Презентация на тему: Интенсивная терапия массивной кровопотери и геморрагического шока в акушерстве»

«Интенсивная терапия массивной кровопотери и геморрагического шока в акушерстве»
Уровни доказательности рекомендаций: (по Royal College of Obstetricians and Gynaecologists - RCOG,2004 г.):
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ В МИРЕ (WHO, UNICEF, UNIFPA, 2001 г.)
«Интенсивная терапия массивной кровопотери и геморрагического шока в акушерстве»
«Интенсивная терапия массивной кровопотери и геморрагического шока в акушерстве»
Механизмы компенсации кровопотери при физиологической беременности
Прогнозирование кровопотери
Врожденные дефекты гемостаза
Критерии патологической кровопотери
Степень тяжести кровопотери в акушерстве
Основные задачи при лечении массивной кровопотери и геморрагического шока
Хирургический гемостаз
Консервативный гемостаз
«Интенсивная терапия массивной кровопотери и геморрагического шока в акушерстве»
ЭФФЕКТЫ АПРОТИНИНА
Свежезамороженная плазма (Fresh frozen plasma)
Трансфузия компонентов заместительной терапии
Трансфузия тромбоцитов
«Интенсивная терапия массивной кровопотери и геморрагического шока в акушерстве»
Цель переливания эритроцитсодержащих сред:
Переносимость анемии
Критерий для гемотрансфузии при острой кровопотере
«Интенсивная терапия массивной кровопотери и геморрагического шока в акушерстве»
Причины, связанные с плацентой :
Причины, связанные с маткой:
Причины, связанные с коагулопатией :
Профилактика послеродового кровотечения при атонии/гипотонии матки
Лечебные мероприятия при послеродовом кровотечении
Факторы риска отслойки плаценты (0,5-1% всех беременностей, 4% - у женщин с преэклампсией )
Симптомы отслойки плаценты (Shad H Deering, MD, 2002)
Классификация степени тяжести отслойки плаценты (Buckley and Kulb,1990)
Отслойка плаценты
«Интенсивная терапия массивной кровопотери и геморрагического шока в акушерстве»
«Интенсивная терапия массивной кровопотери и геморрагического шока в акушерстве»
Отслойка плаценты
«Интенсивная терапия массивной кровопотери и геморрагического шока в акушерстве»
«Интенсивная терапия массивной кровопотери и геморрагического шока в акушерстве»
ЭМБОЛИЯ АМНИОТИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТЬЮ (amniotic fluid embolism -AFE). описана Meyer, в 1926 Частота 1-2 на 30 000 родов. Летальность от 26,4% до 80%
По данным National Amniotic Fluid Embolus Registry (2005) ЭАЖ ближе к анафилаксии, чем к эмболии - «Анафилактойдный синдром беременности»
Интенсивная терапия эмболии амниотической жидкостью
Рlacenta accreta / increta / percreta
«Интенсивная терапия массивной кровопотери и геморрагического шока в акушерстве»
1/42
Средняя оценка: 4.3/5 (всего оценок: 2)
Код скопирован в буфер обмена
Скачать (3798 Кб)
1

Первый слайд презентации

«Интенсивная терапия массивной кровопотери и геморрагического шока в акушерстве»

Изображение слайда
2

Слайд 2: Уровни доказательности рекомендаций: (по Royal College of Obstetricians and Gynaecologists - RCOG,2004 г.):

A – По крайней мере 1 рандомизированное клиническое исследование; публикации в целом имеют адекватное качество, а результаты исследований сопоставимы ( критерии доказательности Ia, Ib) B – Адекватные контролируемые исследования при отсутствии рандомизированных клинических исследований ( критерии доказательности IIa, IIb, III) C – Отчеты экспертных советов и/или клинический опыт известных специалистов. Отсутствие адекватно спланированных исследований ( критерии доказательности IV)

Изображение слайда
3

Слайд 3: ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ В МИРЕ (WHO, UNICEF, UNIFPA, 2001 г.)

