Презентация на тему: ИБС: стабильная стенокардия

ИБС: стабильная стенокардия
Определение
Этиология
Факторы риска
Патогенез
Последовательность процессов ишемии:
Классификация ИБС (по МКБ- IX 410-414,418)
Симптомы Стабильной Стенокардии
Неангинозные( нестенокардитические )болевые ощущения в грудной клетке:
Функциональные классы стенокардии
Диагностические мероприятия при подозрении на хроническую ИБС и при оптимизации лечения у лиц с доказанной хронической ИБС
ИБС: стабильная стенокардия
Специальная неинвазивная диагностика
Примечания:
Расчет тредмил-индекса
Характеристика функционального класса стенокардии по результатам проб с физической нагрузкой
Итоговая стартификация риска осложнений
ИБС: стабильная стенокардия
Инвазивные исследования
Коронароангиография :
ИБС: стабильная стенокардия
ЛЕЧЕНИЕ
Медикаментозное лечение
ИБС: стабильная стенокардия
ИБС: стабильная стенокардия
ИБС: стабильная стенокардия
ИБС: стабильная стенокардия
ИБС: стабильная стенокардия
ИБС: стабильная стенокардия
Немедикаментозное лечение
ИБС: стабильная стенокардия
ИБС: стабильная стенокардия
Экспериментальное немедикаментозное лечение
ИБС: стабильная стенокардия
ИБС: стабильная стенокардия
1/35
Средняя оценка: 4.6/5 (всего оценок: 68)
Код скопирован в буфер обмена
Скачать (994 Кб)
1

Первый слайд презентации: ИБС: стабильная стенокардия

Изображение слайда
2

Слайд 2: Определение

ИБС - поражение миокарда,вызванное нарушением кровотока по коронарным артериям.Стабильная ИБС характеризуется эпизодами обратимого несоответствия между потребностями миокарда в кислороде и их обеспечением,в связи с ишемией и гипоксией,возникающими во время физической нагрузки,стресса Поражение коронарных артерий бывает органическим(необратимым) и функциональным(преходящим) Причины органического – стенозирующий атеросклероз Причины функционального – спазм,преходящая агрегация тромбоцитов и внутрисосудистый тромбоз

Изображение слайда
3

Слайд 3: Этиология

1)Стабильный анатомический атеросклеротический стеноз эпикардиальных сосудов 2)Спазм нормальных или пораженных бляшками артерий 3) Микрососудистая дисфункция 4)Дисфункция левого желудочка в связи с перенесенными некрозами 5)Другие причины ИБС( <5% случаев): -синдром Марфана -синдром Элерса-Данло -болезнь Кавасаки -синдром Гурлер -врожденные аномалии отхождения коронарных артерий -бактериальный эндокардит -коронарные васкулиты

Изображение слайда
4

Слайд 4: Факторы риска

Модифицируемые: Гиперхолестеринемия Атртериальная гипертония Сахарный диабет Курение Низкая физическая активность Ожирение Немодифицируемые : Мужской пол Возраст Отягощенность семейного анамнеза по сердечно-сосудистым заболеваниям

Изображение слайда
5

Слайд 5: Патогенез

Главные механизмы возникновения ишемии: 1)Снижение способности к увеличению коронарного кровотока при повышении метаболических потребностей миокарда 2)Первичное уменьшение коронарного кровотока Потребность миокарда в кислороде определяют 3 основных фактора: 1)Напряжение стенок левого желудочка 2)Частота сердечных сокращений 3)Сократимость миокарда Величина коронарного кровотока зависит от 3 основных факторов: 1)Сопротивления коронарных артерий 2)Частоты сердечных сокращений 3) Перфузионного давления(разность между диастолическим P в аорте и диастолическим P в левом желудочке)

Изображение слайда
6

Слайд 6: Последовательность процессов ишемии:

Повышение Н и К в оттекаемой от ишемизированного участка сердца Появление диастолической,а затем и систолической дисфункции с регионарными нарушениями моторики желудочка Появление измененного комплекса ST-T на ЭКГ Боль в сердце ишемического генеза из-за выброса медиаторов

