Презентация на тему: Гемодиализ / гемодиафильтрация Что и когда выбрать?

Гемодиализ / гемодиафильтрация Что и когда выбрать?
Введение Чем нас не устраивает стандартный гемодиализ лоу-флакс ?
Классификация уремических токсинов
Гемодиализ / гемодиафильтрация Что и когда выбрать?
Гемодиализ / гемодиафильтрация Что и когда выбрать?
Гемодиализ / гемодиафильтрация Что и когда выбрать?
Гемодиализ / гемодиафильтрация Что и когда выбрать?
Этапы приготовления замещающего раствора
LAL- тест
Гемодиализ / гемодиафильтрация Что и когда выбрать?
Гемодиализ / гемодиафильтрация Что и когда выбрать?
Целевые показатели «адекватности» ГДФ
Гемодиализ / гемодиафильтрация Что и когда выбрать?
Гемодиализ / гемодиафильтрация Что и когда выбрать?
Клинические преимущества ГДФ, показанные в небольших, нерандомизированных исследованиях
Гемодиализ / гемодиафильтрация Что и когда выбрать?
Гемодиализ / гемодиафильтрация Что и когда выбрать?
Гемодиализ / гемодиафильтрация Что и когда выбрать?
DOPPS 2006
Рандомизированные исследования ГДФ – ГД в Европе
CONTRAST Study
CONTRAST study – рандомизированное сравнение ГДФ и LF- ГД (первичные точи)
CONTRAST study – рандомизированное сравнение ГДФ и LF- ГД (суррогатные точки )
CONTRAST study – рандомизированное сравнение ГДФ и LF- ГД (эффект объема замещения)
Вода для ГДФ: частота дезинфекции петли в « CONTRAST »
Цена вопроса
Turkish OL-HDF Study
Turkish OL-HDF Study : подгруппы
Post hoc: Turkish OL-HDF Study: эффект объема замещения (медиана – 17,4 л)
Гемодиализ / гемодиафильтрация Что и когда выбрать?
ESHOL Study
ESHOL: заключение
ESHOL Study : значение конвекционного объема
ESHOL : детали (фосфаты)
ESHOL : детали ( ß 2 микроглобулин)
ESHOL : исходные различия
Гемодиализ / гемодиафильтрация Что и когда выбрать?
Конвекционный объем и выживаемость
И что же в итоге?
Распространенность ГДФ в Европе
Другие страны
Сравнение выживаемости на ГД и ГДФ в центрах Б. Браун Авитум
ГДФ в Японии
Альфа- 1 МГ – новый важный среднемолекулярный токсин ?
Мембраны, эффективные в удалении В-2-МГ, могут плохо удалять А-1-МГ
Тяжесть симптомов СБН уменьшалась при 38% удалении А-1-МГ за процедуру
Когда нет твердых доказательств, можно полагаться на рекомендации и мнения профессионалов
Гемодиализ / гемодиафильтрация Что и когда выбрать?
Российские национальные рекомендации
Тенденции: ГД-ЛФ ГД-ХФ ГДФ-он лайн
Гемодиализ / гемодиафильтрация Что и когда выбрать?
Гемодиализ / гемодиафильтрация Что и когда выбрать?
Гемодиализ / гемодиафильтрация Что и когда выбрать?
Гемодиализ / гемодиафильтрация Что и когда выбрать?
Гемодиализ / гемодиафильтрация Что и когда выбрать?
Гемодиализ / гемодиафильтрация Что и когда выбрать?
Гемодиализ / гемодиафильтрация Что и когда выбрать?
Гемодиализ / гемодиафильтрация Что и когда выбрать?
Гемодиализ / гемодиафильтрация Что и когда выбрать?
Гемодиализ / гемодиафильтрация Что и когда выбрать?
Гемодиализ / гемодиафильтрация Что и когда выбрать?
Гемодиализ / гемодиафильтрация Что и когда выбрать?
Гемодиализ / гемодиафильтрация Что и когда выбрать?
Гемодиализ / гемодиафильтрация Что и когда выбрать?
Гемодиализ / гемодиафильтрация Что и когда выбрать?
Гемодиализ / гемодиафильтрация Что и когда выбрать?
Гемодиализ / гемодиафильтрация Что и когда выбрать?
Благодарю за внимание
1/68
Средняя оценка: 4.8/5 (всего оценок: 86)
Код скопирован в буфер обмена
Скачать (12308 Кб)
1

Первый слайд презентации: Гемодиализ / гемодиафильтрация Что и когда выбрать?

