Наркотические анальгетики в периоперационном периоде Выполнила Студентка 607В группы Хлгатян М.Р. Москва 2014
Анальгезирующие средства (анальгетики) — средства, основным эффектом которых является избирательное уменьшение или устранение болевой чувствительности (анальгезия) в результате резорбтивного действия лекарственного вещества. Анальгетики в терапевтических дозах не вызывают потерю сознания, не угнетают другие виды чувствительности (температурную, тактильную и др.) и не нарушают двигательных функций. Этим они отличаются от средств для наркоза, которые устраняют ощущение боли, но при этом выключают сознание и другие виды чувствительности, а также от местных анестетиков, которые неизбирательно угнетают все виды чувствительности.
Боль является сложной защитной реакцией. Болевые ощущения воспринимаются специальными рецепторами - ноцицепторами. Ноцицептивные импульсы распространяются по волокнам афферентных нервов и поступают в центральную нервную систему к нейронам задних рогов спинного мозга. Здесь через систему вставочных нейронов возбуждение направляется по трем путям: в передние рога спинного мозга на двигательные мотонейроны. в боковые рога спинного мозга — на вегетативные нейроны симпатического отдела нервной системы в головной мозг — по восходящим афферентным трактам к высшим структурам восприятия и оценки боли — стволу головного мозга, ретикулярной формации, таламусу, лимбической системе, коре головного мозга. А. Восходящие пути болевой чувствительности Б. Нисходящий путь модуляции болевой чувствительности
По химической природе, характеру и механизмам фармакологической активности современные анальгетики делят на две основные группы: Наркотические и ненаркотические анальгетики. Для наркотических анальгетиков, в отличие от ненаркотических, характерны следующие основные свойства: 1. Сильная анальгезирующая активность, обеспечивающая возможность их использования в качестве высокоэффективных болеутоляющих средств в различных областях медицины, сопровождающихся выраженным болевым синдромом; 2. Особое влияние на ЦНС человека, выражающееся в развитии эйфории и появлении при повторном применении синдромов физической и психической зависимости; 3. Развитие болезненного синдрома – абстиненции у лиц с развившимся синдромом физической и психической зависимости при лишении их анальгетического препарата; 4. Снятие вызываемых токсических явлений на ЦНС, нарушений сердечной деятельности, а также анальгезии специфическими антагонистами.
По источникам получения современные наркотические анальгетики делятся на 3 основные группы: Природные алкалоиды- морфин и кодеин, содержащиеся в маке снотворном в нативном состоянии; Полусинтетические соединения - полученные путем химического видоизменения молекулы морфина - этилморфин и др.; Синтетические соед инения- полученные методом полного химического синтеза и не имеющие аналогов в природе - промедол, трамадол, фентанил и др.
Основным механизмом анальгетического действия опиоидных анальгетиков является: 1 ) угнетение проведения болевых импульсов в афферентных путях ЦНС (нарушение передачи импульсов с окончаний первичных афферентов на вставочные нейроны спинного мозга); 2 ) усиление тормозного влияния нисходящей антиноцицептивной системы на проведение болевых импульсов в афферентных путях ЦНС; 3) изменение эмоциональной оценки боли.
опиоидные рецепторы, с которыми взаимодействуют эндогенные анальгетические пептиды — энкефалины, динорфины и эндорфины. Различают несколько подтипов опиоидных рецепторов, которые различаются по чувствительности к вышеперечисленным эндогенным лигандам и эффектам, вызываемым активацией этих рецепторов: μ -рецепторы- при возбуждении этих рецепторов развивается анальгезия, седативный (успокаивающий) эффект, угнетение дыхательного центра, эйфория и лекарственная зависимость, брадикардия, миоз, снижение моторики желудочно-кишечного тракта. Выделено три подтипа μ -рецепторов — μ 1, μ 2 и μ 3. δ-рецепторы -при стимуляции этих рецепторов развивается анальгезия, угнетение дыхания, снижение моторики желудочно-кишечного тракта. κ-рецепторы -стимуляция этих рецепторов сопровождается угнетением проведения болевых импульсов на уровне спинного мозга (спинальная анальгезия), развивается седативный эффект, миоз ; для агонистов κ -рецепторов характерна дисфория (отрицательные эмоции, ощущение дискомфорта), возможно развитие физической зависимости, возникает небольшое снижение моторики желудочно-кишечного тракта.
