Презентация на тему: Хронические вирусные гепатиты

Хронические вирусные гепатиты
Хронические вирусные гепатиты
Этиологическая структура хронических гепатитов у детей
Факторы риска формирования ХГВ
Хронические вирусные гепатиты
Патогенез ХГВ
Стадии естественного течения ХГВ
Патогенез ХГС
КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ
Фаза вирусной репликации
Формулировка диагноза хронического вирусного гепатита
Ведущие клинические симптомы
Клиника
Факторы, определяющие выраженность и характер внепеченочных проявлений
Внепеченочные проявления, связанные с образованием и отложением иммунных комплексов
Внепеченочные проявления, ассоциирующиеся с сосудистыми нарушениями
Внепеченочные проявления в периоды гормональной перестройки организма
Внепеченочные проявления, связанные с метаболическими нарушениями
Активность процесса
Индекс гистологической активности ( Knodell и соавт.)
Индекс гистологической активности ( Knodell и соавт.)
Индекс гистологической активности ( Knodell и соавт.)
Индекс гистологической активности ( Knodell и соавт.)
ХГВ, высокой активности
Хронические вирусные гепатиты
Цирроз при хронических вирусных гепатитах у детей
Исходы хронического гепатита В у детей
Диагностика
Маркеры ХГВ
Эластометрия Fibroscan
Определение стадии фиброза
ФиброМетр
Преимущества системы ФиброМетр в сравнении с биопсией печени
ФиброМетр. Основные тесты:
ФиброМетр. Основные тесты:
– ФиброМетр. Дополнительные тесты
Сравнение точности определения стадии фиброза по результатам биопсии печени и тестов ФиброМетр
Преимущества системы ФиброМетр в сравнении с применением аппарата Фиброскан
Инструментальные методы обследования
Лечение
Хронический вирусный гепатит B без дельта-агента (взрослых)
Лечение хроническ ого гепатит а С (генотипы 1 и 4) у взрослых
Лечение хронического гепатита С (генотипы 2 и 3) у взрослых из расчета с 1-ой по 24-ю недели лечения
Противовирусная терапия
Оптимальная разовая доза интерферона
Механизм действия интерферона
Показания для противовирусной терапии
Противопоказания к интерферонотерапии у детей
СХЕМЫ ТЕРАПИИ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ
ПРЕИМУЩЕСТВА ЭНДОГЕННОГО ИНТЕРФЕРОНА ПЕРЕД ЭКЗОГЕННЫМ
Хронические вирусные гепатиты
Применение индукторов интерферона
Современные формы ИНФ α
Хронические вирусные гепатиты
Хронические вирусные гепатиты
Эффективность препарата Виферон у детей с НС V -инфекцией
При ХГС
Хронические вирусные гепатиты
Частота развития побочных эффектов у детей
Частота развития побочных эффектов
Рекомендации по коррекции дозы ПВТ
Снижение дозы при возникновении нежелательных явлений
Хронические вирусные гепатиты
Хронические вирусные гепатиты
Новые схемы
При ВГВ
Препараты, используемые в лечении вирусного гепатита В
При ХГВ и ХГС
Лечение
Сопроводительная терапия
Дополнительные условия
Наблюдение и контроль
Контроль интерферонотерапии
Критерии оценки эффективности противовирусной терапии
Полная ремиссия
Частичная ремиссия
Отсутствие ремиссии (оценивается через 3-6 мес. после окончания лечения)
Хронические вирусные гепатиты
ПРОФИЛАКТИКА
ПРОФИЛАКТИКА (СП 3.1.1.3241-08 «Профилактика вирусного гепатита В»)
Хронические вирусные гепатиты
1/81
Средняя оценка: 4.3/5 (всего оценок: 48)
Код скопирован в буфер обмена
Скачать (27725 Кб)
1

Первый слайд презентации: Хронические вирусные гепатиты

Лекция Доцент Гришкина Лариса Юрьевна

Изображение слайда
2

Слайд 2: Хронические вирусные гепатиты

длительно протекающие (более 6 месяцев) заболевания, вызванные вирусами гепатитов В, С, Д, характеризующиеся воспалительно-дистрофическими и некротическими изменениями в печени без нарушения её долькового строения и проявляющиеся гепатоспленомегалией, гиперферментемией и диспротеинемией