Кровотечения 25% Сопутствующие заболевания (малярия, анемия и СПИД) 20% Сепсис 15% Криминальные аборты 13% Преэклампсия 12% Осложненные роды 8% ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ В МИРЕ (WHO, UNICEF, UNIFPA, 2001 г.)

Изображение слайда
4

Слайд 4

СНИЖЕНИЕ ПРЕДНАГРУЗКИ Геморрагический Гиповолемический Снижение ОЦК Снижение СИ Снижение ДЗЛА Повышение ОПСС СНИЖЕНИЕ ФУНКЦИИ МИОКАРДА Кардиогенный Снижение СИ Повышение ДЗЛА Повышение ОПСС Снижение ОЦК СНИЖЕНИЕ ПОСТНАГРУЗКИ Септический Анафилактический Снижение ОПСС Повышение СИ Снижение ОЦК Снижение ДЗЛА Снижение тканевой перфузии Централизация кровообращения Обструктивный шок Тампонада сердца ТЭЛА

Изображение слайда
5

Слайд 5

100% 4-5% 13-15% 25-30% 20% 15-20% 3-5% 3-5% 100% Покой Гиповолемия

Изображение слайда
6

Слайд 6: Механизмы компенсации кровопотери при физиологической беременности

Увеличение ОЦК до 45% Рост ряда факторов свертывания (фибриноген, факторы VII, VIII, IX, XII ), уровня D- димера Снижается уровень протеинов С и S Снижение активности фибринолиза – увеличение уровня активированного тромбином ингибитора фибринолиза - TAFI ( thrombin activatable fibrinolysis inhibitor ) до 7, 60-13, 50 мкг/мл к 35-36 нед, увеличивается уровень ингибиторов активатора плазминогена (PAI-1 и PAI-2). В родах активируется как система гемостаза, так и фибринолиз Uchikova EH, Ledjev II. Changes in haemostasis during normal pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005 Apr 1;119(2):185-8. Holmes VA, Wallace JM. Haemostasis in normal pregnancy: a balancing act? Biochem Soc Trans. 2005 Apr;33(Pt 2):428-32. Mousa HA, Downey C, Alfirevic Z, Toh CH. Thrombin activatable fibrinolysis inhibitor and its fibrinolytic effect in normal pregnancy.Thromb Haemost. 2004 Nov;92(5):1025-31 Brenner B. Haemostatic changes in pregnancy. Thromb Res. 2004;114(5-6):409-14. Clark P. Changes of hemostasis variables during pregnancy.Semin Vasc Med. 2003 Feb;3(1):13-24. Bremme K.A. Haemostatic changes in pregnancy. Best Pract Res Clin Haematol. 2003 Jun;16(2):153-68

Изображение слайда
7

Слайд 7: Прогнозирование кровопотери

Ни один из коагуляционных тестов не дает надежного прогноза в отношении интраоперационной кровопотери! Имеет значение анамнез и клинические проявления геморрагического синдрома Повышенную кровоточивость следует ожидать: При врожденном дефиците факторов свертывания и тромбоцитопатиях Количество тромбоцитов менее 50х10 9 Концентрация фибриногена менее 1,0 г/л Увеличение протромбинового времени (МНО) более 1,6 Увеличение АПТВ более чем в 1,5 раза Bombeli T.and Spahn D. R.Updates in perioperative coagulation: physiology and management of thromboembolism and haemorrhage //British Journal of Anaesthesia 2004 93(2):275-287 Peterson Р. The Preoperative Bleeding Time Test Lacks Clinical Benefit // Arch Surg. 1998;133:134-139

Изображение слайда
8

Слайд 8: Врожденные дефекты гемостаза

Патология Дефект или дефицит Случай на 1 000 000 Гемофилия A Фактор VIII 100 Гемофилия B (Christmas) Фактор I X 20 Болезнь Виллебранда Von Willebrand фактор >100 Дефицит X фактора Фактор X 1 Дефицит V фактора Фактор V 1 ДефицитVII фактора Фактор VII 1 Дефицит протромбина Фактор II 1 Афибриногенемия Фактор I 1 Дефицит XIII фактора Фактор XIII 1 Дефицит V и VIII фактора 1 Дисфибриногенемия Фактор I 1