Изображение слайда
7

Слайд 7: Классификация ИБС (по МКБ- IX 410-414,418)

Стенокардия напряжения: 1.1.Стенокардия напряжения впервые возникшая 1.2.Стенокардия напряжения стабильная с указанием функционального класса( I-IV) 1.3. Стенокардия напряжения прогрессирующая 1.4.Стенокардия спонтанная Острая очаговая дистрофия миокарда Инфаркт миокарда: 3.1.Крупноочаговый-первичный,повторный 3.2.Мелкоочаговый-первичный,повторный Кардиосклероз постинфарктный очаговый Нарушение сердечного ритма Сердечная недостаточность Безболевая форма ИБС Внезапная коронарная смерть

Изображение слайда
8

Слайд 8: Симптомы Стабильной Стенокардии

Признаки Типичной: Боль в области грудины,возможно с иррадиацией в левую руку,спину или нижнюю челюсть,длительность 2-5 мин. Вышеописанная боль возникает во время сильного эмоциональго стресса или физической нагрузки,после обильной еды и подъема по утрам Вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки либо после приема нитроглицерина. Боль продолжается не более 10 минут. Признаки Атипичной : Боль в грудной клетке,похожая на стенокардическую по локализации и характеру,купирующаяся нитроглицерином но возникающая без провоцирующих факторо. -Часто ее описывают как боль в покое с низким уровнем интенсивности,которая постепенно усиливается и становится максимальной к 15 минуте

Изображение слайда
9

Слайд 9: Неангинозные( нестенокардитические )болевые ощущения в грудной клетке:

Боли локализуются справа и слева от грудины Боли носят локальный, << точечный >> характер После возникновения боли продолжаются более 30 минут,могут быть постоянными или внезапно прокалывающими Боли не связаны с ходьбой или иной физической нагрузкой,однако возникают при наклонах и поворотах корпуса,в положении лежа,при длительном нахождении тела в неудобном положении,при глубоком дыхании на высоте входа Боли не изменяются после приема нитроглицерина Боли усиливаются при пальпации грудины и грудной клетки по ходу межреберных промежутков

Изображение слайда
10

Слайд 10: Функциональные классы стенокардии

ФК 1 ФК 2 ФК 3 ФК 4 Латентная стенокардия.Приступы возникают лишь при экстремальном напряжении Приступы стенокардии возникают при обычной нагрузке:быстрой ходьбе,подъеме в гору,по лестнице(более 1-2 пролетов),после обильной еды,нсильных стрессов Приступы стенокардии резко ограничивают физическую активность-возникают при незначительной нагрузке:ходьбе в стреднем темпе <500 м,при подъеме по лестнице на 1-2 пролета.Изредка приступы возникают в покое Неспособность к выполнению любой,даже минимальной нагрузки из-за возникновения стенокардии.Приступы возникают в покое.В анамнезе часто ИМ,сердечная недостаточность

Изображение слайда
11

Слайд 11: Диагностические мероприятия при подозрении на хроническую ИБС и при оптимизации лечения у лиц с доказанной хронической ИБС

Сбор анамнеза,анализ документации,оценка качества жизни Физикальный осмотр Регистрация 12-канальной ЭКГ в покое Регистрация 12-канальной ЭКГ во время или сразу после приступа болей в грудной клетке Рентгенография грудной клетки при подозрении на недостаточность кровообращения Рентгенография грудной клетки при нетипичных симптомах и при подозрении на болезни легких Амбулаторное мониторирование ЭКГ при подозрении на сопутствующую пароксизмальную аритмию Амбулаторное мониторирование ЭКГ при подозрении на вазоспастическую стенокардию Ультразвуковое исследование сонных артерий для выявления внекардиального атеросклероза у лиц с подозрением на ИБС

