоспорин 5-6 мг/кг 6 мес При эффекте – продолжить лечение ЦсА еще 6 мес Без эффекта – отмена ЦсА через 6 мес Поздний рецидив (позднее 6 мес) – КС КС-резистентность: ЦсА 5-6 мг/кг в сочетании с низкими дозами КС (15-20мг/сут) – 6 мес При эффекте - продолжить лечение ЦсА еще 6 - 12мес Без эффекта – отмена ЦсА через 6 мес. Испытать цитостатики, ММФ

Изображение слайда
60

Слайд 60

Алгоритм применения циклоспорина в лечении ФСГС у взрослых D.S. Cattran et al, KI 2007 72 (12) 1429-1447 (переведена Захаровой ЕВ ) Консервативная терапия: иАПФ ± БРА ± диуретики ± статины Персистирующий НС, снижение функции ПЗ 1 мг/кг/сут 8-16 недель, медленное снижение в течение 3 месяцев Противопоказания к КС/токисичность Циклоспорин в начальной дозе 2 мг/кг/сут (макс. 5 мг/кг/сут) в 2 приема ( C- 0 125-175) Устойчивая ремиссия Стероид-зависимость Отмена КС, котроль ПУ, при необходимости – короткие курсы КС Переход на циклоспорин Стероид-резистентность/токсичность ремиссия Низкие дозы КС+циклоспорин 6-12 мес ремиссия БЭ в течение 6 мес Микофенолаты? Постепенная отмена КС, ЦсА 1-2 года со снижением дозы до минимальной под контролем ПУ (в т.ч. и при частичной ремиссии)

Изображение слайда
61

Слайд 61

ММФ при кортикоидрезистентном НС ФСГГ Tumlin M. D. 2002 : ММФ 2г\сут у 18 больных. Эффект терапии – 50,6%. Cattran D. 2004 : 18 больных Эффект терапии – 44%

Изображение слайда
62

Слайд 62

Troyanov…, Cattran, et al for the Toronto GN Registry, JASN 2005 Partial Remission a Useful Outcome in FSGS but no remission means a very poor outcome Complete Partial No Remission 90% 78% 40%

Изображение слайда
63

Слайд 63

Связь между ближайшими и отдаленными результатами терапии при ФСГГ ремиссия Без эффекта Наши данные C. Ponticelli, 1999г

Изображение слайда
64

Слайд 64

Мембранозный гломерулонефрит

Изображение слайда
65

Слайд 65

Мембранозный гломерулонефрит Идиопатический Вторичный - иммунные нарушения при СКВ, РА, псориаз,С-м Шегрена, тиреоидит, саркоидоз - злокачественные новообразования: почка, легкие, толстая кишка, лейкозы - инфекции: гепатит В, реже – гепатит С - лекарства: пенициламин, золото, НПВС, каптоприл - другие причины : диабет, серповидноклеточная анемия

Изображение слайда
66

Слайд 66

Почечная выживаемость при МГН при различной протеинурии ( Donadio, 1988)

Изображение слайда
67

Слайд 67

Отдаленные результаты лечения МГН Torres et al KI 61: 2002

Изображение слайда
68

Слайд 68

Алгоритм терапии МГН РИСК НИЗКИЙ РИСК СРЕДНИЙ РИСК ВЫСОКИЙ протеинурия протеинурия протеинурия менее 4г\сут 4 – 8г\сут более 8г\сут более 6 мес Pcr = N Pcr = N повышение Pcr диета, иАПФ, диета, иАПФ диета, иАПФ, контроль АД контроль АД контроль АД КС изолированно циклоспорин 3- 5мг\кг не эффективны КС + Цст КС + Цст (схема Ponticelli) циклоспорин

Изображение слайда
69

Слайд 69

Алгоритм терапии МГН РИСК НИЗКИЙ РИСК СРЕДНИЙ РИСК ВЫСОКИЙ протеинурия протеинурия протеинурия менее 4г\сут 4 – 8г\сут более 8г\сут более 6 мес Pcr = N Pcr = N повышение Pcr диета, иАПФ, диета, иАПФ диета, иАПФ, контроль АД контроль АД контроль АД КС изолированно циклоспорин 3- 5мг\кг не эффективны КС + Цст КС + Цст (схема Ponticelli) циклоспорин

