Презентация на тему: ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У ДЕТЕЙ

ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У ДЕТЕЙ
ЦЕЛЬ ЛЕКЦИИ: изучение хронических гепатитов В, С и D у детей»
ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ – группа болезней печени, имеющих продолжительность не менее 6 мес., характеризующихся прогредиентным течением, приводящим к инвалидности,
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ
ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У ДЕТЕЙ
10 ОСНОВНЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРИВОДЯЩИХ К СМЕРТИ В МИРЕ
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ГЕПАТИТОВ В и С
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ГЕПАТИТА D
РИСК ХРОНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ГЕПАТИТОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА
ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У ДЕТЕЙ
ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ У ДЕТЕЙ
ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У ДЕТЕЙ
ЭТИОЛОГИЯ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ У ДЕТЕЙ
гепадновирус 42 нм HBsAg HBcorAg, HBeAg ДНК Вирион гепатита В – частица Дейна
Избыточная продукция HBsAg приводит к его нахождению в сыворотке больного в свободном виде
ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У ДЕТЕЙ
ВИРУС ГЕПАТИТА С
СТРУКТУРА ВИРУСА ГЕПАТИТА С
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С генотипы
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С: распространенность генотипов в России
СТРУКТУРА ВИРУСА ГЕПАТИТА ДЕЛЬТА
ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У ДЕТЕЙ
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ D распространенность в России
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ГЕПАТИТОВ
ИНФИЦИРОВАНИЕ ДЕТЕЙ ГЕПАТИТОМ В в семьях носителей HBsAg
ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ: вертикальная передача инфекции
ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ ГЕПАТИТА В
ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ ГЕПАТИТА С
ТЕЧЕНИЕ ГЕПАТИТА D
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ГЕПАТИТА D
ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У ДЕТЕЙ
ПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА
КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ (1994 г., Лос-Анджелес, США, группа международных экспертов)
МАРКЕРЫ РЕПЛИКАЦИИ
АКТИВНОСТЬ ПРОЦЕССА
ИНДЕКС ГИСТОЛОГИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ в баллах ( Knodel с соавт.)
СООТВЕТСТВИЕ ГИСТОЛОГИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ И АКТИВНОСТИ ПРОЦЕССА
ЗАВИСИМОСТЬ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ХГ ОТ СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ ПРОЦЕССА
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ КРИТЕРИИ СТАДИЙ ФИБРОЗА (УЗИ)
ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У ДЕТЕЙ
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ В динамика маркеров
ТЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА D
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ D репликация HBV и HDV
ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У ДЕТЕЙ
ВНЕПЕЧЕНОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ
ВНЕПЕЧЕНОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ
ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У ДЕТЕЙ
ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У ДЕТЕЙ
ТЕМПЫ ФОРМИРОВАНИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ У ДЕТЕЙ
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ В: ФОРМИРОВАНИЕ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ С: ФОРМИРОВАНИЕ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ D ФОРМИРОВАНИЕ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ
ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У ДЕТЕЙ
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ У ДЕТЕЙ фиброз печени
ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У ДЕТЕЙ
ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ
СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ HBV -ИНФЕКЦИИ И ИХ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ
СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ H С V и HDV -ИНФЕКЦИИ
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ
ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ И КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ
ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У ДЕТЕЙ
ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У ДЕТЕЙ
ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У ДЕТЕЙ
АНТИВИРУСНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ
ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У ДЕТЕЙ
ПРЕПАРАТЫ ИНТЕРФЕРОНА НА РОССИЙСКОМ РЫНКЕ
НУКЛЕОЗИДНЫЕ АНАЛОГИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ НА РОССИЙСКОМ РЫНКЕ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ СХЕМ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ ГУЗ ККИБ, г. Ставрополь n=132
ТРОЙНАЯ ТЕРАПИЯ
ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У ДЕТЕЙ
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ
ПРОГНОСТИЧЕСКИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ФАКТОРЫ
ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У ДЕТЕЙ
ПРОФИЛАКТИКА
ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У ДЕТЕЙ
ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У ДЕТЕЙ
ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У ДЕТЕЙ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ЛИТЕРАТУРА
ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У ДЕТЕЙ
1/83
Средняя оценка: 4.9/5 (всего оценок: 56)
Код скопирован в буфер обмена
Скачать (9785 Кб)
1

Первый слайд презентации: ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У ДЕТЕЙ

Ставропольский государственный медицинский университет Голубева М.В. Ставрополь 2014

Изображение слайда
2

Слайд 2: ЦЕЛЬ ЛЕКЦИИ: изучение хронических гепатитов В, С и D у детей»

Вопросы лекции: Актуальность проблемы хронических вирусных гепатитов. Роль вирусных гепатитов в структуре хронических болезней печени. Этиология, эпидемиологические особенности, распространенность гепатитов В, С, D. Факторы патогенеза, предрасполагающие к хронизации. Классификация. Клиническая характеристика хронических гепатитов. Особенности врожденных гепатитов В и С. Лабораторная и инструментальная диагностика, критерии хронизации. Принципы терапии хронических гепатитов В, С и D. Профилактика хронических гепатитов, врожденных гепатитов.

Изображение слайда
3

Слайд 3: ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ – группа болезней печени, имеющих продолжительность не менее 6 мес., характеризующихся прогредиентным течением, приводящим к инвалидности, а также летальным исходам. Хронические вирусные гепатиты – медленная инфекция (скрытый латентный период, склонность в персистенции, неблагоприятные исходы)

, В

Изображение слайда
4

Слайд 4: АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ

По данным ВОЗ, в мире начитывается 130-170 млн. больных ХГС. В РФ (в отличие от стран Западной Европы и США) неблагополучная эпидситуация по заболеваемости гепатитами В и С. Доля ХГС – 74%. ВГВ в 100 раз более инфекционен, чем ВИЧ. У взрослых с ХГВ спонтанная элиминация HBsAg происходит в 2,5-3% случаев, у детей – до 85%. Специфическая профилактика гепатита С еще не разработана. Хронические гепатиты В, С, D являются основной причиной развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. 35-42% людей, страдающих циррозом печени и гепатокарциномой инфицированы в детстве, в т.ч. перинатально. Наибольшая первичная заболеваемость гепатитами В и С регистрируется в возрасте 15-29 лет. В детском возрасте наибольшее число больных регистрируется в возрастной группе от 10 до 17 лет.