Изображение слайда
12

Слайд 12

Эхокардиография трансторакальная Клинический анализ крови с определением уровня гемоглобина и лейкоцитарной формулы Скрининг на СД2Т Уровень креатинина плазмы для расчета клиренса креатинина с целью оценки почечной функции Липидный спектр крови натощак При подозревании на заболевания щитовидной железы-лабораторное исследование функции щитовидной железы У лиц,недавно начавших принимать статины-исследование функции печени У лиц предъявляющих жалобы на симптомы миопатии на фоне приема статинов-активность креатинфосфокиназы крови При подозрении на сердечную недостаточность-уровни BNP/pro BNP

Изображение слайда
13

Слайд 13: Специальная неинвазивная диагностика

Если по результатам первичных исследований априорная вероятность хронической ИБС превышает 85%-дальнейшее уточнения диагноза можно не проводить,а преступать к стратификации риска осложнений и назначению лечения Если по результатам первичных исследований априорная вероятность хронической ИБС не превышает 15%-следует заподозрить функциональное заболевание сердца или некардиальные причины симптомов Пациентов с промежуточной априорной вероятностью ИБС(15-85%) направляют на дополнительные неинвазивные визуализирующие исследования Специальная неинвазивная диагностика

Изображение слайда
14

Слайд 14: Примечания:

Чувствительность (%) Специфичность (%) Нагрузочная ЭКГ 45-50 85-90 Стресс-ЭхоКГ 80-85 80-89 Стресс-ОЭКТ 73-92 63-87 Стресс-Эхо КГ с добутамином 79-83 82-86 Стресс-МРТ 79-88 81-91 Стресс-ЭхоКГ с вазодилататором 72-79 92-95 Стресс-ОЭКТ с вазодилататором 90-91 75-84 Стресс -МРТ с вазодилататором 67-94 61-85 МСКТ – ангиография КА 95-99 64-83 Стресс-ПЭТ с вазодилататором 82-97 74-91 КА-коронарные артерии ; ОЭКТ-однофотонная эмиссионная компьютерная томография

Изображение слайда
15

Слайд 15: Расчет тредмил-индекса

Тредмил-индекс =A- [5xB]- [4xC] A- продолжительность нагрузки в минутах В- отклонение от изолинии сегмента ST в мм(в ходе нагрузки или после ее завершения) С- индекс стенокардии: 0-стенокардии нет,1-стенокардия есть,2-стенокардия приводит к остановке исследования

Изображение слайда
16

Слайд 16: Характеристика функционального класса стенокардии по результатам проб с физической нагрузкой

Показатели Число МЕ( тредмил-тест ) Двойное проищведение (ВЭМ): (ЧСС*САД) /100 Мощность последней ступени нагрузки,Вт (ВЭМ) Функциональный класс стенокардии I II III IV >7.0 4.0-6.9 2.0-3.9 <2.0 >278 218-277 151-217 <150 >125 75-100 50 25

Изображение слайда
17

Слайд 17: Итоговая стартификация риска осложнений

Конечной целью неинвазивных диагностических исследований является распределение больных с доказанной ИБС в группы: с высоким,умеренным и низким риском тяжелых осложнений и фатальных исходов В группе с низким риском-проведение дополнительных визуализирующих исследований с диагностической целью не оправдано.Нет необходимости в направлении на КАГ Больных с высоким риском-следует направлять на КАГ без дальнейших неинвазивных исследований. У больных,отнесенных к группе умеренного риска показанаия к КАГ определяют по дополнительным исследованиям(визуализирующие стресс-тесты,наличие левожелудочкой дисфункции)

