Презентация на тему: ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И СФИНКТЕРА ОДДИ

Реклама. Продолжение ниже
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И СФИНКТЕРА ОДДИ
УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ
Римский Консенсус III (2006 г.)
ЧТО НОВОГО ПОЯВИЛОСЬ ПОСЛЕ ВНЕДРЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ РИМСКОГО КОНСЕНСУСА
Терминология
Терминология (применительно к функциональным заболеваниям)
Таблица 1. Классификация (с элементами диагностики) функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди у детей (модификация В.А. Суринова, 2007)
Продолжение классификации
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И СФИНКТЕРА ОДДИ
Е1. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ РАССТРОЙСТВО ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ (ФР ЖП)
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ РАССТРОЙСТВО ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ (Е1)
ЖАЛОБЫ И ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА
ПРОДОЛЖЕНИЕ
Е1. Диагностические критерии функционального расстройства ЖП
ОБЪЕДИНЕННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО РАССТРОЙСТВА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И СФИНКТЕРА ОДДИ
Объединенные клинические критерии диагностики билиарной дисфункции (продолжение)
Объем диагностического обследования
ОЦЕНКА ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ (Пиманов С.И., Силивончик н.н., 2006)
Диагностический алгоритм для пациентов с ФР ЖП (Пиманов С.И., Силивончик Н.Н., 2006)
Лечение ФР ЖП (Урсова Н.И., Харитонова Л.А., 2007)
Диета (продолжение)
ДИЕТА (при гипоэвакуаторной дисфункции ЖП)
Препараты для снятия болевого синдрома у подростков (И.В. Маев и соавт., 2006)
Преимущества одновременного назначения креона и Дюспаталин при билиарной дисфункции (И.В. Маев и соавт., 2006)
Классификация желчегонных препаратов (Е.А.Корниенко, Н.П.Шабалов, Л.В.Эрман, 2002 в собственной модификации)
Классификация желчегонных препаратов (продолжение)
ОСНОВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ФР ЖП (Денисов М.Ю., 2005)
Лечение ФР ЖП
Лечение ФР ЖП (продолжение)
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И СФИНКТЕРА ОДДИ
ДИСФУНКЦИЯ СФИНКТЕРА ОДДИ
ТЕРМИНОЛОГИЯ (Пиманов С.И. и Силивончик Н.Н., 2006)
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И СФИНКТЕРА ОДДИ
ЖАЛОБЫ И ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ (ФБР СфО) (Пиманов С.И. и Силивончик Н.Н., 2006)
Е2. Диагностические критерии функционального билиарного расстройства сфинктера Одди
Клинико-диагностические типы ФБР СфО
Алгоритм диагностики для пациентов с ФБР СфО (Пиманов С.И., Силивончик Н.Н., 2006)
Лечение пациентов с ФБР СфО
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И СФИНКТЕРА ОДДИ
Жалобы и данные объективного обследования при ФПР СфО (Пиманов С.И., Силивончик Н.Н., 2006)
Е3. Диагностические критерии функционального панкреатического расстройства сфинктера Одди
Диагностический алгоритм при ФПР СфО (Пиманов С.И., Силивончик Н.Н., 2006)
Лечение больных с ФПР СфО
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И СФИНКТЕРА ОДДИ
Список литературы
1/45
Средняя оценка: 4.2/5 (всего оценок: 93)
Код скопирован в буфер обмена
Скачать (173 Кб)
Реклама. Продолжение ниже
1

Первый слайд презентации: ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И СФИНКТЕРА ОДДИ

Профессор В.А. Суринов

Изображение слайда
1/1
2

Слайд 2: УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

ФР – функциональное расстройство; ЖП – желчный пузырь; СфО – сфинктер Одди; ФР ЖП – функциональное расстройство желчного пузыря; ФР СфО – функциональное расстройство сфинктера Одди; ФР ЖП СфО – функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди; ГПП – главный панкреатический проток; ФБР – функциональное билиарное расстройство; ФПР – функциональное панкреатическое расстройство; ФБР СфО – функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди; ФПР СфО – функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди; МРХПГ – магнитно-резонансная холепанкреатография; ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холепанкреатография 2

Изображение слайда
1/1
3

Слайд 3: Римский Консенсус III (2006 г.)

Выделяют 3 заболевания, каждый из которых имеет свой шифр : Е1 Функциональное расстройство желчного пузыря; Е2 Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди; Е3 Функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди 3

Изображение слайда
1/1
4

Слайд 4: ЧТО НОВОГО ПОЯВИЛОСЬ ПОСЛЕ ВНЕДРЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ РИМСКОГО КОНСЕНСУСА

