Презентация на тему: Хроническая обструктивная болезнь легких

Хроническая обструктивная болезнь легких
Рекомендации GOLD издание 2006 года
Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ
Эпидемиология ХОБЛ
Хроническая обструктивная болезнь легких
ХОБЛ
ХОБЛ
Определение ХОБЛ (2006)
МКБ -10
Пример формулировки диагноза (Руководство по первичной медико-санитарной помощи)
Механизмы, лежащие в основе обструкции бронхов при ХОБЛ
Патоморфологические изменения
Бронхиальная астма и ХОБЛ
ХОБЛ и Бронхиальная Астма
Хроническая обструктивная болезнь легких
Факторы риска ХОБЛ
Оценка анамнеза курения
Изменение функции легких в зависимости от возраста и стажа курения
Хроническая обструктивная болезнь легких
Тест фагерстрома на определение никотиновой зависимости
Хроническая обструктивная болезнь легких
Хроническая обструктивная болезнь легких
ХОБЛ и повседневная жизнь
Перспектива ХОБЛ
Спираль прогрессирования одышки
Обструкция при ХОБЛ
Спирометрия для диагностики ХОБЛ и классификации по степени тяжести
Хроническая обструктивная болезнь легких
Новая версия глобальной инициативы по Хронической Обструктивной Болезни Легких (Пересмотр декабрь 2006 года)
Хроническая обструктивная болезнь легких
Рекомендации GOLD 2006 Основные изменения
Хроническая обструктивная болезнь легких
Основные признаки, позволяющие заподозрить диагноз ХОБЛ
Диагностика ХОБЛ
Опросник GOLD для скрининга больных ХОБЛ
Клинические формы ХОБЛ (при среднетяжелом и тяжелом течении)
Хроническая обструктивная болезнь легких
Хроническая обструктивная болезнь легких
Синдром обструктивного апноэ-гипопноэсна (СОАГС)
Критерии диагностики СОАГС
Тест с 6-минутной ходьбой
Шкала SCORE оценки тяжести состояния больного ХОБЛ (Symptoms Chronic Obstruction Resting Nutrition Endurance - B. Celli, 2000) Подсчет суммы баллов по 4
Обязательный план обследования при ХОБЛ:
Обязательный план обследования при ХОБЛ
Схема амбулаторного наблюдения больного с ХОБЛ у участкового терапевта
Кто он, больной ХОБЛ?
Дифференциальная диагностика ХОБЛ
Хроническая обструктивная болезнь легких
Цели современной терапии ХОБЛ
Рекомендации по лечению табачной зависимости
Рекомендации по лечению табачной зависимости
Лекарственные препараты 1-го ряда для лиц, выкуривающих 10 и более сигарет в день
Жевательная резинка с никотином
Ингалятор с никотином
Пластырь с никотином (7,14,21 мг)
Противопоказания к никотинзаместительной терапии
Мониторирование больного с ХОБЛ
Лечебные мероприятия
Лечение ХОБЛ в зависимости от тяжести течения ( GOLD-2003)
Рекомендации GOLD 2006. Поэтапное лечение
Рекомендации GOLD 2006. Поэтапное лечение
Вакцинация
Принципы лечения ХОБЛ стабильного состояния
Принципы лечения ХОБЛ стабильного состояния
Принципы лечения ХОБЛ стабильного состояния
Принципы лечения ХОБЛ стабильного состояния
Принципы бронхолитической терапии ХОБЛ
Принципы бронхолитической терапии ХОБЛ
Аскорил
Схема лечения в зависимости от стадии ХОБЛ (GOLD, 2003, с дополнениями)
Схема лечения в зависимости от стадии ХОБЛ (GOLD, 2003, с дополнениями)
Ингаляционная терапия ХОБЛ
Особенности ингаляционных холинолитиков
Хроническая обструктивная болезнь легких
Характеристика основных ингаляционных бронхолитиков для лечения ХОБЛ стабильного течения
Хроническая обструктивная болезнь легких
Глюкокортикоиды
Муколитики (мукокинетики, мукорегуляторы)
Оксигенотерапия
Оксигенотерапия
Реабилитация
Хирургическое лечение
Лечение легочной гипертензии и легочного сердца
Причины обострения ХОБЛ
Хроническая обструктивная болезнь легких
Этиология обострений ХОБЛ
Типы обострения ХОБЛ
Типы обострения ХОБЛ
Степени тяжести обострения:
Тактика ведения больных с обострением ХОБЛ в амбулаторных условиях
Лечение обострений
Алгоритм терапии
Показания для госпитализации больных с обострением ХОБЛ в стационар
Медикаментозная терапия обострения ХОБЛ
Показания к назначению антибактериальной терапии :
Показания к назначению антибактериальной терапии :
Выбор антибиотиков при обострении ХОБЛ
Выбор антибиотиков при обострении ХОБЛ
Антибактериальная терапия при обострении ХОБЛ в амбулаторных условиях
Критерии для выписки больных с обострением ХОБЛ из стационара
1/100
Средняя оценка: 4.1/5 (всего оценок: 98)
Код скопирован в буфер обмена
Скачать (649 Кб)
1

Первый слайд презентации: Хроническая обструктивная болезнь легких

27.02.2017 1 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия pptcloud.ru

Изображение слайда
1/1
2

Слайд 2: Рекомендации GOLD издание 2006 года

Появились 20 ноября 2006 Первый полный пересмотр документа GOLD Общая структура 2001-05 гг. сохранена Включены данные новых Доказательных исследований Новая глава по первичной помощи 27.02.2017 2 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
Изображение для работы со слайдом
1/2
3

Слайд 3: Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ

Определение, классификация Ущерб от ХОБЛ Факторы риска Патогенез, патофизиология Лечение Рекомендации для первичного звена 27.02.2017 3 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
Изображение для работы со слайдом
1/2
4

Слайд 4: Эпидемиология ХОБЛ

Распространенность ХОБЛ в мире среди мужчин – 9,3 на 1000, женщин – 7,3 на 1000 населения Только 25% случаев заболевания выявляется на ранних стадиях Официальные данные МЗ РФ – около 2,4 млн больных ХОБЛ в России (по данным эпидемиологических исследований – превышает 16 млн человек) ХОБЛ – единственная из наиболее распространенных болезней, смертность при которой продолжает увеличиваться Смертность от ХОБЛ – одна из основных причин в структуре смертности в старших возрастных группах – от 2,3 до 41,4 на 100 000 населения (зависит от курения) 27.02.2017 4 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
5

Слайд 5

ХОБЛ – заболевание, характеризующееся ограничением воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничение скорости воздушного потока является прогрессирующим и связано с патологическим воспалительным ответом легких на действие ингалируемых патогенных частиц или газов GOLD ( Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких, 2003) 27.02.2017 5 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
6

Слайд 6: ХОБЛ

Хроническое воспалительное заболевание Возникающее у лиц старше 35 лет под воздействием различных факторов экологической агрессии (факторов риска), главным из которых является табакокурение Протекающее с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы легких, формированием эмфиземы Характеризуется частично обратимым и необратимым ограничением скорости воздушного потока Индуцированное воспалительной реакцией, отличающейся от воспаления при БА и существующее вне зависимости от тяжести заболевания 27.02.2017 6 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
7

Слайд 7: ХОБЛ

Развивается у предрасположенных лиц, проявляется кашлем, продукцией мокроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце. Из понятия ХОБЛ исключено частично обратимое ограничение воздушного потока, связанное с наличием бронхоэктазов, муковисцидоза, посттуберкулезного фиброза, БА. 27.02.2017 7 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
8

Слайд 8: Определение ХОБЛ (2006)