Изображение слайда
18

Слайд 18

Низкий риск Умеренный риск Высокий риск (ежегодная смертность <1%) (ежегодная смертность 1—3%) (ежегодная смертность >3%) Высокий тредмил-индекс (>5) Незначительная/умеренная дисфункция ЛЖ в покое (ОФВ 35—49%) Тяжелая дисфункция ЛЖ в покое (ОФВ<35%) Незначительный дефект перфузии или его отсутствие в покое и при нагрузке* Пограничный тредмил-индекс (-11/+5) Низкий тредмил-индекс (< -11) Нормальная сократимость миокарда по данным нагрузочной эхокардиографии. Либо имеющиеся участки локального гипокинеза не увеличиваются при нагрузке* При нагрузке индуцируется дефект перфузии миокарда умеренной величины без сопутствующей дилатации ЛЖ и без увеличения поглощения индикатора легкими Тяжелая дисфункция ЛЖ при нагрузке (ОФВ<35%) При фармакологической стресс-эхокардиографии нарушение локальной сократимости вызывается только большими дозами препарата и распространяется не более, чем на 2 сегмента Крупный дефект перфузии при нагрузке (особенно в передней стенке ЛЖ) Множественные умеренные дефекты перфузии миокарда при нагрузке Крупный необратимый дефект перфузии миокарда в сочетании с постстрессовой дилатацией ЛЖ или увеличением поглощения индикатора легочной тканью При стресс-эхокардиографии  — нарушение локальной сократимости в >2 сегментах на фоне введения низких доз фамакологического препарата или при низкой ЧСС (<120/мин) Распространенный гипокинез по данным стресс-эхокардиографии с использованием иных методов нагрузки Примечание: * — сочетание этого признака с низким тредмил-индексом и/или выраженной дисфункцией ЛЖ в покое (ОФВ <35%) переводят его из группы низкого риска в группу высокого риска

Изображение слайда
19

Слайд 19: Инвазивные исследования

Коронароангиография Вентрикулография Внутрикоронарное ультразвуковое исследование

Изображение слайда
20

Слайд 20: Коронароангиография :

Является << золотым стандартом >> при выявлении и оценки степени поражения коронарных артерий.Показания к проведению КАГ при хронической ИБС: -Верификация диагноза ИБС в неясных случаях -Определение тактики реваскуляризации миокарда при доказанной ИБС При неэффективности медикаментозного лечения ИБС При высоком риске сердечно-сосудистых осложнений по клиническим данным и результатам неинвазивных исследований.

Изображение слайда
21

Слайд 21

Распространенность атеросклероза и степень стенозирования КА (%  стенозирования ) Прогностический вес показателя (0—100) 5-летняя выживаемость (%) Поражение 1 КА (75%) 23 93 Поражение >1 КА (50—74%) 23 93 Поражение 1 КА ( > 95%) 32 91 Поражение 2 КА 37 88 Поражение 2 КА (оба стеноза > 95%) 42 86 Поражение 1 КА, стеноз в проксимальном отделе ПНА > 95% 48 83 Поражение 2 КА, стеноз ПНА > 95% 48 83 Поражение 2 КА, стеноз в проксимальном отделе ПНА > 95% 56 79 Поражение 3 КА 56 79 Поражение 3 КА, один из стенозов > 95% 63 73 Поражение 3 КА, стеноз в проксимальном отделе ПНА 75% 67 67 Поражение 3 КА, стеноз в проксимальном отделе ПНА > 95% 74 59 Примечания : КА — коронарная артерия; ПНА — передняя нисходящая ветвь левой коронарной артерии Прогностический индекс ИБС по данным коронароангиографии (при медикаментозном лечении)

Изображение слайда
22

Слайд 22: ЛЕЧЕНИЕ

Общие принципы: Модификация устранимых факторов риска + комплексная медикаментозная терапия Модификация устранимых факторов риска: Информирование и обучение Прекращение курения Диета и контроль массы тела Физическая активность Коррекция дислипидемии Артериальная гипертония Сахарный диабет Психосоциальные факторы Кардиальная реабилитация Гормонозаместительная терапия

Изображение слайда
23

Слайд 23: Медикаментозное лечение

Цели лечения: Устранение болевого синдрома(быстродействующий нитроглицерин) и предотвращение развития ССО : уменьшение прогрессирования бляшки,стабилизация бляшки,предотвращение тромбоза в случае разрыва бляшки или эрозии на ее поверхности) - Препараты,улучшающие прогноз при хронической ИБС: Антитромбоцитарные Статины Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