При стимуляции опиоидных рецепторов в сером околоводопроводном веществе и некоторых других отделах ствола мозга происходит активация нисходящей антиноцицептивной системы, оказывающей тормозное влияние на передачу болевых импульсов по афферентным путям спинного мозга (супраспинальное действие). Нисходящие тормозные влияния осуществляются при участии серотонина и норадреналина
1. Анальгезирующие средства преимущественно центрального действия Опиоидные (наркотические) анальгетики: а) агонисты; б) частичные агонисты; в) агонисты-антагонисты. Неопиоидные препараты с анальгетической активностью. Анальгетики смешанного действия (опиоидный и неопиоидный компоненты). 2. Анальгезирующие средства преимущественно периферического действия.
Морфин — основной алкалоид опия. Морфин был выделен из опия в 1806 г. немецким ученым Сертюрнером, который назвал его по имени бога сна Морфея. Действие морфина на организм связано с возбуждением опиоидных рецепторов, расположенных как в центральной нервной системе, так и в периферических тканях.
МОРФИН Стимуляцией центральных опиоидных рецепторов определяются следующие фармакологические эффекты морфина: Анальгезия. Эйфория — возникновение приятных ощущений и немотивированное состояние свободы от тревог и проблем. Это является причиной развития лекарственной зависимости - непреодолимого желания повторного приема морфина (морфинизм). Седативный эффект — состояние покоя, сонливость, нарушение способности к рассуждению (без утраты памяти) и поверхностный сон. Противокашлевое действие вследствие угнетения кашлевого центра Угнетение дыхания Миоз Брадикардия вследствие повышения тонуса центра блуждающих нервов. Тошнота и рвота, усиливающиеся при движении
МОРФИН Влияние на продукцию гормонов. Повышение продукции пролактина, антидиуретического гормона (вазопрессина), гормона роста. Усиление выделения вазопрессина приводит к уменьшению диуреза. Снижение секреции гонадотропных гормонов, АКТГ. Снижается также секреция тестостерона и гидрокортизона. Снижение температуры тела ниже нормы (вне зависимости от исходного уровня). Повышение тонуса скелетных мышц (преимущественно мышц-сгибателей и дыхательных мышц). Лекарственная зависимость (психическая и физическая) развивается при повторных приемах морфина. Желание повторного приема морфина сначала связано с вызываемой морфином эйфорией. Затем развивается физическая зависимость, которая проявляется абстинентным синдромом. Явления абстиненции возникают при отмене морфина: сначала слезотечение, насморк, потливость, «гусиная кожа», затем беспокойство, тахикардия, тремор, тошнота, рвота, диарея, сильные боли в животе, спине и др. Эти явления исчезают при приеме морфина.
МОРФИН Эффекты, вызванные возбуждением периферических опиоидных рецепторов: Стимуляция выделения гистамина приводит к расширению сосудов кожи и конъюнктивы глаз, крапивнице. У больных бронхиальной астмой морфин может вызвать бронхоспазм Вследствие повышения тонуса гладких мышц желчевыводящих путей могут возникнуть спастические боли (колики). Повышение под действием морфина тонуса мочеточников может вызвать приступ почечной колики, а повышение тонуса сфинктеров уретры может вызвать задержку мочеиспускания.