Изображение слайда
3

Слайд 3: Этиологическая структура хронических гепатитов у детей

Хронизация ВГВ 1,8-18,8% (стертые и безжелтушные формы ) Хронизация ВГС при легкой форме - 44% среднетяжелой –77%, атипичной - 20%

Изображение слайда
4

Слайд 4: Факторы риска формирования ХГВ

Возраст инфицированных HBsAg у 90% новорожденных детей (иммунотолерантность плода и новорожденного) 7-10% детей и молодых людей 2-10 % взрослых Иммунологический статус организма Мужской пол

Изображение слайда
5

Слайд 5

Заболеваемость хроническими гепатитами в Пермском крае на 100000 Показатель заболеваемости ХВГ в различных возрастных группах на 100000 населения «Носительство» - нет маркеров репликации вируса (ДНК HBV, РНК Н CV ), признаков биохимической и морфологической активности процесса В 2014 г. заболеваемость ХВГ у детей до 17 лет - 9,1 Заболеваемость ХВГ у взрослых

Изображение слайда
6

Слайд 6: Патогенез ХГВ

Гетерогенность генотипов HBV и мутации его генома Отсутствие цитопатического эфффекта вируса Индуцированные HBV иммунные нарушения (л, м) Иммуногенетический статус макроорганизма Репликация HBV ХГВ HLA II класса ( DR2, DR7 ) ↓ ИНФ Мутации: в преядерном регионе- HB е Ag -негативный; в а-детерминанте s -гена в G 145 R (глицин→аргинин); делеция в обл. наложения с, х-генов И в л, эпит.клетках

Изображение слайда
7

Слайд 7: Стадии естественного течения ХГВ

Изображение слайда
8

Слайд 8: Патогенез ХГС

Репликация вируса Иммунологические реакции, ассоциированные с HCV -инфекцией Прямое цитопатическое действие HCV на гепатоцит Гетерогенность генотипов HCV и мутации его генома ХГС в иммунонеприкосновенных зонах: мононуклеары крови клетки костного мозга Пептиды – функциональные антагонисты Т-л Т-клеточная анергия квази-виды Нет интегративных форм Генотипы 1а; 1в

Изображение слайда
9

Слайд 9: КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ

Вид гепатита Серологические маркеры Степень активности* Степень фиброзирования** Хронический вирусный гепатит В 1. Репликативный (ХАГ): HBsAg, ДНК HBV 2. Нерепликативный (ХПГ): HBsAg, анти- HBcorIgG, анти HBe Минималь- ная Нет фиброза D HBsAg, анти- HDV, РНК HDV Низкая Слабовыраженный C анти- HCV, РНК HCV фиброз G РНК HGV Аутоиммунный: тип I антитела к ядерным антигенам Умеренная Умеренный фиброз тип II антитела к микросомам печени и почек тип III антитела к растворимому печеночному антигену и печеночно-панкреатическому антигену Высокая Выраженный фиброз Лекарственно-индуцированный нет маркеров вирусных гепатитов и редко обнаруживаются аутоантитела Цирроз Криптогенный нет маркеров вирусных и аутоиммунных гепатитов *) Устанавливается по результатам гистологического исследования ткани печени (система Knodell -); ориентировочно по степени активности АЛТ и АСТ (1,5-2 нормы - минимальная, 2-3 нормы - низкая, от 3 до 5 норм - умеренная, выше 5 норм - выраженная). **) Устанавливается на основании морфологического исследования печени; ориентировочно - по данным УЗИ

Изображение слайда
10

Слайд 10: Фаза вирусной репликации

Репликативная, HBeAg -позитивный ХГ Нерепликативная (интегративная), HBeAg -негативный ХГ

Изображение слайда
11

Слайд 11: Формулировка диагноза хронического вирусного гепатита

Этиология заболевания (ХГВ, ХГД, ХГС, ХГ смешанной этиологии В+С и т. Д.) Фаза вирусной репликации (репликативная, нерепликативная) Активность Стадия процесса

Изображение слайда
12

Слайд 12: Ведущие клинические симптомы

Астения Диспепсический синдром Увеличение и уплотнение печени Увеличение селезенки Геморрагический синдром (экхимозы, петехии) Внепеченочные сосудистые поражения (капилляриты, телеангиэктазии, пальмарная эритема)

