Хронический пиелонефрит. Почечная недостаточность 2012 г.
гломерулярные болезни тубулоинтерстициальные болезни диабетический гломерулосклероз сосудистые заболевания кистозные заболевания
Группа острых и хронических состояний (включающая гломерулонефрит ) иммунной и неиммунной природы с преимущественным и инициальным поражением клубочкового аппарата почек
Инфекционный тубулоинтерстициальный нефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в чашечно-лоханочной системе почки и ее тубулоинтерстициальной зоне Женщины болеют в 2-5 раз чаще мужчин Девочки - в 6 раз чаще мальчиков
1. Первичный : острый, развившийся в здоровой почке без нарушения уродинамики ; односторонний или двухсторонний 1.1. Серозный 1.2. Гнойный (карбункул, абсцесс почки) 1.3. Некротический папиллит 2. Вторичный: хронический, развившийся на фоне заболевания почек, аномалии или нарушения уродинамики (стриктура мочеточника, гиперплазия предстательной железы, МКБ, атония мочевыводящих путей, рефлюксные дискинезии ); односторонний или двухсторонний 2.1. Фаза активного воспаления 2.2. Фаза латентного воспаления 2.3. Фаза ремиссии 2.4. Сморщивание почки или пионефроз
Ассоциация микробов : Esherichia coli (75%), Proteus mirabilis (10-15%), Klebsiela, Enterobacter, P. aeruginosa, Candida albicans, Trichomonas vaginalis, Staphylococcus и др. Патогенез: - нарушения уродинамики - предшествующие заболевания почек (интерстициальный нефрит и др.) - иммунодефицитные состояния (в том числе при лечении ГК, цитостатиками ) - сахарный диабет - гормональные изменения (беременность, менопауза, длительный прием противозачаточных средств) - дисбактериоз Пути проникновения инфекции: 1. гематогенный ( лимфогенный ?) – из внепочечного очага (панариций, фурункул, ангина), при септицемии 2. восходящий – из нижних мочевых путей по стенке мочеточника при наличии рефлюксов, после цистоскопии
Латентное течение у 50-60% больных Субфебрилитет, потливость, познабливание, симптомы интоксикации Боль в поясничной области (может быть острая, односторонняя или двухсторонняя, иррадиирует по ходу мочеточника), симптом Пастернацкого (+) Дизурия Нарушение мочевыделения (полиурия, никтурия ) Артериальная гипертензия (70%) Клиническая «триада» активного пиелонефрита : - лихорадка - боль в пояснице - дизурия
ОАК : анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ ОАМ : кислая или щелочная реакция мочи, лейкоцитурия, бактериурия, умеренная протеинурия, микрогематурия Проба Зимницкого : никтурия, гипостенурия Бактериологическое исследование мочи : более 10 3-5 микробов в 1 мл мочи, определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам УЗИ почек, экскреторная урография: - асимметрия размеров и контуров, повышение эхогенности почек - бугристость контуров - деформация и расширение ЧЛС - гидронефроз, конкременты Ангиография : деформация сосудов, сужение, уменьшение их количества Радиоизотопная ренография : накопление изотопа снижено, асимметрия изменений КТ, МРТ
Инфекционные болезни, сопровождающиеся лихорадкой (брюшной тиф, малярия, сепсис и др.) Хронический гломерулонефрит Абсцессы, кисты почек Инфаркт почки Туберкулез почек Инфекционные заболевания нижних отделов мочевых путей Пневмония Холецистит, панкреатит Расслаивающая аневризма аорты Опоясывающий лишай