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, которое можно предупредить и лечить, и которое сопровождается внелегочными проявлениями, увеличивающими тяжесть заболевания. Характеризуется ограничением воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничение скорости воздушного потока обычно прогрессирует и связано с воспалительным ответом легких на патогенные частицы или газы. 27.02.2017 8 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
9

Слайд 9: МКБ -10

J 44.0 Хроническая обструктивная болезнь легких с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей J 44.1 Хроническая обструктивная болезнь легких с обострением неуточненная J 44.8 Другая уточненная хроническая обструктивная болезнь легких J 44.9 Хроническая обструктивная болезнь легких неуточненная 27.02.2017 9 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
10

Слайд 10: Пример формулировки диагноза (Руководство по первичной медико-санитарной помощи)

Нозология – ХОБЛ Тяжесть течения (стадия болезни): легкое течение (стадия I), среднетяжелое течение (стадия II), тяжелое течение (стадия III), крайне тяжелое течение (стадия IV) Клиническая форма (при тяжелом течении болезни): бронхитическая, эмфизематозная, смешанная (эмфизематозно-бронхитическая) Фаза течения: обострение, стихающее обострение, стабильное течение. Выделить 2 типа течения: с частыми обострениями (3 и более обострений в год), с редкими обострениями Осложнения: ХДН, ОДН на фоне хронической, пневмоторакс, пневмония, тромбоэмболия, при наличии бронхоэктазов указать их локализацию, легочное сердце, степень недостаточности кровообращения При возможном сочетании с БА (у 10%) привести ее развернутый диагноз Указать индекс курящего человека (в единицах «пачка/лет») ПРИМЕР: ХОБЛ тяжелое течение, бронхитическая форма, фаза обострения, ДН 3 степени. ХЛС, СН 2 степени. 27.02.2017 10 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
11

Слайд 11: Механизмы, лежащие в основе обструкции бронхов при ХОБЛ

Воспаление Болезнь мелких бронхов Деструкция паренхимы Ограничение скорости воздушного потока 27.02.2017 11 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
12

Слайд 12: Патоморфологические изменения

Хроническое воспаление и структурные изменения развиваются в проксимальных и дистальных отделах бронхов, паренхиме и сосудах легких. Воспаление при ХОБЛ характеризуется увеличением числа нейтрофилов (просвет дыхательных путей), макрофагов (просвет и стенка бронхов, паренхима), и CD8+ лимфоцитов (стенка бронхов и паренхима). Воспаление отличается от такового при астме. 27.02.2017 12 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
13

Слайд 13: Бронхиальная астма и ХОБЛ

Бронхиальная астма Сенсибилизирующий агент Воспаление дыхательных путей, характерное для БА CD4+ Т-лимфоциты Эозинофилы ХОБЛ Патогенный агент Воспаление дыхательных путей, характерное для ХОБЛ CD8+ Т-лимфоциты Макрофаги, нейтрофилы Ограничение Полностью скорости воздушного Полностью Обратимое потока необратимое 27.02.2017 13 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
14

Слайд 14: ХОБЛ и Бронхиальная Астма

Воспаление при ХОБЛ и астме различно, что приводит к различным -патоморфологическим изменениям, -клинической симптоматике, -подходам к лечению. При тяжелых формах астмы и ХОБЛ воспаление может приобретать сходные черты Длительно текущая астма может иметь признаки необратимой обструкции. ХОБЛ и астма могут сочетаться у одного больного. Особенно у курящего больного астмой. 27.02.2017 14 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
15

Слайд 15

Значительные системные эффекты Потеря веса, нарушения питания Дисфункция скелетной мускулатуры Повышенный риск развития: • Инфаркт миокарда, стенокардия • остеопороз • Инфекции респираторного тракта • депрессии • диабет • Рак легких ХОБЛ и сопутствующие заболевания 27.02.2017 15 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
16

Слайд 16: Факторы риска ХОБЛ

Внутренние факторы Генетические факторы – ХОБЛ у некурящих младше 40 лет (недостаточность a1-антитрипсина, дефекты a1 антихимотрипсина, a2- макроглобулина, витамин D- связывающего белка, цитохрома Р4501А1) Гиперчувствительность дыхательных путей Рост легких Внешние факторы Производственная пыль и химикаты (ПДК для малотоксичной пыли – 4-6 мг/мл3; проф.стаж – 10-15 лет; ХОБЛ формируется у 4-24%) Атмосферные поллютанты ( диз.топливо, выхлопные газы машин, пром.отходы, почвенная и строительная пыль) Инфекции (в т.ч. облитерирующий бронхиолит, перенесенный в детстве) Социально-экономический статус 27.02.2017 16 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
17

Слайд 17: Оценка анамнеза курения

ИКЧ – индекс курящего человека – потенциальная возможность развития ХОБЛ = количество сигарет, выкуриваемых в день Х число месяцев в году, когда человек курит ИКЧ > 120 – «злостный курильщик» Общее количество пачка/лет = количество пачек сигарет, выкуриваемых в день Х число лет курения 10 пачка/лет – риск развития ХОБЛ более 25 пачка/лет – злостный курильщик ХОБЛ развивается примерно у 15% курящих и около 7% бывших курильщиков 27.02.2017 17 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
18

Слайд 18: Изменение функции легких в зависимости от возраста и стажа курения

27.02.2017 18 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
Изображение для работы со слайдом
1/2
19

Слайд 19

Пик приобщения к курению: у мальчиков – до 10 лет, у девочек – 13 – 14 лет. Распространенность курения среди городских подростков 15 – 17 лет: у юношей – 39,1% у девушек 27,5%. По данным анкетирования студентов СГМУ (18 – 23 года) – курят около 30% опрошенных. 27.02.2017 19 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
20

Слайд 20: Тест фагерстрома на определение никотиновой зависимости

1. Через сколько времени после пробуждения Вы закуриваете первую сигарету? Более чем 60 мин (0 баллов) 31-60 мин (1 балл) 6-30 мин (2 балла) Менее 5 мин (3 балла) 2. Вам трудно удержаться от курения в местах, где курить запрещено, например, на собрании, в самолете, в кино и т.п.? Нет (0 баллов) Да (1 балл) 3. От какой сигареты Вам труднее всего отказаться? От первой с утра (1 балл) От любой другой (0 баллов) 27.02.2017 20 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
21

Слайд 21

4. Сколько сигарет Вы выкуриваете в день? 10 или меньше (0 баллов) 11-20 (1 балл) 21-30 (2 балла) 31 или больше (3 балла) 5. Вы курите в первые утренние часы чаще, чем в другое время суток? Нет (0 баллов) Да (1 балл) 6. Вы курите даже, если Вы больны и вынуждены лежать в постели большую часть дня? Нет (0 баллов) Да (1 балл) Тест фагерстрома на определение никотиновой зависимости 27.02.2017 21 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
22

Слайд 22

0-3 балла – Вам, вероятно, удастся бросить курить, не прибегая к медикаментозным средствам. Не откладывайте этот шаг на завтра! 4-6 баллов – Вашу зависимость от никотина можно оценить как среднюю. Собрав всю свою силу воли, Вы вполне способны бросить курить. 7-10 баллов – У Вас высокая степень зависимости от никотина. Вы и Ваш врач должны подумать об использовании медицинских средств для того, чтобы помочь Вам бросить курить. В любом случае помните: бросить курить может каждый! Тест фагерстрома на определение никотиновой зависимости 27.02.2017 22 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
23

Слайд 23: ХОБЛ и повседневная жизнь

Нарушение функции легких Нетрудоспособность 27.02.2017 23 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
Изображение для работы со слайдом
1/2
24