Изображение слайда
5

Слайд 5

Учайкин В.Ф. Детские инфекции 2008;1: 9-14. Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 30 мая 2012 г. N 34 г. Москва "О мероприятиях, направленных на ликвидацию острого гепатита В в Российской Федерации" ДИНАМИКА ПЕРВИЧНОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ДЕТЕЙ ДО 14 ЛЕТ ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (на 100000 детей)

Изображение слайда
6

Слайд 6: 10 ОСНОВНЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРИВОДЯЩИХ К СМЕРТИ В МИРЕ

Болезнь Смертей в год ~ 3.5 млн ВИЧ / СПИД ~ 3.0 млн Диарейные заболевания ~ 2.2 млн Туберкулез ~ 2.0 млн Малярия ~ 1-3 млн Корь ~ 888,000 Гепатит B ~ 500,000-750,000 Коклюш ~ 355,000 Столбняк новорожденных ~ 300,000 Гепатит C ~ 250,000 Нижние дыхательные пути WHO. Hepatitis B. 2002. Maynard JE, et al. In: Viral Hepatitis and Liver Disease. New York: Alan R. Liss, Inc. 1988. CDC. Epidemiology & prevention of vaccine-preventable diseases. The Pink Book. 8th ed. CDC. MMWR. 2001;50:RR-11. Болезнь Смертей в год ~ 3.5 млн ВИЧ / СПИД ~ 3.0 млн Диарейные заболевания ~ 2.2 млн Туберкулез ~ 2.0 млн Малярия ~ 1-3 млн Корь ~ 888,000 Гепатит B ~ 500,000-750,000 Коклюш ~ 355,000 Столбняк новорожденных ~ 300,000 Гепатит C ~ 250,000 Нижние дыхательные пути

Изображение слайда
7

Слайд 7: РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ГЕПАТИТОВ В и С

г РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ГЕПАТИТОВ В и С Инфицировано HCV – 3-5 % населения (500 млн.) 0,3-0,7% детей инфицированы Носители ХГС – 130-170 млн. Смертность – 350 тыс./год В России – 8 млн. носителей Инфицировано – более 25% населения (2 млрд.) Большинство – дети и подростки Носители HBV – 350-400 млн. Смертность – 600 тыс./год В России – 5 млн. носителей Гепатит В Гепатит С Webster D. P. The Lancet Infectious Diseases 2009; 9 : 108-117 ; Tsang O. T - Y Gastroenterology and Hepatology 2010; 25 : 766-771 ; Lik - Yuen H. Gastroenterology and Hepatology 2011;26:131-137; Yuen M - F Gastroenterology and Hepatology 2011; 26 : 138-143

Изображение слайда
8

Слайд 8: РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ГЕПАТИТА D

Инфицировано 5-10% носителей HBsAg – 20-40 млн. человек в мире В структуре хронических гепатитов у взрослых – 1% В структуре хронических гепатитов у детей – 8% Гепатит D

Изображение слайда
9

Слайд 9: РИСК ХРОНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ГЕПАТИТОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА

Гепатит В Гепатит С при перинатальной инфекции 8 0 -90% >9 0 % при инфекции у грудничков 6 0 -80% ? у детей младшего возраста 20-50% 50-80% у подростков 12% ? у взрослых 5-10% 50% частота цирроза 3-30% 20-30% Bortolotti F. Gastroenterology 2008 ;1 34:1900–1907 ; Каганов Б.С. Детская гепатология 2009; Tiwari S. Current Infectuos Disease Reports 2011; 13 : 4–12

Изображение слайда
10

Слайд 10

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ (Международная рабочая группа гастроэнтерологов, 1994 г.). 1. Хронический вирусный гепатит (В, С, D и др.) 2. Аутоиммунный гепатит 3. Первичный билиарный цирроз печени 4. Первичный склерозирующий холангит 5. Лекарственноиндуцированный гепатит 6. Криптогенный гепатит 7. Генетические заболевания: Гемохроматоз Недостаточность α 1–антитрипсина Жировой гепатоз Болезнь Коновалова-Вильсона Гликогеновая болезнь и др.

Изображение слайда
11

Слайд 11: ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ У ДЕТЕЙ

НИИ питания РАМН, 2010. n =1438 Научный центр здоровья детей, 2010.

Изображение слайда
12

Слайд 12

Изображение слайда
13

Слайд 13: ЭТИОЛОГИЯ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ У ДЕТЕЙ

А - HAV B - HBV C - HCV D - HDV E - HEV F - HFV G - HGV ТТ V Senv. ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ У ДЕТЕЙ

Изображение слайда
14

Слайд 14: гепадновирус 42 нм HBsAg HBcorAg, HBeAg ДНК Вирион гепатита В – частица Дейна

СТРУКТУРА ВИРУСА ГЕПАТИТА В

Изображение слайда
15

Слайд 15: Избыточная продукция HBsAg приводит к его нахождению в сыворотке больного в свободном виде

Частицы Дейна (световая микроскопия ) 3 типа частиц обнаруживаются в сыворотке больного: крупные (частицы Дейна – полный вирион) и мелкие : тубулярные и сферические (на них расположен поверхностный HBsAg ). ТИПЫ ЧАСТИЦ ВИРУСА ГЕПАТИТА В

Изображение слайда
16

Слайд 16

HBV имеет 9 генотипов. Способен существовать в мутантных формах. Наиболее распространенный мутант – HBe -негативный. ГЕНОТИПЫ ВИРУСА ГЕПАТИТА В

Изображение слайда
17

Слайд 17: ВИРУС ГЕПАТИТА С

флавивирус 30-38 нм 3 структурных, 7 неструктурных белков РНК

Изображение слайда
18

Слайд 18: СТРУКТУРА ВИРУСА ГЕПАТИТА С

С – Кор (нуклеокапсид) Е1 – Суперкапсид Е2 – Суперкапсид NS 1 – функция не установлена NS 2 – Протеаза NS 3 – Протеаза, геликаза NS 4 – Кофактор NS 3 протеазы ( NS 4 A ) NS 5 – Кофактор репликативного комплекса ( NS 5 A ) РНК-зависимая РНК-полимераза ( NS 5 B ) 5’ COR E1 E2(NS1) NS2 NS3 NS4 NS5 3’ c100 c33 NS5 c200 5-1-1 c22 gp33 gp70 N

Изображение слайда
19

Слайд 19: ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С генотипы

Имеется 6-11 основных генотипов HCV и около 100 подтипов. Существуют квазивиды, т.е. одновременно присутствующие варианты HCV с измененным, но близкородственным геномом. В мире распространены генотипы 1а, 1 b, 2а, 2 b, 3а, 4. В России – генотип 1в (76%), реже 3а (12%). В Ставропольском крае – 3а (60%), реже 1в (25%). ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С генотипы