МОРФИН Применяют морфин: как болеутоляющее средство при выраженных болях, связанных с тяжелыми травмами, ожогами, такими заболеваниями как злокачественные опухоли, инфаркт миокарда. в анестезиологии для подготовки больных к операции ( премедикации ), а также при послеоперационных болях. Снимая сильные боли, морфин препятствует развитию болевого шока. Традиционное внутримышечное ведение опиоидов является наиболее часто используемым методом анальгезии в послеоперационном периоде. при почечной, кишечной коликах, связанных со спазмом гладких мышц, но поскольку морфин повышает тонус гладких мышц, в этих случаях его назначают вместе со спазмолитическими средствами (атропином, папаверином, дротаверином ). при остром отеке легких.
МОРФИН Морфин вводят парентерально (внутривенно, подкожно). Действие морфина развивается через 10-15 мин. Действие однократной дозы продолжается 3—6 ч. Побочные эффекты морфина: тошнота, рвота, спазм гладких мышц, обстипация, брадикардия, гипотония, урежение дыхания; при повторном применении - привыкание, лекарственная зависимость. Морфин противопоказан при артериальной гипотензии, дыхательной недостаточности, паралитических, спастических и обструктивных заболеваниях ЖКТ, гипертрофии простаты, при повышенном внутричерепном давлении, при беременности. Морфин не рекомендуют применять для обезболивания родов (возможно угнетение дыхательного центра у плода), у детей до 2 лет и лиц старше 60 лет, не назначают его кормящим матерям. Высшие дозы для взрослых: разовая 0.02 г, суточная 0.05 г. Обычно морфин назначают подкожно по 1 мл 1% раствора, внутрь по 0,01-0,02 г в порошках или каплях. Детям старше 2 лет морфин назначают в зависимости от возраста по 0,001-0,005 г на прием. В последние годы при наличии у больных острых и хронических болей стали назначать морфин и другие опиаты перидурально2 и эпидурально3. При этом выраженный и вдвое длительный эффект наступает при втрое меньших дозах.
Омнопон — препарат, содержащий смесь алкалоидов опия - морфин, кодеин, тебаин (алкалоиды фенантренового ряда), наркотин, папаверин (алкалоиды изохинолинового ряда). Омнопон близок по фармакологическим свойствам к морфину (содержит 48-50% морфина). Применяют по тем же показаниям, что и морфин. Вводят парентерально (подкожно, внутривенно). За счет папаверина обладает спазмолитическими свойствами, поэтому имеет преимущества перед морфином при болях, связанных со спазмом гладкомышечных органов (почечная, печеночная, кишечная колики ). Высшие дозы для взрослых: разовая 0,03 г, суточная 0,1 г. Противопоказания и побочные эффекты те же, что и у морфина.
Кодеин — производное фенантрена, алкалоид опия. Для использования в качестве лекарственного средства кодеин синтезируется из морфина ( метилированное производное). Кодеин обладает всеми свойствами наркотических анальгетиков. По анальгетическому действию примерно в 10 раз слабее морфина. По сравнению с морфином, кодеин в большей степени угнетает кашлевой центр, поэтому его применяют чаще как противокашлевое средство. Назначают кодеин внутрь в порошках, таблетках и растворах взрослым по 0,01-0,02 г на прием; детям старше 2 лет — по 0,001-0,0075 г на прием в зависимости от возраста. Высшие дозы для взрослых внутрь: разовая 0,05 г, суточная 0,2 г. Детям до 2 лет кодеин не назначают.
Тримеперидин (ПРОМЕДОЛ) По анальгетической активности в 2-4 раза уступает морфину, но в отличие от морфина в меньшей степени угнетает дыхательный центр (поэтому может быть использован при беременности, для обезболивания родов и у детей), несколько повышает тонус и сократительную активность миометрия. В отличие от морфина тримеперидин оказывает спазмолитический эффект (на мочеточники, бронхи) или менее выраженное спазмогенное действие (на кишечник, желчевыводящие пути), в связи с чем может использоваться при почечных и печеночных коликах. Показания: выраженный болевой синдром (травмы, злокачественные новообразования, послеоперационный период и др.), подготовка к операции, обезболивание родов, почечная, кишечная и печеночная колики. Побочные действия: тошнота, рвота, слабость, головокружение. Возможно развитие лекарственной зависимости. Противопоказания: дыхательная недостаточность.