Изображение слайда
9

Слайд 9: Критерии патологической кровопотери

Субъективный подход к оценке кровопотери При родах– более 500 мл При операции кесарева сечения – более 1000 мл Массивная, критическая кровопотеря (некоторые критерии) Более 150 мл/мин > 50% ОЦК в течение 3 ч Более 1500-2000 мл Потребность более, чем в 10 дозах эритроцитарной массы в течение 24 ч Уменьшение гематокрита на 10% в сочетании с гемодинамическими нарушениями

Изображение слайда
10

Слайд 10: Степень тяжести кровопотери в акушерстве

Adapted from Int J Gynaecol Obstet 1997 May; 57(2): 219-26 Степень тяжести кровопотери в акушерстве Потерянный объем крови АДсист Симптомы Степень шока 500-1000 (10-15%) Норма Тахикардия, головокружение Компенсированный 1000-1500 (15-25%) Снижение (80-100 мм Hg) Слабость, тахикардия, потливость Легкий 1500-2000 (25-35%) Снижение (70-80 мм Hg) Слабость, олигурия Средний 2000-3000 (35-50%) Снижение (50-70 мм Hg) Коллапс, нехватка воздуха, анурия Тяжелый

Изображение слайда
11

Слайд 11: Основные задачи при лечении массивной кровопотери и геморрагического шока

Остановка кровотечения !!! Хирургические методы Консервативный гемостаз. Восстановление транспорта О 2 : Восполнение ОЦК !!! Стабилизация гемодинамики Восстановление переносчиков О 2 ИВЛ

Изображение слайда
12

Слайд 12: Хирургический гемостаз

Ручное обследование полости матки Клеммы Ушивание разрывов мягких тканей родовых путей Перевязка маточных сосудов Гистерэктомия Перевязка внутренних подвздошных артерий Эмболизация маточных артерий

Изображение слайда
13

Слайд 13: Консервативный гемостаз

Утеротоники (окситоцин, мизопростол, метилэргометрин) Десмопрессин 0,3-0,4 мкг/кг (в 3-5 раз увеличивает содержание ф. Виллебранда и ф. VIII ) Антифибринолитики (аминокапроновая и транексамовая кислота) Апротинин (контрикал, гордокс, трасилол, антагозан) до 2 млн. ЕИК Свежезамороженная плазма Криоперципитат (1 доза увеличивает концентрацию фибриногена на 0,1 г/л) Тромбоконцентрат ( 1 доза увеличивает кол-во тромбоцитов на 10*10 9 ) Концентраты отдельных факторов (фибриноген, рекомбинантный фактор VII - ново-севен, концентраты VIII фактора)

Изображение слайда
14

Слайд 14

Антифибринолитики ПРЕПАРАТ ДОЗА Аминокапроновая кислота 10-15 г/сутки Транексамовая кислота 15 мг/кг Mannucci P. M.Hemostatic Drugs // New England Journal of Medicine -1998-№ 4, V 339:245-253 Bombeli T.and Spahn D. R.Updates in perioperative coagulation: physiology and management of thromboembolism and haemorrhage //British Journal of Anaesthesia 2004 93(2):275-287

Изображение слайда
15

Слайд 15: ЭФФЕКТЫ АПРОТИНИНА

Ингибитор трипсина Ингибитор калликреина Ингибитор плазмина, тромбина Снижает дисфункцию тромбоцитов Уменьшает воспаление, снижает активность провоспалительных цитокинов – TNF, простагландинов и кининов. Ускоряет восстановление эпителия при ожоговых ранах Предупреждает повреждение в результате действия ишемии и реперфузии, уменьшает отек тканей. Уменьшает острое повреждение легких при критических состояниях. В кардиохирургии, ортопедии профилактическое применение снижает потребность в гемотрансфузии на 40-60% Bombeli T.and Spahn D. R.Updates in perioperative coagulation: physiology and management of thromboembolism and haemorrhage //British Journal of Anaesthesia 2004 93(2):275-287 Mannucci P. M.Hemostatic Drugs // New England Journal of Medicine -1998-№ 4, V 339:245-253

