Выполнил студент группы Л-514Б Насибуллин Айдар Дамилович
Статистическая оценка показателей заболеваемости, посещаемости, обращаемости за мед. помощью, госпитализации, смертности от Гастроэзофагеальной рефлюксной болезни В городском округе г. Нефтекамска РБ за 2016 – 2017 г.
По распространенности ГЭРБ выходит на лидирующие позиции в ряду гастроэнтерологических заболеваний. Изжога - ведущий симптом ГЭРБ - выявляется у 20-40% населения развитых стран. В России распространенность ГЭРБ составляет 18-46 %, причем у 45–80% больных с ГЭРБ обнаруживают эзофагит.
ГЭРБ — хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся регулярно повторяющимся забросом в пищевод содержимого желудка, а иногда и ДПК, что приводит к появлению клинических симптомов, ухудшающих качество жизни пациентов, повреждению слизистой оболочки дистального отдела пищевода с развитием в нем дистрофических изменений неороговевающего многослойного плоского эпителия, катарального или эрозивно-язвенного эзофагита ( рефлюкс-эзофагит ), а у части больных — цилиндроклеточной метаплазии.
ГЭРБ — кислотозависимое заболевание, при котором соляная кислота желудочного сока служит основным повреждающим фактором при развитии клинических симптомов и морфологических проявлений ГЭРБ. Патологический рефлюкс при этом возникает вследствие недостаточности нижнего пищеводного сфинктера (НПС), т. е. ГЭРБ — заболевание с исходным нарушением двигательной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Ключевой фактор патогенеза ГЭРБ — патологически высокая частота и/или длительность эпизодов заброса содержимого желудка в пищевод. Целостность СО пищевода обусловлена равновесием между факторами агрессии и способностью СО противостоять повреждающему действию содержимого желудка, забрасываемого при гастроэзофагеальном рефлюксе (ГЭР). Нарушение этого равновесия у большой части пациентов сопровождается существенным замедлением восстановления рН в дистальной части пищевода после каждого эпизода рефлюкса. Клиренс пищевода нарушается вследствие воздействия нескольких факторов: -ослабления перистальтики грудного отдела пищевода -снижения секреции слюны и муцина
Первым барьером, дающим цитопротективный эффект, является слой слизи, покрывающий эпителий пищевода и содержащий муцин. Слизистый слой является одним из ключевых составляющих химического клиренса пищевода и восстановления рН в нем до нормальных показателей, нарушение которого способствует ухудшению очищения пищевода от попавшего в него кислого, слабокислого или слабощелочного содержимого желудка. Секреция муцинов в слизи при ГЭРБ снижается в зависимости от тяжести эзофагита, что является дополнительным фактором, предрасполагающим к развитию эрозивного эзофагита в условиях продолжающегося ГЭР, поэтому дополнительное повышение защитных свойств слизистого барьера наряду с кислотосупрессией является важным компонентом лечения
Кроме того, после приема пищи на поверхности содержимого желудка в зоне пищеводно-желудочного перехода образуется слой кислоты (средний рН 1,6), названный «кислотным карманом», который формируется и у здоровых людей, и у больных с ГЭРБ. Это область в полости желудка и/или зоне пищеводно-желудочного перехода, образующаяся после приёма пищи, которая характеризуется относительно высокой кислотностью и является резервуаром кислого содержимого, забрасываемого в пищевод во время ГЭР.
Типичные симптомы рефлюкса — изжога, отрыжка, срыгивание, болезненное и затрудненное прохождение пищи — являются мучительными для пациентов, значительно ухудшают качество их жизни, отрицательно сказываются на работоспособности.
Изжога - возникает вследствие длительного контакта кислого (рН < 4) желудочного содержимого со слизистой пищевода. Типично усиление изжоги при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков, физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении. Интенсивность и частота изжоги (как дневной, так и ночной) прямо зависит от показателей индекса массы тела.
Обнаруживается у 52% больных. Отрыжка, как правило, усиливается после еды, приема газированных напитков. усиливается при физическом напряжении и при положении, способствующем регургитации.