Изображение слайда
70

Слайд 70

Алгоритм применения циклоспорина в лечении МГН у взрослых D.S. Cattran et al, KI 2007 72 (12) 1429-1447 (переведена Захаровой ЕВ ) Оценка риска прогрессирования до тХПН Низкий риск: нормальная функция, ПУ < 4 г/сут Средний риск: нормальная функция, ПУ 4-8 г/сут (на максимальной консервативной терапии – 6 месяцев) Высокий риск: снижение функции в течение 2-3 мес, ПУ > 8 г/сут (на максимальной консервативной терапии) иАПФ ± БРА, целевое АД < 120/75 мм Hg, наблюдение Циклоспорин в начальной дозе 3-4 мг/кг/сут ± низкие дозы КС 6 мес (С- 0 125-200 нг/мл) или цитостатики +КС (с учетом противопоказаний) Циклоспорин в начальной дозе 3-4 мг/кг/сут ( С -0 125-200 нг/мл) ± низкие дозы КС 6 мес или цитостатики +КС (с учетом противопоказаний) КС+цитостатики циклоспорин ± низкие дозы КС 6 мес (С- 0 125-200 нг/мл) БЭ или рецидив При значительном снижении функции циклоспорин ± КС или цитостатики +КС в низких дозах ПР: снижение дозы ЦсА через 2-4 мес, наблюдение ЧР: ЦсА 1-2 года, наблюдение, при обострении повышение дозы БЭ через 3-6 мес КС+цитостатики Побочные эффекты Нарастание ПУ на макс. Консервативной терапии

Изображение слайда
71

Слайд 71

Отдаленные результаты лечения МГН Troyanov et al (in print KI 2004)

Изображение слайда
72

Слайд 72

Б-ой З-н 48 лет В течение 3 лет – повышение АД. Лето 2002г – без видимых причин появились и нарастали отеки ног Ноябрь 2002 – Ан.мочи: бел-3% о, Эр до 15 п/зр. Сут. протеинурия – 14,3 г/сут.; общ бел – 72 г/л, Альб.-33г/л; АД -140/100 мм.рт.ст. 15.01.03 – Биопсия почки – МГН С 03.02.03 – Преднизолон 60 мг/сут 2 мес. Затем - 60 мг/сут ч/день до апреля 2004г, хлорбутин 3 мес. Энап 10мг Через 6 мес – тенденция к снижению протеинурии до 1,7 г/сут Осенью 2003 г. на фоне ОРЗ протеинурия -3,4-3,8 г/сут Через 11 мес терапии ( январь 04) развилась полная ремиссия заболевания 2011 г. –Рс r 0.11 ммоль/л, c ут. протеинурия 0.15 г/сут.

Изображение слайда
73

Слайд 73

Мезангио-капиллярный гломерулонефрит

Изображение слайда
74

Слайд 74

МКГН Идиопатический Вторичный Аутоиммунные заболевания (СКВ, криоглобулинемия) Хронические инфекции (гепатит С и В, бак. эндокардит) Паранеопластический синдром и моноклональные гаммапатии Нарушения регуляции комплемента ТМА

Изображение слайда
75

Слайд 75

Алгоритм ведения МКГН Levin 1999 протеинурия < 3г/с > 3 г/с Функция почек сохр наруш сохр наруш Дети КС ч/д КС 40 мг/м 2 ч/д 3мес 6-12 мес Взрослые наблюдение аспирин 325 мг/сут контроль 6-12 мес через 3 мес регулярный контроль

Изображение слайда
76

Последний слайд презентации: Классификация и общие принципы лечения гломерулонефритов Бирюкова Л.С. 2015

Зависимость отдаленных результатов от вида терапии при ОНС МКГН 47% ЦААК ЦАА

Изображение слайда