Изображение слайда
24

Слайд 24

Антитромбоцитарные : Ацетилсалициловая кислота внутрь в дозе 75-150 мг 1 р / сут Клопидогрел внутрь в дозе 75 мг 1 р / сут Статины : Аторвастатин 80 мг или Розувастатин 40 мг Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой с-мы : Периндоприл внутрь в дозе 2.5-10 мг 1 р /c ут Рамиприл внутрь в дозе 2.5-10 мг 1 р /c ут

Изображение слайда
25

Слайд 25

Препараты улучшающие симптомы заболевания: Бета-адреноблокаторы Антагонисты кальция Нитраты и нитратоподобные средства( молсидомин ) Ивабрадин Никорандил Ранолазин Триметазидин Бета-адреноблокаторы : Бисопролол внутрь 2.5-10 мг 1 р / сут Метопролола сукцинать внутрь 100-200 мг 1 р / сут Небиволол внутрь 5 мг 1 р / сут Карведилол внутрь 25-50 мг 2 р / сут Атенолол внутрь начиная с 25-50 мг 1 р / сут

Изображение слайда
26

Слайд 26

Антагонисты кальция: Верапамил внутрь 120-160 мг 3 р / сут Верапамил длительного действия 120-240 мг 2 р / сут Дилтиазем внутрь 30-120 мг 3-4 р / сут Дилтиазем пролонгированного действия внутрь 90-180 мг 2 р / сут Нифедипин пролонгированного действия внутрь 20-60 мг 1-2 р / сут Амлодипин внутрь 2.5-10 мг 1 р / сут Фелодипин внутрь 5-10 мг 1 р / сут

Изображение слайда
27

Слайд 27

Нитраты и нитратоподобные средства: Для купирования приступа: 1) Нитроглицерин 0.6-0.9 мг под язык или ингаляционно 0.2 мг (2 нажатия) 2) Изосорбид динитрат ингаляционно 1,25 мг (2 нажатия) 3) Изосорбид динитрат сублингвально 2.5-5.0 мг Для профилактики приступа: 1) Изосорбида динитрат внутрь 5-40 мг 4 р / сут 2) Изосорбида динитрат длительного действия внутрь 20-120 мг 2-3 р / сут 3) Изосорбида мононитрат внутрь 10-40 мг 2 р / сут 4) Изосорбида мононитрат длительного действия внутрь 40-240 мг 1 р / сут

Изображение слайда
28

Слайд 28

Ивабрадин : Ингибитор синусового узла Снижает ЧСС посредством селективного ингибирования трансмембранного ионного тока в клетках синусового узла В отличие от ББ,снижает только ЧСС,не влияет на сократимость,проводимость и автоматизм миокарда,а также на АД Внутрь по 5 мг 2 р / сут,при необходимости через 3-4 недели дозу повышают до 7.5 мг 2 р / сут Никорандил : Одновременно обладает свойствами органических нитратов и активирует АТФ-зависимые калиевые каналы При длительном применении может способствовать стабилизации атеросклеротической бляшки Рекомендуется для лечения больных с микроваскулярной стенокардией Под язык 20 мг для купирования приступа Внутрь 10-20 мг 3 р / сут для профилактики

Изображение слайда
29

Слайд 29

Ранозалин : Селективно ингибирует поздние натриевые каналы,которые предовращают перегрузку внутриклеточным кальцием- негативным фактором при ишемии миокарда Показан при недостаточной антиангинальной эффективности всех основных лекарственных средств Внутрь 500 мг 2 р / сут.При необходимости через 2-4 нед доза может быть увеличена до 1000 мг 2 р / сут Триметазидин : Является антиишемическим метаболическим модулятором Противопоказан при двигательных расстройствах Внутрь 20 мг 3 р / сут

Изображение слайда
30

Слайд 30: Немедикаментозное лечение

Реваскуляризация миокарда: Проводят с помощью баллонной ангиопластики со стентированием коронарных артерий,либо посредством шунтирования коронарных артерий Решая вопрос о реваскулизации необходимо учитывать следующее: Эффективность медикаментозной терапии Результаты нагрузочных проб Риск вмешательства Предпочтение больного