Как было Как изменилось Римский консенсус II выделял всего 2 заболевания, которые относились к билиарной дисфункции: дисфункция желчного пузыря; дисфункция сфинктера Одди Римский консенсус III сейчас выделяет 3 самостоятельных заболевания со своим шифром: Е1 Функциональное расстройство ЖП; Е2 Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди; Е3 Функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди До Римского консенсуса у дисфункции ЖП выделяли 2 варианта: гипертонически-гиперкинетический; гипотонически-гипокинетический Римский консенсус III рекомендовал оставить только 1 вариант (без названия); мы обозначили его как дистензионно-гипоэвакуаторный Раньше выделяли дисфункции: - первичные и вторичные Римский консенсус III рекомендовал о ставить только первичные До Римского консенсуса для оценки функции опорожнения ЖП использовали УЗИ Римский консенсус достоверным методом считает только гепатосцинтиграфию До Римского консенсуса т онус сфинктера Одди оценивали редко (чаще хирурги) Сейчас тонус СфО оценивают с помощью манометрии или, косвенно, с помощью гепатосцинтиграфии До Римского консенсуса в России широко использовали фракционное дуоденальное зондирование Римский консенсус III рекомендует использовать дуоденальное зондирование только для выявле - ния микролитиаза или определения гиперсату - рации желчи холестерином или билирубином 4

Изображение слайда
1/1
5

Слайд 5: Терминология

Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди – относительно нередкие состояния, но их главное проявление – боли в верхнем правом квадранте живота и эпигастрии – не без труда отличаются от проявлений таких распространенных состояний как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), синдром раздраженной кишки (СРК), функциональная диспепсия и желчнокаменная болезнь (ЖКБ) и характеризующихся высоким риском осложнений, таких как холецистит и панкреатит. Кроме того, дисфункция сфинктера Одди сама является причиной отклонений биохимических тестов со стороны печени и поджелудочной железы. Следовательно, эти нарушения необходимо исключить у пациента с подозрением на функциональное заболевание ЖП и СфО, у которого предполагается выполнять исследования с инвазивными процедурами и применять эндоскопическое или хирургическое лечение 5

Изображение слайда
1/1
6

Слайд 6: Терминология (применительно к функциональным заболеваниям)

Билиарная боль – боль, локализованная в правом верхнем квадранте живота и/или в эпигастрии, обусловленная билиарной дисмоторикой, билиарной гипертензией и др.; Панкреатическая боль – боль, локализованная в эпигастрии, иногда опоясывающего характера, обусловленная панкреатической протоковой дисмоторикой, панкреатической протоковой гипертензией и др. 6

Изображение слайда
1/1
7

Слайд 7: Таблица 1. Классификация (с элементами диагностики) функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди у детей (модификация В.А. Суринова, 2007)

Критерий Варианты Этиология Идиопатическая (первичная); Дизметаболическая (гиперсатурация желчи холестерином, билирубином) Патогенез Психовегетативная дисрегуляция; Гипоэвакуаторика желчного пузыря (уменьшение фракции выброса по данным билисцинтиграфии); Расстройства циркуляции желчи (холестаз и др.); Внутрипузырная гипертензия; Стеноз сфинктера Одди Вид дисфункции Е1. Функциональное расстройство желчного пузыря (ФР ЖП) - дистензионно-гипоэвакуаторный вариант [ билиарная боль в сочетании с нормальными показателями печеночных ферментов, конъюгированного билирубина, амилазы/липазы и со сниженной фракцией выброса (менее 40%) по данным холесцинтиграфии ] ; Е2. Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди (ФБР СфО) - I - й тип [ билиарная боль в сочетании с повышением уровня АСТ, АЛТ, билирубина или ЩФ более чем в 2 раза от нормы, зарегистрированное в 2-х или более случаях; амилаза/липаза в норме; по данным УЗИ расширение холедоха более 6 мм (у подростков; у остальных - в зависимости от возраста); стеноз сф. Одди по данным манометрии (диагностируется у 65-95 % больных )] ; 7

Изображение слайда
1/1
Реклама. Продолжение ниже
8

Слайд 8: Продолжение классификации

Критерий Варианты Вид дисфункции - II - й тип [ билиарная боль в сочетании с одним из лабораторных или визуальных (УЗИ) отклонений I -го типа; стеноз (гипертонус) сф. Одди по данным манометрии (выявляется у 50-60 % пациентов) ] ; - III - й тип [ билиарная боль в сочетании со стенозом сф. Одди (стеноз встречается у 10-60 % больных) ] ; Е3. Функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди (ФПР СфО): панкреатическая боль в сочетании с повышением амилазы/липазы и иногда билирубина, АЛТ, АСТ Примечание. 1. При составлении учтены рекомендации Римского консенсуса III (2006), А.А.Шептулина (2005), С.И.Пиманова и Н.Н.Силивончик (2006), И.В.Маева и соавт. (2006); 2. Римский консенсус III (2006) не рекомендует выделять вторичные формы заболевания. Поэтому не следует к ФР ЖП и СфО относить такие заболевания как перегибы и перегород-ки желчного пузыря, малые аномалии развития ЖП и сифонопатии, лямблиоз и другие протозоозы (гельминтозы); 3. Примеры диагнозов: - Функциональное расстройство желчного пузыря дизметаболическое дистенсионно-гипоэвакуаторное; Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди идиопатическое, I - й тип; Функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди идиопатическое; 8

Изображение слайда
1/1
9

Слайд 9

9

Изображение слайда
Изображение для работы со слайдом
1/2
10

Слайд 10: Е1. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ РАССТРОЙСТВО ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ (ФР ЖП)