Диета №7, потребление жидкости до 2-2,5 л/ сут. Антибактериальная терапия (2 курса по 7-10 дней): - полусинтетические пенициллины, фторхинолоны, аминогликозиды, цефалоспорины II-III поколений - уросептики : нефторированные хинолоны - налидиксовая кислота (неграм, невиграмон ), нитроксолин (5-НОК), пипемидовая кислота ( палин ); нитрофураны - противорецидивная терапия (3-12 мес.): антибактериальные препараты по 7-10 дней каждого месяца, растительные уросептики до конца месяца ( канефрон, спорыш, хвощ полевой, толокнянка, брусничный лист) Иммунокоррекция : тимоген, Т-активин, иммунал Критерий эффективности терапии - нормализация клинико-лабораторных показателей, абактериурия У 10-20% больных ХП развивается ХПН У 10% - злокачественная АГ
Синдром, характеризующийся внезапно развивающимися в результате острого нарушения гомеостатической функции почек: - азотемией - нарушениями водно-электролитного баланса - изменениями кислотно-основного состояния
1. Преренальная ОПН - 40-60% ( ↓ почечного кровотока): - кардиогеный шок, аритмия ( ↓ сердечного выброса) - септический, анафилактический шок ( вазодилятация ) - дегидратация, кровотечение ( ↓ ОЦК) 2. Ренальная ОПН – 30-65% (поражение паренхимы почек): - острый тубулярный некроз (лекарства, токсины) - внутриканальцевая блокада (миоглобин, гемоглобин, белковые цилиндры, кристаллы солей) - иммунное или инфекционное воспаление почечной паренхимы - сосудистая обструкция 3. Постренальная ОПН (внутри- или внепочечная обструкция мочевых путей) : - окклюзия мочевыводящих путей (опухоль, МКБ, аденома простаты) - ретроперитонеальный фиброз - поражение спинного мозга
Ишемия почек, активация РААС, снижение СКФ, некроз эпителия канальцев Выделительный нефронекроз при воздействии нефротоксическими ядами Отложения иммунных комплексов, уратов, миоглобина, парапротеинов и др. в зависимости от механизмов ОПН Спазм, тромбоз, нарушение микроциркуляции
1. Начальная стадия (1-3 сут.) - симптомы основного заболевания (шок, сепсис, гемолиз и др.) - уменьшение диуреза
- отечный синдром : периферические и полостные отеки, отек легких, мозга - ЦНС : сонливость, адинамия, судороги, психоз, кома - ССС : брадиаритмия, АГ, перикардит - ДС : одышка, трахеобронхит - ПС : сухой, обложенный белым или коричневым налетом язык, стоматит, потеря аппетита, тошнота, рвота, боли в животе, гепатомегалия, желудочно-кишечные кровотечения - нарушения иммунитета : пневмония, паротит, инфекция мочевых путей и др. - электролитные нарушения : ↑ К (брадикардия, замедление А-В проводимости), ↓ Са - метаболический ацидоз (дыхание Куссмауля )
- ранний период ( 5-10 дн.): постепенное увеличение диуреза более 500 мл/ сут. - период полиурии : гипостенурия, возможны дегидратация, ↓ К и Na, анемия 4.Стадия выздоровления (до 1 года и более)
Диагноз ОПН ставится на основании внезапного развития : 1 - олигоанурии 2 - ↑содержания мочевины и креатинина крови (в 1,5-2 и > раз по отношению к исходному) ОАК : гипохромная анемия, лейкоцитоз (в период олигоанурии ) Б/ х анализ крови: - ↑мочевины, креатинина, мочевой кислоты, остаточного азота, липидов, калия, фосфора - ↓кальция РН крови < 7,35 ОАМ : гипостенурия, протеинурия, лейкоцитурия, гематурия, цилиндрурия, почечный эпителий Бактериологическое исследование мочи УЗИ, КТ