Изображение слайда
13

Слайд 13: Клиника

Кожа : сухость, шелушение, нарушение пигментации (очаги гипо-и гиперпигментации) Волосы сухие, тусклые, ломкие Слизистые сухие, потрескавшиеся; кровоточивость десен. Носовые и ректальные кровотечения

Изображение слайда
14

Слайд 14: Факторы, определяющие выраженность и характер внепеченочных проявлений

Стадия болезни Возраст Пол Преморбидная патология Семейный анамнез

Изображение слайда
15

Слайд 15: Внепеченочные проявления, связанные с образованием и отложением иммунных комплексов

Папулезный акродерматит Джанотти-Крости Рецидивирующие дерматиты, eritema nodosum, рецидивирующая крапивница Геморрагический васкулит, узелковый полиартериит Гломерулонефрит, мембранозно-пролиферативный, тубулоинтерстициальный, печеночная гломерулопатия с нефротическим синдромом или без, мембранозная нефропатия Доброкачественные артропатии Интерстициальный пульмонит, интерстициальный фиброз легочной ткани Тиреоидит Сиалоаденит, синдром Шегрена Панкреатопатии Миелосупрессия, тромбоцитопения/тромбоцитопатия, гипо/апластическая анемия, лейкопения, иммунная цитопения

Изображение слайда
16

Слайд 16: Внепеченочные проявления, ассоциирующиеся с сосудистыми нарушениями

Капилляриты Телеангиэктазии Пальмарная эритема Плантарная эритема

Изображение слайда
17

Слайд 17: Внепеченочные проявления в периоды гормональной перестройки организма

Транзиторные гормональные расстройства гипофизарно-гонадной системы (дисменорея, гинекомастия, хронический гипогонадизм, олиго-и аспермия, снижение либидо, угри, гирсутизм, стрии) Дисфункция щитовидной железы Хроническая инсулярная недостаточность (субклиническая) Хроническая надпочечниковая недостаточность (субклиническая) Диспитуитаризм

Изображение слайда
18

Слайд 18: Внепеченочные проявления, связанные с метаболическими нарушениями

Хроническая печеночная энцефалопатия Нарушение свертывания крови (множественные экхимозы, носовые кровотечения) Полинейропатии у подростков

Изображение слайда
19

Слайд 19: Активность процесса

Активность процесса Индекс гистологической активности (баллы) Минимальная 1-3 Низкая 4-8 Умеренная 9-12 Высокая 13-18

Изображение слайда
20

Слайд 20: Индекс гистологической активности ( Knodell и соавт.)

о Показатели Балл I. Перипортальные и мостовидные некрозы а) отсутствуют 0 b) слабо выражены ступенчатые некрозы 1 c) умеренные ступенчатые некрозы (до 50% большинства портальных трактов) 3 d) выраженные ступенчатые некрозы (свыше 50% большинства портальных трактов) 4 e) умеренные ступенчатые некрозы и мостовидные некрозы 5 f) выраженные ступенчатые некрозы и мостовидные некрозы 6 g) мультилобулярные некрозы 10

Изображение слайда
21

Слайд 21: Индекс гистологической активности ( Knodell и соавт.)

Показатели Балл II. Внутридольковая дегенерация и очаговые некрозы а) нет 0 b) слабо выраженные ( ацидофильные тела, баллонная дегенерация и/или разбросанные фокусы гепатоцеллюлярного некроза в 1/3 долек печени) 1 c) умеренные (вовлечены 1/3 – 2/3 долек печени) 3 d) выраженные (вовлечено больше 2/3 долек печени 4

Изображение слайда
22

Слайд 22: Индекс гистологической активности ( Knodell и соавт.)

Показатели Балл III. Портальное воспаление а) отсутствует 0 b) слабое ( клетки воспалительного инфильтрата встречаются менее, чем в 1/3 портальных трактов) 1 c) умеренное (воспалительная инфильтрация в 1/3 – 2/3 портальных трактов) 3 d) выраженное (обильная воспалительная инфильтрация более, чем в 2/3 портальных трактов) 4

Изображение слайда
23

Слайд 23: Индекс гистологической активности ( Knodell и соавт.)