Изображение слайда
20

Слайд 20: ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С: распространенность генотипов в России

Ставропольский край Российская Федерация Каганов Б.С. Детская гепатология 2009

Изображение слайда
21

Слайд 21: СТРУКТУРА ВИРУСА ГЕПАТИТА ДЕЛЬТА

3 генотипа HDV I генотип имеет 2 субтипа субтип 1а – протекает легче субтип 1в (у наркоманов) – протекает тяжелее Дефектный вирус-сателлит 2 антигена p24 p27 оболочка HBsAg РНК HDAg

Изображение слайда
22

Слайд 22

ЭНДЕМИЧНОСТЬ ГЕПАТИТОВ В и С Китай, Юго-Восточная Азия – 8-20% взрослого населения имеют ХГВ. Район Амазонки, южные части Восточной и Центральной Европы, Ближний Восток, Индийский субконтинент – 2-5% населения Западная Европа, Северная Америка – 1% населения. Юго-Восточная Азия – 9-27% Африка – 6-20% Южная Америка – 12% Северная Америка – 2-5% населения Северная Европа, США – 1-2% населения Гепатит В Гепатит С Webster D. P. The Lancet Infectious Diseases 2009; 9 : 108-117 ; Tsang O. T - Y Gastroenterology and Hepatology 2010; 25 : 766-771 ; Lik - Yuen H. Gastroenterology and Hepatology 2011;26:131-137; Yuen M - F Gastroenterology and Hepatology 2011; 26 : 138-143

Изображение слайда
23

Слайд 23: ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ D распространенность в России

Изображение слайда
24

Слайд 24: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ГЕПАТИТОВ

г Webster D. P. The Lancet Infectious Diseases 2009; 9 : 108-117 Cai  W Pediatric Infectious Disease Journal.2011, 30(1):19-24 ). ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ГЕПАТИТОВ Пути передачи: Искусственный инъекционные наркотики – 50-70%. Для подростков 12-14 лет. Гемотрансфузионный – 30%. Для детей, особенно раннего возраста. Эндоскопия, зубоврачебные вмешательства, акупунктура, татуировка, пирсинг и др. Естественный путь – вертикальный путь, риск 4-5% Пути передачи: Искусственный парентеральные вмешательства: татуировки, пирсинг, мед. манипуляции, инъекционные наркотики (вирус выживает вне организма min 7 дней). Естественный половой путь; гемоконтактный в семейных очагах: порезы, ссадины, трещины на губах, кровоточивость десен и др.; вертикальный путь (во время родов, риск 6-10%) Гепатит В ( D) Гепатит С

Изображение слайда
25

Слайд 25: ИНФИЦИРОВАНИЕ ДЕТЕЙ ГЕПАТИТОМ В в семьях носителей HBsAg

Каганов Б.С., 1991г, РГМУ; при первичном обращении и через 4-5 лет

Изображение слайда
26

Слайд 26: ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ: вертикальная передача инфекции

Гепатит В Гепатит С Козлова С.Н. и др. Ж: Цитокины и воспаление 2004; Jhaveri, R. Pediatric Infec Dis Jour 2011.

Изображение слайда
27

Слайд 27: ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

г Частота инфицирования беременных – 1,4%-2,7% Риск инфицирования детей H С V – 4-5% при наличии РНК у матери – 6%, при отсутствии РНК – 1,7% от женщин с урог. инфекцией – 8,9% при ВИЧ-инфицировании – 32-60% при наркозависимости – 65,5% Частота инфицирования беременных – 6,3% Риск инфицирования детей H В V – 6-10% от женщин-носителей HBs – 10% от женщин с ОГВ – 40-50% от асоциальных матерей – 24% Голубева М.В. Медицинский вестник северного Кавказа 2009;2:94-101; Каганов Б.С. Десткая гепатология 2009; Tran T.T. Current Hepatitis Reports 2009 ;8: 91-95; Mohan N. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2010 ; 50 ; 2 :1 23-131 ; Jhaveri R. Pediatric Infectious Disease Journal 2011 ; 30 : 983-985 ; Гепатит С Гепатит В

Изображение слайда
28

Слайд 28: ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ ГЕПАТИТА В

Изображение слайда
29

Слайд 29: ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ ГЕПАТИТА С

Изображение слайда
30

Слайд 30: ТЕЧЕНИЕ ГЕПАТИТА D

Ко-инфекция Суперинфекция 30% 50-60% 60-90% 10-30% цирроз

Изображение слайда
31

Слайд 31: КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ГЕПАТИТА D

а) коинфекция («первичная дельта инфекция») б) суперинфекция – заражение HDV хронических носителей HBsAg. Коинфекция чаще дает острые и фульминантные формы. Суперинфекции – быстро прогрессирующее течение – «циррозогенность» (60-90%) – 5-6 лет, реже острая HDV- инфекция

Изображение слайда
32

Слайд 32

транзиторная виремия острая форма – 5-10%, в том числе фульминантная первично-хронический гепатит – 90% КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ВРОЖДЕННОГО ГЕПАТИТА

Изображение слайда
33

Слайд 33: ПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА

Иммуногенетический статус организма ( HLA система). При более слабом Т-клеточном ответе – персистенция и хронизация. HBV, HCV, HDV имеют несколько биологических вариантов, мутантных форм. HCV обладает высокой изменчивостью с образованием квазивидов, цитопатическим действием при слабой иммуногенности. Вирусы стимулируют образование пептидов – антагонистов Т-лф – снижение хелперной и цитотоксической активности. Репликация вирусов в моноцитах и макрофагах костного мозга («иммуно-неприкосновенные» зоны), лимфатических узлах, селезенке. Феномен «избегания» вирусом иммунного ответа. Репликация вирусов в печени и вне печени. Индукция иммунных нарушений (гломерулонефрит, альвеолит, аутоиммунный гепатит). Развитием иммунопатологических, в том числе аутоиммунных процессов. Аутоиммунный перекрест – образование аутоантител ( SMA, ANA ) и общие механизмы с аутоиммунным гепатитом.