Изображение слайда
16

Слайд 16: Свежезамороженная плазма (Fresh frozen plasma)

Содержит все факторы коагуляции в практически нормальных концентрациях, за исключением ф V и VIII Показания к трансфузии СЗП при остром кровотечении: Кровопотеря свыше 30% ОЦК. Снижение концентрации фибриногена менеее 1,0 г/л. Увеличение МНО более 1,5 или снижение протромбинового индекса менее 60%. Удлинение АПТВ более чем в 1,5 раза от контроля. Восстановление уровня факторов свертывания при терапии варфарином. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура При невозможности определения соответствующих тестов коагулограммы показанием для трансфузии СЗП является наличие капиллярного кровотечения (во время операции). Разовая доза СЗП – 10-20 мл/кг массы (при 70 кг – 700-1400 мл) Ho AM, Karmakar MK, Dion PW. Are we giving enough coagulation factors during major trauma resuscitation? Am J Surg. 2005 Sep;190(3):479-84. Spahn DR, Rossaint R. Coagulopathy and blood component transfusion in trauma.Br J Anaesth. 2005 Aug;95(2):130-9.

Изображение слайда
17

Слайд 17: Трансфузия компонентов заместительной терапии

Криоперципитат - концентрат факторов VIII:C, XIII, фактора Виллебранда, и фибриногена (до 0,2 г в каждой дозе). Показания к переливанию криопреципитата (уровень В): Концентрация фибриногена менее 0,8 г/л. Гемофилия, болезнь Виллебранда. Рекомбинатный ф. VII - 3-6 КМЕ (60-120 мкг )/ кг Условия для применения при неуправляемом кровотечении: концентрация фибриногена > 0,5 г/л, количество тромбоцитов > 50 x 10 9, рН > 7,2 Трансфузия компонентов заместительной терапии Spahn DR, Rossaint R. Coagulopathy and blood component transfusion in trauma.Br J Anaesth. 2005 Aug;95(2):130-9. Bombeli T.and Spahn D. R.Updates in perioperative coagulation: physiology and management of thromboembolism and haemorrhage //British Journal of Anaesthesia 2004 93(2):275-287

Изображение слайда
18

Слайд 18: Трансфузия тромбоцитов

Тромбоцитарная масса (55-75 x 10 9 тромбоцитов) Концентрат тромбоцитов (300-400 x 10 9 тромбоцитов). Показания к трансфузии тромбоцитов: Количество тромбоцитов < 10000 в мкл при отсутствии геморрагического синдрома. При количестве тромбоцитов от 10000 до 20000 в мкл при наличии петехий. Количество тромбоцитов < 50000 в мкл при родах или операции. Одна доза концентрата тромбоцитов или 7-8 доз тромбоцитарной массы может увеличить количество тромбоцитов у взрослого человека на 30000 -50000 в мкл при отсутствии их активного потребления. Bombeli T., Spahn D. R.Updates in perioperative coagulation: physiology and management of thromboembolism and haemorrhage //British. J. of Anaesthesia – 2004 - 93(2) – Р.275-287 Martlew V. J. Peri-operative management of patients with coagulation disorders //British Journal of Anaesthesia – 2000 - Vol. 85 - No. 3 – Р. 446-455 Spahn DR, Rossaint R. Coagulopathy and blood component transfusion in trauma //Br. J. Anaesth. -2005 - Aug;95(2)- Р. 130-9. Transfusion Guidelines For Blood Components. Recommendations of the Medical Advisory Committee of the American Red Cross Blood Services - New England Region -2003 Practice guidelines for perioperative blood transfusion and adjuvant therapies: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies // Anesthesiology –  2006 - Jul;105(1) – Р. 198-208

