Презентация на тему: Хроническая Сердечная недостаточность

Хроническая Сердечная недостаточность
Хроническая сердечная недостаточность
Эпидемиология ХСН
Терминология ХСН (с 2016 г.)
Классификация ХСН по Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко
Классификация ХСН по NYHA
Этиология ХСН (I): патология миокарда
Этиология ХСН (II): перегрузка объемом
Этиология ХСН (III): аритмии сердца
Патофизиология
Гемодинамические изменения
Нейрогуморальные изменения Плюсы Мин
Изменения на клеточном уровне
Образ больного с ХСН
I этап диагностического поиска
II этап диагностического поиска
Хроническая Сердечная недостаточность
Хроническая Сердечная недостаточность
III этап диагностического поиска (лабораторная часть)
Хроническая Сердечная недостаточность
III этап диагностического поиска (инструментальная часть)
Профилактика (отсрочка) развития ХСН
Медикаментозное лечение пациентов со сниженной ФВЛЖ
Ингибиторы АПФ
Ингибиторы АПФ, разрешенные к применению у пациентов с ХСН
Блокаторы рецепторов к ангиотензину II
Блокаторы рецепторов к ангиотензину II, разрешенные к применению у пациентов с ХСН
Бета-адреноблокаторы
ß-адреноблокаторы, разрешенные к применению у пациентов с ХСН
Альдостерон и механизмы внезапной сердечной смерти (ВСС)
Особенности применения АМР у больных ХСН
АМР, разрешенные к применению у пациентов с ХСН
Рекомендованные дозы различных диуретиков у пациентов с ХСН
Доказательная база: торасемид vs фуросемид
Алгоритм назначения диуретиков в зависимости от тяжести ХСН
Причины рефрактерных к терапии диуретиками отеков
Медикаментозное лечение ХСН (вспомогательные средства)
Особенности применения сердечных гликозидов у больных ХСН
Состояния, приводящие к ухудшению стабильной ХСН
Интервенционные вмешательства при ХСН
Имплантируемый кардиовертер - дефибриллятор
Показания к имплантации ИКД
Осложнения ИКД
Показания к ресинхронизирующей терапии
Показания к трансплантации сердца
Абсолютные противопоказания к трансплантации сердца
Относительные противопоказания к трансплантации сердца
Спасибо за внимание!!!
1/48
Средняя оценка: 4.6/5 (всего оценок: 83)
Код скопирован в буфер обмена
Скачать (2509 Кб)
1

Первый слайд презентации: Хроническая Сердечная недостаточность

Мовсесян Тигран Ромикович. Студент МГМУ им. Сеченова

Изображение слайда
2

Слайд 2: Хроническая сердечная недостаточность

• клинический синдром, характеризующийся типичными симптомами (одышка, периферические отеки, повышенная утомляемость, застой в легких)… • вызванный структурными и/или функциональными изменениями сердца… • приводящими к снижению сердечного выброса и/или повышению внутрисердечного давления в покое или при физической нагрузке

Изображение слайда
3

Слайд 3: Эпидемиология ХСН

• ХСН страдают 1-2% лиц в индустриально развитых странах • В группе лиц старше 70 лет > 10% имеют ХСН • У 1 из 6 пациентов с одышкой старше 65 лет, обращающихся за медицинской помощью амбулаторно, имеется нераспознанная ХСН • Риск развития ХСН у мужчины 55 лет составляет 33%, а у женщины того же возраста – 28%

Изображение слайда
4

Слайд 4: Терминология ХСН (с 2016 г.)

ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка; ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка; ЛП – левое предсердие; BNP – мозговой натрийуретический пептид; pro-BNP – предшественник мозгового натрийуретического пептида

Изображение слайда
5

Слайд 5: Классификация ХСН по Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко

Изображение слайда
6

Слайд 6: Классификация ХСН по NYHA

Изображение слайда
7

Слайд 7: Этиология ХСН (I): патология миокарда

• Ишемическая болезнь сердца • Токсическое поражение сердца (алкоголь, кокаин, амфетамин, анаболики, тяжелые металлы, антрациклины, моноклональные антитела, антидепрессанты, антиаритмики, НПВС) • Инфекции • Аутоиммунные заболевания • Злокачественные новообразования • Болезни накопления (амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз, болезнь Помпе, болезнь Фабри) • Метаболические нарушения (заболевания щитовидной и паращитовидных желез, акромегалия, болезнь Аддисона, сахарный диабет, феохромоцитома ) • Генетические аномалии

