Распространенность - 0,81–1,90 случая на 100 тыс. населения. К ХВДП относятся около 5 % полинейропатий в целом, и более 20 % полинейропатий «неясного генеза» Мужчины болеют несколько чаще. Может встречаться в любом возрасте, но пик заболеваемости приходится на взрослый возраст (средний возраст дебюта – 48 лет) пациенты с ХВДП старше 50 лет имеют менее благоприятное течение болезни и недостаточный ответ на терапию ХВДП
Более чем у половины больных начало незаметное, первые симптомы неспецифичны,часто недооцениваются В отличие от детей менее трети взрослых больных связывают появление первых симптомов с какими-либо предшествующими событиями(ОРВИ,грипп, гастроэнтерит, вакцинации,хир. вмешательства и др.). У женщин нередко дебютирует на фоне беременности (обычно III триместр) или после родов, что, вероятно, объясняется физиологической иммуносупрессией
На стадии обострения наблюдается поражение тех нервов, которые отвечают за чувствительность в нижних конечностях. При этом: возникают болевой синдром, чувство жжения, нарушение чувствительности в ногах; нарушается двигательная активность вследствие поражения соответствующих нервов: наблюдается слабость в конечностях, сначала в нижних, а позже – в верхних.
симметричные проксимальная и дистальная слабость и чувствительные нарушения во всех конечностях, развившиеся в течение более 2 мес., сопровождающиеся отсутствием или снижением сухожильных рефлексов во всех конечностях, возможно поражение черепных нервов. Течение хронически прогрессирующее, ступенеобразно прогрессирующее, рецидивирующе-ремиттирующее. 2. подразумевает выделение одного из перечисленных ниже вариантов, остальные характеристики (период нарастания симптоматики, течение) соответствуют таковым типичной ХВДП (сухожильные рефлексы в непораженных конечностях могут быть нормальными): преимущественно дистальный вариант: сенсорные и двигательные нарушения локализуются только в дистальных отделах конечностей (дистальная приобретенная симметричная демиелинизирующая полиневропатия )
асимметричный вариант: сенсорные и двигательные нарушения асимметричны или локализуются в области иннервации отдельных нервов (мультифокальная приобретенная демиелинизирующая сенсорная и моторная невропатия, синдром Льюиса — Самнера); фокальный вариант: сенсорные и двигательные нарушения локализуются в области иннервации плечевого или пояснично-крестцового сплетения, или одного и более периферических нервов в одной верхней или нижней конечности); изолированный двигательный вариант: исключительно двигательные нарушения; изолированный сенсорный вариант (включая хроническую иммунную сенсорную полирадикулопатию): исключительно чувствительные нарушения.
хронический монофазный - симптомы постепенно достигают максимальной выраженности, а затем подвергаются полному или частичному регрессу, в дальнейшем заболевание не прогрессирует и не рецидивирует хронический рецидивирующе-ремиттирующий - четко очерченные эпизоды усиления симптоматики с последующим обратным развитием — рецидивы, сменяются периодами стабилизации состояния, во время которых заболевание не прогрессирует — ремиссия; 3. ступенчато- прогрессирующий - прогрессирующее ступенеобразное нарастание симптомов; 4. неуклонно- прогрессирующий - медленное непрерывное нарастание симптомов.
Болезнь Лайма Дифтерия Токсическое воздействие лекарственных препаратов, вызывающее развитие нейропатии Наследственная демиелинизирующая нейропатия Выраженные нарушения работы сфинктеров Диагноз мультифокальной моторной нейропатии IgМ-моноклональная гаммапатия с высоким титром аутоантител к миелин-ассоциированному гликопротеину Другие причины демиелинизирующей нейропатии, включая POEMS-синдром, остеосклеротическую миелому, диабетическую и недиабетическую пояснично-крестцовую радикулоплексопатию, лимфому с поражением периферической нервной системы, амилоидоз Диагноз ХВДП устанавливается методом исключения!
· на слабость в дистальных или проксимальных отделах ног, иногда асимметричную; · на онемение и парестезии в кистях и стопах (по типу перчаток и носков; · на неустойчивость при ходьбе; Первыми обычно поражаются нижние конечности — затрудняются ходьба, подъем по ступенькам, подъем из кресла, возникают падения; при вовлечении верхних конечностей возникают затруднения при пользовании кухонной утварью, завязывании шнурков, захвате объектов.