Слайд 24: Перспектива ХОБЛ

«Мне не хватает воздуха.» «Раньше я шла в магазин 5-7 минут, теперь – 10-20: останавливаюсь, чтобы отдышаться.» «Теперь я вынуждена отдыхать после каждого лестничного пролета, поднимаясь на свой этаж.» «Даже не могу гулять со своей собакой - задыхаюсь при ходьбе.» «Я не могу нормально дышать, выйти из дома – большая проблема.» и т.д. 27.02.2017 24 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
Изображение для работы со слайдом
1/2
25

Слайд 25: Спираль прогрессирования одышки

Обычно пациенты сознательно или неосознанно изменяют свою жизнь таким образом, чтобы уменьшать проявления одышки. 27.02.2017 25 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
Изображение для работы со слайдом
1/2
26

Слайд 26: Обструкция при ХОБЛ

Хроническая бронхиальная обструкция – регистрируется как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию. Объединяющий признак ХОБЛ – постбронходилататорное снижение ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, характеризующее ограничение экспираторного потока. Разъединяющий признак - постбронхолитический ОФВ1, позволяет оценить течение заболевания. Частично обратимая бронхиальная обструкция – при проведении бронходилатационного теста: прирост ОФВ1 менее 12% от должного (менее 200 мл) – отрицательный бронходилатационный ответ. Пикфлоуметрия: суточная – для исключения БА. ПСВ - выявление группы риска развития ХОБЛ, контроль в период обострения заболевания и на этапе реабилитации (оценка эффективности проводимой терапии). 27.02.2017 26 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
27

Слайд 27: Спирометрия для диагностики ХОБЛ и классификации по степени тяжести

27.02.2017 27 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
Изображение для работы со слайдом
1/2
28

Слайд 28

стадия I: легкая стадия II: средняя стадия III: тяжелая стадия IV: очень тяжелая хроническая ДН FEV1/FVC < 0.70 FEV1 > 80% от должной FEV1/FVC < 0.70 50% < FEV1 < 80% от должной FEV1/FVC < 0.70 30% < FEV1 < 50% от должной FEV1/FVC < 0.70 FEV1 < 30% от должной или FEV1 < 50% от должной + Классификация ХОБЛ по степени тяжести на основании спирометрических показателей 27.02.2017 28 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
29

Слайд 29: Новая версия глобальной инициативы по Хронической Обструктивной Болезни Легких (Пересмотр декабрь 2006 года)

Изменения в классификации ХОБЛ: Исключена стадия ХОБЛ 0, риск развития ХОБЛ, которая присутствовала в версии 2001 года. Стадии 0 по версии 2001 года соответствовали хронический кашель с продукцией мокроты при нормальной спирометрии. В последней версии стадия 0 исключена, так как нет доказательств, что у хронически кашляющих пациентов обязательно разовьется ХОБЛ стадии 1. 27.02.2017 29 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
30

Слайд 30

Впервые сформулировано определение обострения ХОБЛ: Обострение ХОБЛ- часть естественного течения заболевания, характеризующееся изменением степени выраженности одышки, кашля, продукции мокроты по сравнению с исходными и превышающее обычную вариабельность симптомов. Обострение имеет острое начало и ведет к необходимости изменения повседневной терапии, получаемой пациентом по поводу ХОБЛ. Ограничены показания к применению ИГКС при ХОБЛ Показания к применению ИГКС сформулированы следующим образом: ОФВ1 < 50% от должного и рецидивирующие обострения (3 обострения в течение последних 3-х лет). Источник: http://www.goldcopd.com/Guidelineitem.asp?l1=2&l2=1&intId=1116 Новая версия глобальной инициативы по Хронической Обструктивной Болезни Легких (Пересмотр декабрь 2006 года) 27.02.2017 30 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
31

Слайд 31: Рекомендации GOLD 2006 Основные изменения

Тема Изменение Содержание Определение добавлено Предотвратимое и поддающее лечению Классификация Удалено Стадия 0 Распространенность добавлено Данные исследований PLATINO, BOLD Патология добавлено Сравнение ХОБЛ с бронхиальной астмой Бронходилататоры удалено Длительно действующее дороже Тиотропий добавлено Снижение частоты обострений Тиотропий добавлено Повышает эффективность реабилитационных программ 27.02.2017 31 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
32

Слайд 32

Тема Изменение Содержание Ингаляционные кортикостероиды добавлено Уменьшение смертности, связанной с любыми причинами, необходимы проспективные исследования ИГКС/бета2-агонисты длительного действия удалено Преимущество по сравнению с бета2- агонистами короткого действия/АХЭ препаратами Обострения добавлено Влияние на качество жизни, ухудшение функции легких, социально-экономическое значение Первичная помощь добавлено Новая глава, ссылка на IPAG Рекомендации GOLD 2006 Основные изменения 27.02.2017 32 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
33

Слайд 33: Основные признаки, позволяющие заподозрить диагноз ХОБЛ

Следует заподозрить ХОБЛ и провести спирометрию, если присутствует какой-либо из нижеперечисленных признаков. Эти признаки сами по себе не являются диагностическими, но присутствие нескольких признаков увеличивает вероятность диагноза ХОБЛ. Для установления диагноза ХОБЛ необходима спирометрия. Хронический кашель Интермиттирующий или ежедневный. Часто бывает в течение всего дня, редко – только ночью Хроническое отхождение мокроты Любой случай хронического отхождения мокроты может указывать на ХОБЛ Одышка Прогрессирующая (ухудшается со временем). Персистирующая (присутствует ежедневно). Ухудшается при физической нагрузке. Ухудшается при респираторных инфекциях В анамнезе воздействие факторов риска Курение табака. Профессиональные пылевые поллютанты и химикаты. Дым от кухни и отопления в домашних условиях 27.02.2017 33 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
34

Слайд 34: Диагностика ХОБЛ

Симптомы: кашель мокрота одышка Факторы риска курение п роф. вредности загрязнение окружающей среды загрязнение окружающей Спирометрия 27.02.2017 34 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
35

Слайд 35: Опросник GOLD для скрининга больных ХОБЛ

1. Кашляете ли Вы несколько раз в сутки большинство дней? 2. Откашливаете ли Вы мокроту большинство дней? 3. Появляется ли у Вас одышка быстрее по сравнению с людьми Вашего возраста? 4. Вы старше 40 лет? 5. Курите ли Вы в настоящее время или курили раньше? Если Вы ответили «Да» 3 раза или более – обратитесь к врачу! 27.02.2017 35 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
36

Слайд 36: Клинические формы ХОБЛ (при среднетяжелом и тяжелом течении)

Признаки Тип А (эмфизематозный) « розовые пыхтельщики » Панацинарная эмфизема Тип В ( бронхитический ) «синие одутловатики » Центроацинарная эмфизема Внешний вид Астеники, розово-серый цвет лица, конечности холодные Пикники, диффузный цианоз, конечности теплые Первые симптомы Одышка Кашель Хрипы в легких Отсутствует Характерны Мокрота Скудная слизистая Обильная, гнойная Бронхиальные инфекции Нечасто Часто Толератность к физической нагрузке Резко снижена Снижена в меньшей степени Легочное сердце В пожилом возрасте, на терминальных стадиях, смерть в пожилом возрасте В среднем и пожилом возрасте, часто, более ранняя декомпенсация 27.02.2017 36 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
37

Слайд 37

Клинические формы ХОБЛ (при среднетяжелом и тяжелом течении) Признаки Тип А (эмфизематозный) « розовые пыхтельщики » Панацинарная эмфизема Тип В ( бронхитический ) «синие одутловатики » Центроацинарная эмфизема Рентгенография легких Гиперинфляция, буллезные изменения, «капельное» сердце Усиление легочного рисунка (больше в нижних отделах), увеличение размеров сердца Ht, % 35-45 50-55 ( полицетемия, эритроцитоз) PaO2, мм рт.ст. < 60 <60 PaCO2, мм рт.ст. < 45 >45 27.02.2017 37 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
38