Изображение слайда
1/1
11

Слайд 11: ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ РАССТРОЙСТВО ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ (Е1)

Функциональное расстройство желчного пузыря (ФР ЖП) – моторное расстройство ЖП, которое клинически манифестирует билиарными болями, как следствие любого из начальных метаболических нарушений (например, гиперсатурация желчи холестерином) или первичного нарушения моторики ЖП или при отсутствии, по крайней мере, вначале, любого отклонения состава желчи (см. след. слайд); Вероятно, что последнее состояние (гипомоторика ЖП), связанное со стазом желчи, может изменить со временем циркуляцию и состав желчи ЖП; Оба состояния могут, в конечном счете, привести к развитию органической патологии (например, камни ЖП и острый холецистит) 11

Изображение слайда
1/1
12

Слайд 12: ЖАЛОБЫ И ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА

Клиника дистензионно-гипоэвакуаторного варианта ФР ЖП. В прежней классификации выделяли 2 клинических варианта ФР ЖП – гипертонически-гиперкинетический и гипотонически-гипокинетический. Сейчас эти варианты не используются, так как оставлен только 1 вариант и то без названия. Мы предложили обозначить его как дистензионно-гипоэвакуаторный, потому что билиарная боль, при нем, может быть обусловлена чрезмерным растяжением ( дистензия ) и замедлением скорости опорожнения ЖП ( гипоэвакуаторика). При этом, фракция выброса ЖП, по данным холесцинтиграфии, должна составлять менее 40 % ( гипоэвакуаторика ). Жалобы: на наличие абдоминальных (билиарных) болей в правом верхнем квадранте живота и/или эпигастрии. Эпизоды болей длительностью 30 минут и более, рецидивирующих с различными интервалами (не ежедневно). Боли умеренные или сильные, но могут достигать постоянного уровня. Боли достаточные для нарушения повседневной активности или сильные, заставляющие больного вызывать «скорую помощь» или «неотложку). Боли не уменьшаются после стула, при перемене положения и после приема антацидов. Боли могут сопровождаться тошнотой или рвотой, часто иррадиируют в спину и/или правую подлопаточную область. Боли нарушают сон больного и будят его среди ночи. 12

Изображение слайда
1/1
13

Слайд 13: ПРОДОЛЖЕНИЕ

Объективно. При отсутствии абдоминальных болей – состояние больного удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. Язык не обложен. Живот при пальпации безболезненный. Печень и селезенка в размерах не увеличены. Симптомы холецистита (Ортнера, Кера и др.) – отр. Стул оформленный. Обратите внимание! При ФР ЖП, по данным С.И.Пиманова и Н.Н.Силивончик (2006), у больного должны: Отсутствовать желчные камни, билиарный сладж или микролитиаз; Выявляться признаки гипоэвакуаторики ЖП, то есть его фракция выброса по данным холесцинтиграфии должна составлять менее 40 % (при использовании в/ в инфузии холецистокинина); Быть положительный терапевтический ответ с отсутствием рецидива в течение более чем 12 месяцев после холецистэктомии. 13

Изображение слайда
1/1
14

Слайд 14: Е1. Диагностические критерии функционального расстройства ЖП

Должны включать все из следующего: 1. Объединенные клинические критерии дисфункции ЖП и СфО (см. дальше отдельный слайд); У больного должен присутствовать ЖП; Включать нормальные показатели печеночных ферментов, конъюгированного билирубина и амилазы/липазы 14

Изображение слайда
1/1
Реклама. Продолжение ниже
15

Слайд 15: ОБЪЕДИНЕННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО РАССТРОЙСТВА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И СФИНКТЕРА ОДДИ

Делятся на: основные и подтверждающие критерии. Основные критерии должны включать эпизоды болей, локализованных в эпигастрии и/или в правом верхнем квадранте живота и все из нижеследующих: Эпизоды длительностью 30 мин и более; Рецидивирующие симптомы с различными интервалами (не ежедневно); Боли достигают постоянного уровня; Боли умеренные или сильные, достаточные для нарушения повседневной активности или приводящие в отделение неотложной помощи; Боли не уменьшаются после стула; Боли не уменьшаются при перемене положения; Боли не уменьшаются после приема антацидов; Исключены другие структурные заболевания, которые могли бы объяснить эти симптомы 15

Изображение слайда
1/1
16

Слайд 16: Объединенные клинические критерии диагностики билиарной дисфункции (продолжение)

Подтверждающие критерии. Боли могут сочетаться с 1-м или более из следующих симптомов: Боли ассоциированы с тошнотой или рвотой; Боли иррадиируют в спину и/или правую подлопаточную область; Боли будят больного в середине ночи 16

Изображение слайда
1/1
17

Слайд 17: Объем диагностического обследования

Обязательный: клинический анализ крови и мочи, копрограмма, кал на скрытую кровь; биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, щелочная фосфатаза, холестерин, триглицериды, глюкоза, амилаза, липаза, СРП); УЗИ органов брюшной полости или эндоскопическое УЗИ (эндосонография); гастродуоденофиброскопия (ФГС); Фракционное дуоденальное зондирование; 2. По показаниям: холесцинтиграфия динамическая (с холецистокининовой пробой); манометрия тонуса сфинктера Одди; внутрижелудочная рН-метрия; ИФА на выявление антител к гельминтам (лямблии, токсокары, описторхии, эхинококк); консультация детского хирурга, невролога, стоматолога 17