Показатели Балл IV. Фиброз а) отсутствует 0 b) фиброз портальных трактов 1 c) мостовидный фиброз (порто-портальный или порто-центральный) 3 d) цирроз 4

Изображение слайда
24

Слайд 24: ХГВ, высокой активности

Аутоиммунный гепатит Первичный билиарный цирроз

Изображение слайда
25

Слайд 25

Частота формирования цирроза печени при ХГС у детей по данным УЗИ (n=182) В. Ф. Учайкин, 2007 г. Длительность заболевания Без фиброза Фиброз Цирроз

Изображение слайда
26

Слайд 26: Цирроз при хронических вирусных гепатитах у детей

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ В - 1,3% ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ С - 10% ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ В и D - 16% Цирроз печени мелко-крупноузловой Микроскопическая картина вирусного цирроза Ступенчатые некрозы при циррозе

Изображение слайда
27

Слайд 27: Исходы хронического гепатита В у детей

89% 9,7% 1,3%

Изображение слайда
28

Слайд 28: Диагностика

Маркерный спектр ВГ Вирусная нагрузка Генотип вируса - биочип (русский биочип – МИМБ) Б/х анализ крови - ведущий лабораторный синдром: цитолитический холестатический аутоиммунный смешанный Иммунограмма УЗИ печени (А. Г. Писарев, 2001 - Ультразвуковые критерии стадий фиброза печени ) Реогепатография Биопсия печени Эластометрия (аппарат Фиброскан) Система «Фиброметр» Люмин краситель микрозонд 3-мерная ячейка геля

Изображение слайда
29

Слайд 29: Маркеры ХГВ

Репликативная фаза: HBsAg, HBeAg, анти- HBcIgM, анти- HBcIgG Нерепликативная фаза: HBsAg, анти- HBe, анти- HBcIgG Маркеры ХГ D Репликативная фаза: анти- HDV IgM, HBsAg, анти- HBcIgG Нерепликативная фаза: анти- HDV IgG, HBsAg, анти- HBcIgG

Изображение слайда
30

Слайд 30: Эластометрия Fibroscan

Скорость распространения в печени упругих волн METAVIR Объем ткани до 6 см 3 2,5 7, 2 9, 5 12, 5 75 кРа F0-F1 F2 F3 F4 ( цирроз)

Изображение слайда
31

Слайд 31: Определение стадии фиброза

ФиброТест Фиброскан ФиброМетр альфа-2-макроглобулин,гаптоглобин, аполипопротеин А1, гамма-глутамилтранспептидаза, общий билирубин

Изображение слайда
32

Слайд 32: ФиброМетр

новое поколение комплексных тестов для неинвазивной диагностики хронических заболеваний печени ( BioLiveScale, Франция). Анализируемые маркеры крови: Альфа-2-макроглобулин, АЛТ, АСТ, гамма-ГТ, мочевина, протромбиновый индекс (%), тромбоциты Необходимые клинические данные пациента: Возраст, пол

Изображение слайда
33

Слайд 33: Преимущества системы ФиброМетр в сравнении с биопсией печени

Безопасность Простота выполнения Экономичность Достоверность результатов Диагностическая информативность Количественная оценка патологических изменений Возможность частого применения для динамических наблюдений и мониторинга лечения

Изображение слайда
34

Слайд 34: ФиброМетр. Основные тесты:

Оценка фиброза по шкале Metavir, согласно 3 основным этиологическим факторам: Вирусное поражение Неалкогольная болезнь печени Алкогольная болезнь печени Индекс фиброза

Изображение слайда
35

Слайд 35: ФиброМетр. Основные тесты:

Циррометр Индекс цирроза

Изображение слайда
36

Слайд 36: ФиброМетр. Дополнительные тесты

Объем фиброзированной ткани (%) ИнфлаМетр Степень активности

Изображение слайда
37

Слайд 37: Сравнение точности определения стадии фиброза по результатам биопсии печени и тестов ФиброМетр

Изображение слайда
38

Слайд 38: Преимущества системы ФиброМетр в сравнении с применением аппарата Фиброскан

Воспроизводимость результатов у различных методов оценки фиброза Преимущества системы ФиброМетр в сравнении с применением аппарата Фиброскан Дифференцированный подход согласно этиологии заболевания Характеристика не только фиброза печени, но и степени некровоспалительных изменений в ней Адекватная оценка фиброза при жировой болезни печени Количественная оценка объема фиброзированной ткани Воспроизводимость и точность результатов

Изображение слайда
39

Слайд 39: Инструментальные методы обследования

УЗИ органов брюшной полости (печень, воротная вена, селезенка) Сцинтиграфия печени КТ или МРТ