Изображение слайда
34

Слайд 34: КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ (1994 г., Лос-Анджелес, США, группа международных экспертов)

ЭТИОЛОГИЯ ФАЗА ВИРУСНОЙ РЕПЛИКАЦИИ АКТИВНОСТЬ СТАДИЯ Хронический вирусный гепатит ( B, C, D ) Аутоиммунный гепатит Лекарственный хронический гепатит Криптогенный хронический гепатит Репликативная Интегративная Минимальная Низкая Умеренная Высокая Без фиброза Слабо выраженный фиброз Умеренно выраженный фиброз Выраженный фиброз Цирроз печени

Изображение слайда
35

Слайд 35: МАРКЕРЫ РЕПЛИКАЦИИ

ГЕПАТИТ В Антигены и антитела: HBeAg, анти- HBcor IgM. ДНК вируса, количественный анализа ДНК: Низкая виремия: до 10 4 копий/мл; Средняя виремия: 10 4 -10 6 копий/мл; Высокая виремия: более 10 6 копий/мл. ГЕПАТИТ С Антитела: анти-HCV IgM, анти- core HCV Ig М высокие титры: анти NS 3 IgG, анти- NS 4 IgG, анти- NS 5 IgG РНК вируса, количественный анализ РНК: Низкая виремия: до 10 4 копий/мл; Средняя виремия: 10 4 -10 6 копий/мл; Высокая виремия: более 10 6 копий/мл. ГЕПАТИТ D Антиген: Н DAg ( в крови, печеночной клетке) Антитела: анти-Н D V IgM РНК HDV, количественный анализ РНК. Вирусная нагрузка: 10 5 -10 6 копий/мл.

Изображение слайда
36

Слайд 36: АКТИВНОСТЬ ПРОЦЕССА

Критерии биохимической активности Повышение АЛТ и АСТ: в 1,5-2 раза против нормы – минимальная активность гепатита в 3-4 раза – низкая активность в 5-10 раз – умеренная активность в более чем 10 раз – выраженная активность Гистологическая оценка активности процесса определяется выраженностью и обширностью некровоспалительного процесса. Максимальная сумма баллов без учета фиброза составляет 18. Составные компоненты гистологического индекса активности Компоненты ГИА Диапазон оценки, баллы 1. Некрозы гепатоцитов 2. Дистрофия гепатоцитов 3. Воспалительный инфильтрат 4. Фиброз 0-10 0-4 0-4 0-4

Изображение слайда
37

Слайд 37: ИНДЕКС ГИСТОЛОГИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ в баллах ( Knodel с соавт.)

Показатели Баллы I. Перипортальные и мостовидные некрозы а) отсутствуют b ) слабо выраженные ступенчатые некрозы c ) умеренные ступенчатые некрозы (до 50% периферии портальных трактов) d ) выраженные ступенчатые некрозы (свыше 50% портальных трактов) e ) умеренные ступенчатые некрозы и мостовидные некрозы f ) выраженные ступенчатые неврозы и мостовидные некрозы g) мультилобулярные некрозы 0 1 3 4 5 6 10 II. Внутридольковая дегенерация и очаговые некрозы а) нет b ) слабо выраженные (баллонная дегенерация или фокусы некроза в 1/3 долек) c ) умеренные (вовлечено 1/3-2/3 долек печени) d ) выраженные (вовлечено больше 2/3 долек печени) 0 1 3 4 III. Портальное воспаление а) отсутствует b ) слабое (клетки воспалительного инфильтрата встречаются в 1/3 трактов) с) умеренное (воспалительная инфильтрация в 1/3-2/3 портальных трактов) d ) выраженное (обильная инфильтрация более 2/3 портальных трактов) 0 1 3 4 IV. Фиброз a ) отсутствует b ) фиброз портальных трактов с) мостовидный фиброз (порто-портальный или порто-центральный) d) цирроз 0 1 3 4

Изображение слайда
38

Слайд 38: СООТВЕТСТВИЕ ГИСТОЛОГИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ И АКТИВНОСТИ ПРОЦЕССА

Индекс гистологической активности (балл) Активность процесса 1-3 4-8 9-12 13-18 Минимальная Низкая Умеренная Высокая

Изображение слайда
39

Слайд 39: ЗАВИСИМОСТЬ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ХГ ОТ СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ ПРОЦЕССА

У детей с минимальной и низкой степенью активности: состояние удовлетворительное незначительная астения умеренное увеличение печени чувствительность печени при пальпации иногда капиллярит щек У больных с умеренной активностью: состояние чаще нарушено отмечается вялость, снижение аппетита боли в животе, увеличение печени до 3-5 см единичные телеангиэктазии У детей с выраженной степенью активности: стойко сохраняющаяся астения, быстрая утомляемость боли в животе, увеличение печени до 7-10 см, болезненность печени субиктеричность склер внепеченочные проявления: капиллярит, телеангиэктазии, яркая пальмарная эритема геморрагический синдром: экхимозы на туловище, конечностях, кратковременные носовые кровотечения.

Изображение слайда
40

Слайд 40: ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ КРИТЕРИИ СТАДИЙ ФИБРОЗА (УЗИ)

Отсутствие фиброза – печень не увеличена, паренхима однородная, низкой эхогенности, сосуды воротной вены не расширены. Слабо выраженный фиброз – печень слабо увеличена, паренхима однородная. Уплотнена в перипортальной зоне за счет мелкоочаговых структур, сосуды воротной вены не расширены. Умеренно выраженный фиброз – печень увеличена, паренхима равномерно или участками уплотнена за счет мелкоочаговых структур. Выраженный фиброз или цирроз – контур печени неровный, паренхима плотная за счет мелко- или среднеочаговых структур. Плохо визуализируются желчевыводящие протоки среднего калибра, расширенные и плотные междолевые септы. Воротная и селезеночная вены извиты, могут быть видны коллатерали, часто множественные. При печеночно-клеточной недостаточности выявляется асцит

Изображение слайда
41

Слайд 41

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА МАНИФЕСТНОЕ ТЕЧЕНИЕ ХГ (через 3-10 лет начала заболевания) БЕССИМПТОМНОЕ ТЕЧЕНИЕ ХГ (в первые 3-10 лет) Увеличение и уплотнение печени (+3+5 см) Увеличение селезенки (1/2-1/3 детей Астеновегетативный синдром : немотивированная вялость, утомляемость, головные боли, эмоциональная лабильность. Диспептический синдром : снижение аппетита, тошнота, изредка рвота, низкая толерантность к пищевым нагрузкам). Абдоминальный синдром : (тупые боли в эпигастрии и правом подреберье), Увеличение и уплотнение печени. Увеличение и уплотнение селезенки. Изменение кожных покровов и слизистых (сухость, шелушение, желтушность, венозная сеть, гипо- или гиперпигментация). Внепечные сосудистые поражения : капилляриты, телеангиэктазии (лицо, тыльная поверхность кистей, реже предплечий). Пальмарная эритема – 1/3 больных. Геморрагический синдром: экхимозы, петехии, множественные синяки, кровоточивость из десен, носовые и ректальные кровотечения). Результат тромбоцитопатии и тромбоцитопении. Котович М.М. инфекционные болезни 2009;7:73-75; Mohan N. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2010 ; 50 ; 2 :1 23-131 ; Горячева Л.Г. Фундаментальные исследования 2011;3:49-55