нормальное физическое и двигательное развитие до начала заболевания; изменения походки; частые падения; слабость мышц нижних и верхних конечностей; наличие парестезий и дизестезий ; у ряда пациентов могут отмечаться жалобы на тремор рук и атаксия; постепенное развитие симптомов, но нарастание двигательных нарушений может быть быстрым у 16% пациентов
Неврологическая симптоматика нарастает медленно, часто в течение нескольких месяцев, исподволь либо подостро, обычно с симметричной слабости в конечностях и утраты чувствительности. В дальнейшем приобретает прогрессирующий, рецидивирующий или хронически монофазный характер В большинстве случаев появлению неврологических симптомов не предшествует какая-либо инфекция, необходимо уточнить наследственный анамнез, особенно наличие у родственников утомляемости и слабости мышц ног, изменений походки, деформаций стоп, высокий подъём. Выясняют : · как давно появились симптомы полинейропатии (онемение кожи, мышечная слабость и т.п.); · не злоупотребляет ли пациент алкоголем; · связана ли его профессиональная деятельность с какими-либо химическими веществами (бензин, соли тяжелых металлов); · имеет ли пациент сахарный диабет, не было ли подобных симптомов у кого-то из ближайших родственников. Заболевание возникает в любом возрасте, включая детский. ХВДП имеет постепенное начало с предвестниками и постепенным развитием симметричной слабости в проксимальных и дистальных отделах нижних конечностей и парезами, нарастающими в течение 8 недель.
Парезы всегда преобладают в ногах, что проявляется затруднениями при ходьбе по лестнице, при вставании из положения на корточках и падениями. Слабость может наблюдаться как в проксимальных, так и в дистальных мышцах. Выраженные парезы не сопровождаются нарастающей атрофией, даже если существуют несколько месяцев. Характерны диффузная гипотония мышц. Ранним и характерным для ХВДП является снижение с последующим выпадением сухожильных рефлексов. Наиболее постоянно выпадение ахиллова рефлекса. У части больных поражаются черепные нервы (обычно лицевой и бульбарные, реже глазодвигательные). Краниальная нейропатия всегда указывает на активность ХВДП. Выраженный болевой синдром встречается нечасто. Мышечная слабость в конечностях сопровождается сенсорными нарушениями в виде гиперестезии или анестезии. Чувствительные нарушения (парестезии, гиперестезии, гиперпатии, гипералгезии по типу "носков", "перчаток") также усиливаются при обострении заболевания, но никогда не выходят в клинике на первый план. Лишь изредка можно обнаружить клинические признаки вовлечения ЦНС - рефлекс Бабинского или оживление сухожильных рефлексов. Вегетативные нарушения (общий и акрогипергидроз, преходящая сердечная аритмия с развитием обмороков, прогрессирующее уменьшение массы тела на 10-20 кг в течение года при нормальной температуре, отсутствии желудочно-кишечной дисфункции и гипертиреоза) отмечаются в большинстве случаев ХВДП. Дыхательная недостаточность при ХВДП встречается редко.
· преимущественно дистальный или смешанный (дистальный и проксимальный) характер парезов конечностей; · выраженная мышечная гипотония и гипотрофия рук и ног; · более частые и стойкие чувствительные и вегетативные нарушения в конечностях; · крайне редко — присоединение дыхательных и тазовых расстройств.
ХВДП диагностируется при наличии двух облигатных клинических признаков: -прогрессирующая либо рецидивирующая слабость в конечностях продолжительностью свыше 6 мес.; - гипо - или арефлексия во всех четырех конечностях. Диагностические критерии ХВДП (A. Ropper, E . Wijdicks, В. Truax, 1991) • двусторонняя относительно симметричная слабость конечностей. • парестезии в кончиках пальцев рук и ног. • прогрессирование свыше 6 недель, следующее за эпизодами улучшения и ухудшения силы в конечностях по крайней мере в течение 3 месяцев, или мед ленное нарастание слабости в конечностях свыше 6 недель вплоть до нескольких месяцев. • сухожильная гипорефлексия в конечностях, где отмечается мышечная слабость; отсутствие ахилловых рефлексов.