Изображение слайда
40

Слайд 40: Лечение

Режим щадящий с ограничением физических нагрузок Диета полноценная, калорийная, щадящая. Физиологическое соотношение белков (1,5 г/кг), жиров, углеводов – 1 : 1 : 4 жареное, копченое, маринады, соленые и острые блюда, грибы, шоколад, мороженое

Изображение слайда
41

Слайд 41: Хронический вирусный гепатит B без дельта-агента (взрослых)

с 13-ой по 24-ю недели лечения системные гемостатики Элтромбопаг Колониестимулирующие факторы Филграстим Интерфероны Пэгинтерферон альфа-2a Анилиды Парацетамол

Изображение слайда
42

Слайд 42: Лечение хроническ ого гепатит а С (генотипы 1 и 4) у взрослых

системные гемостатики Элтромбопаг Нуклеозиды и нуклеотиды Рибавирин Колониестимулирующие факторы Филграстим Интерфероны Пэгинтерферон альфа-2a с 1 по 48 недели лечения Пэгинтерферон альфа-2b с 13-й по 48 -ю недели лечения Анилиды Парацетамол

Изображение слайда
43

Слайд 43: Лечение хронического гепатита С (генотипы 2 и 3) у взрослых из расчета с 1-ой по 24-ю недели лечения

системные гемостатики Элтромбопаг Нуклеозиды и нуклеотиды Рибавирин Колониестимулирующие факторы Филграстим Интерфероны Пэгинтерферон альфа-2a Анилиды Парацетамол

Изображение слайда
44

Слайд 44: Противовирусная терапия

При диагностировании хронического гепатита В, Д, С без синдрома холестаза и аутоиммунного компонента, при наличии активности (АлАТ), и обнаружении сывороточных маркеров вирусных гепатитов (РНК ВГC, ДНК ВГB, HВe Ag) проводится лечение препаратами рекомбинантного интерферона (виферон, роферон А, интрон А и др.) в течение 6—12 мес. Виферон назначают в суточной дозе 3—5 млн/м 2 поверхности тела в свечах через день, Роферон А — по 3 млн. МЕ внутримышечно через день 3 раза в неделю. S= 167,2 ×√ М × Д

Изображение слайда
45

Слайд 45: Оптимальная разовая доза интерферона

При ХГС 3 млн. МЕ/м 2 3 раза в неделю При ХГВ или микстинфекции (В+С) или(В+Д) 5-6 млн. МЕ/м 2 3 раза в неделю Длительность лечения 6 мес. и более

Изображение слайда
46

Слайд 46: Механизм действия интерферона

Противовирусное Иммуномодулирующее Антипролиферативное Антифибротическое

Изображение слайда
47

Слайд 47: Показания для противовирусной терапии

Фаза репликации: при ХВГ независимо от степени их активности; при внепеченочных поражениях Острый вирусный гепатит С

Изображение слайда
48

Слайд 48: Противопоказания к интерферонотерапии у детей

Психозы, эписиндром Выраженная нейтро- и тромбоцитопения (н ≤1500 в мм 3, Тр. н ≤100 000 в мм 3 ) Аутоиммунные заболевания Декомпенсированный цирроз печени Заболевания почек и сердца в стадии декомпенсации Состояния после трансплантации органов (кроме печени)

Изображение слайда
49

Слайд 49: СХЕМЫ ТЕРАПИИ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ

«Интрон А» из расчета 3 млн. МЕ интерферона альфа-2b/м 2 тела ребенка 3 раза в неделю курсом 6 месяцев «Виферон» из расчета 3 млн. МЕ/м 2 тела ребенка ИФН альфа-2b в ректальных свечах 2 раза в день 3 раза в неделю курсом 6 месяцев «Циклоферон» (ампулы 12,5%-2,0 мл) – 6-10 мг/кг массы тела 1 раз в сутки через 48-72 часа курсом 20-30 инъекций «Циклоферон» (таблетки 150 мг) – 6-10 мг/кг массы тела 1 раз в сутки курсом 3-4 месяца