Изображение слайда
42

Слайд 42: ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ

г Чаще формируется у мальчиков (3:1) В исходе субклинических форм. Манифестные клинические признаки – через 3-5 лет от инфицирования. В первые 3-5 лет – высокая репликативная и биохимическая активность, но клинических признаков. Через 5-10 лет от начала заболевания – стадия умеренной активности. Через 15-20 лет – переход в носительство HBsAg, неактивный процесс (80-85%). В 15-20% случаев активность процесса не снижается → цирроз печени (через 20-50 лет). Гепатит С Гепатит В В исходе любой формы острого гепатита, но чаще субклинической. (преобладают субклинические и безжелтушные формы). Манифестные клинические признаки – через 10 лет от момента инфицирования. В течение 10 лет ХГС протекает торпидно – несоответствие хорошего самочувствия и выраженных биохимических изменений. Через 15-18 лет - полный симптомокомплекс ХГС. Через 20-22 года – цирроз печени. Через 28-30 лет – гепатокарцинома.

Изображение слайда
43

Слайд 43: ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ В динамика маркеров

Изображение слайда
44

Слайд 44: ТЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С

Изображение слайда
45

Слайд 45: ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА D

Гепатит D быстро прогрессирующее течение – «циррозогенность» (60-90%) уже через 1-6 лет – яркая картина обострений, через 5-6 лет – цирроз (более, чем у 40% детей), особенно неблагоприятное течение D -инфекции у детей, инфицированных в возрасте 3-4 лет.

Изображение слайда
46

Слайд 46: ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ D репликация HBV и HDV

Изображение слайда
47

Слайд 47

умеренные явления интоксикации; отставание в физическом развитии; гепатомегалия (+2+5 см), спленомегалия (+1+3 см); отсутствие желтухи, нормальные показатели билирубина; повышение АЛТ, АСТ в 2,5-5 раз, холестерина, β -ЛП; многолетнее сохранение синдрома цитолиза и виремии, течение с рецидивами и устойчивым прогрессированием в сторону цирроза; быстрое появление признаков фиброза. Врожденный гепатит В и С КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВРОЖДЕННОГО ГЕПАТИТА

Изображение слайда
48

Слайд 48: ВНЕПЕЧЕНОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ

Внепеченочные проявления, связанные с иммунокомплексными реакциями акродерматит Джанотти-Крости, рецидивирующие дерматиты, рецидивирующая крапивница геморрагический васкулит, узелковый полиартериит гломерулонефрит, нефропатия доброкачественные артропатии интерстициальный пульмонит, пневмофиброз аутоиммунный тиреоидит, панкреатопатии синдром Шегрена (сиалоаденит, деструкция слюнных желез) миелосупрессия, тромбоцитопения, апластическая анемия, лейкопения В-клеточная лимфома, увеит, кератит, плоский лишай Внепеченочные проявления, ассоциирующиеся с сосудистыми нарушениями капилляриты (первый симптом). Наиболее часто на щеках. телеангиэктазии: мелкие, единичные, на открытых частях тела (лицо, кисти) пальмарная эритема, плантарная эритема (на далеко зашедшей стадии, у подростков)

Изображение слайда
49

Слайд 49: ВНЕПЕЧЕНОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ

Внепеченочные проявления пубертатного и препубертатного периодов транзиторные расстройства гипофизарно-гонадной системы (дисменорея, гирсутизм, гинекомастия, гипогонадизм, олиго- и аспермия, снижение либидо, угри, стрии) дисфункции щитовидной железы, гипертиреоз, гипотиреоз хроническая надпочечниковая недостаточность сахарный диабет аутоиммунного происхождения диспитуитаризм При далеко зашедшем процессе хроническая печеночная энцефалопатия нарушения свертывания крови (экхимозы на голенях, руках, носовые кровотечения) полинейропатии у подростков

Изображение слайда
50

Слайд 50

ИСХОДЫ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ цирроз печени – через 25-30 лет (20%) 4-10% гепатокарцинома Риск малигнизации при наличии HBV- цирроза – 2-5% в год цирроз печени – через 20-28 лет (20-30%) 20-30% гепатокарцинома Риск малигнизации при наличии HCV- цирроза печени составляет 3-10% в год. HBV -инфекция: H С V -инфекция:

Изображение слайда
51

Слайд 51

Венозная сеть при хроническом гепатите. Синдром портальной гипертензии Латентное течение вплоть до поздних стадий процесса У 20-30% больных с ХГС – цирроз и первичный рак печени

Изображение слайда
52

Слайд 52: ТЕМПЫ ФОРМИРОВАНИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ У ДЕТЕЙ

Строкова Т.В. Вопросы практической педиатрии 2008;3:5-8; Горячева Л.Г. Журнал инфектологии 2009;1:64-68

Изображение слайда
53

Слайд 53: ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ В: ФОРМИРОВАНИЕ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ

Изображение слайда
54

Слайд 54: ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ С: ФОРМИРОВАНИЕ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ

Изображение слайда
55

Слайд 55: ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ D ФОРМИРОВАНИЕ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ

Изображение слайда
56

Слайд 56

8,4  1,3 лет 7,7  0,4 лет 8,5 0,4 лет 10,1  0,7 лет 5 0,3 4,6 0,3 6,9 1,3 9,5 2,7 МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ У ДЕТЕЙ индекс гистологической активности Строкова Т.В. Вопросы практической педиатрии 2008;3:5-8;

Изображение слайда
57

Слайд 57: МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ У ДЕТЕЙ фиброз печени

Строкова Т.В. Вопросы практической педиатрии 2008;3:5-8;

Изображение слайда
58

Слайд 58

В детском возрасте ЦП, обусловленный ВГВ – очень редко (2-4%). У детей до 6 лет (ЦП даже HBsAg +) требует исключения болезни Вильсона, недостаточности α -1-антитрипсина, мукополисахаридозов, врожденного фиброза печени, врожденной патологии сосудов, желчных путей и др. РАЗВИТИЕ КОЛЛАТЕРАЛЕЙ НА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКЕ, АСЦИТ, ПРИ СИНДРОМЕ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Изображение слайда
59