Слайд 38

Дыхательная недостаточность – неспособность системы дыхания обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови; патологический синдром, при котором парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (РаО2) меньше 60 мм рт. ст. или сатурация кислородом менее 88% в сочетании (или без) РаСО2 более 45 мм рт. ст. Степень РаО 2, мм рт. Ст. S аО2, % Норма >80 >95 I 60-79 90-94 II 40-59 75-89 III <40 <75 27.02.2017 38 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
39

Слайд 39: Синдром обструктивного апноэ-гипопноэсна (СОАГС)

Апноэ во время сна – потенциально угрожающее жизни пациента дыхательное расстройство, определяемое как период асфиксии во время сна, приводящее к развитию избыточной дневной сонливости, гемодинамическим расстройствам и нестабильности сердечной деятельности. Сочетание ХОБЛ и СОАГС – способствует резкому прогрессированию заболевания и обструкции дыхательных путей, приводит к ранней нетрудоспособности и сокращению продолжительности жизни. Характерно наличие СОАГС для больных с бронхитическим типом тяжелой ХОБЛ. Неинвазивная чрезмасочная вентиляция легких предотвращает развитие ночных дыхательных устройств и снижает смертность. 27.02.2017 39 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
40

Слайд 40: Критерии диагностики СОАГС

Симптомы: Избыточная дневная сонливость, слабость, снижающая работоспособность и качество жизни. Громкий ночной храп или периоды перехватывания дыхания, «дыхательная заслонка» во время сна. Несчастные случаи на производстве и в быту (автодорожные происшествия), причиной которых служила дневная сонливость. Маркеры: Повышения веса тела (ИМТ > 29 кг/м2). Увеличение размера шеи (размер воротничка) – мужчины >43 см, женщины >40 см. АГ (АД > 140/90 м рт.ст.) или легочная гипертензия или легочное сердце. Сочетание 2 симптомов + 2 маркера –позволяют заподозрить наличие дыхательного расстройства. Объективная верификация – полисомнография. 27.02.2017 40 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
41

Слайд 41: Тест с 6-минутной ходьбой

Ходить по измеренному коридору в своем собственном темпе, стараясь пройти максимальное расстояние за 6 мин Перед началом и в конце теста оценивается одышка по шкале Борга (от 0 до 10), ЧСС, ЧДД и SаО2. Ходьба прекращается при возникновении очень тяжелой одышки, боли в грудной клетке, головокружении, боли в ногах, при снижении S аО2 до 80-86%. Измеряется пройденное за 6 мин расстояние в метрах (6MWD) и сравнивается с должным показателем 6MWD ( i ) Должный показатель для мужчин: 6MWD ( i )=7,57 х рост – 5,02 Х возраст – 1,76 х масса – 309 или =1140 – 5,61 х ИМТ – 6,94 х возраст Нижняя граница нормы = должный 6MWD ( i ) – 153 м Должный показатель для женщин: 6MWD ( i )=2,11 х рост – 2,29 Х масса – 5,78 х возраст + 667 или =1017 – 6,24 х ИМТ – 5,83 х возраст Нижняя граница нормы = должный 6MWD ( i ) – 139 м 27.02.2017 41 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
42

Слайд 42: Шкала SCORE оценки тяжести состояния больного ХОБЛ (Symptoms Chronic Obstruction Resting Nutrition Endurance - B. Celli, 2000) Подсчет суммы баллов по 4 показателям (максимальная сумма 10 баллов)

Показатель 0 1 2 3 ОФВ1,% >65 50-65 35-49 <35 MRS ( одышка от 0 до 4 баллов) 0-1 2 3 4 6MWD, м >350 250-349 150-249 <149 BMI, кг/м2 >21 <21 27.02.2017 42 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
43

Слайд 43: Обязательный план обследования при ХОБЛ:

1. ОАК + тромбоциты (эритроцитоз - вторичный, анемия – исключить опухоль; тромбоцитоз – опухоль, паранеопластический синдром, не бывает высокого лейкоцитоза, п.я. сдвиг -редко: пневмония, гнойный бронхит, СОЭ -1-2, при обострении 12-13 мм/час); увеличение фибриногена – опухоль. Анемия –м.б. причиной одышки или усиливать ее. Полицитемический синдром – повышение числа эритроцитов, высокий уровень Нв (>160г/л у жен и 180 у муж), низкая СОЭ, гематокрит>47% у жен и >52% у муж. Низкий альбумин – пониженный питательный статус (неблагоприятный прогноз) 2. Общий анализ мочи (амилоидоз – гнойный обструктивный бронхит или БЭБ) 3. Общий анализ мокроты – не совсем информативен, нужна цитология (позволяет в т.ч. выявить атипичные клетки) 4. Пикфлоуметрия 5. Спирометрия + проба с бронхолитиком (ежегодно): степень тяжести, диф. диагноз с БА, годовая динамика: снижение ОФВ1 на 50 мл в год – быстрое прогрессирование 27.02.2017 43 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
44

Слайд 44: Обязательный план обследования при ХОБЛ

6. Рентгенография или флюорография – 1 раз в год (исключить другие причины кашля с мокротой). КТВР – диагностика эмфиземы 7. ЭКГ (признаки легочного сердца, дифференциальный диагноз) 8. ЭхоКГ (легочное сердце), реография легочной артерии - неинформативна 9. ФБС – не обязательно (бронхит – неоднородный характер), при подозрении на рак 10. КЩС – при тяжелом обострении. Газы крови – при ОФВ1<50% от должного или клиника ДН или недостаточности правых отделов сердца или SatO2<92% 11. Посев мокроты – в амбулаторных условиях не информативен, только при частых обострениях и неэффективной терапии 27.02.2017 44 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
45

Слайд 45: Схема амбулаторного наблюдения больного с ХОБЛ у участкового терапевта

I стадия: клинический осмотр, спирометрия с пробой 1 раз в год, консультация пульмонолога (для подтверждения диагноза) при отсутствии эффекта от лечения в течение 7-14 дней При обострении ХОБЛ – ОАК, рентгенография органов грудной клетки. II стадия: то же III стадия: клинический осмотр 2 раза в год, спирометрия с пробой 1 раз в год; ОАК и рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ – 1 раз в год. Консультация пульмонолога – при обострении, прогрессировании ДН, для подтверждения ДЗ, для определения стойкой утраты трудоспособности IV стадия: то же 27.02.2017 45 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
46

Слайд 46: Кто он, больной ХОБЛ?