Изображение слайда
50

Слайд 50: ПРЕИМУЩЕСТВА ЭНДОГЕННОГО ИНТЕРФЕРОНА ПЕРЕД ЭКЗОГЕННЫМ

эндогенный интерферон, вырабатываемый при введении индукторов интерферона (циклоферона) не обладает антигенностью синтез индуцированного ИНФ в организме подвержен контрольно-регуляторным механизмам, защищающим от перенасыщения ИФН при применении индукторов ИФН (циклоферона) не возникает побочных эффектов, присущих препаратам рекомбинантных ИФН однократное введение индуктора ИФН обеспечивает его циркуляцию в течение 72 часов и хорошо сочетается с другими препаратами, вызывая синергидный эффект

Изображение слайда
51

Слайд 51

Изображение слайда
52

Слайд 52: Применение индукторов интерферона

Циклоферон наряду с интерферонами (ИНФ) может быть использован для лечения детей, больных вирусным гепатитом В. Для выбора схемы рациональной терапии рекомендуется определение α ИНФ сыворотки. При высоком его уровне лечение следует начинать индукторами ИНФ, а при низком – рекомбинантными ИНФ. В случае невозможности определения α ИНФ детям до 6 лет с длительностью болезни до 3 лет целесообразно назначение рекомбинантных ИНФ. У детей старшего возраста, длительно болеющих ХГ, в качестве стартовой терапии рационально использовать индукторы ИНФ.

Изображение слайда
53

Слайд 53: Современные формы ИНФ α

Роферон-пен – шприц-ручка с многодозовым картриджем Пегилированный ИНФ α (пегасис) –присоединение к молекуле ИНФ α молекулы разветвленного полиэтиленгликоля (эффективнее ПЭГ ИФН α 2 b - ПегИнтрон) Реаферон-ЕС-Липинт – ИНФ α заключен в липосомальную капсулу.

Изображение слайда
54

Слайд 54

30% 44% 39% Эффективность применения (по консенсусу «Eurohep») Виферона в комбинации с Ремантадином в течение 6 мес. у больных ХГС Виферон +Ремантадин (n = 20) Виферон (n = 70) 30% ПОЛНАЯ первичная РЕМИССИЯ ОТСУТСТВИЕ РЕМИССИИ 40% 17% Неполная первичная ремиссия У 77% детей с комбинированной терапией отсутствовал эффект от монотерапии ИФН Стабильная 33% Длительная 38% Стабильная 21% Длительная 25%

Изображение слайда
55

Слайд 55

Эффективность применения Виферона в комбинации с Фосфогливом (в капсулах) в течение 6 мес. у больных ХГС 28% 44% 39% Виферон +Фосфоглив Виферон 38% ПОЛНАЯ РЕМИССИЯ ОТСУТСТВИЕ РЕМИССИИ 34% 17% неполная ремиссия Стабильная 21% Длительная 25% Стабильная 29% Длительная 33%

Изображение слайда
56

Слайд 56: Эффективность препарата Виферон у детей с НС V -инфекцией

Результаты интерферонотерапии не оправдали в полном объеме наших ожиданий Эффект достигается в 20-40% случаев. Высока вероятность рецидива после прекращения лечения

Изображение слайда
57

Слайд 57: При ХГС

детям от 1 года и старше Интрон А назначают подкожно по 3 млн. МЕ три раза в неделю (ч/з день) в комбинации с пероральным приемом ребетола в дозе 15 мг/кг ежедневно, разделяя эту дозу на утреннюю и вечернюю. Продолжительность лечения 6-12 мес. Детям от 3 лет и старше рекомендуемая доза ПегИнтрона составляет 60 мкг/м 2 /нед подкожно в комбинации с ребетолом (рибавирином)  в дозе 15 мг/кг/сут перорально в два приема (утром и вечером). Продолжительность лечения генотип не 1 (2, 3) – 24 нед генотип 1 – 48 недель

Изображение слайда
58

Слайд 58

Побочные эффекты интерферонотерапии Горячева Л.Г., СПбГПМА

Изображение слайда
59

Слайд 59: Частота развития побочных эффектов у детей

Хаертынова И.М., Казанская ГМА, 2012 г.

Изображение слайда
60

Слайд 60: Частота развития побочных эффектов

Хаертынова И.М., Казанская ГМА, 2012 г.