Изображение слайда
19

Слайд 19

Внутрисосудистый сектор – 5% ~ 3 л Моль/л: Na - 142 Cl - 103 K - 4 HCO3 - 27 Интерстициальный сектор - 19% ~ 11 л Ммоль/л Na - 144 Cl - 114 K - 4 HCO3 - 30 Внутриклеточный сектор – 36% ~ 28 л Моль/л: Na - 10 Cl - 3 K - 150 HPO4 - 100 HCO3 – 10 Синтетические коллойды – гидрооксиэтилкрахмал (Рефортан, Волювен, Венофундин) и желатин (Гелофузин) Кристаллойды Глюкоза

Изображение слайда
20

Слайд 20: Цель переливания эритроцитсодержащих сред:

Увеличение доставки кислорода: DO 2 = СИ*( Hb *SaO 2 *1,39)+(PaO 2 *0,003) Spahn DR, Kocian R. Artificial O2 carriers: status in 2005. Curr Pharm Des. 2005;11(31):4099-114. Santoso JT, Saunders BA, Grosshart K. Massive blood loss and transfusion in obstetrics and gynecology. Obstet Gynecol Surv. 2005 Dec;60(12):827-37. Divers TJ. Blood component transfusions.Vet Clin North Am Food Anim Pract. 2005 Nov;21(3):615-22, Jansen AJ, van Rhenen DJ, Steegers EA, Duvekot JJ. Postpartum hemorrhage and transfusion of blood and blood components.Obstet Gynecol Surv. 2005 Oct;60(10):663-71.

Изображение слайда
21

Слайд 21: Переносимость анемии

При Hb < 60 г/л: Тахикардия - 54 % Артериальная гипотония - 32% Нарушение сознания - 35% Одышка - 27% Carmel, R, Shulman, IA Blood transfusion in medically treatable chronic anemia: pernicious anemia as a model for transfusion overuse. Arch Pathol Lab Med 1989 113,995-997 Muller, G, N’tial, I, Nyst, M, et al (1992) Application of blood transfusion guidelines in a major hospital of Kinshasa, Zaire. AIDS 6,431-432

Изображение слайда
22

Слайд 22: Критерий для гемотрансфузии при острой кровопотере

Кровопотеря > 30% ОЦК Уровень Hb < 7 0 г/л При Hb < 90 г/л и планируемой операции с массивной кровопотерей У больных старше 65 лет, заболеваниями органов дыхания и кровообращения – Hb должен быть более 80 г/л Сепсис, септический шок Hb должен быть более 90 г/л Уровень гемоглобина и гематокрита не полностью отражает потребность в гемотрансфузии, показана безопасность уровня гемоглобина до 60 г/л. Нужно учитывать комплекс факторов Guidelines for red blood cell and plasma transfusion for adults and children Expert Working Group //Can. med. assoc. J.- 1997; 156 (11 suppl) Guidelines for the clinical use of red cell transfusions//British J. of Haematology – 2001 – 113 – Р. 24-31 Practice guidelines for perioperative blood transfusion and adjuvant therapies: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies // Anesthesiology –  2006 - Jul;105(1) – Р. 198-208 Santoso JT, Saunders BA, Grosshart K. Massive blood loss and transfusion in obstetrics and gynecology //Obstet. Gynecol. Surv. – 2005 - Dec;60(12) – Р.827-37

Изображение слайда
23

Слайд 23

АУТОТРАНСФУЗИЯ АЛЛОГЕННЫЕ: Эритроцитарная масса Эритроцитарная взвесь Обедненная лейкоцитами эритроцитарная масса Отмытые размороженные эритроциты СИНТЕТИЧЕСКИЕ: Модифицированный гемоглобин Перфторан Используемые эритроцитсодержащие среды Одна доза эритроцитарной массы при отсутствии активного кровотечения или гемодилюции может увеличивать концентрацию гемоглобина на 10 г/л

Изображение слайда
24

Слайд 24: Причины, связанные с плацентой :

Отслойка плаценты -50-70% всех дородовых кровотечений Предлежание плаценты -30% дородовых кровотечений Рlacenta accreta / increta / percreta Оставшиеся части плаценты Эктопическая беременность Уровень В

Изображение слайда
25

Слайд 25: Причины, связанные с маткой:

Атония/гипотония матки – послеродовое кровотечение Разрыв матки Выворот матки Разрывы шейки и влагалища Патология шейки матки (полипы, опухоли, расширение вен) Травма Уровень В

Изображение слайда
26

Слайд 26: Причины, связанные с коагулопатией :

ДВС-синдром Преэклампсия HELLP -синдром Врожденные коагулопатии Действие антикоагулянтов Уровень В

Изображение слайда
27

Слайд 27: Профилактика послеродового кровотечения при атонии/гипотонии матки

Применение окситоцина в третьем периоде родов на 60% снижает риск послеродового кровотечения (5-10 ЕД болюсно, капельно до 30 ЕД на 1000 мл физ. р-ра) (Уровень А), а также применение мизопростола 1000 мкг ректально Метилэргометрин (противопоказан при преэклампсии и эклампсии) Использование ингибиторов протеаз (контрикал 200 000 -500 000 ЕД, гордокс 200 000 –1 000 000 ЕД в/в) (Уровень С) Magann EF, Lanneau GS. Third stage of labor. Obstet Gynecol Clin North Am. 2005 Jun;32(2):323-32 Kuhnert M, Stein W, Woernle F, Dynamics of thrombin-antithrombin-III complex (TAT-III) and prothrombinfragments F1 + 2 during labour with and without aprotinin administration //Z Geburtshilfe Neonatol. 2004 Jun;208(3):98-109 Goffinet F.Postpartum haemorrhage: methods used and topics discussed in the CNGOF Recommendations for clinical practice (December 2004)Gynecol Obstet Fertil. 2005 Apr;33(4):266-7. Epub 2005 Apr 9 Hofmeyr GJ. Evidence-based intrapartum care.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2005 Feb;19(1):103-15. Epub 2004 Dec 13 Miller S, Lester F, Hensleigh P. Prevention and treatment of postpartum hemorrhage: new advances for low-resource settings. J Midwifery Womens Health. 2004 Jul-Aug;49(4):283-92 Gulmezoglu AM, Forna F, Villar J, Hofmeyr GJ. Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD000494

Изображение слайда
28

Слайд 28: Лечебные мероприятия при послеродовом кровотечении

Катетеризация периферической вены Внутривенно окситоцин болюсно и капельно, метилэргомтерин, ректально мизопростон Инфузия 500 мл р-ра Рингера Ингибиторы протеаз (апротинин) до 1 000 000 ЕД При продолжающемся кровотечении – ручное обследование полости матки Наложение клемм – строго индивидуально! Если причина –атония матки, то при неэффективности консервативной терапии и объеме кровопотери 1000 мл и более – решение вопроса о хирургическом лечении Гемотрансфузия Вопрос о переливании СЗП – только при подтверждении гипокоагуляции или кровопотере более 1000 мл. За 10 лет в г. Екатеринбурге частота гипотонических кровотечений снизалась в 2 раза, а количество родов возросло с 10000 до 15000 в год.

Изображение слайда
29

Слайд 29: Факторы риска отслойки плаценты (0,5-1% всех беременностей, 4% - у женщин с преэклампсией )

Преэклампсия Возраст старше 35 лет Хорионамнионит Длительный безводный период (более 24 ч) Артериальная гипертония Низкий социально-экономический статус Отслойка плаценты в предыдущих родах Употребление наркотиков, курение Травма Тромбофилия Cisse CT, Thiam M, Moreau JC. Preeclampsia: current aspects of physiopathology, clinic and treatment Dakar Med. 2004;49(3):152-61. Review Curran CA. Intrapartum emergencies. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2003 Nov-Dec;32(6):802-13. Kupferminc MJ. Thrombophilia and pregnancy. Reprod Biol Endocrinol. 2003 Nov 14;1:111 Papp Z. Massive obstetric hemorrhage. J Perinat Med. 2003;31(5):408-14

Изображение слайда
30

Слайд 30: Симптомы отслойки плаценты (Shad H Deering, MD, 2002)