Изображение слайда
31

Слайд 31

Эндоваскулярное лечение: ангиопластика и стентирование коронарных артерий Показания к ангиопластике со стентированием коронарных артерий при стабильной ИБС: Стенокардия напряжения с недостаточным эффектом от максимально возможной медикаментозной терапии; Ангиографически верифицированный стенозирующий атеросклероз коронарных артерий; Гемодинамически значимые изолированные стенозы 1—2 коронарных артерий в проксимальном и среднем сегментах; В сомнительных случаях показания к БКА уточняют после проведения визуализирующей нагрузочной пробы ( стресс-ЭхоКГ или нагрузочная перфузионная сцинтиграфия миокарда), которая позволяет выявить симптом-связанную коронарную артерию. Отдаленный прогноз при стабильной стенокардии БКА улучшает не лучше, чем оптимальная медикаментозная терапия. Важно помнить, что даже успешное проведение БКА со стентированием и уменьшение/исчезновение в результате симптомов стенокардии — не может считаться поводом для отмены постоянной медикаментозной терапии. В некоторых случаях «лекарственная нагрузка» в послеоперационном периоде может и возрасти (за счет дополнительного приема антиагрегантных средств).

Изображение слайда
32

Слайд 32

Шунтирование коронарных артерий : Показания к аортокоронарному шунтированию при хронической ИБС: стеноз > 50% основного ствола левой коронарной артерии; стенозирование проксимальных сегментов всех трех основных коронарных артерий; коронарный атеросклероз иной локализации с вовлечением проксимального отдела передней нисходящей и огибающей артерий; множественные окклюзии коронарных артерий; сочетания коронарного атеросклероза с аневризмой левого желудочка и / или с поражением клапанов; диффузные дистальные гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий; предшествующие неэффективные ангиопластики и стентирования коронарных артерий. Снижение систолической функции левого желудочка (левожелудочковая фракция выброса <45%) является дополнительным фактором в пользу выбора шунтирования как способа реваскуляризации миокарда.

Изображение слайда
33

Слайд 33: Экспериментальное немедикаментозное лечение

Наружная контрпульсация (НКП) Экстракорпоральная кардиологическая ударно-волновая терапия(КУВТ)

Изображение слайда
34

Слайд 34

ТРУДОСПОСОБНОСТЬ И ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ Трудоспособность больного с хронической ИБС во многом зависит от функционального класса стенокардии и сердечной недостаточности, сопутствующих заболеваний, характера профессии. Больные со стабильной стенокардией I-II ФК, как правило, трудоспособны, если их профессиональная деятельность не связана с тяжелым физическим трудом и потенциальной общественным риском (летчики, крановщики, водители общественного транспорта). Больных со стенокардией III-IV ФК направляют на медико-социальную экспертизу для определения группы инвалидности. Все больные с хронической ИБС должны находиться под диспансерным наблюдением врача ЛПУ, который определяет частоту визитов, контролирует выполнение предписанных рекомендаций, вносит коррективы в терапию, оценивает риск осложнений, направляет на санаторно-курортное лечение и, при необходимости, — на госпитализацию.

Изображение слайда
35

Последний слайд презентации: ИБС: стабильная стенокардия

Диспансерное ведение Диспансерное наблюдение и ведение больных с неосложненными хроническими формами ИБС может проводиться врачами-терапевтами. Наблюдение осложненных форм ИБС, коррекция лечения при изменении состояния, появлении новых или обострении старых симптомов, решение вопроса о КАГ и других методах визуализирующих исследований — требуют консультации специалиста-кардиолога. Частота посещений ЛПУ должна быть не реже 4—6 раз в 12 мес в течение первого года с момента установки диагноза. Если в дальнейшем состояние остается стабильным, амбулаторный осмотр можно проводить каждые полгода. В других случаях (сопутствующий сахарный диабет, АГ, другие заболевания) посещение врача должно быть чаще. При ухудшении течения стенокардии или появлении побочных эффектов терапии обращение к врачу должно быть внеочередным.

Изображение слайда