Изображение слайда
8

Слайд 8: Этиология ХСН (II): перегрузка объемом

• Артериальная гипертензия • Врожденные и приобретенные пороки сердца • Поражения перикарда ( констриктивный перикардит, выпот в перикард) • Поражения эндокарда ( гиперэозинофильный синдром, эндомиокардиальный фиброз или фиброэластоз ) • Состояния, сопровождающиеся повышенным сердечным выбросом (тяжелая анемия, сепсис, гипертиреоз, болезнь Педжета, артериовенозные фистулы, беременность) • Тяжелая почечная недостаточность

Изображение слайда
9

Слайд 9: Этиология ХСН (III): аритмии сердца

• Тахиаритмии ( наджелудочковые и желудочковые) • Брадиаритмии (дисфункция синусового узла, нарушения проводимости)

Изображение слайда
10

Слайд 10: Патофизиология

• Гемодинамические изменения • Нейро-гуморальные изменения • Изменения на клеточном уровне

Изображение слайда
11

Слайд 11: Гемодинамические изменения

• Эксцентрическая гипертрофия левого желудочка • Дилятация камер сердца • Кардиомегалия

Изображение слайда
12

Слайд 12: Нейрогуморальные изменения Плюсы Мин

Изображение слайда
13

Слайд 13: Изменения на клеточном уровне

Изменение концентрации внутриклеточного кальция Изменение числа адренергических рецепторов: • Незначительное числа α1 - адренорецепторов • Десенситизация β1 -рецепторов следствие даун-регуляции Изменение числа контрактильных белков Запрограммированная гибель клеток ( апоптоз ) Увеличение количества соединительной ткани в миокарде (фиброз)

Изображение слайда
14

Слайд 14: Образ больного с ХСН

Изображение слайда
15

Слайд 15: I этап диагностического поиска

Типичные симптомы • Одышка • Пароксизмальная ночная одышка • Сниженная толерантность к физической нагрузке • Повышенная утомляемость • Отеки ног Менее типичные симптомы • Ночной кашель • Чувство распирания в груди • Снижение аппетита • Учащенное сердцебиение • Головокружение • Обмороки

Изображение слайда
16

Слайд 16: II этап диагностического поиска

Типичные симптомы • Ортопноэ • Отеки ног • Набухшие шейные вены • Парадоксальный пульс • Ритм галопа при аускультации сердца • Расширение границ сердца влево Менее типичные симптомы • Спутанность сознания (у пожилых) • Прибавка в весе > 2 кг в неделю • Снижение веса (на продвинутых стадиях заболевания) вплоть до кахексии • Застойные хрипы в легких • Жидкость в плевральной полости ( перкуторная тупость над нижними отделами) • Тахипноэ • Тахикардия, аритмия, сердечные шумы • Гепатомегалия • Асцит • Холодные конечности на ощупь • Олигурия

Изображение слайда
17

Слайд 17

Изображение слайда
18

Слайд 18

Изображение слайда
19

Слайд 19: III этап диагностического поиска (лабораторная часть)

• Общий анализ крови ( Hb и лейкоциты) • Биохимический анализ крови ( креатинин, азот мочевины, натрий калий, СКФ, АсТ, АлТ, гамма-ГТ, билирубин, глюкоза, гликозилированный гемоглобин, липидный спектр) • ТТГ • Ферритин, % насыщения трансферрина, общая железосвязывающая способность сыворотки • BNP или pro-BNP

Изображение слайда
20

Слайд 20

Изображение слайда
21

Слайд 21: III этап диагностического поиска (инструментальная часть)

• 12-канальная ЭКГ • Трансторакальная эхокардиография • Нагрузочные тесты ( спироэргометрия ) • Рентгенологическое исследование легких (исключение заболеваний легких) • Чреспищеводная эхокардиография (для лучшей визуализации структурных изменений) • Стресс-эхокардиография • Сцинтиграфия миокарда (амилоидоз) • МРТ сердца с гадолинием (дифференциация ишемической и неишемической этиологии) • Биопсия миокарда (при быстром прогрессировании) • Позитронно-эмиссионная томография • Коронарография • Катетеризация правых отделов сердца

Изображение слайда
22

Слайд 22: Профилактика (отсрочка) развития ХСН

• Лечение артериальной гипертензии • Лечение дислипидемии статинами • Ингибиторы АПФ у всех больных с ИБС • Ингибиторы АПФ при бессимптомной дисфункции ЛЖ вне зависимости от наличия в прошлом инфаркта • Бета-блокаторы при бессимптомной дисфункции ЛЖ и наличии в прошлом инфаркта • Эмпаглифлозин у пациентов с сахарным диабетом • Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) при бессимптомной дисфункции ЛЖ (< 30%) ишемической природы и более 40 дней с момента инфаркта, а также бессимптомной дилятационной кардиомиопатии неишемической природы