Фентанил Фентанил в 100-400 раз активнее морфина (для получения такого же анальгетического эффекта требуются в 100-400 раз меньшие дозы фентанила ), он также эффективнее морфина (устраняет боли при которых морфин неэффективен). Фентанил по сравнению с другими наркотическими анальгетиками оказывает очень быстрое (эффект наступает через 1-3 мин после внутривенного введения) и кратковременное (20-30 мин) обезболивающее действие. Противопоказания и побочные эффекты фентанила соответствуют таковым морфина. Фентанил сильнее, чем морфин угнетает дыхательный центр, кроме того, после его применения возможна кратковременная ригидность (повышение тонуса) мышц грудной клетки. Для подготовки к наркозу вводят фентанил в дозе 0,05-0,1 мг внутримышечно за полчаса до начала операции. Для достижения нейролептанальгезии предварительно вводят нейролептик ( дроперидол ), а затем фентанил из расчета 1 мл 0,005% раствора на 5 кг массы тела больного. При необходимости введение препарата можно повторять через каждые 20-40 мин
ФЕНТАНИЛ Препарат применяют: парентерально (внутривенно, внутримышечно) главным образом для быстрого обезболивания перед и во время хирургических операций, при инфаркте миокарда реже использование для послеоперационного обезболивания. в комбинации с нейролептиком дроперидолом для нейролептанальгезии (метод обезболивания с сохранением сознания при хирургических операциях), а также для снятия болей при инфаркте миокарда, при травмах и т.д. При таком сочетании дроперидол потенцирует обезболивающее действие фентанила, а также устраняет у пациента чувство страха, тревоги, напряжения перед оперативным вмешательством. Трансдермальные терапевтические системы для обезболивания при хронической боли (онкологические заболевания)
Клинические свойства опиоидных агонист-антагонистов по сравнению с чистыми агонистами. Сниженная способность к аналгезии по сравнению с чистыми μ-агонистами Выраженный "потолочный" эффект как в отношении аналгезии, так и угнетения дыхания Антагонистические свойства могут быть использованы для снятия действия μ-агонистов (угнетение дыхания, зуд, тошнота, рвота) при сохранении аналгезии Дисфорическая реакция Малая вероятность наркотической зависимости
Бупренорфин По анальгетической активности в 20-30 раз превышает морфин и действует длительнее (6-8 ч). По эффективности сравним с морфином. Вводят парентерально и сублингвально. При сублингвальном применении бупренорфина действие наступает через 25-35 мин и продолжается 8-12 ч (применяют для неотложной помощи при массовых травматических поражениях — оказывает противошоковое действие, облегчает транспортировку пострадавших). При этом наиболее эффективно устраняются выраженные и тяжелые боли в послеоперационном периоде, болевой синдром при почечной колике, раке, инфаркте миокарда.
Значение премедикации : Премедикация — введение медикаментозных средств перед операцией с целью снижения частоты интра - и послеоперационных осложнений. Премедикация необходима для решения нескольких задач: - снижение эмоционального возбуждения; - нейровегетативная стабилизация; - снижение реакций на внешние раздражители; - создание оптимальных условий для действия анестетиков; - профилактика аллергических реакций на средства, используемые при анестезии; - уменьшение секреции желез.