Вагинальное кровотечение 80% Боли в животе и болезненность матки 70% Дистресс плода 60% Гипертонус матки, частые схватки 35% Преждевременные роды 25% Гибель плода 15%

Изображение слайда
31

Слайд 31: Классификация степени тяжести отслойки плаценты (Buckley and Kulb,1990)

Легкая степень : Дефект 1/6 плаценты. Наружного кровотечения может не быть ( < 250 мл). Гипертонус матки без нарушений со стороны плода. Может быть неопределенная боль в пояснице. Средняя степень: Приблизительно от 1/6 до 2/3 плаценты отделены от матки. Наружного кровотечения может и не быть (< 1000 мл). Матка в гипертонусе. Нарушения жизнедеятельности плода. Тяжелая степень: Отделено более чем 2/3 плаценты. Непрерывный гипертонус и болевой синдром. Наружное кровотечение (> 1000 мл), однако может и отсутствовать. Грубые нарушения жизнедеятельности или антенатальная гибель плода. Развитие шока и ДВС-синдрома.

Изображение слайда
32

Слайд 32: Отслойка плаценты

А. В ситуации, когда: Кровопотеря не превышает 1500 мл. Нет картины геморрагического шока. Не расширен объем операции до экстирпации матки Необходимо придерживаться следующих рекомендаций (уровень С) :

Изображение слайда
33

Слайд 33

При кровопотере до 1000 мл и отсутствии лабораторно верифицированой гипокагуляции (фибриноген <1,5 г/л, тромбоциты < 100000 x 10 9, ПТИ < 70%, время свертывания цельной крови > 10 мин.) свежезамороженная плазма (СЗП) не применяется. Гемотрансфузия (эритроцитарная масса/взвесь до 3-х суток хранения) проводится только при кровопотере более 1000 мл, клинике геморрагического шока, а также при снижении уровня гемоглобина менее 80 г/л Основу инфузионной терапии составляют растворы среднемолекулярного гидрооксиэтилкрахмала (Волювен, Рефортан, Венофундин)) или желатина (Гелофузин) и кристаллоиды (Рингер) в соотношении 1:2.

Изображение слайда
34

Слайд 34

Оперативное родоразрешение проводится в условиях общей анестезии. Ингибиторы протеаз – контрикал, гордокс до 500000 ЕД. В первые 6-12 ч после операции необходимо постоянное внутривенное введение окситоцина (уровень А) Shevell T, Malone FD. Management of obstetric hemorrhage.Semin Perinatol. 2003 Feb;27(1):86-104 Neilson JP. Interventions for treating placental abruption.Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD003247. Hladky K, Yankowitz J, Hansen WF. Placental abruption. Obstet Gynecol Surv. 2002 May;57(5):299-305 ACOG practice bulletin. Premature rupture of membranes. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 1, June 1998. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet. 1998 Oct;63(1):75-84

Изображение слайда
35

Слайд 35: Отслойка плаценты

Б. В ситуации, когда: Кровопотеря превышает 1500 мл. Геморрагический шок. Расширен объем операции до экстирпации матки В данном случае требуется (уровень С) :

Изображение слайда
36

Слайд 36

Катетеризация подключичной вены. При снижении АДсист. менее 70 мм рт.ст. начинается инфузия допмина 5-10 мкг/кг мин для поддержания АД сист. в пределах 90-100 мм рт.ст. Проводится инфузия СЗП не менее 3-4 упаковок (1000 мл) и гемотрансфузия не менее 1000 мл. Возможно использование криопреципитата и тромбоцитарной массы. Восполнение ОЦК проводится растворами среднемолекулярного гидрооксиэтилкрахмала (Рефортан, Волювен, Венофундин) или желатина (Гелофузин) и кристаллоидами (Рингер) в соотношении 1:2.