Изображение слайда
23

Слайд 23: Медикаментозное лечение пациентов со сниженной ФВЛЖ

• 1-й шаг. Комбинация ингибитора АПФ + бета-блокатор до максимально переносимых доз • 2-й шаг. Антагонист минералокортикоидных рецепторов ( спиронолактон или эплеренон ). • 3-й шаг. При QRS > 130 мс – ресинхронизирующая терапия. При синусовом ритме (> 70 в мин.) – ивабрадин. При переносимости блокаторов РААС – LCZ696 ( валсартан + ингибитор неприлизина ). • 4-й этап. Дигоксин. Двухкамерная ЭКС. Трансплантация сердца. • Диуретики (для уменьшения застойных явлений) • ИКД (при ФВЛЖ < 35% несмотря на проводимое лечение)

Изображение слайда
24

Слайд 24: Ингибиторы АПФ

• Назначаются во всех случаях у пациентов с симптомами ХСН и без со снижением ФВ менее 40% • Пациентам с непереносимостью иАПФ следует назначать БРА

Изображение слайда
25

Слайд 25: Ингибиторы АПФ, разрешенные к применению у пациентов с ХСН

Изображение слайда
26

Слайд 26: Блокаторы рецепторов к ангиотензину II

• Рекомендуется назначать пациентам с ХСН с ФВ менее 40% при непереносимости иАПФ • Предпочтительно назначать пациентам с ХСН после ИМ • Нецелесообразно назначать в дополнении к иАПФ и БАБ

Изображение слайда
27

Слайд 27: Блокаторы рецепторов к ангиотензину II, разрешенные к применению у пациентов с ХСН

Изображение слайда
28

Слайд 28: Бета-адреноблокаторы

• Рекомендуется назначать пациентам с ХСН с ФВ менее 40% • Сочетание БАБ и иАПФ особенно рекомендуется у пациентов с пост-ИМ • Лечение должно начинаться с маленьких доз с последующим титрованием (увеличение дозы не быстрее чем 1 раз в 2 недели)

Изображение слайда
29

Слайд 29: ß-адреноблокаторы, разрешенные к применению у пациентов с ХСН

Изображение слайда
30

Слайд 30: Альдостерон и механизмы внезапной сердечной смерти (ВСС)

Изображение слайда
31

Слайд 31: Особенности применения АМР у больных ХСН

• Рекомендуется пациентам с NYHA III-IV ф.к. в дополнении к стандартным диуретикам • Особенно рекомендуется пациетам с ХСН с перенесенным ИМ и ФВ менее 40% • Не рекомендуется назначение при креатинине > 2,5 мг/дл и уровне калия > 5,0 ммоль /л • Необходим тщательный контроль уровня калия на фоне проводимой терапии • При декомпенсации ХСН спиронолактон нужно применять в высоких дозах (150-300 мг/сутки) на 2-3 недели до достижения компенсации, а затем – в малых (25-50 мг/сутки)

Изображение слайда
32

Слайд 32: АМР, разрешенные к применению у пациентов с ХСН

Изображение слайда
33

Слайд 33: Рекомендованные дозы различных диуретиков у пациентов с ХСН

Изображение слайда
34

Слайд 34: Доказательная база: торасемид vs фуросемид

Изображение слайда
35

Слайд 35: Алгоритм назначения диуретиков в зависимости от тяжести ХСН

• I ФК – не лечить мочегонными • II ФК (без клинических признаков застоя) – малые дозы торасемида (2,5-5 мг/сутки) • II ФК (с признаками застоя) – петлевые ( тиазидные ) + спиронолактон 100-150 мг/сутки • III ФК (декомпенсация) – петлевые диуретики (лучше торасемид ) + тиазидные + спиронолактон 100-300 мг/сутки + ингибитор карбоангидразы ( диакарб 0,25 мг х 3 раза в сутки в течение 3-4 дней 1 раз в 2 недели) • III ФК (поддерживающее лечение) - петлевые диуретики (лучше торасемид ) + АМКР (25-50 мг/сутки) + ингибитор карбоангидразы • IV ФК – петлевые диуретики ( торасемид однократно или фуросемид 2 раза в сутки или в/ в капельно в высоких дозах) + тиазидные + АМКР + ингибитор карбоангидразы; при необходимости – механическое удаление жидкости