ОАК – для исключения воспалительного заболевания внутренних органов, сопровождающееся полинейропатическим синдромом (например, при системных заболеваниях отмечают повышение СОЭ и лейкоцитоз, при витамин Вl2-дефицитной полиневропатии - гиперхромную анемию и т.д.) исследование крови на сахар, креатнин, мочевину, АСТ, АЛТ, билирубин, на электролиты - биохимические исследования крови помогают исключить метаболические полиневропатии; ОАМ - для исключения воспалительного заболевания внутренних органов, сопровождающееся полинейропатическим синдромом; исследование крови на гормоны щитовидной железы – и тиреотоксикоз, и гипотиреоз могут вызывать мышечную слабость, полинейропатический синдром; исследование крови на СКВ (определение антинуклеарных антител), другие системные аутоиммунные заболевания - клиника ХВДП бывает обусловлена системным заболеванием; · ·
ПЦР крови на вирусы гепатита – для исключения полинейропатического синдрома при гепатите; исследование крови на ВИЧ-инфекцию – для исключения полинейропатии, связанной с ВИЧ-инфекцией; иммуноэлектрофорез сыворотки крови – исследование крови на белок, белковые фракции, на моноклональный протеин - для исключения диспротеинемической полинейропатии; иммуноэлектрофорез мочи на моноклональный протеин, белок БенсДжонса позволяет исключить моноклональную гаммапатию и миеломную болезнь. Лабораторные исследования:
Обзорная Р-графия органов грудной клетки – для исключения скрытой туберкулезной инфекции, онко-заболевания легких, при которых возможно развитие полинейропатического синдрома; УЗИ ОБП – заболевания внутренних органов ( печени, почек и др) могут сопровождаться полинейропатией, сходной с ХВДП; МРТ – головного мозга – для исключения демиелинизирующего процесса в ЦНС (обнаружение очагов демиелинизации в мозговом стволе, перивентрикулярно, субкортикально); УЗИ - щитовидной железы – для проведения дифференциального диагноза ХВДП с метаболической полинейропатией ; Р-графия плоских костей - проводят при выявлении парапротеинемии для исключения миеломной болезни Электронейромиография (ЭНМГ)*- позволяет выявить признаки деструкции миелина и аксональную дегенерацию. Игольчатая электромиография** - целью которой является выявить признаки текущего денервационно-реиннервационного процесса при полиневропатии.
Основные критерии аксонального процесса: · снижение амплитуды М - ответа; · нормальная или незначительно сниженная скорость про ведения возбуждения по моторным и сенсорным аксонам периферических нервов; · наличие блоков, про водящих возбуждение; · увеличение амплитуды F-волн, появление крупных F-волн с амплитудой, превышающей 5% амплитуды М - ответа. Основные критерии демиелинизующего процесса: · снижение скорости проведения возбуждения по моторным и сенсорным аксонам периферических нервов (на руках менее 50 м/с, на ногах менее 40 м/с); · увеличение длительности и полифазия М - ответа; · увеличение резидуальной латентности (более 2,5-3 м/с); · наличие блоков проведения возбуждения; · расширение диапазона латентности F-волн.
Замедление скорости проведения по нервам ( <70% от нормы) Повышение белка в СМЖ > 45 мг / дл; кол-во клеток < 10 / мл Биопсия –демиелинизация, ремиелинизация, периваскулярное воспаление
(1) Достоверный По крайней мере, 1 из критериев, перечисленных ниже: (а) увеличение моторной дистальной латентности двух нервов на ≥50% верхней границы нормы (при исключении синдрома запястного канала); (б) уменьшение СРВ по моторным волокнам в двух нервах на ≥30% нижней границы нормы; (в) увеличение латентности F-волн в двух нервах на ≥30% верхней границы нормы (на ≥50%, если амплитуда дистального М-ответа менее 80% нижней границы нормы); (г) отсутствие F-волн в двух нервах при наличии дистального М-ответа, амплитуда которого превышает нижнюю границу нормы на ≥20% + ≥1 другой признак демиелинизации в ≥1 нерве; ( д) частичный блок проведения по двигательным волокнам: уменьшение амплитуды проксимального М-ответа на ≥50% по сравнению с амплитудой дистально- го М- ответа,если амплитуда дистального М-ответа≥ 20% нижней границы нормы, в двух нервах, или в одном нерве +≥ 1 другой признак демиелинизации в ≥ 1 нерве;* (е) аномальная временная дисперсия (увеличение продолжительности негатив- ного пика М-ответа при проксимальной и дистальной стимуляции свыше 30%) в ≥2 нервах; (ж) увеличение продолжительности дистального М-ответа (интервала между началом первого негативного пика и точкой пересечения изолинии последнего негативного пика) в ≥1 нерве (срединный нерв ≥6,6 мс, локтевой нерв ≥6,7 мс, малоберцовый нерв ≥7,6 мс, большеберцовый нерв ≥8,8 мс ) + ≥1 другой признак демиелинизации в ≥1 другом нерве (2) Вероятный уменьшение амплитуды проксимального М-ответа на ≥30% в сравнении с дистальным М-ответом (за исключением большеберцового нерва), если дистальный М-ответ ≥20% нижней границы нормы, в двух нервах, либо в одном нерве + ≥1 другой признак демиелинизации в ≥1 другом нерве. (3) Возможный любой из признаков, перечисленных в критерии 1, но выявленные только в 1 нерве
Типичные ЭМГ паттерны при ХВДП: а — частичный блок проведения по левому срединному нерву; б — снижение СРВ по правому срединному нерву (до 12 м/с); в — увеличение латентности F-волн; г — аномальная хронодисперсия М-ответа при стимуляции правого малоберцового нерва
клинические и нейрофизиологические диагностические критерии ХВДП. Клинические критерии включают: - симметричное начало либо симметричность поражения при объективном исследовании, - наличие слабости в четырех конечностях и наличие проксимальной слабости не менее, чем в одной конечности. Нейрофизиологический критерий включает наличие хотя бы одного из признаков демиелинизации (увеличение дистальной латентности, или снижение СРВ(скорости распространения возбуждения), или повышенная латентность F-волны) не менее чем в 50% исследованных нервов (при условии, что М-ответ регистрируется не менее чем в 75% исследованных нервов). Указанные диагностические критерии обладают вполне приемлемой чувствительностью и специфичностью (более 85%) и удобны для практического применения.