Изображение слайда
1/1
18

Слайд 18: ОЦЕНКА ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ (Пиманов С.И., Силивончик н.н., 2006)

УЗИ (ультрасонография). 1. При наличии дисфункции ЖП билиарный тракт и поджелудочная железа при УЗИ выглядят нормальными. Примечание. Если у больного холелитиаз (ЖКБ), то УЗИ обычно выявляют камни в ЖП, которые равны или более 3-5 мм в диаметре, однако УЗИ менее чувствительно для определения камней меньшего размера. УЗИ выявляют камни или сладж в общем желчном протоке значительно хуже; 2. Эндосонография (эндоскопическое УЗИ) – более чувствительный метод, чем традиционное трансабдоминальное УЗИ в выявлении микролитиаза (камней < 3 мм) и сладжа в просвете билиарного тракта. ФГС. Проводится для исключения эрозивно-язвенных процессов в пищеводе, желудке и ДПК; Микроскопия желчи. Два типа микрокристаллов могут быть выявлены: холестериновые и/или гранулы билирубината кальция; Холесцинтиграфия динамическая. Является одним из основных методов диагностики способности опорожнения ЖП. Холесцинтиграфия проводится с помощью технеция-99. Опорожнение ЖП обычно выражается как фракция выброса (ФВ), которая измеряется в процентах после введения холецистокинина или оливкового масла. Низкая фракция выброса ( < 40 %) ЖП в отсутствие холелитиаза рассматривается как признак гипоэвакуаторики. 18

Изображение слайда
1/1
19

Слайд 19: Диагностический алгоритм для пациентов с ФР ЖП (Пиманов С.И., Силивончик Н.Н., 2006)

Симптомы, по происхождению соответствующие связи с билиарным трактом, должны быть оценены с помощью УЗИ билиарного тракта, печеночной биохимии и измерения панкреатических ферментов. Если результаты нормальные, рекомендована верхняя(гастроинтестинальная) эндоскопия. Если какие-либо исследования выявили отклонения, то следует предпринять соответствующие исследования и лечение. Если при исследовании не выявлено отклонений, то следует назначить динамическую холесцинтиграфию с назначением аналогов холецистокинина. Если опорожнение ЖП нарушено (фракция выброса < 40 %) и не выявлено других состояний, ассоциированных с уменьшением опорожнения ЖП, диагноз дисфункции ЖП является вероятным; холецистэктомия является в этом случае наиболее подходящим лечением. 19

Изображение слайда
1/1
20

Слайд 20: Лечение ФР ЖП (Урсова Н.И., Харитонова Л.А., 2007)

Режим: полупостельный; Диета: стол №5 или №1; Из диеты исключить (при любом варианте билиарной дисфункции): мясные, грибные и рыбные бульоны, зеленые щи; жирные сорта говядины, баранины, свинины, птицы, рыбы; жиры – говяжий, бараний, свиной, гусиный, комбинированный; жаренные блюда; оладьи, блины; свежевыпеченный черный и белый хлеб; изделия из сдобного и слоеного теста; яичные желтки; консервы, колбасы, копчености; горчицу, перец, хрен, уксусную эссенцию любой концентрации; лук, чеснок, щавель, редис, горох; грибы; какао, шоколад, мороженное; яблоки (антоновка), клюкву; очень холодную и очень горячую пищу. 20

Изображение слайда
1/1
21

Слайд 21: Диета (продолжение)

Рекомендуется (при любом варианте билиарной дисфункции): хлеб серый, грубый, ржаной подсушенный; печенье несдобное, сахарное; супы на овощном отваре и фруктовые супы; овощи в сыром, отварном, печеном виде (лук добавляют после отваривания); фрукты (все, кроме кислых); крупы (гречневая, овсяная); макаронные изделия; нежирные сорта мяса и птицы в отварном виде, запеченные с предварительным отвариванием или тушенные с удалением сока; нежирные сорта рыбы (треска, судак, окунь, навага, щука и др.) в отварном или запеченном виде; белковый омлет (1 раз в неделю из 1 яйца); сметана в блюдах; творог обезжиренный в натуральном, запеченном виде; сыры до 30 % жирности; кисломолочные однодневные нежирные продукты (кефир, простокваша и др.); напитки – отвар шиповника, некислые соки, желательно разбавленные пополам водой, чай с молоком или лимоном, кофе с молоком, компоты из сухофруктов. 21

Изображение слайда
1/1
22

Слайд 22: ДИЕТА (при гипоэвакуаторной дисфункции ЖП)

