Презентация на тему: История болезни в ОРИТ

История болезни в ОРИТ
История болезни в ОРИТ
Паспортная часть
Информированное согласие
Особенности ведения медицинской карты в ОРИТ
Шаблоны…
Шаблоны…
Шаблоны…
История болезни в ОРИТ
Формирование листа назначений
Лист назначений
Шаблоны…
История болезни в ОРИТ
История болезни в ОРИТ
История болезни в ОРИТ
На одном листе – не более 2-х групп анализов!!!
Ведение дневников
История болезни в ОРИТ
Ведение дневников
Наркотический лист
Трахеостома
Трахеостома
Центральный венозный катетер
СЛР (протокол)
Констатация смерти
Констатация смерти
Следить в динамике
Следить в динамике
1/28
Средняя оценка: 4.9/5 (всего оценок: 41)
Код скопирован в буфер обмена
Скачать (4684 Кб)
1

Первый слайд презентации: История болезни в ОРИТ

Изображение слайда
2

Слайд 2

Медицинская карта стационарного пациента является юридическим документом, поэтому все записи в ней должны быть чёткими, легко читаемыми.

Изображение слайда
3

Слайд 3: Паспортная часть

При поступлении пациента сотрудники приёмного отделения записывают паспортные данные на лицевой стороне медицинской карты. Все строки первой и второй страницы истории болезни должны быть заполнены (отмечены). Медицинская карта должна содержать дату и точное время обращения в приемный покой, госпитализации, выписки, смерти пациента. Данные о группе крови, резус-факторе, непереносимости лекарственных препаратов заносятся лечащим (принимающим) врачом при первом осмотре пациента, за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно.

Изображение слайда
4

Слайд 4: Информированное согласие

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина, которое оформляется в письменном виде по установленному порядку и подписывается пациентом. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением администрации лечебного учреждения, подтверждая записью в медицинской карте.

Изображение слайда
5

Слайд 5: Особенности ведения медицинской карты в ОРИТ

При поступлении пациента в ОРИТ принимающий врач кратко описывает состояние пациента с указанием диагноза или ведущего синдрома, планируемого лечения.

Изображение слайда
6

Слайд 6: Шаблоны…

«Пациент поступил в ОАиР №… на лежачей/сидячей каталке в сопровождении мед. персонала» «Состояние тяжёлое (как минимум) /крайне тяжёлое, обусловлено …» НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС! «В сознании, доступен продуктивному контакту» «Дезориентирован, некритичен, агрессивен» «Сознание угнетено до сопора/комы … степени» «Жалобы на …»

Изображение слайда
7

Слайд 7: Шаблоны…

«Кожа, видимые слизистые» (цвет, наличие цианоза, отёков, гематом, ссадин, рубцов, грыжевых выпячиваний, пролежней ) «Дыхание спонтанное с ЧДД …/ На фоне явлений дыхательной недостаточности ( акроцианоз, тахипноэ до …, снижение SpO2 до..%) выполнена интубация трахеи (ИТ №…, с первой попытки, б/о), начата респираторная поддержка в режиме …» «Аускультативно: ….» + SpO2 после интубации или на фоне инсуфляции увл. О2 (л/мин) Гемодинамически стабилен/нестабилен (если назначена инотропная поддержка – указывается здесь ) «Тоны сердца... (обязательно указание на ФП!) «АД:…, ЧСС: …»

Изображение слайда
8

Слайд 8: Шаблоны…

«Язык… Живот …. Перистальтика…» «Установлен периферический (центральный) венозный / уретральный катетер / назогастральный зонд». Если моча или содержимое желудка вызывают «подозрения» – описывать ЗДЕСЬ. «Лечение – согласно процедурному листу:…» ИКТ, а/б, гемотранфузии, эластическое бинтование н/к!!!… «Мониторинг. Общий уход» «На консультацию вызваны ….»