Изображение слайда
36

Слайд 36: Причины рефрактерных к терапии диуретиками отеков

• Неверный диагноз (венозная недостаточность или лимфедема ) • Избыточное потребление соли и/или воды • Недостаточный эффект диуретиков (низкая приверженность лечению, неадекватные дозы, плохая абсорбция, сниженный почечный кровоток при циррозе и у пожилых, снижение функционального аппарата почек при ХБП и у пожилых, нефротический синдром) • Неадекватный ответ почек (низкая СКФ, гиперактивация РААС, адаптация нефронов при длительной терапии диуретиками, применение НПВС)

Изображение слайда
37

Слайд 37: Медикаментозное лечение ХСН (вспомогательные средства)

• Сердечные гликозиды • Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты • Препараты железа (в/ в феррокарбоксимальтоза )

Изображение слайда
38

Слайд 38: Особенности применения сердечных гликозидов у больных ХСН

• Применение высоких (более 0,375 мг/сутки) доз дигоксина у больных ХСН чревато развитием интоксикации и является предиктором негативного влияния на прогноз • У пожилых больных суточная доза дигоксина должна быть уменьшена до 1/4-1/2 таблетки • При фибрилляции предсердий дигоксин является препаратом первого ряда за счет способности замедлять а/в проводимость и урежать ЧСС • Лечение больных ХСН сердечными гликозидами рекомендуется при крайне низкой ФВ (< 25%), кардиомегалии и неишемической этиологии ХСН. • Рекомендуется сочетание сердечных гликозидов с БАБ

Изображение слайда
39

Слайд 39: Состояния, приводящие к ухудшению стабильной ХСН

• Отсутствие приверженности медикаментозной терапии, водному и солевому режиму • Развитие острой ишемии миокарда • Неконтролируемые цифры АД • Фибрилляция предсердий и другие виды аритмий • Назначение препаратов, угнетающих сократимость ( верапамил, дилтиазем, БАБ в больших дозах) • ТЭЛА • прием НПВС • злоупотребление алкоголем • сахарный диабет и патология щитовидной железы • сопутствующие инфекционные заболевания (пневмонии, вирусные инфекции)

Изображение слайда
40

Слайд 40: Интервенционные вмешательства при ХСН

Изображение слайда
41

Слайд 41: Имплантируемый кардиовертер - дефибриллятор

Изображение слайда
42

Слайд 42: Показания к имплантации ИКД

• Остановка сердца через фибрилляцию желудочков или неустойчивая желудочковая тахикардия • Выраженные структурные изменения сердца с желудочковой тахикардией • Синкопе неуточненной этиологии с индуцированными ЭФИ желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков • Пациенты со снижением ФВ < 35% после перенесенного ИМ с признаками ХСН II-III ф.к. по NYHA • Дилятационная кардиомиопатия неишемической этиологии с ФВ < 35% с признаками ХСН II-III ф.к. по NYHA • Систолическая дисфункция с ФВ < 30% и признаками ХСН I ф.к. по NYHA • Гипертрофическая кардиомиопатия с высоким риском внезапной смерти

Изображение слайда
43

Слайд 43: Осложнения ИКД

• «Ненужная» реанимация у терминальных больных • Неадекватные электрошоковые разряды • Помеха при проведении реанимации • Подкожные абсцессы

Изображение слайда
44

Слайд 44: Показания к ресинхронизирующей терапии

• Симптоматическая ХСН (ФВ ЛЖ < 35%) на синусовом ритме с QRS > 150 мс (в ряде случаев > 130 мс) для улучшения симптомов и снижения смертности

Изображение слайда
45

Слайд 45: Показания к трансплантации сердца

• Кардиомиопатии различного генеза • Доброкачественные опухоли сердца • Неоперабельные врожденные пороки сердца

Изображение слайда
46

Слайд 46: Абсолютные противопоказания к трансплантации сердца

• Стойкая легочная гипертензия ( транспульмональный градиент давления > 15 мм.рт.ст., ОЛС > 5 ед. Вуда, систолическое давление в легочной артерии более 60 мм рт. ст.) • Острые инфекционные заболевания и/или обострение хронических • Необратимая полиорганная недостаточность • Злокачественные новообразования в анамнезе • Тромбофлебит • Системные заболевания • Ожирение (> 30% должной массы тела) • Психические заболевания, алкоголизм, наркомания • Недисциплинированность в приеме медикаментов, несоблюдение больничного режима

Изображение слайда
47

Слайд 47: Относительные противопоказания к трансплантации сердца

• Активный диффузный миокардит • Инсулино-зависимый сахарный диабет • Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения • Нарушение мозгового кровообращения в анамнезе • Инфицирование вирусами HDV и HCV • Атеросклероз сосудов нижних конечностей • Ограниченная поддержка семьи

Изображение слайда
48

Последний слайд презентации: Хроническая Сердечная недостаточность: Спасибо за внимание!!!

Изображение слайда