Кафедра Нефрологии МГМСУ им. Евдокимова Б. Браун Авитум Руссланд Клиникс Иркутск 16 декабря 2016 Шило В.Ю.

Изображение слайда
2

Слайд 2: Введение Чем нас не устраивает стандартный гемодиализ лоу-флакс ?

Высокая, особенно кардиоваскулярная, смертность Отдаленные осложнения – диализный амилоидоз, ВГПТ, инвалидизация больных Хроническое воспаление и синдром белково-энергетической недостаточности Недостаточное выведения фосфатов и среднемолекулярных токсинов Высокая частота интрадиализной гипотензии

Изображение слайда
3

Слайд 3: Классификация уремических токсинов

Мылые водорастворимые Связанные с белком Средние молекулы Asymmetric dimethylarginine 3-Deoxyglucosone Adrenomedullin Benzylalcohol CMPF* Atrial natriuretic peptide ß- Guanidinopropionic acid Fructoselysine ß 2 -Microglobulin ß- Lipotropin Glyoxal ß-Endorphin Creatinine Hippuric acid Cholecystokinin Cytidine Homocysteine Clara cell protein Guanidine Hydroquinone Complement factor D Guanidinoacetic acid Indole-3-acetic acid Cystatin C Guanidinosuccinic acid Indoxyl sulfate Degranulation inhibiting protein I Hypoxanthine Kinurenine Delta-sleep-inducing peptide Malondialdehyde Kynurenic acid Endothelin Methylguanidine Methylglyoxal Hyaluronic acid Myoinositol N- carboxymethyllysine Interleukin 1ß Orotic acid P-cresol Interleukin 6 Orotidine Pentosidine Kappa- Ig light chain Oxalate Phenol Lambda- Ig light chain Pseudouridine P- OHhippuric acid Leptin Symmetric dimethylarginine Quinolinic acid Methionine-enkepahlin Urea Spermidine Neuropeptide Y Uric acid Spermine Parathyroid hormone Xanthine Retinol binding protein * CMPF is carboxy -methyl- propyl - furanpropionic acid Tumor necrosis factor alpha Vanholder R. et al New insights in uremic toxins. Kidney Int, 2003, 63; 84: S6–S10 Среднемолекулярный  2 - Microglobulin

Изображение слайда
4

Слайд 4

Токсин Биологическое и патофизиологическое действие

Изображение слайда
5

Слайд 5

МЕХАНИЗМЫ УДАЛЕНИЯ ТОКСИНОВ Диффузия Конвекция Движущая сила ГРАДИЕНТ КОНЦЕНТРАЦИИ Движущая сила ТРАНСМЕМБРАННОЕ ДАВЛЕНИЕ

Изображение слайда
6

Слайд 6

Процедуры, основанные на конвекции Гемодиализ на высокопоточных и высокопроницаемых диализаторах (хай флакс ) –вследствие феномена обратной фильтрации Гемофильтрация – исключительно конвекция с большим объемом замещения – 60 и более литров в сутки, относится к CRRT и острому диализу Гемодиафильтрация – гибридная процедура, в которой сочетается диффузия + УФ + конвекция, удаляется значительный объем жидкости (помимо целевой УФ) – около 23 литров, удаленная жидкости восполняется стерильным замещающим раствором он-лайн для достижения баланса Безацетатная биофильтрация – диализный раствор не содержит буфера, а бикарбонатный раствор вводится внутривенно Конвекция - процесс пассивного переноса растворенных веществ через полупроницаемую мембрану потоком молекул воды с ультрафильтратом вследствие позитивного гидростатического давления