В основе возникновения лежит гипермоторная дискинезия пищевода, нарушающая его перистальтическую функцию, Боли в грудной клетке возникают вследствие гипермоторной дискинезии пищевода (вторичного эзофагоспазма ). Пусковым моментом эзофагоспазма является продолжительный желудочно-пищеводный рефлюкс. П ричиной одинофагии может быть эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки. Появление более стойкой дисфагии и одновременное уменьшение изжоги может свидетельствовать о формировании стриктуры пищевода.
Для ГЭРБ одним из характерных симптомов служит боль в эпигастрии, появляющаяся в проекции мечевидного отростка после еды и усиливающаяся при наклонах, подъеме тяжести, после чего возникает изжога.
бронхолегочный синдром; оториноларингологический синдром; стоматологический синдром; кардиальный синдром; анемический синдром ; Неврологический синдром
кашель, частые бронхиты, пневмонии, бронхиальная астма, легочный фиброз. Доказано увеличение риска заболеваемости бронхиальной астмой, а также тяжести ее течения у больных ГЭРБ. Гастроэзофагеальный рефлюкс выявляется у 30-90% больных бронхиальной астмой, предрасполагая к ее более тяжелому течению.
Першение в горле, осиплость или потеря голоса, грубый лающий кашель формирование язв, гранулемы голосовых связок, стенозирование отделов, расположенных дистальнее голосовой щели. ларингит (78% пациентов с хронической охриплостью имеют симптомы ГЭРБ ). Причиной хронического ринита, рецидивирующих отитов, оталгии, может являться патологической ГЭР.
Стоматологический синдром проявляется поражением зубов вследствие повреждения зубной эмали агрессивным желудочным содержимым. У больных ГЭРБ возможен кариес, развитие халитоза, дентальных эрозий. В редких случаях развивается афтозный стоматит.
Боли за грудиной, по ходу пищевода могут создавать впечатление коронарных болей, так называемый симптом « non - cardiac chest pain ». Эти боли обусловлены спазмом пищевода, купируются нитратами, но в отличие от стенокардии не связаны с физической нагрузкой, ходьбой. В результате эзофагокардиального рефлекса может возникать аритмия.
Анемический синдром возникает вследствие хронического кровотечения из эрозий или язв пищевода. Чаще всего это гипохромная железодефицитная анемия.
П ищевод Баррета - развитие цилиндрического (железистого) метаплазированного эпителия в слизистой оболочке пищевода, повышающее в последующем риск развития АКП. Примерно 95% случаев АКП диагностируется у больных с пищеводом Баррета. О сновную роль в профилактике и ранней диагностике рака пищевода играет диагностика и эффективное лечение пищевода Баррета.
После применения ИПП у больных пищеводом Баррета отмечается снижение уровня маркеров пролиферации, отсутствующее у тех пациентов, у которых сохраняется стойкий патологический кислотный рефлюкс (рН<4). Длительное применение ИПП может приводить к частичной регрессии ограниченного участка цилиндрической метаплазии.
В отношении распространённости ГЭРБ имеются существенные географические различия, причём распространённость в Западном полушарии и Европейских странах заметно превосходит восточноазиатский регион. В России распространенность ГЭРБ составляет в среднем 13,3%, при том, что в Московском регионе достигает 23,6%, что является одним из самых высоких значений среди западной популяции (см. таблицу) Регион Распространенность, % Северная Америка 18,1—27,8 Европейские страны 8,8—25,9 Южная Америка 23 Средний Восток 8,7—33,1 Австралия 11,6 Восточноазиатские страны 2,5—7,8 Россия 11,3—14,3
885 773 мужчин имеют диагноз Гастроэзофагеальный рефлюкс. Для 1 579 из них этот диагноз смертелен 0.18 % - смертность у мужчин при заболевании Гастроэзофагеальный рефлюкс 841 536 женщин имеют диагноз Гастроэзофагеальный рефлюкс Для 2 453 из них этот диагноз смертелен. 0.29 % - смертность у женщин при заболевании Гастроэзофагеальный рефлюкс
Распространенность Гастроэзофагеальной рефлюксной болезни среди женщин и мужчин приблизительно одинаковая 3-4,5 % Возрастной фактор и половая принадлежность определяют повышенный риск развития ГЭРБ у мужчин. В возрасте 20-30 лет ГЭБР развивается у 1,4% мужчин, после 40 лет – у 3-4%, а после 60-65 лет – 4-7%. В возрастной группе до 40 лет ГЭРБ чаще встречается у мужчин примерно на 5-7%. Взрослое население (18 лет и старше) – всего 42. Мужчины – 15 (2016г); 17 (2017г). Женщины – 8 (2016г); 12 (2017г)
Пролечено в дневном стационаре: 0 (2016г); 0 (2017г) Пролечено в стационаре: 17 (2016г); 8(2017г) Пролечено в стационаре на дому: 27 (2016 – 2017гг) Смертность на участке: 0 (2016г); 0 (2017г ) Из всего умерших от всех причин, умерших от ГЭРБ: 0 (2016); 0 (2017). Количество вызовов скорой медицинской помощи на участке: 23 (2016 ); 29 (2017).