Изображение слайда
61

Слайд 61: Рекомендации по коррекции дозы ПВТ

↓ L <1500/мм 3, н < 1000/мм 3, тромбоцитов < 100000/мм 3 – ↓ дозы ИНФ в 2 раза. ↓ L < 1200/мм 3, н < 750/мм 3 и тромбоцитопении < 70000/мм 3 лечение прерывается до восстановления числа лейкоцитов, н и тромбоцитов к исходному уровню. Гематологические показатели Модификация дозы ИФН– α Прекращение лечения Лейкоциты < 1 500 < 1 200 Нейтрофилы < 1000 < 750 Тромбоциты < 100000 < 70000

Изображение слайда
62

Слайд 62: Снижение дозы при возникновении нежелательных явлений

Ребетол первое –до 12 мг/кг/ сут второе – до 8 мг/кг/ сут Пегинтерферон альфа 2 b первое – до 40 мкг/м 2 / нед второе - до 20 мкг/м 2 / нед Если переносимость препаратов не улучшиться, то лечение следует прекратить Филграстим - колониестимулирующий фактор - 5 мкг/кг/ сут. п /к, в\в

Изображение слайда
63

Слайд 63

Изображение слайда
64

Слайд 64

Хронический гепатит С Стойкий ответ при различных режимах лечения хронического гепатита С Стойкий вирусологический ответ, % 2 McHutchinson J.G. et al. N.Engl.J.Med., 1998; 339: 1485-1492 3 Manns M.P. et al. Lancet, 2001; 358: 958-965 4 McHutchinson J.G. et al. Gastroenterology, 2002; 123: 1061-1069 1 Lindsay K.L. et al. Hepatology, 2001; 34: 395-403 2 Poynard T. et al. Lancet, 1998; 352: 1426-1432 1 2 1 3 3 4

Изображение слайда
65

Слайд 65: Новые схемы

ИНФ α + Рибавирин +циклоферон (3 мес.), а далее Деринат или Ферровир Альфарона (ИНФ α ) + Ингарон (ИНФ γ ) + Рибавирин Пегинтрон 1,5 /нед.+ Рибавирин 800-1400 мг в сут. в 2 приема (4 недели) + Боцепревир (Виктрелис®) 800 мг 3 раза в сутки 44 недели – у взрослых при ВГС (УВО у 75% -88% -96%) Боцепревир – ингибитор NS3 протеазы вируса гепатита С

Изображение слайда
66

Слайд 66: При ВГВ

Все пациенты с HBV -инфекцией – потенциальные кандидаты для противовирусной терапии Показания для терапии: Фиброз ≥ F2, Виремия ≥2000 МЕ/мл, АЛТ более 2-3-х норм

Изображение слайда
67

Слайд 67: Препараты, используемые в лечении вирусного гепатита В

Ламивудин (зеффикс, эпивир, 3ТС ) – НИОТ - 3 мг/кг/сут, 2 раза в сутки Энтекавир (бараклюд) – НА - от 0,015 мг/кг до 0,5 мг один раз в день, ранее не получавшим лечения; от 0,030 мг/кг до 1 мг, ранее получавшим терапию ETV, один раз в день на протяжении 5 лет и более, в зависимости от ответа на терапию. Телбивудин ( сибиво) – НА - Адефовир – НА –ингибитор ДНК-полимеразы Тенофовир

Изображение слайда
68

Слайд 68: При ХГВ и ХГС

Тимозин α 1 - рекомбинантный α-фактор некроза опухолей Интерферон-резистентные больные: Тимозин α 1 + Интерферон α Тимозин α 1 + Ламивудин + Интерферон α Тимозин α 1 + Фамцикловир + Интерферон α Больные с непереносимостью интерферона: Тимозин α 1 + Ламивудин Тимозин α 1 + Фамцикловир Тимозин α 1 + Фамцикловир + Ламивудин

Изображение слайда
69

Слайд 69: Лечение

При диагностировании хронического гепатита В, Д, С с синдромом холестаза независимо от степени активности и выраженности фиброза - урсофальк 10-15 мг/кг/сут (в течение 3 - 6 мес.). При диагностировании аутоиммунного гепатита лечение проводят преднизолоном из расчета: 2-3 мг/кг - 2-4 недели, затем снижение дозы в течение 1-3 мес. до поддерживающей дозы - 0,5 мг/кг в течение 12-18 мес.

Изображение слайда
70

Слайд 70: Сопроводительная терапия

Больные с хроническими гепатитами не нуждаются в инфузионной терапии, но им показаны 5-10% р-р глюкозы per os, комплекс витаминов В1, В2, В6, С, желчегонные препараты в возрастной дозировке, а также фосфолив (детям старше 12 лет — по 1 таблетке 3 раза в день) в течение 3 мес.