При гипоэвакуаторных (гипомоторных) нарушениях ЖП необходимо учесть дополнительно: в рационе ребенка обязательно должны присутствовать овощи и фрукты, богатые пищевыми волокнами (курага, клубника, малина, овсяная мука, сушенный шиповник и др.), которые снижают уровень холестерина и триглицеридов в организме, литогенность желчи; применяют пшеничные отруби, богатые солями магния; этими же свойствами обладают гречневая и овсяная крупы, морская капуста; суточная потребность детей в пищевых волокнах составляет 0,6-0,7 г/кг массы тела; диета должна обогащаться растительными рафинированными маслами, их добавляют в готовые блюда, а не в процессе кулинарной обработки; используют кукурузное, оливковое, льняное, соевое, арахисовое и др. масла; хорошее желчегонное действие оказывают белковые липотропные продукты (творог, рыба, яичные белки, нежирное мясо); пищу дают в отварном или запеченном виде, измельчение ее не обязательно; температура готовых блюд обычная, холодные напитки исключаются; число приемов пищи – 5-6 раз в сутки. 22

Изображение слайда
1/1
23

Слайд 23: Препараты для снятия болевого синдрома у подростков (И.В. Маев и соавт., 2006)

Группа Механизм действия и особенности Препараты Антихолинергические средства (редко применяются) М-холиноблокаторы. Особенностью данных препаратов является выраженная индивиду- альная зависимость релаксирующего эффекта от исходного тонуса парасимпати - ческой нервной системы и широкий спектр побочных системных эффектов Препараты красавки (белладонна), платифиллин, метацин Нитраты (чаще у взрослых) Нитроглицерин используют для быстрого купирования болей, нитросорбит – для курсового лечения. Нитроглицерин, нитросорбит Блокаторы кальциевых каналов (неселективные). Применяются редко, чаще у взрослых. Вызывают релаксацию гладкой мускулатуры, при этом обладая многочисленными кардио - васкулярными эффектами. Нифедипин, верапамил, дилтиазем Блокаторы кальциевых каналов (селективные). Применяются у взрослых. Лишь 5-10 % препарата действует на уровне билиарного тракта, и имеют опосредован- ные эффекты. Дицетел, спазмомен Миотропные спазмоли - тики (неселективные) Применяют кратковременно, т.к. расширяет и другие сфинктеры (мочевого пузыря) Но-шпа Селективный спазмоли - тик; (у детей > 12 лет) Избирательный (для ЖКТ) спазмолитик, миотропный Мебеверин ( дюспаталин ) 23

Изображение слайда
1/1
24

Слайд 24: Преимущества одновременного назначения креона и Дюспаталин при билиарной дисфункции (И.В. Маев и соавт., 2006)

Креон (10 тыс. ЕД) Дюспаталин (капс. 200 мг) Болевой синдром Снижение давления в протоках Купирует спазм гладкомышечных клеток ЖКТ Торможение панкреатической секреции Нормализует тонус сфинктера Одди Диспепсический синдром Нормализация пищеварения Купирует ДГР Нормализует моторику кишечника, желчевыводящих путей, ДПК 24

Изображение слайда
1/1
25

Слайд 25: Классификация желчегонных препаратов (Е.А.Корниенко, Н.П.Шабалов, Л.В.Эрман, 2002 в собственной модификации)

Группа Подгруппа Подгруппа Лекарственные средства А. Лекарственные средства, стимулирующие желчеобразова - тельную функцию печени (холеретики) Препараты, увеличи - вающие секрецию желчи и стимулиру - ющие образование желчных кислот Истинные холеретики препараты соде- ржащие желчные ки - слоты b) препараты хими - ческого синтеза c) препараты расти- тельного происхож - дения дехолин, хологол, аллохол, холензим никодин, оксафенамид, циквалон бессмертник, пижма, ревень, кукурузное рыльце, полынь, перечная мята, шиповник, бадан, мыльник, ромашка, земляника, холосас, фламин Препараты, увеличи - вающие секрецию желчи за счет водно - го компонента Гидрохолеретики гимекромон, салицилат натрия, валерьяна, минеральные воды 25

Изображение слайда
1/1
26

Слайд 26: Классификация желчегонных препаратов (продолжение)

Группа Подгруппа Подгруппа Лекарства Б. Лекарственные средства, стимули - рующие желчевы - деление Препараты, вызы - вающие повыше- ние тонуса желч - ного пузыря и снижение тонуса желчных путей Холекинетики холецистокинин, сульфат магния, питуитрин Р, сухой яичный желток Препараты, вызы - вающие расслаб- ление тонуса желчных путей Холеспазмолитики атропина сульфат, платифиллин, папаверин, хелидонин, белладонна, холелитин, барбарис, тифен, метацин, ганглиолитики (ганглерон, диколин, бензогексоний) 26

Изображение слайда
1/1
27

Слайд 27: ОСНОВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ФР ЖП (Денисов М.Ю., 2005)