Слайд 59: ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ

Жалобы: слабость, утомляемость, боли в животе или тяжесть в правом подреберье Длительность заболевания > 6 мес.  АЛТ, АСТ HBsAg +, HBeAg +, анти- HBc (сумм) + или HBsAg +, анти- HBe +, анти- HBc (сумм) + HBV -ДНК + Длительность заболевания > 6 мес. нормальная или  активность АЛТ, АСТ анти- HCV +, РНК -HCV + Педиатр Сбор анамнеза Осмотр (гепато-/гепатоспленомегалия Общий анализ крови Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ) Исследование маркеров гепатита (ИФА, ПЦР) ХГВ ХГС

Изображение слайда
60

Слайд 60: СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ HBV -ИНФЕКЦИИ И ИХ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

ТРАКТОВКА РЕЗУЛЬТАТОВ HBsAg Анти- HBs Анти- HB с IgM Анти- HB с сумм. HBeAg Анти- HBe ДНК HBV Активная репликация HBV + - + + + - + Циклически протекающий острый гепатит В +/- -/+ + + +/- -/+ +/- Иммунитет после перенесенного гепатита В - + - + - +/- - Иммунитет после вакцинации - + - - - - - Хронический носитель HBsAg или больной ХГВ + - - + +/- -/+ +/-

Изображение слайда
61

Слайд 61: СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ H С V и HDV -ИНФЕКЦИИ

При гепатите С против структурных белков анти- HCV IgM анти- HCV IgG анти- core IgG против неструктурных белков анти NS 3 IgG анти- NS 4 IgG анти- NS 5 IgG При гепатите D HDV-Ag анти-HDV класса IgM (на ранних этапах болезни) анти-HDV класса IgG

Изображение слайда
62

Слайд 62: ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ

Лабораторные критерии хронизации процесса: ● Повышение активности АЛТ, АСТ, ГГТ в сыворотке крови не менее 6 мес. АСТ преобладает над АЛТ (локализуется в митохондриях) – повреждение внутренней структуры клеток печени ● Снижение показателей белковосинтетической функции печени – альбумина и протромбинового индекса. ● Диспротеинемия с повышением гамма-глобулинов и снижением альбуминов. ● Могут выявляться в низких титрах аутоантитела ● Коагулограмма – тенденция к гипокоагуляции

Изображение слайда
63

Слайд 63: ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ И КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ

Критерий «Вчера» «Сегодня» «Завтра» Активность по данным биопсии печени ++ +/- - Фиброз по данным биопсии печени +++ + +/- Вирусная нагрузка - +++ +++ HBeAg +++ ++ ++ Количественное определение HBsAg - +/- ++* Эластография - + ++ Интегральные лабораторные индексы ( Fibrotest и др.) - + ++ Магнитно-резонансная эластография печения - +/- +++ контроль АЛТ, АСТ каждые 3-6 мес.; УЗИ печени и желчевыводящих путей – ежегодно; допплеровское исследование сосудов печени. Горячева Л.Г. Журнал инфектологии 2009;1:64-68; Hu J. PLoS ONE 2010;5:1-8

Изображение слайда
64

Слайд 64

ФИБРОТЕСТ ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ФИБРОЗА ПЕЧЕНИ ПО МЕЖДУНАРОДНЫМ ШКАЛАМ METAVIR, Ishak, FibroTest, Knodell Билирубин общ. мкМ/л Билирубин прямой мкМ/л Билирубин непрямой мкМ/л АЛТ мМ/л/ч АСТ мМ/л/ч Тимоловая проба Ед ГГТП МЕ/л ЩФ Ед/л Холестерин мМ/л β -липопротеиды Ед ПВ - протромбиновое время сек. ПО - протромбиновое отношение ПИ - протромбиновый индекс % Протеинограмма: Общий белок г/л Альбумин % Глобулины % α 1-глобулины % α 2-глобулины % b-глобулины % γ -глобулины % Белковый коэффициент ЦИК Ед Тромбоциты 109/л Ретикулоциты % Гемоглобин г/л Эритроциты 1012/л Интегральный показатель фиброза (стадия): (уровень вероятности показателя более 85%) Степень фиброза: F0 – отсутствие; F1 - слабый; F2 - умеренный; F3 - тяжелый; F4 - цирроз

Изображение слайда
65

Слайд 65

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА УЗ допплерография – оценка гемодинамики методом в бассейне v. Portae и/ или v. Lienalis Фиброгастродуоденоскопия – выявление расширенных вен пищевода Фибросканирование (эластометрия печени). Пункционная биопсия печени Hu J. PLoS ONE 2010;5:1-8

Изображение слайда
66

Слайд 66

Парентеральные интерфероны « короткие» роферон А, интрон, реаферон с 2-3 лет Пегилированные интерфероны ПегИнтрон, Пегасис с 3 лет Для ректального введения Виферон – с 0 лет Интерферонотерапия препараты α2-интерферона Аномальные нуклеозиды HBV- инфекция Ламивудин (зеффикс, эпивир) с 3 мес. 3 мг/кг/сут (не более 100) 1 раз/день курс 6-12 мес. H С V- инфекция Рибавирин с 3 лет 15 мг/кг/сут 1-2 раза/день курс 6-12 мес. ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА Ali J. A. Annals of Hepatology 2010;9:56-160; Hu J. PLoS ONE 2010;5:1-8; Jonas M. M. Hepatology 2010:1-14; Sokal E. Jour. of Hepatology 2010;6:827-831 HDV- инфекция

Изображение слайда
67

Слайд 67: АНТИВИРУСНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ

Изображение слайда
68

Слайд 68

ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ IFN -α «короткого действия» п /к или в/м. HBV- инфекция 5-6 млн. МЕ/м2 через день (до 10 МЕ/м2). Курс – HBeAg -позитивного гепатита – 4-6 мес., HBeAg -негативного – 12 мес. H С V- инфекция 3 млн. МЕ/м2 по 3 раза в неделю. Курс для 2,3 генотипов – 6 мес., для 1, 4 генотипов 12 мес. ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ IFN -α «длительного действия» – ПЕГИЛИРОВАННЫЕ п/к или в/м. ( ПегИнтрон, Пегасис ). Доза ПЭГ-ИНФ эквивалентна дозе взрослых и составляет 1,5 мкг/кг (100 мкг/ м2) 1 раз в неделю. Албинтерферон – перспективное направление, 1 раз в 2-4 недели СХЕМЫ ИНТЕРФЕРОНОТЕРАПИИ Каганов Б.С.Детская гепатология 2009; Моисеев С.В. Инфекционные болезни 2010;8(3):52-57 Кузнецов С. Д. Инф. Бол. 2010; Neumann A.U. Jour of Hepatology 2009; Nelson D.R. Gastroenterology 2010; Zeuzem S. Gastroenterology 2010