Изображение слайда
7

Слайд 7

ГДФ-он лайн : необходимые условия 1- Опция на аппарате (2-й насос для замещающей жидкости ) 2- Диализатор хай флакс с высоким КУФ > 40, коэффициентом просеивания по В-2-МГ > 0,6. 3- Ультрачистый диализат для приготовления замещающего раствора ( LAL < 0,03) 4- Адекватный сосудистый доступ ( QB>350) 5- Иглы большого диаметра (15 g и >) 6- Подготовленный персонал

Изображение слайда
8

Слайд 8: Этапы приготовления замещающего раствора

Изображение слайда
9

Слайд 9: LAL- тест

Limulus Polyphemus

Изображение слайда
10

Слайд 10

Изображение слайда
11

Слайд 11

Дозирование ГДФ-он лайн : клинический пример Программа лечения : Целевой конвекционный объем (С V ): 24 л за процедуру Время лечения (Т): 240 мин Скорость кровотока ( QB) : 400 мл/мин Тогда : Скорость УФ ( UFR) = С V/T = 100 мл мин Фильтрационная фракция = UFR/QB =100/400 = 25% от QB Фильтрационная фракция не должна превышать 30%!

Изображение слайда
12

Слайд 12: Целевые показатели «адекватности» ГДФ

24 л/сеанс 6 л/час 80 мл / кг / час (нормализация по весу) 3 000 мл / м 2 / час (нормализация по BSA ) EUDIAL working group

Изображение слайда
13

Слайд 13

ГДФ-он лайн обеспечивает наибольший конвекционный объем

Изображение слайда
14

Слайд 14

Изображение слайда
15

Слайд 15: Клинические преимущества ГДФ, показанные в небольших, нерандомизированных исследованиях

Легко достигаются высокие клиренсы Снижается риск ß -2 МГ амилоидоза Снижается уровень средне-молекулярных токсинов, фосфатов, некоторых токсинов, связанных с белками Лучше переносимость процедуры, реже риск гипотензии Позитивное влияние на лечение анемии, состояние сердечно-сосудистой системы Улучшение течения СБН, полинейропатии, зуда

Изображение слайда
16

Слайд 16

16 Удаление мочевины – главное скорость кровотока Удаление средних молекул – B2M Площадь мембраны + + Конвекция! +++

Изображение слайда
17

Слайд 17

Изображение слайда
18

Слайд 18

Обсервационные DOPPS ( Canaud B et al. Kidney Int 2006; 69:2087 Рандомизированные контролируемые Dutch Study (CONTRAST; Grooteman MPC et al. JASN 2012; 23: 1087) Turkish Study (Ok E et al. Nephrol Dial Transplant 2013; 28: 192) Spanish Study (ESHOL; Maduell F et al. JASN 2013; 24: 487) Meta-analyses Wang F et al. Am J Kidney Dis 2014; 63: 968 Susantitaphong et al. Nephrol Dial Transplant 2013; 28: 2859 Nistor I et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 5. Art. No.: CD006258. Наиболее важные исследования по влиянию ГДФ на выживаемость

Изображение слайда
19

Слайд 19: DOPPS 2006

35% lower mortality risk than those receiving low-flux After adjustments for all variables, including dialysis dose ( Kt /V) 15 л

Изображение слайда
20

Слайд 20: Рандомизированные исследования ГДФ – ГД в Европе

B. Braun Melsungen AG | Page 20

Изображение слайда
21

Слайд 21: CONTRAST Study

Grooteman MP. JASN. 2012 Jun;23(6):1087-96. Epub 2012 Apr 26. 714 пациентов: on-line ГДФ  low-flux ГД 3 года (0,4 ÷ 6,6 лет)

Изображение слайда
22

Слайд 22: CONTRAST study – рандомизированное сравнение ГДФ и LF- ГД (первичные точи)

Grooteman MP. JASN. 2012 Jun;23(6):1087-96. Выживаемость, % Без серд.-сосуд. событий, %

Изображение слайда
23

Слайд 23: CONTRAST study – рандомизированное сравнение ГДФ и LF- ГД (суррогатные точки )

ГДФ ГД 1,60 (0,02) 1,55 (0,02) Grooteman MP. JASN. 2012 Jun;23(6):1087-96.