Ликвидация устранимых причин Диета : ограничение белка до 20-25 г/ сут., соли - до 2-4 г/ сут. и калия Введение жидкости : объем, превышающий диурез и экстраренальные потери не более, чем на 500 мл Лекарственная терапия: - фуросемид 100-400 мг в/ в - допамин (при шоковой почке, увеличивает экскрецию натрия и диурез) – 2-3 мкг/кг/мин - электролитные нарушения : гиперкалиемия – 200 мл 4% р-ра гидрокарбоната натрия, 10-20 мл 10% р-ра глюконата кальция в/ в ; гиперфосфатемия – фосфоросвязывающие антациды - расстройства гемодинамики : переливание крови, вазопрессоры, ГК - инфекционные осложнения : антибиотики - ацидоз : 150-200 мл 4-5% р-ра гидрокарбоната натрия
- мочевина > 24 ммоль /л - креатинин > 1,3 ммоль /л - калий > 7 ммоль /л - декомпенсированный ацидоз - уремическая интоксикация (заторможенность, тошнота, рвота) - гипергидратация
Симптомокомплекс, характеризующийся нарушением гомеостатической функции почек вследствие постепенной необратимой гибели нефронов при хронических двусторонних заболеваниях почек
Повреждение почек или снижение их функции в течение не менее трех месяцев, независимо от диагноза Критерии диагноза ХБП: Снижение СКФ < 60 мл/мин / 1,73 м 2 в течение трех и более месяцев, независимо от наличия или отсутствия других признаков повреждения почек Морфологические, лабораторные, ультразвуковые, рентгенологические признаки изменений почек и др. СКФ 90 мл/мин / 1,73 м 2 - нижняя граница нормы СКФ 60-89 мл/мин / 1,73 м 2 - возрастная норма у лиц 60 лет и старше СКФ < 60 мл/мин / 1,73 м 2 соответствует гибели более 50% нефронов СКФ=[1,228·(140-возраст)·вес/72· креатинин сыворотки]·0,85 (для женщин) – формула Кокрофта-Голта
стадия Характеристика СКФ (мл/мин/1,73 м 2 ) Повышенный риск ХБП ≥ 90 I Поражение почек с нормальной или повышенной СКФ ≥ 90 II Повреждение почек с умеренным снижением СКФ 60-89 III Средняя степень снижения СКФ 30-59 IV Выраженная степень снижения СКФ 15-29 V Почечная недостаточность (терминальная) < 15
Первичные поражения сосудов : АГ, стеноз почечных артерий Заболевания почечной паренхимы : хронический гломерулонефрит, пиелонефрит ДЗСТ СД и другие болезни обмена веществ : подагра, амилоидоз и др. Экзогенные и эндогенные интоксикации (в т.ч. лекарственные) Врожденные заболевания почек : поликистоз, гипоплазия и др. Онкологические заболевания Постренальные факторы : МКБ, обструкция мочевыводящих путей, туберкулез и др.
Иммунные, инфекционные, сосудистые, токсические, гемодинамические, метаболические механизмы в зависимости от основного заболевания Факторы, способствующие прогрессированию ХПН : АГ, нарушения обмена (углеводного, пуринового, липидного, Р-Са ), амилоидоз, курение, инфекции, обструкция мочеточников, беременность, аллергия, кровопотеря, дегидратация, нефротоксичные лекарства Внутриклубочковая гипертензия, гиперфильтрация ( компенсат. механизмы), замещение нефронов соединительной тканью, сморщивание почек (нефросклероз) Задержка выведения продуктов азотистого обмена, водно-электролитные, осмотические нарушения, ацидоз
Начальная стадия (латентная) - СКФ 60-40 мл/мин. (полиурия, анемия, АГ у 50% больных) Консервативная стадия – СКФ 40-15 мл/мин. (полиурия, никтурия, анемия, АГ у большинства больных) Терминальная стадия – СКФ ниже 15 мл/мин. ( олигурия, уремия, гиперкалиемия, гипернатриемия, ацидоз)
Ранние признаки (ХБП III - IV ст.) : - полиурия, никтурия, гипостенурия - АГ - нормохромная анемия - ↑ креатинина, ↑ Р, ↓ Са - ↓ СКФ Поздние признаки (ХБП V ст., уремия – терминальная стадия нарушения всех функций почек) : - уремическое поражение внутренних органов и ЦНС - ↑ мочевины, мочевой кислоты, калия - уменьшение размеров, истончение коры почек при УЗИ