Изображение слайда
69

Слайд 69: ПРЕПАРАТЫ ИНТЕРФЕРОНА НА РОССИЙСКОМ РЫНКЕ

Простые интерфероны Реаферон-ЕС-Липинт, Вектор-Медика, Россия Реаферон-ЕС, Вектор-Фарм, Россия Интераль, ГНИИ ОЧБ, Россия Роферон А, Роше, Швейцария альфа-2а ИНФ Амп. 3 и 5 млн. МЕ При хроническом гепатите В и С – 3-6, при необходимости до 10 млн. МЕ/м 2 поверхности тела п /к, 1 раз в сутки, 3 раза в неделю. Курс 6-12 мес. Реальдирон, Тева, Израиль Интрон А, Шеринг Плау, США Альтевир, Фармапарк, Россия Альфарона, Фармаклон НПП, Россия Лаферон, ФармБиотек, Украина Лайфферон, Вектор-Медика, Россия Эберон альфа Р, Center for Genetic Engineering, Куба Альфа-2b ИНФ Амп., фл. В зависимости от производителя во фл.: 100, 500 тыс. МЕ, 1, 3, 5, 6,9,10, 18, 25 млн. МЕ При хроническом гепатите В и С – 3 млн. МЕ/м 2 либо 3 млн. МЕ 3 раза в неделю, если доза, рассчитанная по площади поверхности тела, достигает 9 млн. МЕ/неделю. В/м, 1 раз в сутки, 3 раза в неделю. Курс 6-12 мес. Пегилированные интерфероны Пегасис α-2а ИНФ шприц-тюбик (0,5 мл) 135, 180 мкг С 3 лет – п /к 0,5-1,5 мкг/кг 1 раз в неделю. Курс 6-12 мес. ПегИнтрон α-2b ИНФ фл. 50, 80, 100, 120 мкг Шприц-ручка 50, 80, 100, 120 мкг С 3 лет – п /к 0,5-1,5 мкг/кг 1 раз в неделю. При комбинированной терапии – 1-1,5 мкг/кг, при монотерапии 0,5-1 мкг/кг. Курс 6-12 мес. ПегАльтевир α-2b ИНФ Бакулин И.Г. 2009; Эсауленко Е.В. 2009; Ивашкин В.Т. 2014

Изображение слайда
70

Слайд 70: НУКЛЕОЗИДНЫЕ АНАЛОГИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ НА РОССИЙСКОМ РЫНКЕ

Аномальные нуклеозиды для лечения ХГВ Ламивудин Эпивир ТриТиСи, ГлаксоСмитКляйн, Великобритания Зеффикс, ГлаксоСмитКляйн, Великобритания Синтетич. Нуклеозид Табл. 100 мг Сироп 10 мг/ мл С 3 мес. до 11 лет – 3 мг/кг 1 раз в день, но не более 100 мг/сут. Старше 12 лет – 100 мг 1 раз в день. Внутрь, не зависимо от приема пищи. Курс 6-12 мес. Энтекавир Бараклюд, Bristol - Myers Sguibb Compani, США Аналог нуклеозида гуанозина Табл. 0,5 мг, 1,0 мг Р-р для приема внутрь 0,05 мг/мл С 16 лет – 0,5 мг один раз в день. Внутрь, натощак. Курс 6-12 мес. Телбивудин Себиво, Лахема, Чехия Синтетич. тимидиновый аналог нуклеозида Табл. 600 мг С 18 лет – 600 мг в сутки. Внутрь, не зависимо от приема пищи. Курс 6-12 мес. Рибавирины (для лечения ХГС) Ребетол, Schering - Plough, США; Арвирон, Мастерлек, Россия; Рибавирин, Пранафарм, Россия; Рибамидил, Биофарма, Россия; Веро-Рибавирин, Верофарм, Россия; Рибавирин Медуна, Meduna Arzneimittel, Германия; Рибавирин-Био, Биопрепарат, Россия; Рибапег, Маркиз-Фарма, Россия; Рибавирин-Верте, Вертекс, Россия; Триворин, Teva, Израиль; Рибавин, Lupin, Индия; Рибавирин-ФПО, Оболенское, Россия. Производн. пуринов Капс. 200 мг, 100 мг. Табл. 200 мг С 3 лет – 15 мг/кг/сутки. Взрослым: 800-1200 мг в день в два приема (утром и вечером). При массе тела до 65 кг – 800 мг в день, 65-75 кг– 1000 мг в день, выше 75 кг – 1200 мг в день. Внутрь во время еды. Курс – 6-12 мес. Ющук Н.Д. РЖГГК 2010;6:4-60; Ивашкин В.Т., 2010

Изображение слайда
71

Слайд 71: ЭФФЕКТИВНОСТЬ СХЕМ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ ГУЗ ККИБ, г. Ставрополь n=132

Препараты Стойкая ремиссия Нестойкая ремиссия Без вирусологического ответа на терапию Гепатит В ( n=77 ) Роферон+Ламивудин ( n= 4) 0 0 100% Ламивудин ( n= 12) 16,7%(2) 0 83,3%(10) Виферон ( n= 14) 0 0 100%(14) Гепатит С ( n= 55) Парентеральные интерфероны (альтевир, интрон, реаферон, роферон) ( n =10) 20%(2) 40%(4) 40%(4) Роферон+Рибавирин ( n= 9) 44,4%(4) 0 55,6%(5) Виферон ( n= 10) 0 0 100%(10)

Изображение слайда
72

Слайд 72: ТРОЙНАЯ ТЕРАПИЯ

В настоящее время используется тритерапия при лечении ХГ. Ингибиторы протеазы – Боцепревир, Телапревир (2013 г), Симепревир ( совриад ) (2014 г.), асунапервир, фалдапревир. Ингибиторы РНК-полимеразы – Софосбувир ( Совалди ), мерицитабин, сутробувир. В комбинации с пегинтерфероном и рибавироном при ХГС, УВО составил от 66% до 75%. Boceprevir 800 mg +PEG-INF + PBV 48 weeks Phase III Polymerase inibhitors Telaprevir 750 mg +PEG-INF + PBV 12-24 weeks Phase III 66% 69-75% McHutchison J.G. The New England Journal of Medicine 2010 ; 362 :1 292-1303; Bacon R.B. The New England Journal of Medicine 2011 ; 364 : 1207-1217; Poordad F. The New England Journal of Medicine 2011 ; 364 :1 195-1207