Фирменное название препарата (активная субстанция) Фармаколо - гическое действие Форма выпуска, дозировка Но-шпа (дротаверин) Миотропный спазмолитик системного действия Выпускается в таблетках по 40 мг и ампулах 2 % - 2 мл; Назначается по 1-1,5 мг/кг 1-3 раза в день в таблетках или парентерально 0,05-0,07 мл/кг 1-2 раза в сутки, в течение 7-14 дней. Галидор ( бенциклана фумарат ) Миотропный спазмолитик системного действия Выпускается в таблетках по 0,1 и ампулах 2,5 % р-р 2 мл; Внутрь дошкольникам по 0,05 2 раза; школьникам – 0,05-0,1 2-4 раза в день, в течение 5-10 дней; Дюспаталин (мебеверин) Миотропный спазмолитик селективно- го действия Выпускается в капсулах по 200 мг. Назначается детям старшего возраста ( > 12 лет) и взрослым по 1 капс. 2 раза в день. Капсулы следует проглатывать целиком, не разжевывая, запивая водой, в течение 10-14 дней. Одестон (гимекромон) Спазмолитик селективный и желчегон - ное действие Выпускается в таблетках по 200 мг. Внутрь по 200-600 мг в сутки в зависимости от возраста в 1-3 приема, до еды, в течение 10-14 дней. Гепабене ( комбини - рованный препарат) Селективный спазмолитик; желчегонное действие; ге - патопротек. Препарат растительного происхождения (содержит силимарин и фумарию ). Выпускается в капсулах (препарат официальный). Назначается в дозе от 1 капс. 2 раза (детям от 6 до 10 лет) до 1 капс. 3 раза (детям старше 10 лет) во время или после еды; курс 10-14 дней 27

Изображение слайда
1/1
28

Слайд 28: Лечение ФР ЖП

Желчегонные препараты: гимекромон (одестон); табл. – 200 мг; старшим школьникам по 1 табл. 3 раза в день (во время еды); курс – 2-4 недели; или хофитол ( трава артишок); табл.- 200 мг; старшим школьникам по 1 табл. 3 раза в день (во время еды); курс – 2-4 недели; или гепабене (комбинированный препарат содержит несколько желчегонных трав); форма выпуска – капс. (официальные); старшим школьникам по 1 капс. 3 раза в день (во время еды); курс – 2-4 недели; или аллохол (комбинированный препарат, содержащий сухую желчь, уголь и чеснок); табл. – официальные; старшим школьникам по 1-2 табл. 3 раза в день (во время еды); курс – 2-4 недели; 2. Спазмолитики (но-шпа, папаверин и др.): обычно назначают парентерально для снятия «билиарной колики». Таблетированные формы (но-шпа, папаверин) широко не применяются, т.к. при ФР ЖП сфинктеры не спазмированы. Считается очень эффективным препаратом для снятия болевого синдрома – мебеверин (дюспаталин) у подростков > 12 лет. Мебеверин (дюспаталин) назначают по 1 капс. 2 раза в день; курс: 2 недели. 28

Изображение слайда
1/1
29

Слайд 29: Лечение ФР ЖП (продолжение)

3. Ферментные препараты: мезим-форте или креон. Старшим школьникам мезим-форте по 1 табл. 3 раза в день (во время еды) или креон (10 тыс. ЕД) по 1 капс. 3 раза (во время еды); курс: 2-3 недели. 4. Электрофорез с магнезией на область печени: № 10; ежедневно или через день или - фарадизация (токи Фарадея), гальванизация, диадинамотерапия, грязелечение; 5. Тепловые процедуры (парафин, озокерит): только в период обострения; 6. Лечебная физкультура: тонизирующего типа (показана широко);массаж в области живота – применяется широко; 7. Минеральные воды: высокой и средней минерализации, комнатной температуры, преимущественно сульфатнонатриевые и сульфатномагниевые – 3 раза в день (не более 300-400 мл в день); курс – 2- 4 недели; 8. Тюбаж по Демьянову – сейчас широко не применяют, т.к. считается, что на голодный желудок он может усилить желудочную секрецию; 9. Санаторное лечение: можно «Усть-Качку», можно южные курорты; 29

Изображение слайда
1/1
30

Слайд 30

ДИСФУНКЦИЯ СФИНКТЕРА ОДДИ 30

Изображение слайда
1/1
31

Слайд 31: ДИСФУНКЦИЯ СФИНКТЕРА ОДДИ

Е2 Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди; Е3 Функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди 31

Изображение слайда
1/1
32

Слайд 32: ТЕРМИНОЛОГИЯ (Пиманов С.И. и Силивончик Н.Н., 2006)

Дисфункция СфО – термин, используемый для обозначения расстройств моторики СфО, связанных с болью, повышением уровня печеночных или панкреатических ферментов, дилатацией общего желчного протока или эпизодами панкреатита. Дисфункция СфО – может быть связана с нарушением функции билиарного сфинктера, панкреатического сфинктера или их обоих; Истинная частота этих вариантов зависит от того, изучался один сфинктер или все. Функция одного сфинктера может быть нарушена, а другого нет. Так в исследовании 360 пациентов, при использовании желчной и панкреатической манометрии, базальное давление сфинктера выше 40 мм рт.ст. было обнаружено у 11,4 % только в билиарном СфО, У 18,9 % - в панкреатическом СфО и у 31,4 % была нарушена функция обоих. 32

Изображение слайда
1/1
33

Слайд 33

Е2. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ БИЛИАРНОЕ РАССТРОЙСТВО СФИНКТЕРА ОДДИ (ФБР СфО) 33

Изображение слайда
1/1
34

Слайд 34: ЖАЛОБЫ И ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ (ФБР СфО) (Пиманов С.И. и Силивончик Н.Н., 2006)