Кожные покровы : желто-коричневая пигментация, зуд, кристаллизация мочевины из пота НС : энцефалопатия (ухудшение памяти, сонливость, спутанность сознания, кома); полинейропатия (жжение в нижних конечностях, парезы) ССС : АГ, перикардит, кардиомиопатия, ИБС, нарушения ритма, застойная СН ДС : уремический отек легких, пневмония ЖКТ : анорексия, тошнота, рвота, нарушения стула, эрозии, кровотечения Кроветворение и иммунитет : анемия, геморрагический диатез, спленомегалия, инфекция
кандидоз запах аммиака, металлический привкус изменения вкусовой чувствительности сухость слизистой уремический стоматит (эритема, серый экссудат, фибринозные пленки, изъязвления) плоский лишай волосатая лейкоплакия эрозии, гипоплазия эмали дентикли в пульпе зубов, сужение и кальцификация полости зуба, отсутствие корней постоянных зубов при ХПН с детства
Водно-электролитные нарушения: начальная стадия - полиурия, никтурия, ↓ К (мышечная слабость, одышка, экстасистолия ), ↓ Na (жажда, слабость, артериальная гипотензия) поздняя стадия - олигурия, ↑ K (брадикардия, А-В блокада), ↑ Na (отеки, АГ, застойная СН) Р-Са обмен: ↓ Са, ↑ Р, остеопороз КОС: метаболический ацидоз Азотистый баланс: - уремический энтероколит - вторичная подагра - запах аммиака изо рта - азотемия (↑ креатинина, мочевины, мочевой кислоты)
ОАК : анемия, тромбоцитопения Биохимический анализ крови : - азотемия (↑ к реатинина, мочевины, мочевой кислоты) - ↑ липидов - ↑ глюкозы - в стадию полиурии ↓ К, Na - в стадию олигурии ↑ К, Na - ↓ Са КОС : рН < 7,37 ОАМ : протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, глюкозурия Проба Зимницкого : изогипостенурия ↓ СКФ и канальцевой реабсорбции
симптом ОПН ХПН размеры почек нормальные или увеличены чаще уменьшены уровень исходного креатинина крови ( > 1 мес.) норма повышен отн. плотность мочи повышена или снижена снижена динамика диуреза норма →олигурия→полиурия →норма норма → полиурия →олигугия никтурия нет есть АГ чаще отсутствует стойкая гипергидратация свойственна в конечной стадии выраженная протеинурия не характерна часто мочевой синдром в анамнезе нет, если не диагностировалась болезнь почек есть
Лечение основного заболевания Диетические рекомендации: - снижение потребления белка до 0,6 г/кг/ сут. - адекватное поступление калорий за счет жиров и углеводов - ограничение поваренной соли - при гиперкалиемии ограничение продуктов, содержащих калий (курага, изюм, картофель) - снижение потребления фосфора и магния (зерновые, бобовые продукты, отруби, рыба, творог) - объем потребляемой жидкости определяется с учетом ОЦК, диуреза, АГ, СН
1. АГ : ИАПФ, недигидропиридиновые антагонисты кальция, β -адреноблокаторы, диуретики 2. Водно-электролитные нарушения : - ↓ Са – препараты кальция - ↑ К – глюконат или карбонат кальция, 200 мл 10-20% р-ра глюкозы с 5-10 ЕД инсулина - ↑ Р – фосфоросвязывающие антациды 3. Ацидоз : 150-200 мл 4-5% р-ра гидрокарбоната натрия 4. Гиперазотемия : очистительные клизмы, кишечный диализ, сорбенты 5. Гиперлипидемия : статины 6. Анемия : эритропоэтин, препараты железа, переливание эритроцитарной массы 7. Инфекция : антибактериальные препараты
- СКФ < 1 5-10 мл/мин/1,73 м 2 - креатинин крови > 800-1200 мкмоль /л - мочевина > 36 ммоль /л - калий > 6,5-7 ммоль /л - прогрессирующая энцефалопатия, нейропатия - уремический отек легких - уремический перикардит - злокачественная АГ - постоянное присутствие рвоты, тошноты - тяжелый геморрагический диатез Трансплантация почки
Slide-Share