Изображение слайда
9

Слайд 9

Обязательно внесение данных пациента в ЖУРНАЛ ДВИЖЕНИЯ ОРИТ

Изображение слайда
10

Слайд 10: Формирование листа назначений

Изображение слайда
11

Слайд 11: Лист назначений

Обязательно указываются сутки а/б терапии ОБЯЗАТЕЛЬНО указывать путь введения лекарственных средств Препараты для седации ДОЛЖНЫ быть указаны в процедурном листе, даже если они не списываются в наркотический лист Антибиотики, в/ в инфузия, гипотензивные препараты должны вводиться строго по часам

Изображение слайда
12

Слайд 12: Шаблоны…

Изображение слайда
13

Слайд 13

Шаблоны…

Изображение слайда
14

Слайд 14

Шаблоны…

Изображение слайда
15

Слайд 15

Приклеенные в начале истории шаблоны предоставят место для вклеивания анализов Клеить анализы «в одну кучу» – верх неуважения к себе и своим коллегам!!

Изображение слайда
16

Слайд 16: На одном листе – не более 2-х групп анализов!!!

Изображение слайда
17

Слайд 17: Ведение дневников

Режим «экономии лесных ресурсов» и отсутствии в ИБ «белых пятен» (распечатывание на обратной стороне процедурного листа, заключений МСКТ и т.д.) В ОРИТ дневники записывают дневной реаниматолог и дежурные врачи не реже трех раз в сутки (8.00-16.00, 16.00-00.00, 00.00-08.00). Записи в дневниках должны отражать динамику состояния пациента и важнейших показателей жизнедеятельности организма.

Изображение слайда
18

Слайд 18

Изображение слайда
19

Слайд 19: Ведение дневников

При ухудшении состояния, возникновении жизнеугрожающих ситуаций (дислокация трахеостомы, обструкция ИТ и др.) количество дневниковых записей НЕ НОРМИРОВАНО.

Изображение слайда
20

Слайд 20: Наркотический лист

Дата и точное время «С целью обезболивания / седации / синхронизации с аппаратом ИВЛ / барбитуровой защиты ГМ назначено и сделано в моём присутствии: Sol. Morhini 1% - 1,0 (одна ампула) в/ в дробно / в/ в / в /м Врач: Ф.И.О. (подпись)» Под вашей записью – запись м/с Наркотики лучше списывать сразу, чтобы никто не успел написать ничего лишнего в том месте, где должна быть запись.

Изображение слайда
21

Слайд 21: Трахеостома

Обоснование: «Ввиду бесперспективности экстубации трахеи в ближайший период времени, необходимости продлённой ИВЛ, наличия грубых бульбарных нарушений пациенту показано наложение трахеостомы. Согласие на манипуляцию оформлено консилиумом.

Изображение слайда
22

Слайд 22: Трахеостома

Изображение слайда
23

Слайд 23: Центральный венозный катетер

Изображение слайда
24

Слайд 24: СЛР (протокол)

Изображение слайда
25

Слайд 25: Констатация смерти

«Состояние – с отрицательной динамикой. Кома 3. Атония. Арефлексия. Двусторонний мидриаз. В 23.12 – брадикардия с ЧСС 30-25 уд/мин с переходом в асистолию. АД, SaO 2 – не определяются. Состояние расценено как клиническая смерть. Начаты реанимационные мероприятия на фоне продолжающейся ИВЛ ( FiO2 – 100%)(см. протокол). В течение 30 минут – реанимационные мероприятия – без эффекта: восстановления сердечной деятельности не произошло. В 23.42 констатирована биологическая смерть».

Изображение слайда
26

Слайд 26: Констатация смерти

Изображение слайда
27

Слайд 27: Следить в динамике

Анализы – два раза в неделю, при отсутствии прямых показаний (ятрогенная анемия!!!) ЭКГ – 1 раз в неделю Рентген – 1 раз в неделю МСКТ, МРТ, УЗИ, дорогостоящие обследования – по строгим показаниям!!!

Изображение слайда
28

Последний слайд презентации: История болезни в ОРИТ: Следить в динамике

Консилиумы и обходы должны быть зафиксированы в ИБ и подписаны з/о ! Следить за хирургами (т.е., за их дневниками!!!) Подсчёт баланса, коррекция нутритивной поддержки, ВЭБ, КЩС, смена режима вентиляции, отлучение от аппарата ИВЛ, транспортировки на КТ, плановые переинтубации …

Изображение слайда