Курильщик Среднего или пожилого возраста Страдающий одышкой Имеющий хронический кашель с мокротой, особенно по утрам Жалующийся на регулярные обострения бронхита Имеющий частично обратимую обструкцию 27.02.2017 46 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
47

Слайд 47: Дифференциальная диагностика ХОБЛ

БА (у 10% больных с ХОБЛ – сочетание БА и ХОБЛ) Сердечная недостаточность (ЭхоКГ – снижение ФВ ЛЖ, дилатация отделов сердца) Бронхоэктазы (КТ – расширение бронхов, утолщение их стенок) Туберкулез Облитерирующий бронхиолит (развитие в молодом возрасте, нет связи с курением, контакт с парами и дымом. КТ – очаги пониженной плотности на выдохе. М.б. ревматоидный артрит) 27.02.2017 47 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
48

Слайд 48

27.02.2017 48 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
Изображение для работы со слайдом
1/2
49

Слайд 49: Цели современной терапии ХОБЛ

Улучшение легочной функции; Симптоматический контроль; Повышение толерантности к физическим нагрузкам; Улучшение качества жизни; Профилактика и лечение обострений; Профилактика и лечение осложнений; Предотвращение прогрессирования ХОБЛ; Уменьшение смертности; Минимизация нежелательных явлений терапии. 27.02.2017 49 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
50

Слайд 50: Рекомендации по лечению табачной зависимости

Отказ от курения – единственный метод, который позволяет замедлить прогрессирование бронхиальной обструкции 3 программы лечения табачной зависимости: короткая (1-3 мес), длительная (6-12 мес) и снижения интенсивности курения; Лекарственные препараты не показаны больным, выкуривающим менее 10 сигарет в день. 27.02.2017 50 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
51

Слайд 51: Рекомендации по лечению табачной зависимости

Имеется строгая зависимость между частотой бесед медицинских работников по поводу табачной зависимости и их эффективностью. Имеются 3 вида работы с больными – практические советы, социальная поддержка как часто лечения и социальная поддержка вне лечебной программы. Существуют 5 видов эффективных лекарственных средств первой линии: бупропион SR, жевательная резинка, ингалятор, назальный спрей и пластырь, содержащие никотин. Они должны назначаться больным при отсутствии противопоказаний. Лечение табачной зависимости является более значимым, чем использование других методов терапии. Не существует лекарственной терапии, способной замедлить ухудшение функций легкого, если больной продолжает курить. 27.02.2017 51 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
52

Слайд 52: Лекарственные препараты 1-го ряда для лиц, выкуривающих 10 и более сигарет в день

Жевательная резинка с никотином Пластырь с никотином Интраназальный аэрозоль с никотином Никотиновый ингалятор 27.02.2017 52 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
53

Слайд 53: Жевательная резинка с никотином

2 или 4 мг, 4-15 резинок в день от 7-12 нед до 6 мес. Постепенное снижение до 2-4 мг/сут никотина в день. Жевать медленно 20-30 мин. После 15 жевательных движений её помещают за щекой, после исчезновения пощипывания жевание возобновляют. Всасывание в основной среде - перед использованием жевательной резинки не пить чай, кофе, апельсиновый сок. 27.02.2017 53 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
54

Слайд 54: Ингалятор с никотином

6-16 катриджей в день Длительность – до 6 мес Не следует есть или пить перед или во время использования ингалятора Побочные эффекты: местное раздражение полости рта 27.02.2017 54 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
55

Слайд 55: Пластырь с никотином (7,14,21 мг)

Новый пластырь прикрепляется на сухой без волос участок кожи каждое утро. Смена мест прикрепления уменьшает раздражение кожи Курс лечения 8 недель. Эффективность пластыря увеличивается при его сочетании с приёмом бупропиона. 27.02.2017 55 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
56

Слайд 56: Противопоказания к никотинзаместительной терапии

Нестабильная стенокардия Инфаркт миокарда (менее 2 нед) Эпизодическое курение Тяжёлые аритмии Недавно перенесённое нарушение мозгового кровообращения Эрозивные нарушения желудочно-кишечного тракта Беременность Возраст до 18 лет и старше 65 лет 27.02.2017 56 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
57

Слайд 57: Мониторирование больного с ХОБЛ

Спирометрия Вес Нутритивная поддержка больного ХОБЛ (белок, АК-смеси – в перерывах между приемами пищи или полное замещение в сочетании с анаболическими стероидами: увеличение веса на 3-4 кг уменьшает одышку) 27.02.2017 57 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
58

Слайд 58: Лечебные мероприятия

1. Обучение 2. Прекращение курения 3. Бронходилатирующая терапия - базис 27.02.2017 58 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
59

Слайд 59: Лечение ХОБЛ в зависимости от тяжести течения ( GOLD-2003)

27.02.2017 59 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
Изображение для работы со слайдом
1/2
60

Слайд 60: Рекомендации GOLD 2006. Поэтапное лечение

Спирива 27.02.2017 60 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
Изображение для работы со слайдом
1/2
61

Слайд 61: Рекомендации GOLD 2006. Поэтапное лечение

Ингаляционные кортикостероиды/бета 2-агонисты длительного действия 27.02.2017 61 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
Изображение для работы со слайдом
1/2
62

Слайд 62: Вакцинация

С целью профилактики обострения ХОБЛ во время эпидемических вспышек гриппа рекомендованы к применению вакцины, содержащие убитые или инактивированные вирусы, назначаемы однократно в октябре – первой половине ноября ежегодно (на 50% уменьшает тяжесть течения и смертность у больных ХОБЛ). Пневмококковая вакцина (23 вирулентных серотипа) – данные об ее эффективности при ХОБЛ недостаточны, но больные ХОБЛ относятся к лицам с высоким риском развития пневмококковой инфекции и внесены в целевую группу для проведения вакцинации 27.02.2017 62 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
63

Слайд 63: Принципы лечения ХОБЛ стабильного состояния

1. Объем лечения увеличивается по мере нарастания тяжести болезни. Его уменьшение при ХОБЛ в отличие от БА, как правило, невозможно. 2. Медикаментозная терапия используется для предупреждения и уменьшения выраженности симптомов, осложнений, частоты и тяжести обострений, повышения толерантности к физической нагрузке и улучшения качества жизни больного. 3. Ни одно из имеющихся лекарственных средств не влияет на темп снижения бронхиальной проходимости, которое является отличительной чертой ХОБЛ 27.02.2017 63 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
64

Слайд 64: Принципы лечения ХОБЛ стабильного состояния

4. Бронхолитики занимают центральное место в лечении ХОБЛ. Они уменьшают выраженность обратимого компонента обструкции бронхов. Эти средства используются в режиме «по требованию» или регулярно. 5. ИГКС показаны при тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ (при ОФВ1 менее 50% от должного и частыми (как правило, более 3 за последние 3 года или 1-2 обострения за 1 год) обострениями, для лечения которых используются пероральные стероиды и антибиотики. Эти препараты назначаются при отсутствии эффекта от правильно подобранной бронхолитической терапии. 27.02.2017 64 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
65

Слайд 65: Принципы лечения ХОБЛ стабильного состояния

6. Комбинированное лечение ИГКС и b2- адреномиметиками длительного действия оказывает существенный дополнительный эффект на функцию легких и кинические симптомы ХОБЛ по сравнению с монотерапией каждым из препаратов. Наибольшее влияние на частоту обострений и качество жизни получено у больных ХОБЛ с ОФВ1 менее 50% от должного. Эти препараты предпочтительнее назначать в виде ингалятора, содержащего их фиксированные комбинации ( формотерол/будесонид=симбикорт, сальметерол/флутиказон пропионат=серетид). 27.02.2017 65 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
66

Слайд 66: Принципы лечения ХОБЛ стабильного состояния

7. Длительное использование таблетированных ГКС не рекомендуется в связи с риском развития системных побочных эффектов. 8. На всех стадиях ХОБЛ высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие выраженность одышки и утомления. 9. Длительное назначение кислорода (более 15 ч в сутки) больным с ДН повышает их выживаемость. 27.02.2017 66 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
67

Слайд 67: Принципы бронхолитической терапии ХОБЛ

1. Предпочтительным путем введения бронхолитиков является ингаляционный. 2. Выбор между b2-адреномиметиками, холинолитиками, теофиллином зависит от их доступности, индивидуальной чувствительности больных к их действию и отсутствия побочных эффектов. При II-IV стадии ХОБЛ и у пожилых больных, имеющих сопутствующие заболевания ССС (ИБС, нарушения сердечного ритма, АГ и др.), в качестве препаратов первого ряда предпочтительны холинолитики. Не рекомендуются бета2- агонисты короткого действия в качестве монотерапии для регулярного применения. 3. Метилксантины эффективны при ХОБЛ, но в связи с возможностью развития побочных эффектов они относятся к препаратам «второго» ряда. Положительным влиянием на течение ХОБЛ обладают только теофиллины длительного действия. 27.02.2017 67 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
68