Основные препараты Для премедикации используют следующие основные группы фармакологических веществ: — Снотворные средства (барбитураты: этаминал натрий, фенобарбитал, бензодиазепины : радедорм, нозепам, тазепам ). — Транквилизаторы ( диазепам, феназепам ). Эти препараты оказывают снотворное, противосудорожное, гипнотическое и амнезическое действие, устраняют тревогу и потенцируют действие общих анестетиков, повышают порог болевой чувствительности. Все это делает их ведущими средствами премедикации. — Нейролептики ( аминазин, дроперидол ). — Антигистаминные средства (димедрол, супрастин, тавегил). — Наркотические анальгетики ( промедол, морфин, омнопон ). Устраняют боль, оказывают седативный и снотворный эффект, потенцируют действие анестетиков. — Холинолитические средства (атропин, метацин ). Препараты блокируют вагусные рефлексы, тормозят секрецию желез. Схемы премедикации Существует огромное количество схем для премедикации. Их выбор основан на особенностях каждого больного, предстоящего вида анестезии и объема операции. Наибольшее распространение получили следующие схемы премедикации. Перед экстренной операцией больным вводят наркотический анальгетик и атропин ( промедол 2% — 1,0, атропин — 0,01 мг/кг). По показаниям возможно введение дроперидола или антигистаминных средств. Перед плановой операцией обычная схема премедикации включает в себя: 1. На ночь накануне — снотворное ( фенобарбитал — 2 мг/кг) и транквилизатор ( феназепам — 0,02 мг/кг). 2. Утром в 7 утра (за 2-3 часа до операции) — дроперидол (0,07 мг/кг), диазепам (0,14 мг/кг). 3. За 30 мин до операции — промедол 2% — 1,0, атропин (0,01 мг/кг), димедрол (0,3 мг/кг).
Существуют два принципиально разных метода обезболивания: общая и местная анестезия. Основным отличием общей анестезии является бессознательное состояние больного, которое до сих пор и обыватели, и врачи называют сном. Местная анестезия осуществляется путем введения веществ, подавляющих проведение нервных импульсов. В соответствии с общепринятыми представлениями, общая анестезия включает 4 составляющие: угнетение сознания («наркотический сон»), амнезию, Обезболивание и миорелаксацию. К этому надо добавить поддержание гомеостаза, ослабление операционного стресса и множество методов снижения риска описанных выше осложнений.
Кетамин рекомендуется использовать для общей анестезии при кратковременных оперативных вмешательствах. Отличительной чертой действия препарата является выраженный аналгетический эффект, при нормальной активности защитных гортанных и глазных рефлексов, проявляющийся даже при введении очень небольших доз (менее 1 мг/кг). Именно поэтому некоторые авторы используют его для обезболивания нормальных родов. Малые дозы (приблизительно 0,7 мг/кг) дают хорошую аналгезию, не угнетают родовой деятельности и не проникают через плацентарный барьер. Клиническая картина кетаминовой анестезии довольно характерна. На фоне выраженной аналгезии и торможения реакции организма на травму происходит выключение сознания. Глаза остаются открытыми или полузакрыты, довольно часто отмечается нистагм или беспорядочное движение глазных яблок, умеренное слезотечение. Мышечный тонус, особенно у физически крепких мужчин, сохраняется. Иногда отмечается непроизвольное движение конечностей. Характерна усиленная саливация, уменьшение которой достигается включением в премедикацию атропина. Глоточный и гортанный рефлексы сохранены. В некоторых случаях отмечается возбуждение, проявляющееся речевой и двигательной активностью. У женщин и особенно детей такого возбуждения, как правило, не бывает. При быстром внутривенном введении кетамина может наступить кратковременное апноэ (15-30 с).
После анестезии с применением дипривана обычно происходит быстрое восстановление ясного сознания, с четкой ориентацией в пространстве и времени. Раньше, чем при использовании других анестетиков, восстанавливается умственная деятельность. Диприван не содержит антимикробных консервантов и поддерживает рост микроорганизмов, поэтому необходимо строго соблюдать правила асептики. Введение следует начинать незамедлительно. Любые лекарственные средства или жидкости, применяемые в сочетании с диприваном, следует вводить рядом с местом введения дипривана. Диприван нельзя вводить через микробиологический фильтр. Диприван и содержащий диприван шприц применяются для каждого отдельного пациента в одноразовом порядке. В соответствии с установленными для других липидных эмульсий правилами разовое вливание дипривана не должно проводиться в течение более 12 ч.