Изображение слайда
37

Слайд 37

Ингибиторы протеаз – контрикал, гордокс до 1 000 000 ЕД. После устранения проявлений геморрагического шока и восполнения кровопотери необходимо уже в первые сутки после операции сократить объем инфузионной терапии до 10 мл/кг и начать нутритивную поддержку в объеме 500-1000 мл Антикоагулянты (Клексан) подключаются к терапии в профилактической дозе (20-40 мг) не ранее, чем через сутки после операции. Антибактериальная терапия – цефалоспорины III - IV пок., карбапенемы (тиенам, меронем) Hofmeyr GJ, Mohlala BK. Hypovolaemic shock. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2001 Aug;15(4):645-62 Bonnar J. Massive obstetric haemorrhage.Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2000 Feb;14(1):1-18

Изображение слайда
38

Слайд 38: ЭМБОЛИЯ АМНИОТИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТЬЮ (amniotic fluid embolism -AFE). описана Meyer, в 1926 Частота 1-2 на 30 000 родов. Летальность от 26,4% до 80%

Предрасполагающие факторы : многоводие; многоплодие; отслойка плаценты; бурная родовая деятельность; дискоординированная родовая деятельность; кесарево сечение; беременность !!! Meyer JR. Embolis pulmonar-caseosa. Bras Med 1926;2:301–3. Steiner PE, Lushbaugh CC. Maternal pulmonary embolism by amniotic fluid as a cause of obstetric shock and unexpected deaths in obstetrics. JAMA 1941;117:1245– 54, 1340–5.

Изображение слайда
39

Слайд 39: По данным National Amniotic Fluid Embolus Registry (2005) ЭАЖ ближе к анафилаксии, чем к эмболии - «Анафилактойдный синдром беременности»

клиническая картина: дыхательная недостаточность, шок, остановка сердечной деятельности, острый ДВС-синдром с массивной кровопотерей; гистологическое определение продуктов амниотической жидкости в сосудах легких; иммуногистохимическое определение клеток синцитиотрофобласта и мегакариоцитов в сосудах легких (Lunetta P.,1996, Fineschi V.,1998). гистологическая картина анафилактического шока Lionel J. Amniotic fluid embolism. Trop Doct. 2005 Jan;35(1):44-5. Howes LJ. Anaphylactoid reaction possibly caused by amniotic fluid embolism. Int J Obstet Anesth. 1995 Jan;4(1):51 Levy G. [Amniotic fluid embolism] Ann Fr Anesth Reanim. 2004 Sep;23(9):861. Aurangzeb I, George L, Raoof S. Amniotic fluid embolism.Crit Care Clin. 2004 Oct;20(4):643-50 Perozzi KJ, Englert NC. Amniotic fluid embolism: an obstetric emergency. Crit Care Nurse. 2004 Aug;24(4):54-61. De Jong MJ, Fausett MB. Anaphylactoid syndrome of pregnancy. A devastating complication requiring intensive care. Crit Care Nurse. 2003 Dec;23(6):42-8. Review Gilmore DA, Wakim J, Secrest J, Rawson R. Anaphylactoid syndrome of pregnancy: a review of the literature with latest management and outcome data. AANA J. 2003 Apr;71(2):120-6.

Изображение слайда
40

Слайд 40: Интенсивная терапия эмболии амниотической жидкостью

Перевод в операционную (родоразрешение, экстирпация матки, перевязка сосудов) Венозный доступ Перевод на ИВЛ Вазопрессоры - допмин 10 мкг/кг мин и более Плазмозаменители – HES Заместительная терапия (СЗП, криопреципитат) Ингибиторы протеаз – городокс до 1 000 000 ЕД и более Реанимационные мероприятия

Изображение слайда
41

Слайд 41: Рlacenta accreta / increta / percreta

Placenta praevia ~ 5 % (Clark) Предшествующее кесарево сечение Предшествующие манипуляции на матке – аборт, миомэктомия и т.д. Врожденные аномалии матки Опухоли матки Многорожавшие Uszynski W, Uszynski M. Placenta accreta: epidemiology, molecular mechanism (hypothesis) and some clinical remarks Ginekol Pol. 2004 Dec;75(12):971-8.

Изображение слайда
42

Последний слайд презентации: Интенсивная терапия массивной кровопотери и геморрагического шока в акушерстве»

Благодарю за внимание

Изображение слайда