Слайд 68: Принципы бронхолитической терапии ХОБЛ

4. Регулярное лечение бронхорасширяющими средствами длительного действия ( тиотпропий бромидом=спирива, сальметеролом=серевент, формотеролом=оксис, форадил) показано при ХОБЛ средней тяжести, тяжелого и крайне тяжелого течения 5. Комбинация нескольких бронхорасширящих средств (например, холинолитиков и b2-адреномиметиков короткого или длительного действия, холинолитиков и теофиллинов, b2-адреномиметиков и теофиллинов) может повысить эффективность и снизить вероятность развития побочных эффектов по сравнению с монотерапией одним препаратом. 6. Небулайзерная терапия бронхолитическими средствами проводится при ХОБЛ III и IV стадии. 27.02.2017 68 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
69

Слайд 69: Аскорил

Быстро, в первые же сутки, облегчает влажный кашель за счет одновременного разжижения мокроты, снижения ее адгезии к стенке бронхов, и расширения бронхов – Бромгексин разжижает мокроту; – Гвайфенезин снижает адгезию мокроты; – Сальбутамол расширяет бронхи. 27.02.2017 69 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
70

Слайд 70: Схема лечения в зависимости от стадии ХОБЛ (GOLD, 2003, с дополнениями)

Все стадии: Исключение факторов риска Ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной Ингаляции при необходимости одного из: атровент 40 мкг, беродуал – 2 дозы, беротек – 200-400 мкг, сальбутамол 200-400 мкг Стадии II, III и IV (но не на стадии I) Регулярные ингаляции ( атровент 40 мкг 4 раза в сутки или спирива 18 мкг 1 раз в сутки ± серевент 50 мкг 2 раза в сутки или формотерол 12 мкг 2 раза в сутки) ± внутрь теофиллин 0,2- 0,3 г 2 раза в сутки или беродуал 2 дозы 4 раза в сутки или серевент 50 мкг 2 раза в сутки или формотерол 12 мкг 2 раза в сутки ± теофиллин 0,2-0,3 г 2 раза в сутки Реабилитационные мероприятия 27.02.2017 70 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
71

Слайд 71: Схема лечения в зависимости от стадии ХОБЛ (GOLD, 2003, с дополнениями)

Стадии III и IV (но не на стадии I и II) Регулярные ингаляции ( беклометазон 1000-1500 мкг/ сут или будесонид 800-1600 мкг/ сут или флутиказон 500-1000 мкг/ сут Или серетид 50/250 мкг (1-2 дозы 2 раза в сутки) (или симбикорт 4,5/160 мкг (2-4 дозы 2 раза в сутки) при ежегодных или более частных обострениях за последние 3 года и положительном функциональном ответе (эффективность оценивается через 6-12 нед по бронходилатационному тесту) Реабилитационные мероприятия 27.02.2017 71 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
72

Слайд 72: Ингаляционная терапия ХОБЛ

Стадия ХОБЛ Ингаляционная терапия 1 Бронходилататоры короткого действия по потребности ( ипрапропиум, фенотерол, сальбутамол и/или их комбинации) 2 Тиопропиум + фенотерол или сальбутамол по потребности Сальметерол или формотерол + ипратропиум, фенотерол или их комбинация 3 Тиотропиум + салметерол или формотерол + малые дозы метилксантинов (при недостаточном эффекте) Салметерол или формотерол (если эффект недостаточен + тиопропиум и/или сальбутамол или фенотерол, и/или малые дозы метилксантинов ) Ингаляционные стероиды назначаются при частых повторных обострениях 4 Тиотропиум + сальметерол или формотерол + ингаляционные стероиды (по потребности сальбутамол или фенотерол ) 27.02.2017 72 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
73

Слайд 73: Особенности ингаляционных холинолитиков

Холинолитик Дозировка Фармакодинамика Побочные эффекты Короткого действия Ипратропия бромид ( Атровент ) Дозированный ингалятор 20 мкг/ингаляционная доза 40-80 мкг/ 6-8 ч (максимум 160-240 мкг в сутки) Небулайзер 250-500 мг каждые 6 ч Начало действия: 5-15 мин Максимальное действие: 60-120 мин Длительность эффекта: 4-8 ч Сухость во рту Неприятный вкус Головная боль Раздражение верхних дыхательных путей Ипратропий / Фенотерол ( Беродуал ) Дозированный ингалятор Ипратропий (20 мкг) + фенотерол (50 мкг)/ ингаляционная доза 2 инг дозы / 6 ч Небулайзер Ипратропий (0,25 мг/мл) + фенотерол (0,5 мг/мл) 0,5 - 4,0 мл каждые 6 ч Начало действия: 5-15 мин Максимальное действие: 60-120 мин Длительность эффекта: 6-8 ч Обычно переносимость хорошая, но возможны побочные эффекты как холинолитиков, так и симпатомиметиков 27.02.2017 73 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
74

Слайд 74

Особенности ингаляционных холинолитиков Холинолитик Дозировка Фармакодинамика Побочные эффекты Длительного действия Тиотропия бромид ( Спирива ) Ингалятор сухого порошка ХандиХалер 18 мкг/капсула 18 мкг/24 ч Длительность эффекта: 24 ч Обычно переносимость хорошая, побочные эффекты холинолитика редки 27.02.2017 74 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
75

Слайд 75: Характеристика основных ингаляционных бронхолитиков для лечения ХОБЛ стабильного течения

Название Форма выпуска Дозы b 2- агонисты короткого действия Сальбутамол Фенотерол ( Беротек ) ИДА (100 мкг/доза) Циклохалер (порошок, 200 мкг/доза) ИДА (100 мкг/доза) 100-200 мкг 3-4 р / сут 200-400 мкг 3-4 р / сут 100-200 мкг 3-4 р / сут b 2- агонисты длительного действия Сальметерол ( серевент ) Формотерол ( оксис, форадил ) ИДА (25 мкг/доза) Турбухалер (порошок, 9 мкг/доза) Аэролайзер (порошок, 12 мкг/доза) 50 мгк 2 р / сут 9-18 мкг 2 р / сут 12-24 мкг 2 р / сут 27.02.2017 75 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
76

Слайд 76

Характеристика основных ингаляционных бронхолитиков для лечения ХОБЛ стабильного течения Название Форма выпуска Дозы Холинолитики короткого и комбинированного действия Ипратропия бромид ( атровент ) Ипратропия бромид/ фенотерол ( беродуал ) ИДА (20 мкг/доза) ИДА (20/50 мкг/доза) 2-3 инг 3-4 р / сут 1-2 инг 3-4 р / сут Холинолитики длительного действия Тиотропия бромид ( спирива ) Ханди / Халер (порошок) 18 мкг/доза 1 инг 1 р / сут 27.02.2017 76 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
77

Слайд 77: Глюкокортикоиды

Короткие курсы (10-14 дней) 30-40 мг курсы системных стероидов – для лечения обострения ХОБЛ (при ЯБ в анамнезе, эрозиях, НК – в/в 2 р/д) ИГКС – не оказывают влияния на прогрессирующее снижение бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ. Назначаются при ОФВ1 менее 50% и наличии частых обострений. Дозы средние и высокие. Фликсотид 1000 мкг/сут – может улучшать качество жизни пациентов и снижать частоту обострений ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения. Эффективна комбинированная терапия ИГКС и ь2- адреномиметиками длительного действия ( флутиказон пропионат/сальметерол =серетид 500/50 мкг, 1 инг 2 р/д и будесонид/формотерол=симбикорт 160/4,5 мг, 2 инг 2 р/д) у больных ХОБЛ тяжелого и крайнетяжелого течения. Длительное 12 мес назначение улучшает бронхиальную проходимость, снижает выраженность симптомов, потребность в бронхолитиках, частоту средней тяжести и тяжелых обострений, улучшает качество жизни пациентов по сравнению с монотерапией ИГКС, ь2- адреномиметиками длительного действия. 27.02.2017 77 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
78