Жалобы. Пациенты имеют интермиттирующие эпизоды билиарных болей, иногда сопровождаемые биохимическими маркерами транзиторной обструкции билиарного тракта: повышение уровня трансаминаз сыворотки крови, щелочной фосфатазы или конъюгированного билирубина; Дисфункция СфО может быть и на фоне неповрежденного билиарного тракта с наличием на своем месте ЖП. Поскольку признаки дисфункции СфО или ЖП не могут быть реально разграничены, диагноз дисфункции СфО обычно ставится после холецистэктомии или, менее часто, после того, как надлежащие исследования исключили патологию ЖП (у больного нормальная фракция выброса); 4. Римский консенсус III не ссылается на симптомы холецистита (Ортнера, Кера и др.) при этой форме заболевания. Тоесть, они могут быть и положительными и отрицательными. 34

Изображение слайда
1/1
35

Слайд 35: Е2. Диагностические критерии функционального билиарного расстройства сфинктера Одди

Основные критерии должны включить оба из следующих: Объединенные критерии для функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди; Нормальный уровень амилазы/липазы. Подтверждающие критерии: - подъем трансаминаз, щелочной фосфатазы или билирубина (конъюгированного), по времени связанных, по крайней мере, с 2-мя эпизодами болей. 35

Изображение слайда
1/1
36

Слайд 36: Клинико-диагностические типы ФБР СфО

Е2. Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди (ФБР СфО) (подробнее дополнительно смотри в классификации билиарной дисфункции): - I -й тип [ билиарная боль в сочетании с повышением уровня АСТ, АЛТ, билирубина или ЩФ более чем в 2 раза от нормы, зарегистрированное в 2-х или более случаях; амилаза/липаза в норме; по данным УЗИ расширение холедоха более 6 мм (у подростков; у остальных - в зависимости от возраста); стеноз сф. Одди по данным манометрии (диагностируется у 65-95 % больных )] ; - II -й тип [ билиарная боль в сочетании с одним из лабораторных или визуальных (УЗИ) отклонений I -го типа; стеноз (гипертонус) сф. Одди по данным манометрии (выявляется у 50-60 % пациентов) ] ; - III -й тип [ билиарная боль в сочетании со стенозом сф. Одди (стеноз встречается у 10-60 % больных) ] ; 36

Изображение слайда
1/1
37

Слайд 37: Алгоритм диагностики для пациентов с ФБР СфО (Пиманов С.И., Силивончик Н.Н., 2006)

Исследование биохимических параметров печени и панкреатических ферментов, плюс осторожное исключение потенциальных структурных отклонений желчных путей и ЖКТ. Это включает в себя: трансабдоминальное УЗИ; компьютерную томографию; эндоскопическое УЗИ (эндосоногафию); ЭРХПГ и МРХПГ; Примечание. Минимум обязательного обследования включает в себя определение печеночных и панкреатических ферментов и УЗИ органов брюшной полости. 2. ЭРХПГ с манометрией СфО назначается в тех случаях, если боль выводит пациента из строя, а неинвазивные методы не обнаружили структурных отклонений, и нет никакого благоприятного ответа на консервативную терапию. 37

Изображение слайда
1/1
38

Слайд 38: Лечение пациентов с ФБР СфО

Стол №5 или №1; Режим – полупостельный или постельный (если сильные боли); Пациенты, имеющие характеристики билиарной дисфункции типа I, могут подвергаться эндоскопической сфинктеротомии без манометрии СфО; По сообщениям, нифедипин помогает пациентам с билиарным типом II дисфункции СфО, и следует при клиническом наблюдении подтвердить эффект этого препарата прежде, чем подвергать пациентов инвазивным процедурам. Тоесть – сначала нифедипин, а только потом – ЭРХПГ; Если дисфункция СфО обнаружена при манометрии у пациентов с билиарным типом II и III, не отвечающих на консервативную терапию – показана эндоскопическая сфинктеротомия. 38

Изображение слайда
1/1
39

Слайд 39

Е3 ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ПАНКРЕАТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО СФИНКТЕРА ОДДИ (ФПР СфО) 39

Изображение слайда
1/1
40

Слайд 40: Жалобы и данные объективного обследования при ФПР СфО (Пиманов С.И., Силивончик Н.Н., 2006)

Клиника ФПР СфО похожа на идиопатический панкреатит, но самого панкреатита у больного нет, так как у больного отсутствуют другие (морфологические и др.) признаки воспаления поджелудочной железы; Пациенты имеют интермиттирующие эпизоды болей, которые возникают с промежутками чаще в месяцы, чем в дни и обычно ассоциируются с достоверным повышением амилазы сыворотки крови и липазы. Ферменты печени или билирубин могут также быть повышены, в зависимости от тяжести панкреатита. Панкреатит (идиопатический) - не тяжелый. Римский консенсус III не указывает на наличие или отсутствие панкреатических симптомов (Мейо-Робсона, Кача и др.) при ФПР СфО. Мы предполагаем, что они могут быть как положительными, так и отрицательными. 40