Эндоскопическое исследование У больных, предъявляющих жалобы на изжогу, при эндоскопическом исследовании могут отмечаться признаки рефлюкс-эзофагита различной степени выраженности. В их число входят гиперемия и рыхлость СО пищевода (катаральный эзофагит), эрозии и язвы (эрозивный эзофагит различной степени тяжести — с 1-й/А по 4-ю/D стадию — в зависимости от площади поражения), наличие экссудата, фибрина или признаков кровотечения
РН-МЕТРИЯ Основным методом диагностики ГЭР служит рН-метрия. Исследование можно проводить как амбулаторно, так и в стационарных условиях. При диагностике ГЭР результаты рН-метрии оценивают по общему времени, в течение которого сохраняется рН <4,0, общему количеству рефлюксов за сутки, количеству рефлюксов продолжительностью более 5 мин, наибольшей длительности рефлюкса. Основные показания к проведению рН-метрии : • характерные проявления ГЭРБ в отсутствие эндоскопических изменений в пищеводе; • внепищеводные проявления ГЭРБ: боль в груди, не связанная с заболеваниями сердечно-сосудистой системы; • планируемое хирургическое лечение ГЭРБ и контроль эффективности лечения при сохраняющихся симптомах заболевания; • подбор лекарственных препаратов и контроль эффективности проводимого консервативного лечения
РН-ИМПЕДАНСОМЕТРИЯ Импедансометрия пищевода — метод регистрации жидких и газовых рефлюксов, основанный на измерении сопротивления (импеданса), которое оказывает электрическому току содержимое желудка, попадающее в просвет пищевода. Это методика диагностики рефрактерной ГЭРБ, позволяющая определять эпизоды рефлюксов в пищевод независимо от значения рН рефлюктата, а также физическое состояние (газ, жидкость) и клиренс болюса, попавшего в пищевод во время рефлюкса.
необходимо снизить массу тела, если она избыточна, и прекратить курение. избегать употребления томатов в любом виде, кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, а также жиров, шоколада, кофе, чеснока, лука, перца. исключить употребление алкоголя, очень острой, горячей или холодной еды и газированных напитков. избегать переедания; прекратить прием пищи за два часа до сна. Необходимо соблюдать 3-4 разовое питание без перекусов.
Диагноз Указание на наличия эзоф. в анам Вариант лечения Вариант поддерживающей терапии Диспанс наблюд НЭРБ ИПП 20-40 мг в день + прокинетик + антацид, сорбент 4 недели По обращ-ти ГЭРБ Эрозивный эзофагит 1 ст. Нет ИПП 20-40 мг в день + прокинетик + антацид, сорбент 4 недели ИПП 20 мг 1 раз в год Есть ИПП 20-40 мг в день + прокинетик + антацид, сорбент 4 недели ИПП 20 мг в день + прокинетик + антацид, сорбент 8-16 нед 1 раз в год ГЭРБ Эрозивный эзоф. 2-3 ст. ИПП 20-40 мг в день + прокинетик + антацид, сорбент 8 недель ИПП 20 мг в день + прокинетик + антацид, сорбент 24 недели 1 раз в год ГЭРБ Эроз. эзоф. 2-3 ст. Язва пищев., пептич стрик, п-д Баррета ИПП 20-40 мг в день + прокинетик + антацид, сорбент 8 недель ИПП 20 мг в день + прокинетик + антацид, сорбент 24-52 недели 1 раз в год
наиболее быстро купирует изжогу при эрозивной и неэрозивной формах ГЭРБ по сравнению с другими ИПП, через 8 нед. лечения в дозе 20 мг наблюдается заживление эрозий у 87-100% больных, в дозе 10 мг в сутки предотвращается развитие рецидивов в течение года у 95% пациентов, в течение пяти лет - у 90%.