Системное введение опиоидных анальгетиков является распространенным подходом в обезболивании пациентов после хирургических вмешательств, но не обеспечивает в полной мере эффективность проводимой терапии. Угроза развития нежелательных явлений опиоидов, прежде всего у пациентов "группы риска", является одной из причин ограничения дозы, что в свою очередь снижает эффективность их применения. В стратегии терапии боли мультимодальная концепция предусматривает назначение неопиоидных анальгетиков (нестероидные противовоспалительные препараты – НПВС, парацетамол, метамизол ) и применение регионарных методов обезболивания. Нужно использовать традиционный внутримышечный или внутривенный пути введения, которые дают быстрый результат, оцениваемый медперсоналом. Пожилые могут быть очень чувствительны к опиоидам и побочные эффекты в виде избыточной седатации и угнетения дыхания имеют большее значение. Из-за возрастных изменений функции печени и почек требуются более низкие дозы опиоидов, а продолжительность их действия может увеличиваться. Нельзя использовать более одного препарата одновременно.
АНТАГОНИСТЫ Небольшие изменения химической структуры μ-агонистов способны трансформировать их в антагонисты по отношению к одному или многим рецепторам. Налоксон и налтрексон являются чистыми антагонистами в отношении μ-, κ- и δ-рецепторам. Оба препарата обладают высоким аффинитетом к μ-рецепторам. Их аффинитет к δ- и κ-рецепторам менее выражен, но тем не менее они вытесняют агонисты из связи с соответствующими рецепторами. Однако после вытеснения налоксон и налтрексон не активируют опиоидные рецепторы, вызывая антагонистическое действие
Налоксон — производное фенантрена, полный конкурентный антагонист µ-, δ-, и κ - рецепторов. Вводят внутривенно при интоксикации наркотическими анальгетиками для конкурентного вытеснения их из связи с дыхательным центром. Действует 2—4 ч. Устраняет не только угнетение дыхания, но и многие другие эффекты опиоидных анальгетиков, в том числе агонистов-антагонистов. Больным с выраженной седацией и угнетением дыхания (менее 8 вдохов в мин) налоксон назначают в/в в начальной дозе 10 мкг. Эта доза удваивается каждые 2-3 мин (20, 40, 80, 160 мкг) вплоть до пробуждения пациента и нормализации дыхания. В последующем необходимо продолжать инфузии налоксона или вводить повторно те же дозы. Пациентам в состоянии апноэ и не пробуждающимся налоксон вводят в дозе 0,4 мг. Менее эффективен при передозировке бупренорфина. Налоксон вызывает синдром абстиненции у лиц с лекарственной зависимостью к опиоидам.
Налтрексон эффективен при приеме внутрь, действует до 24 ч. Уменьшает или предотвращает эффекты, вызываемые опиоидами. Снижает потребление алкоголя. Используется при алкогольной зависимости, а также для предотвращения эйфории, вызываемой опиоидами, при лечении наркомании.
1. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. -- М.: Медицина.-- 2000.-- 464 с.: ил.-- Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.-- ISBN 5-225-04560-Х 2. Сачков В.И., Сухонощенко Л.М. и др. Длительная перидуральная анальгезия морфином в остром периоде инфаркта миокарда. Кардиология. –1985, №9, стр. 80-83. 3. Павлова З.В., Сидоркин В.А. и др. Перидуральная анальгезия морфином у онкологических больных. Сов. мед. –1986, №5, стр. 92-97. 4. Г.Г. Жданов, А.П.Зильбер - Реанимация и интенсивная терапия 2007. 5.Жоров В.И. Морфилонг. ЭИ. Новые лекарственные препараты. –1988, №4, стр.
Slide-Share