Слайд 78: Муколитики (мукокинетики, мукорегуляторы)

Рекомендуют больным ХОБЛ, имеющим кашель и вязкую мокроту Амброксол – 150 мг/сут 12 мес – уменьшает частоту обострений у части больных ХОБЛ средней тяжести течения, имеющих выраженные клинические симптомы, увеличивает проникновение а/б в трахеобронхиальный секрет Флуимуцил – 600-1200 мг/сут 3-6 мес – снижает гиперинфляцию легких и частоту обострений ХОБЛ у больных, не получающих ИГКС. Антиоксидантная активность 27.02.2017 78 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
79

Слайд 79: Оксигенотерапия

ДН – основная причина смерти больных ХОБЛ. Оксигенотерапия – патогенетически обоснованный метод лечения. Единственный метод лечения, позволяющий снизить летальность. Показания для длительной оксигенотерапии у больных ХОБЛ крайне тяжелого течения (при ОФВ1 менее 30% от должного или менее 1,5 л) 1. РаО2 менее 55% от должного, SаО2 ниже 88% при наличии или отсутствии гиперкапнии 2. РаО2 55-60% от должного, SаО2 89% при наличии легочной гипертензии, периферических отеков, связанных с декомпенсацией легочного сердца или полицитемии (гематокрит более 55%) 27.02.2017 79 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
80

Слайд 80: Оксигенотерапия

Длительная кислородотерапия – не менее 15 ч в день, скорость потока газа – 1-2 л/мин (до 4л/мин). Источники кислорода – баллоны со сжатым газом, концентраторы кислорода и цилиндры с жидким кислородом. Доставка кислорода – с помощью масок, назальных канюль (кислородо-воздушная смесь с 30-40% О2). Оксигенотерапия никогда не должна назначаться больным, которые продолжают курить или страдают алкоголизмом. Перед назначением убедиться, что возможности медикаментозной терапии исчерпаны. Оксигенотерапия 27.02.2017 80 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
81

Слайд 81: Реабилитация

Реабилитация – мультидисциплинарная программа индивидуальной помощи больным ХОБЛ, которая предназначена для улучшения их физической, социальной адаптации и автономии. Компоненты реабилитации: 1. Физические тренировки (ходьба, увеличивать выносливость и силу, велоэргометр, подъем гантелей 0,2-1,4 кг) – 6мин шаговый тест. 8 недель, 10-45 мин, 1-5 раз в неделю. 2. Обучение больных (энергосберегающие технологии – как правильно дышать, кашлять, мыться). 3. Психотерапия. 4. Рациональное питание (снижение массы тела более 10% в течение 6 мес или более 5% в течение последнего мес и особенно потеря мышечной массы у больных ХОБЛ ассоциированы с высокой летальностью): высококалорийная диета с повышенным содержанием белка и дозированные физические нагрузки, обладающие анаболическим действием. Группы больных 6-8 чел с участием специалистов разного профиля в течение 6-8 недель, 3 р/неделю 27.02.2017 81 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
82

Слайд 82: Хирургическое лечение

1. Буллэктомия (буллезная эмфизема легких с буллами большого размера, вызывающими развитие одышки, кровохарканья, легочных инфекций и боли в грудной клетке) – уменьшение одышки и улучшение функции легких. 2. Операции по уменьшению легочного объема – экспериментальная паллиативная, не рекомендуется для широкого применения 3. Трансплантация легких (ОФВ1 менее 25% от должного, РаСО2 более 55% и прогрессирующая легочная гипертензия). Проблемы: подбор донорского легкого, послеоперационные осложнения (летальность в США – 10-15%), высокая стоимость (110-200 тыс долларов). 27.02.2017 82 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
83

Слайд 83: Лечение легочной гипертензии и легочного сердца

ХЛС – изменения правого желудочка (гипертрофия, дилатация и дисфункция), возникшие вследствие легочной гипертензии, развившееся в результате ряда легочных заболеваний, не связанные с первичным поражением или ВПС. Это осложнения тяжелого и крайне тяжелого течения ХОБЛ 1. Оптимальная терапия ХОБЛ 2. Длительная оксигенотерапия (более 15 ч) 3. Диуретики (при наличии отеков) 4. Дигоксин (только при мерцательной аритмии и сопутствующей левожелудочковой недостаточности, т.к. сердечные гликозиды не оказывают влияния на сократимость и фракцию выброса правого желудочка) Спорно: вазодилататоры (нитраты, антагонисты Са, ИАПФ) – ухудшение оксигенации крови и артериальная гипотензия. Но антагонисты Са (нифедипин SR 30-240 мг/сут и дилтиазем SR 120-720 мг/сут) могут применяться у больных с тяжелой легочной гипертензией при недостаточной эффективности бронхолитиков и оксигенотерапии. 27.02.2017 83 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
84

Слайд 84: Причины обострения ХОБЛ

Первичные: Инфекции трахеобронхиального дерева (часто вирусные) Атмосферные поллютанты Вторичные Пневмония Сердечная недостаточность, аритмии ТЭЛА Спонтанный пневмоторакс Неконтролируемая кислородотерапия Лекарственные препараты (снотворные средства, транквилизаторы, диуретики и др.) Метаболические нарушения (СД, электролитный дисбаланс и др.) 27.02.2017 84 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
85

Слайд 85

Низкий нутритивный статус Другие заболевания (желудочно-кишечные кровотечения и т.п.) Терминальная стадия болезни (усталость дыхательных мышц и т.п.) Факторы риска рецидивирующих обострений ХОБЛ: низкий ОФВ1, увеличение потребности в бронхолитиках и ГКС, предыдущие обострения ХОБЛ (более 3 за последние 2 года), ранее проводимая антибактериальная терапия (преимущественной ампициллином ), сопутствующие заболевания (СН, ХПН и печеночная недостаточность) Причины обострения ХОБЛ 27.02.2017 85 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
86

Слайд 86: Этиология обострений ХОБЛ

HaemophiluHaemophilus influenzae – 13-46% Moraxella с atarrhalis – 9-20% Streptococcus pneumoniae – 7-26% Осложненное обострение ХОБЛ: • Гр(-) энтеробактерии • P. а eroginosa • пенициллинорезистентные S.pneumoniae • β- лактамазопродуцирующие штаммы H. influenzae В целом: • аэробные бактерии – 45% • вирусы – 30% • « атипичные » бактерии – 5% • неинфекционные причины – 20% 27.02.2017 86 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
87

Слайд 87: Типы обострения ХОБЛ

Обострение – ухудшение в состоянии больного в течение 2 и более последовательных дней, возникающее остро и сопровождающееся усилением кашля, увеличением объема отделяемой мокроты и/или изменением ее цвета, появлением/нарастанием одышки. Классические критерии N.R.Anthonisena : Появление или усиление одышки Увеличение объема отделяемой мокроты Усиление гнойности мокроты Тип I: наличие всех 3 признаков Тип II: наличие 2 признаков Тип III: наличие 1 признака 27.02.2017 87 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
88