ИПП могут влиять на фармакокинетику клопидогреля 1 Имеющиеся данные позволяют говорить о потенциально клинически значимом лекарственном взаимодействии между ИПП и клопидогрелем 1 Эти данные более убедительны для омепразола и эзомепразола 3, и согласно Европейским рекомендациям следует избегать сочетания данных ИПП с клопидогрелем Рабепразол в силу своего преимущественно неферментного метаболизма может отличаться более благоприятным профилем безопасности 4,5
28% пациентов НЭРБ с подозрением на резистентность к ИПП имели первичные нарушения моторики пищевода ( Kawamura O, Hosaka H, 2015). ИПП достоверно влияют на изжогу, как основной симптом ГЭРБ, но не влияют достоверно на регургитацию ( Kahrilas PJ, Howden CW, 2011) которая проявляется отрыжкой и характеризует нарушения моторики. Комбинированная терапия ИПП с прокинетиком повышает удовлетворенность лечения ГЭРБ ( Miyamoto M, Haruma K, 2008)
группа фармакологических препаратов, которые на разных уровнях и с помощью различных механизмов усиливают двигательную, прежде всего пропульсивную активность жкт ; Э ффекты прокинетиков : ↑ тонуса НПС; ↑ эвакуаторной функции желудка; ↑ антродуоденальной координации; ↑ перистальтики кишки; ↑ сократительной способности ЖП.
1 группа. блокаторы допаминовых рецепторов - неселективные (метоклопрамид); - селективные 1-го поколения ( домперидон ); - селективные 2-го поколения ( итоприда гидрохлорид) 2 группа. агонисты 5-НТ4-рецепторов ; - тагесерод. Р ассматривается как один из наиболее эффективных препаратов для лечения СРК с запорами. 3 группа. Антагонисты 5-НТ3 рецепторов - ондансетрон, трописетрон, алосетрон. Данные препараты эффективны при лечении больных с СРК с доминирующей диареей. 2 и 3 гр. препаратов в России не применяются 40
таб., покр. оболочкой, 50 мг: 40 или 100 шт. Фармакологическое действие: Усиливает моторику ЖКТ. Обладает противорвотным эффектом за счет взаимодействия с D 2 -рецепторами. Оказывает специфическое действие на верхние отделы ЖКТ, ускоряет транзит по желудку, улучшает его опорожнение. Показания: симптоматическое лечение функциональной неязвенной диспепсии (хронического гастрита): метеоризм, гастралгия, ощущение дискомфорта в эпигастральной области, анорексия, изжога, тошнота, рвота. Режим дозирования: в нутрь, до еды, по 1 таб. 3 раза/ сут. Суточная доза препарата составляет 3 таб. ( 150 мг ). Лекарственное взаимодействие Ускоряет всасывание других лекарственных средств. Прокинетическое действие препарата не изменяется под воздействием средств, снижающих кислотность желудочного сока ( циметидин, ранитидин, тепренон, цетраксат ).
Могут применяться как в качестве монотерапии изжоги, так и в схемах комплексной терапии ГЭРБ, эффективно подавляя кислотный рефлюкс, спровоцированный рефлюксогенной пищей. Жидкие и таблетированные формы препаратов эффективны в быстром устранении симптомов ГЭРБ. С ледует принимать часто (в зависимости от выраженности симптомов), обычно через 1,5-2 часа после еды и на ночь.
Slide-Share