Изображение слайда
71

Слайд 71: Дополнительные условия

Для исключения суперинфицирования другими гепатотропными вирусами больные лечатся в условиях бокса 2 недели, затем в кабинете диспансерного наблюдения.

Изображение слайда
72

Слайд 72: Наблюдение и контроль

После выписки из стационара клинические осмотры проводятся через 2-4 недели, биохимическое обследование - через 1-3 мес. (в течение года), затем 1 раз каждые 6 мес. После окончания курса терапии констатируют состояние стойкой ремиссии. При констатации неполной ремиссии лечение может быть продолжено до 12-24 месяцев.

Изображение слайда
73

Слайд 73: Контроль интерферонотерапии

Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, общий билирубин) 1 раз в месяц Общий анализ крови 1 раз в 7-14 дней Общий анализ мочи 1 раз в месяц УЗИ печени и органов брюшной полости 1 раз в 3 месяца Определение маркеров ВГ через 3, 6, 12, 18 месяцев от начала лечения и через 6 и 12 месяцев после его окончания Определение антител к интерферону через 6 и 12 месяцев терапии

Изображение слайда
74

Слайд 74: Критерии оценки эффективности противовирусной терапии

Первичная ремиссия (оценивается после завершения лечения) Полная ремиссия Частичная ремиссия Стабильная ремиссия – сохранение полной ремиссии через 6-12 месяцев после окончания лечения Отсутствие ремиссии (оценивается через 3-6 мес. после окончания лечения) Рецидив (ранний и поздний)

Изображение слайда
75

Слайд 75: Полная ремиссия

Снижение уровня ДНК или РНК до уровня, не определяемого амплификационными тестами Исчезновение HBeAg (без появления или с появлением анти- HBe ) Нормализация АЛТ Снижение гистологической активности на 2 балла и более при оценке по Кноделлю и отсутствие прогрессирования фиброза в случае проведения повторной биопсии печени

Изображение слайда
76

Слайд 76: Частичная ремиссия

Снижение уровня репликации вируса (при количественном исследовании) Нормализация или существенное снижение АЛТ Улучшение гистологической картины печени (в случае проведения повторной биопсии печени)

Изображение слайда
77

Слайд 77: Отсутствие ремиссии (оценивается через 3-6 мес. после окончания лечения)

Сохранение вирусной репликации на прежнем уровне Сохранение повышенных значений АЛТ (в 2 и более раз выше нормы) Отсутствие положительной динамики гистологической картины или уменьшение индекса Кноделля менее, чем на 2 балла (при повторной биопсии печени)

Изображение слайда
78

Слайд 78

Быстрый вирусологический ответ - РНК HCV исчезает через 4 нед. от начала лечения Ранний вирусологический ответ – снижение вирусной нагрузки на 2 log или элиминация РНК вируса через 12 недель Устойчивый вирусологический ответ - отсутствие виремии (неопределяемый уровень РНК вируса в крови) через 24 недели после окончания лечения

Изображение слайда
79

Слайд 79: ПРОФИЛАКТИКА

Нейтрализация источников инфекции (в т. ч. обследование доноров, беременных в I и III триместре беременности - HBsAg ) Пресечение путей передачи : Пресечение «шприцевого гепатита» Предупреждение посттрансфузионного гепатита Предупреждение гепатита в отделениях повышенного риска Предупреждение риска профессионального заражения Прерывание естественных путей передачи Специфическая профилактика

Изображение слайда
80

Слайд 80: ПРОФИЛАКТИКА (СП 3.1.1.3241-08 «Профилактика вирусного гепатита В»)

В очагах ХГВ контактным лицам проводится медосмотр HBsAg и анти- HBs при выявлении очага и далее HBsAg не реже 1 раза в год Заключительная дезинфекция и постоянно - текущая дезинфекция Лица с анти- HBs в защитной концентрации при 1-ом обследовании дальнейшему обследованию не подлежат За очагом проводится динамическое наблюдение в течение всего срока наличия источника инфекции Иммунизация контактных не привитых или с неизвестным прививочным анамнезом.

Изображение слайда
81

Последний слайд презентации: Хронические вирусные гепатиты

Благодарю за внимание!

Изображение слайда