Достоверный диагноз ХВДП Клинические критерии (1) (а или б) и (2) с наличием электромиографического критерия(1) Критерии вероятной ХВДП + по крайней мере один поддерживающий критерий Критерии возможной ХВДП + по крайней мере два поддерживающих критерия Вероятный диагноз ХВДП Клинические критерии (1) (а или б) и (2) с наличием электромиографического критерия(2) Критерии возможной ХВДП + по крайней мере один поддерживающий критерий Возможный диагноз ХВДП Клинические критерии (1) (а или б) и (2) с наличием электромиографического критерия(3)
Повышение концентрации белка в ликворе при цитозе менее 10 лейкоцитов в мкл Накопление контраста и/или гипертрофия конского хвоста, пояснично-крестцового или плечевого сплетения, корешков шейных или пояснично-крестцовых спинномозговых нервов по данным МРТ Патологические отклонения при исследовании проводимости по сенсорным волокнам не менее чем в 1 нерве: a) снижение амплитуды сенсорного потенциала действия при исследовании срединного (при исключении синдрома запястного канала) или лучевого нерва, и нормальная амплитуда сенсорного потенциала действия при исследовании икроножного нерва, либо: b) снижение СРВ менее 80% нижней границы нормы (менее 70%, если амплитуда сенсорного потенциала действия менее 80% нижней границы нормы), либо:повышение латентности ССВП в отсутствие патологии ЦНС Объективное клиническое улучшение при иммуномодулирующей терапии Однозначные признаки демиелинизации и/или ремиелинизации в биоптате нерва (исследование расщепленных волокон или электронная микроскопия)
Синдром Гийена-Барре (ОВДП) Наследственные полинейропатии (Наследственные мотосенсорные полинейропатии ; наследственная полинейропатия со склонностью к прессорным парезам ; Аутосомно-рецессивные наследственные полинейропатии ) Полинейропатия, ассоциированная с моноклональной гаммапатией ( Полинейропатия при остеосклеротической миеломе, моноклональных гаммапатиях и макроглобулинемии Вандельстрема ) Инфекционные полинейропатии ( СПИД,Лепра,Боррелиоз (в том числе болезнь Лайма), Дифтерия) Полинейропатии, сопряженные с системными воспалительными и иммунными заболеваниями ( Саркоидоз ; амилоидоз; васкулиты, включая узелковый периартериит, синдром Чарга -Штрауса, ревматоидный артрит, синдром Шегрена, гранулематоз Вегенера, СКВ, СС, гигантоклеточный артериит, синдром Бехчета, криоглобулинемия, болезнь Кастлмана
Токсические полинейропатии : ( Алкоголь, промышленные соединения (например акриламид), металлы (например свинец), лекарственные препараты (например платиносодержащие средства, амиодарон, пергексилин, такролим, хлорохин и сурамин ) Нутритивная полинейропатия : Недостаточность витаминов В1, В6, В12 или Е Метаболические полинейропатии : ( Диабетическая полинейропатия и полинейропатия при нарушениях толерантности к глюкозе; уремическая, печеночная и акромегаличес -кая полинейропатия ; гипотиреоидная полинейропатия Паранеопластическая полинейропатия Полинейропатия при лимфоме или раке Полинейропатия критических состояний Полинейропатия, сопряженная с сепсисом, полиорганной недостаточностью или длительной интубацией Дифференциальная диагностика
Slide-Share