Изображение слайда
73

Слайд 73

Изображение слайда
74

Слайд 74: ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ

Первичная ремиссия – нормализация показателей трансаминаз и снижение репликации вируса гепатита до неопределяемого уровня (при определении методом ПЦР) на фоне лечения; Стабильная ремиссия – сохранение достигнутых результатов в течение 6 мес. после окончания терапии; Длительная ремиссия – сохранение достигнутых результатов в течение 12 мес. после отмены противовирусной терапии. Кузнецов С. Д. Инфекционные болезни 2010 ;8:50-54 Быстрый вирусологический ответ – исчезновение вирусной РНК через 3 недели от начала терапии; Ранний вирусологический ответ – снижение уровня HCV РНК в крови через 12 недель на 2 log ;

Изображение слайда
75

Слайд 75: ПРОГНОСТИЧЕСКИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ФАКТОРЫ

мужской пол, длительность инфицирования более 2 лет, низкая активность трансаминаз, высокая концентрация вируса в крови. Кузнецов С. Д. Инфекционные болезни 2010 ;8:50-54 Эффективность терапии при перинатальном HBV -инфицировании ниже, чем у детей других возрастных групп, частота не превышает 10-20%.

Изображение слайда
76

Слайд 76

Урсодеоксихолевая кислота (урсофальк, урсосан) 15-20 мг/кг в 3 приема (до 30 мг/кг/сут) – для купирования холестаза и как гепатопротектор. поддерживающая доза – 10 мг/кг/сут. Курс 3-12 мес. Гепатопротекторы из растительного сырья Хофитол (экстракт артишока полевого) с рождения в каплях 5-15 капель. Курс 3-4 нед. Галстена (экстракты расторопши, хелидонина, одуванчика) 1 капля на год жизни 2 р/день через час после еды. Курс 2-3 нед. Фосфоглив (эссенциальные фосфолипиды, соли глицериновой кислоты) по ½-1 т. 3 раза в день. Курс 1 мес. СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВИФЕРОН – 3 млн. МЕ/м2 или 50-100 тыс. МЕ/кг/сутки по схеме. В первые 10 дней ежедневно 2 раза в сутки, далее 2 раза в сутки 3 дня в неделю в течение 6-9 месяцев.

Изображение слайда
77

Слайд 77: ПРОФИЛАКТИКА

Внедрение безопасной и эффективной вакцины против гепатита В привело к снижению темпов перинатальной передачи вируса гепатита В от инфицированных матерей. Вакцинация против гепатита В включена в государственные программы иммунизации населения в 168 странах. Прививки сделаны примерно 2/3 общего числа младенцев Земли. Разработка новой пероральной вакцины с использованием адъюванта, способного проходит через слизистую оболочку ротовой полости Chen D.S. Jour of Hepatology 2009 ; 50 : 805-816; Tran T.T. Current Hepatitis Reports 2009 ;8: 91-95; Bialek S.R. Pediatric Infectious Disease Journal 2010 ; 29 : 18-22; Burki T. The Lancen Infectious Diseaeses 2010 ; Tiwari S. Current Infectuos Disease Reports 2011; 13 : 4–12

Изображение слайда
78

Слайд 78

Вакцина Схема: 0, 1, 6 мес., с рождения. Не привитым – от 1 до 18 лет. Схема: 0, 1, 2, 12 мес. (от носителей) В акцинация – в 13 лет (если раньше не был привит). Иммуноглобулин (1 доза) Однократно в первые 12 ч. после рождения (от матерей-носителей) Комбиотех, Россия Регевак, Россия Рекомбинантная жидкая, Индия Эувакс В, Южная Корея, « Санофи Пастер» Энджерикс В, Россия СмитКляйнБич – Биомед », Биовак -В, Индия, Шанвак -В, Индия Н-В-Вакс II, Мерк Шарп Доум, Нидерланды Неогепатект, Германия, 20-50 МЕ/кг, в/ в. Антигеп, Россия, 100 М R, в/м. Гипер ГЕП С/Д, США Гепатект, Германия ВАКЦИНАЦИЯ

Изображение слайда
79

Слайд 79

Академия РАМН, профессор Лобзин Ю.Ф. Хронические вирусные гепатиты у детей: новые возможности диагностики и терапии. ФГУ НИИ детских инфекций ФМБА России, 2010

Изображение слайда
80

Слайд 80

Ребенок пассивно–активная иммунизация в первые 12 ч. жизни. кормить грудью HBV -инфекция Ребенок избегать электроды на волосистую часть головы, не кормить грудью. H С V -инфекция Мать Обследование на 8 и 32 неделях беременности, С 35 по 40 нед. виферон 500 т. МЕ 2 раза в сутки 3 раза в неделю При HB е Ag – кесарево сечение. Мать Скрининг на анти- HCV перед беременностью. Противовирусная терапия до беременности. Естественное родоразрешение. Роды в течение 6 час. от момента разрыва плодного пузыря ПРОФИЛАКТИКА ВРОЖДЕННЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

Изображение слайда
81

Слайд 81: ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Хронические гепатиты у детей – актуальная проблема ввиду распространенности и неблагоприятных исходов. Постоянно расширяется спектр лабораторной и инструментальной диагностики ХГ. На современном этапе существуют средства эффективной терапии. Терапия разрешена к применению у детей. Существует специфическая профилактика гепатитов В и D.

Изображение слайда
82

Слайд 82: ЛИТЕРАТУРА

Основная Учайкин В.Ф. Инфекционные болезни и вакцинопрофилактика у детей / В.Ф. Учайкин, Н.И. Нисевич, О.В. Шамшева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 687 с. Дополнительная Тимченко В.Н. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение детских инфекций: учебное пособие / Тимченко В.Н., Леванович В.В., Михайлов И.Б. – СПб., 2007. – 384 с. Врожденные гепатиты В и С / В кн.: Внутриутробные инфекции: диагностика и лечение // М.В. Голубева, Л.Ю. Барычева, Л.В. Погорелова. – Феникс, 2012. – С. 78-110 Протокол диагностики и лечения больных вирусными гепатитами В и С. Методические рекомендации / Ющук Н.Д. и [ др. ], РЖГГК, 2010, № 6, с. 4-60, сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

Изображение слайда
83

Последний слайд презентации: ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У ДЕТЕЙ

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !

Изображение слайда