Изображение слайда
24

Слайд 24: CONTRAST study – рандомизированное сравнение ГДФ и LF- ГД (эффект объема замещения)

Grooteman MP. JASN. 2012 Jun;23(6):1087-96.

Изображение слайда
25

Слайд 25: Вода для ГДФ: частота дезинфекции петли в « CONTRAST »

Penne EL. Kidney Int (2009) 76, 665–672

Изображение слайда
26

Слайд 26: Цена вопроса

CONTRAST : + 4 % стоимости (боле дорогие расходные материалы, замена фильтров и чаще контроль воды) В России – более высокая стоимость аппаратов для ГДФ (на 30%) Больший расход воды и концентрата

Изображение слайда
27

Слайд 27: Turkish OL-HDF Study

Ok E. NDT (2013) 28: 192–202 Advance Access publication 9 December 2012 End-points : смерть или нефатальный серд.-сосуд. event в CONTRAST : сосудистые вмешательства:

Изображение слайда
28

Слайд 28: Turkish OL-HDF Study : подгруппы

Диабет ( n=272, 35%) ГДФ: RR: 0, 74 95 % ДИ 0, 47–1, 18 P = 0, 21 Альбумин < 40 г/л ( n=458, 59% ) ГДФ: RR: 0, 81 95 % ДИ 0, 55–1, 22 P = 0, 31 Ok E. NDT (2013) 28: 192–202

Изображение слайда
29

Слайд 29: Post hoc: Turkish OL-HDF Study: эффект объема замещения (медиана – 17,4 л)

Общая выживаемость «сердечно-сосудистая» выживаемость Ok E. NDT (2013) 28: 192–202

Изображение слайда
30

Слайд 30

Kaplan–Meier curves for 36-month survival in the intention-to-treat population (P=0.01 by the log-rank test). Maduell F et al. JASN doi:10.1681/ASN.2012080875 ©2013 by American Society of Nephrology ESHOL Study

Изображение слайда
31

Слайд 31: ESHOL Study

Maduell F. JASN 24: 487–497, 2013 ESHOL = Estudio de Supervivencia de Hemodiafiltración On-Line [On-Line Hemodiafiltration Survival Study] log-rank p = 0,010 Летальность 0, 70 ; 95% ДИ 0.53–0.92 ; P=0.01 ) СС летальность 0,67 ; 95% ДИ 0.44–1.02; P=0.06 Инф. летальность 0, 45 ; 95 % ДИ 0.21–0.96; P=0.03 235 мин/сеанс Qb – 380 – 390 мл/мин ( HD/HDF) Qd – 530-560 мл/мин UF – 2,1-2,3 л Замещение – 22,9 – 23,8 л ( 44% Epub 2013 Feb 14

Изображение слайда
32

Слайд 32: ESHOL: заключение

30% уменьшение общей смертности 33% уменьшение с/ с смертности 61% уменьшение смертности от инсульта 55% снижение смертности от инфекций 28% снижение гипотензивных эпизодов 22% снижение числа госпитализаций

Изображение слайда
33

Слайд 33: ESHOL Study : значение конвекционного объема

В группе ГДФ в сравнении с высокопоточным диализом: снижение риска смертности на 30 % ( HR=0, 7 ; 0,95 CI, 0,53-0,92; p= 0,0 1 ) Подгруппа < 23,1 л 0,90; 95% ДИ 0,61 – 1,31 ; с объемом замещения 23-25 л/процедуру: снижение риска смертности на 40% Подгруппа с объемом замещения более 25 л 0, 55; 95% ДИ 0, 34–0, 84, -снижение риска смерти на 45%

Изображение слайда
34

Слайд 34: ESHOL : детали (фосфаты)

p = 0, 62 – эффект модальности p = 0, 87 – эффект времени Фосфаты не изменились за время исследования и не отличались в группах ГД и ГДФ: 1,48 (1,44-1,52) v. 1,53 (1,48- 1,57) = > 1,43 (1,37- 1,50) v. 1,46 (1,40-1,52) фосфаты : CONTRAST : 1,54 v. 1,60 ммоль/л р=0,02 Turkish On-line HDF : 1,52 v. 1,54 v. 1,46 ммол /л р=0,03 HD / low HDF / hi HDF Maduell F. JASN 24: 487–497, 2013