Изображение слайда
1/1
41

Слайд 41: Е3. Диагностические критерии функционального панкреатического расстройства сфинктера Одди

Основные критерии должны включить оба нижеследующих: Объединенные критерии для функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди; Повышенная амилаза/липаза. 41

Изображение слайда
1/1
42

Слайд 42: Диагностический алгоритм при ФПР СфО (Пиманов С.И., Силивончик Н.Н., 2006)

Диагностический алгоритм у пациентов, имеющих эпизоды болей, сопровождающиеся повышением амилазы/липазы, требует осторожного исключения потенциальных структурных отклонений типа микролитиаза или расширение панкреатического сфинктера, как причины панкреатита. Это включает: трансабдоминальное УЗИ; компьютерную томографию; эндоскопическое УЗИ; МРХПГ; ЭРХПГ; 2. Практические врачи поступают следующим образом: - после исключения традиционной этиологии панкреатита у пациентов должны исследоваться: биохимия печени и панкреатические ферменты, сопровождаемые УЗИ, эндосонографией и/или МРХПГ и затем ЭРХПГ с анализом желчи и манометрией СфО при необходимости. 42

Изображение слайда
1/1
43

Слайд 43: Лечение больных с ФПР СфО

Стол № 5 или №1 по Певзнеру; Режим – полупостельный или постельный (если приступ панкреатита); Чтобы уменьшить симптомы панкреатита надо расширить панкреатический проток (сфинктеротомия). Расширение протока гарантирует, что расширенные и билиарный, и панкреатический сфинктеры обеспечивают свободный дренаж панкреатического сока и желчи в ДПК; это лечение рекомендуют только тем пациентам, которые имеют доказанную при эндоскопической манометрии дисфункцию СфО, демонстрируя повышенный уровень базального давления СфО выше 40 мм рт. ст. Эту процедуру выполняет хирург; Методом выбора – является эндоскопическое расширение панкреатического сфинктера (выполняет врач-эндоскопист-хирург). После расширения сфинктера в нем оставляют стент – пластмассовую трубочку. Раньше для лечения использовался ботулинический токсин, который хирурги вводили в сам сфинктер. Но этот метод оказался не очень эффективный. Медикаментозная терапия (но-шпа, гемикромон и др.) мало эффективны. 43

Изображение слайда
1/1
44

Слайд 44

Оценка результатов этапного хроматического дуоденального зондирования (ЭХДЗ) (В.А.Максимов с соавт., 1998; С.И.Раппопорт, 2003 в собств. модификации) 44 По данным 1-го этапа ЭХДЗ («этап базальной секреции желчи») можно судить о функциональном состоянии сфинктера Одди: а) если базальная желчь после введения зонда в ампулу ДПК не выделяется, то можно заподозрить гипертонус большого дуоденального соска; б) если получена пузырная желчь (сине-зеленая), то это указывает на гиперкинетическое состояние желчного пузыря; в данном случае, по-видимому, сам дуоденальный зонд является раздражителем;

Изображение слайда
1/1
45

Последний слайд презентации: ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И СФИНКТЕРА ОДДИ: Список литературы

Drossman D.A. The functional gastrointestinal disordes and the Rome III process. Gastroenterology. 2006 ; 130 (5); 1377-90. Шептулин А.А. Римские критерии функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди: спорные и нерешенные вопросы // Российск. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2005. - № 3. – С. 70-74. Пиманов С.И, Силивончик Н.Н. Римский III Консенсус: избранные разделы и комментарии. Пособие для врачей. –Витебск: Издательство ВГМУ, 2006. – 160 с. Маев И.В., Самсонов А.А., Салова Л.М. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта (алгоритм диагностики и лечебной тактики). Пособие для врачей общей практики, терапевтов, гастроэнтерологов: Учебное пособие.- М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ и СР РФ, 2006. – 72 с. Урсова Н.И., Харитонова Л.А. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта/Рациональная фармакотерапия детских заболеваний: Рук. для практикующих врачей/А.А.Баранов, Н.Н.Володин, Г.А.Самсыгина, А.Е.Александров и др.; под общ. ред. А.А.Баранова, Н.Н.Володина, Г.А.Самсыгиной.- М.: Литтерра, 2007.- Том 2.- С. 234-240. Корниенко Е.А., Шабалов Н.П., Эрман Л.В. Заболевания органов пищеварения: Дискинезии / Детские болезни: учебник. 5-е изд. Т. 1.- СПб: Питер, 2002.- С. 755-758. Денисов М.Ю. Болезни органов пищеварения у детей и подростков.- Ростов н/Д.: Феникс, 2005. – 608 с. Максимов В.А., Далидович К.К., Чернышев А.Л., Мельников В.Л. – Пенза: Информационно-издательский центр ПГУ, 2005.- 228 с. Максимов В.А., Чернышев А.Л., Тарасов К.М. Дуоденальное исследование.- М.: ЗАО «Медицинская газета», 1998.- 192 с. Раппопорт С.И. Двигательная функция желчевыводящих путей: от исследований Петербургской школы физиологов XIX-XX веков к современным знаниям // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2003.-№ 4.- С. 69-76. 45

Изображение слайда
1/1
Реклама. Продолжение ниже