Слайд 88: Типы обострения ХОБЛ

Простое (неосложненное) обострение ХОБЛ: Нечастые обострения (менее 4 в течение года) Возникающие у больных в возрасте до 65 лет Отсутствие серьезных сопутствующих заболеваний ОФВ1>50% от должных значений Осложненное обострение ХОБЛ: Возраст ≥65 лет и/или ОФВ1<50% от должных значений и/или Наличие серьезных сопутствующих заболеваний (СД, ХСН, хронические заболевания печени и почек, сопровождающиеся функциональной недостаточностью) и/или 4 и более обострений в течение года и/или Госпитализации по поводу обострения в предшествующие 12 мес и/или Использование СГКС или антимикробных препаратов в предшествующие 3 мес 27.02.2017 88 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
89

Слайд 89: Степени тяжести обострения:

Легкое – купируется при усилении бронхолитической терапии, не требует госпитализации пациента Среднетяжелое – необходимость лечения в условиях стационара Тяжелое –сопровождается симптомами ОДН (РаО2<60 мм рт.ст, рН<7,35, РаСО2>45 мм рт.ст., ЧД>25, дисфункция дыхательной мускулатуры) Рецидив обострения ХОБЛ – сохранение или усугубление симптомов обострения ХОБЛ в течение ближайших 14 дней после его возникновения, несмотря на проводимую терапию 27.02.2017 89 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
90

Слайд 90: Тактика ведения больных с обострением ХОБЛ в амбулаторных условиях

Стандарт лабораторного контроля и инструментального мониторинга: 1. ОАК 2. Рентгенография органов грудной клетки 3. Общий анализ мокроты 4. Бактериоскопическое исследование мокроты 5. Бактериологическое исследование мокроты (по показаниям) 6. ЭКГ 7. Спирометрия 8. Пикфлоуметрия 27.02.2017 90 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
91

Слайд 91: Лечение обострений

ИнгаляционныИнгаляционные бронхолитики (особенно коротко-действующие β2- агонисты с/без АХЭ) (Evidence A). Кортикостероиды системно ( Evidence A). Антибиотики по показаниям (Evidence В). Неинвазивная механическая вентиляция (Evidence A). 27.02.2017 91 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
92

Слайд 92: Алгоритм терапии

1. Бронходилататоры – увеличение частоты приема и/или дозы применяемого бронходилататора. Если не применялись ранее – добавить антихолинергические препараты. Предпочтение – комбинированные бронходилататоры – беродуал. При невозможности использования ингаляционных форм или при недостаточно эффективном применении бронхолитиков и гюкокортикоидов – возможно назначение препаратов теофиллина 2. ГКС – при ОФВ1<50% добавить внутрь преднизолон 40 мг в день на 10 дней 3. Антибиотики – широкого спектра действия (при усилении одышки, кашля, гнойной мокроты и увеличении мокроты) – амоксициллин или макролиды (азитромицин, кларитромицин) 27.02.2017 92 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
93

Слайд 93: Показания для госпитализации больных с обострением ХОБЛ в стационар

ЗначительноЗначительное усиление интенсивности симптомов (например, внезапное развитие одышки в покое) Обострение у больного ХОБЛ тяжелой степени Появление новых симптомов (цианоз, периферические отеки) Нет улучшения симптомов в ответ на начальную терапию обострения Впервые возникшие аритмии Диагностические трудности Пожилой возраст Недостаточные ресурсы терапии в домашних условиях 27.02.2017 93 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
94

Слайд 94: Медикаментозная терапия обострения ХОБЛ

Кислород Бронхолитики через небулайзер: атровент 0,5 мг (40 капель) с интервалами от 2 до 4-6 ч, сальбутамол 2,5 мг (беротек 1 мг=20 капель) с интервалами от 30 мин до 4-6 ч, беродуал 2,0 мл (40 капель) с интервалами от 2 до 4-6 ч ГКС: в/в в течение первых 48 ч или перорально: метилпреднизолон 40-80 мг или гидрокортизон 100-200 мг каждые 6 ч, преднизолон 30-40 мг/сут перорально, будесонид 2 мг каждые 6-12 ч через небулайзер (не более 2 недель) Эуфиллин в/в: нагрузочная доза 5 мг/кг в течение 30 мин, затем поддерживающая доза – 0,4-0,5 мг/кг/ч Антибактериальная терапия Гепарин подкожно (5 000 тыс. Ед 2-3 раза в сут, эноксапарин 40 мг 1 раз в сут) Лечение сопутствующих заболеваний Неинвазивная вентиляция легких Инвазивная вентиляция легких 27.02.2017 94 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
95

Слайд 95: Показания к назначению антибактериальной терапии :

Обострение ХОБЛ I типа Обострение ХОБЛ II типа при наличии гнойной мокроты Любое обострение ХОБЛ, требующее проведения неинвазивной или ИВЛ 27.02.2017 95 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
96

Слайд 96: Показания к назначению антибактериальной терапии :

БиомаркерБиомаркеры : Прокальцитонин : >0,25-0,5 ųg/L – рекомендованы антибиотики >0,5 ųg /L – строго рекомендованы антибиотики СРБ – лучший маркер при обострении ХОБЛ: < 5 мг/л– антибиотики строго не рекомендованы 5-15 мг/л – антибиотики не рекомендованы 15-55 мг/л - антибиотики рекомендованы > 55 мг/л – антибиотики строго рекомендованы 27.02.2017 96 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
97

Слайд 97: Выбор антибиотиков при обострении ХОБЛ

Определение Основные возбудители Антибактериальная терапия Препараты выбора Альтернативные препараты Простое ( неосложненное ) обострение ХОБЛ Усиление одышки, Увеличение объема и гнойности мокроты H.influenzae H.parainfluenzae S.pneumoniae M.catarrhalis Возможна резистентность к бета-лактамам Амоксициллин или кларитромицин или азитромицин Амоксициллин / Клавуланат или амоскициллин / Сульбактам или респираторные фторхинолоны ( моксифлоксацин и др ) 27.02.2017 97 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
98

Слайд 98: Выбор антибиотиков при обострении ХОБЛ

Определение Основные возбудители Антибактериальная терапия Препараты выбора Альтернативные препараты Осложненное обострение ХОБЛ Усиление одышки, увеличение объема и гнойности мокроты. Частые обострения > 4/год Возраст > 65 лет ОФВ1 < 50% H.influenzae H.parainfluenzae S.pneumoniae M.catarrhalis Enterobacteriaceae Вероятна резистентность к бета-лактамам Амоксициллин / клавуланат или Амоскициллин / сульбактам или Респираторные фторхинолоны ( Моксифлоксацин и др ) 27.02.2017 98 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
99

Слайд 99: Антибактериальная терапия при обострении ХОБЛ в амбулаторных условиях

ЛС выбора: амоксициллин (0,5-1,0) 3 раза в сутки внутрь 7-14 дней Альтернативные ЛС (одно из перечисленных) Азитромицин 250 мг 1 раз в сутки (в первые сутки – 500 мг) внутрь 5 дней Амоксициллин/клавуланат 625 мг 3 раза в сутки или 1000 мг 2 раза в сутки внутрь 7-14 дней Цефуроксима аксетил 750 мг 2 раза в сутки внутрь 7-14 дней Кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки внутрь 7-14 дней Левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки внутрь 7-14 дней Моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки внутрь 7-14 дней 27.02.2017 99 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1
100

Последний слайд презентации: Хроническая обструктивная болезнь легких: Критерии для выписки больных с обострением ХОБЛ из стационара

Потребность в ингаляционных бронхолитиках не чаще чем каждые 4 ч Способность больного самостоятельно передвигаться по комнате Больной способен принимать пищу и спать без частых пробуждений из-за одышки Клиническая стабильность состояния в течение 24 ч Стабильные значения газов артериальной крови в течение 24 ч Пациент полностью понимает правильную схему приема препаратов Решены вопросы дальнейшего наблюдения за больным 27.02.2017 100 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

Изображение слайда
1/1