Изображение слайда
35

Слайд 35: ESHOL : детали ( ß 2 микроглобулин)

ß 2 МГ увеличился в группах ГД и ГДФ, но при ГДФ меньше p<0,001 – эфф ект модальности p<0,001 – эфф ект времени Maduell F. JASN 24: 487–497, 2013 Дополнительные таблицы: http ://jasn.asnjournals.org/content/suppl/2013/02/13/ASN.2012080875.DCSupplemental

Изображение слайда
36

Слайд 36: ESHOL : исходные различия

ГДФ Возраст 6 4,5 ± 14 лет Диабет 2 2,8% Катетер 7,5% Трансплантаций - 101 ГД 6 6,3 ± 14 лет 2 7,1% 13,1% 79 Maduell F. JASN 24: 487–497, 2013 CONTRAST : шанс на АТП в группе ГДФ -

Изображение слайда
37

Слайд 37

B. Braun Melsungen AG | Page 37

Изображение слайда
38

Слайд 38: Конвекционный объем и выживаемость

B. Braun Melsungen AG | Page 38

Изображение слайда
39

Слайд 39: И что же в итоге?

- ГДФ может увеличивать клиренс средних молекул и фосфатов, однако это до сих пор не было убедительно продемонстрировано в контролируемых исследованиях - Два контролируемых исследования не продемонстрировали влияния ГДФ на выживаемость по сравнению со стандартным ГД. Вторичный анализ тем не менее показал преимущества в выживаемости при достижении порогового конвекционного объема (17,5 -22 л) -ESHOL продемонстрировал лучшие исходы лечения при высоком конвекционном объеме (CV > 22 L/ Tx ) vs. хай-флакс ГД, включая дозо-зависимый эффект - Три больших мета-анализа не продемонстрировали преимуществ выживаемости ГДФ-он лайн ; дальнейшие исследования требутся чтобы доказать гипотезу позитивного влияния большего КО ( >22 л) - Сводный мета анализ индивидуальных данных 4 исследований продемонстрировал лучшую кардиоваскулярную выживаемость. - ГДФ в целом безопасна в плане гемодинамической стабильности и частоты инфекций, однако требует большей дозы гепарина, коррекции состава диализирующего раствора и небольших дополнительных расходов (+ 3 -5 %) Текущие рекомендации требуют достижения конвекционного объема > 22 L за процедуру

Изображение слайда
40

Слайд 40: Распространенность ГДФ в Европе

B. Braun Melsungen AG | Page 40

Изображение слайда
41

Слайд 41: Другие страны

21.5% Австралия 10.9% Новая Зеландия 5% Япония 0% США ? Китай ? Индия

Изображение слайда
42

Слайд 42: Сравнение выживаемости на ГД и ГДФ в центрах Б. Браун Авитум

Изображение слайда
43

Слайд 43: ГДФ в Японии

Takemoto Y. Blood Purif 2013;35( suppl 1):74–76 7800 р 8400 р 6700 р 8900 р ГДФ- on-line 5, 1 % +6% к цене ГД

Изображение слайда
44

Слайд 44: Альфа- 1 МГ – новый важный среднемолекулярный токсин ?

Имеет молекулярную массу 33 Кда и радиус молекулы 28,4 А Преддиализные уровни у диализных пациентов 117.0 ± 19.9 mg/l (n = 126), Средние уровни у здоровых лиц 12.5 ± 2.3 mg/l (n = 31). Его адеватное удаление облегчает такие симптомы как боли в суставах, нарушение подвижности, синдром беспокойных ног у диализных долгожителей Адекватно удаляется только ГДФ-он лайн на высокопроницаемых мембранах

Изображение слайда
45

Слайд 45: Мембраны, эффективные в удалении В-2-МГ, могут плохо удалять А-1-МГ

Изображение слайда
46

Слайд 46: Тяжесть симптомов СБН уменьшалась при 38% удалении А-1-МГ за процедуру

Изображение слайда
47

Слайд 47: Когда нет твердых доказательств, можно полагаться на рекомендации и мнения профессионалов

A Survey among > 6000 nephrology professionals showed that 80 % consider dialysis with a high-flux membrane superior to using a low-flux membrane, and among them ∼ 50% prefer a convective therapy. Ledebo I, Ronco C. The best dialysis therapy ?. NDT Plus 2008

Изображение слайда
48

Слайд 48

Nephrol Dial Transplant (2007) 22 [ Suppl 2]

Изображение слайда
49

Слайд 49: Российские национальные рекомендации

Изображение слайда
50

Слайд 50: Тенденции: ГД-ЛФ ГД-ХФ ГДФ-он лайн

Растет использование высокопроницаемых диализаторов Возрастает применение конвективных методик (ХФ – ГД + ГДФ - он лайн ) 70% -80% Диализаторы лоу-флакс остаются выбором для пациентов, срок диализа которых ожидается небольшим (идущих на пересадку почки или с небольшой ожидаемой продолжительностью жизни ) 20-30% Современный диализ: высокий клиренс среднемолекулярных токсинов и небольшие потери белка

Изображение слайда
51

Слайд 51

B. Braun Medical AG | Seite 51 Новые аппараты для ЗПТ

Изображение слайда
52

Слайд 52

B. Braun Medical AG | Seite OMNI Особенности и преимущества 52

Изображение слайда
53

Слайд 53

B. Braun Medical AG | Seite Все виды терапии Все варианты дилюции (пре/пост) Любой вид антикоагуляции Переключение между режимами в любое время Упрощение логистики II. Особенности и преимущества Полная гибкость. 53

Изображение слайда
54

Слайд 54

B. Braun Medical AG | Seite Единый комплект, включая OMNIфильтр Быстрая подготовка с OMNIсет Вставка OMNIсет : 10 сек. Загрузка и заполнение: 10 мин. Низкий объем экстракорпорального контура Достаточно 800 мл. для заполнения и промывки системы 200 мл остается для режима рециркуляции II. Особенности и преимущества Просто, как 1, 2, 3 … 54

Изображение слайда
55

Слайд 55

B. Braun Medical AG | Seite II. Особенности и преимущества Керамический нагреватель диализата. Быстрый и точный нагрев диализата Начиная с 30°C, для пациентов с гипотермией или после остановки сердечной деятельности До 40°C 55

Изображение слайда
56

Слайд 56

B. Braun Medical AG | Seite 12” Тач-скрин Интуитивно понятное управление Скринсевер виден с 10 метров 360°индикатор состояния Вызов медсестры Кнопка ухода за пациентом II. Особенности и преимущества Все под контролем. 56

Изображение слайда
57

Слайд 57

B. Braun Medical AG | Seite II. Особенности и преимущества Уникальный экран контроля давления. Понятный и полный обзор параметров давления Предотвращает тромбоз системы Падение давления TMP Тренды давления 57

Изображение слайда
58

Слайд 58

B. Braun Medical AG | Seite II. Особенности и преимущества Первоклассная система безопасности. Двухканальная система контроля Считыватель кодов Резервная батарея Автоматический баланс жидкости Автоматическая регуляция уровней Автоматическое удаление воздуха 58

Изображение слайда
59

Слайд 59

B. Braun Medical AG | Seite II. Особенности и преимущества 360°OMNI портфолио. OMNI фильтр OMNI катетер OMNI станция OMNI сет OMNI цитрат Duosol 59

Изображение слайда
60

Слайд 60

B. Braun Medical AG | Seite III. Экспертная поддержка Делимся опытом. Опыт в квадрате. Команда для превосходной поддержки и обучения B. Braun Avitum видеоматериалы Специализированные практикумы и симпозиумы B. Braun Avitum ABP Академия Сервисные контракты 60

Изображение слайда
61

Слайд 61

Изображение слайда
62

Слайд 62

Изображение слайда
63

Слайд 63

Изображение слайда
64

Слайд 64

Изображение слайда
65

Слайд 65

Изображение слайда
66

Слайд 66

Изображение слайда
67

Слайд 67

Изображение слайда
68

Последний слайд презентации: Гемодиализ / гемодиафильтрация Что и когда выбрать?: Благодарю за внимание

Изображение слайда