Первый слайд презентации: ДОЦЕНТ кафедры терапии медицинского факультета БФУ им. Канта к.м.н., Макарова Марина Осеевна
КАРДИОМИОПАТИИ ФАКУЛЬТЕТСКАЯ ТЕРАПИЯ
Слайд 2: КАРДИОМИОПАТИИ (КМП) согласно АНА, 2006г
«Кардиомиопатии представляют собой гетерогенную группу заболеваний миокарда, связанных с механической и (или) электрической дисфункцией, которая обычно (но не всегда) проявляется неадекватной гипертрофией или дилатацией.».
Слайд 3: КМП, согласно ЕОК, 2007г
– это "патология миокарда, при которой происходят его структурные или функциональные нарушения, не обусловленные ишемической болезнью сердца, гипертензией, клапанными пороками и врожденными заболеваниями сердца…"
Слайд 5: ПЕРВИЧНЫЕ КАРДИОМИОПАТИИ
поражение ограничивается исключительно (или преимущественно) мышцей сердца.
Слайд 6: ВТОРИЧНЫЕ КАРДИОМИОПАТИИ
вовлечение миокарда в патологический процесс происходит в рамках большого спектра часто встречающихся генерализованных системных (мультиорганных) заболеваний
Слайд 7
…. из данной классификации исключены такие варианты поражения и дисфункции миокарда, которые служат прямым следствием какого-либо другого сердечно-сосудистого заболевания (например, ГБ, врожденных заболеваний сердца, ИБС, клапанных пороков сердца и др.). Таким образом, в настоящее время считают неоправданным использовать такие термины, как «ишемическая кардиомиопатия», «ГКМП», которые ранее также относили к специфическим кардиомиопатиям.
Слайд 8: ПЕРВИЧНЫЕ КАРДИОМИОПАТИИ АНА (2006г.)
Генетические ГКМП АДПЖ Некомпактный миокард Гликогеноз Каналопатии Митохондриальные КМП Смешанные ДКМП РКМП Приобретенные Воспалительные Стресс индуцированная ( tako - tsubo ) Перипартальная КМП, индуцированные тахикардией КМП у детей, матери которых больны ИЗ СД Circulation, 2006; 113: 1807-1816
Слайд 9: Классификация КМП ESC, 2007
ГКМП АДПЖ ДКМП РКМП НеклассифицируемыеКМП Семейные\генетические Неизвестный дефект гена Другие подтипы Несемейные\негенетические Идиопатические Другие подтипы European Heart Journal, 2008, 29, 270-276
Слайд 10: ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
Распространенность : 1:2500 Третья по частоте причина ХСН Самая частая причина трансплантации сердца Чаще болеют мужчины Появление декомпенсация чаще в 3-4 декаде жизни
Слайд 11: ПЕРВИЧНАЯ ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
ДКМП ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ СЕМЕЙНАЯ ИДИОПАТИЧЕСКАЯ
Слайд 12: КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ СЕМЕЙНОЙ КМП
Наличие у 2 или более близких родственников идиопатической ДКМП Хорошо документированная внезапная смерть у родственника 1 степени в возрасте <35 лет
Слайд 13: ФОРМЫ СЕМЕЙНОЙ ДКМП
аутосомно - доминантный митохондриальные аутосомно - рецессивный Х-сцепленные
Слайд 14: ГЕНЕТИКА ДКМП
Семейная ДКМП- моногенное нарушение при котором достаточно единственной мутации для развития заболевания Наиболее частый путь наследования – аутосомно-доминантный с различной частотой проявления мутации Потомок больного с аутосомно-доминантной мутацией имеет 50% вероятность наследования ДКМП-ассоциированной мутации.
Слайд 15: ГЕНЕТИКА ДКМП
ДКМП является генетически гетерогенным заболеванием и вызывается мутациями более чем 20 генов. Процессы приводящие от единственной мутации к развитию клинически выраженной ДКМП остаются в основном неизвестными
Слайд 16: ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДКМП
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ИДИОПАТИЧЕСКИЕ Наиболее частая причина – вирусный миокардит - Причины неизвестны, но также предполагается связь с вирусным миокардитом
Слайд 18: СТАДИИ РАЗВИТИЯ ДКМП
1 ФАЗА - ПЕРВИЧНОЕ МИОКАРДИАЛЬНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ 2 ФАЗА - АУТОИММУННОЕ МИОКАРДИАЛЬНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ 3 ФАЗА - ДКМП
Слайд 19: ДИАГНОСТИКА ДКМП
Симптомы и признаки, характерные только для ДКМП отсутствуют Обследование направлено на исключение других причин ХСН и выявление этиологии ДКМП
Слайд 20: КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ДКМП
одышка сердцебиение перебои в работе сердца синкопы слабость снижение толерантности к физ.нагрузкам внезапная сердечная смерть.
Слайд 21: Клинические проявления ДКМП связаны с:
– Прогрессирующей ХСН – Снижением сердечного выброса – Желудочковыми и наджелудочковыми НРС – Нарушениями проводимости – Тромбоэмболиями, в т.ч. ТЭЛА и ОНМК – Внезапная смерть или смерть от сердечной недостаточности
Слайд 22
Симптомы ДКМП чаще всего появляются в 3 или 4 декаде Внезапная смерть может наступить до развития ХСН. References: 1. Mestroni L, Maisch B, McKenna WJ, et al. Guidelines for the study of familial dilated cardiomyopathies. European Heart Journal 1999;20, 93-102. 2. Luk A, Ahn E, Soor GS, et al. Dilated cardiomyopathy : a review. J Clin Pathol. 2009;62:219-25. 3. Meune C, Van Berlo JH, Anselme F, et al. Primary prevention of sudden death in patients with lamin A/C gene mutations. N Engl J Med 2006;354:209 -10.
Слайд 23: ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДКМП
Структурно функциональные нарушения: Критерии исключения: ФВ ЛЖ<45% Конечно-диастолический диаметр ЛЖ > 117%, скорректированный по возрасту и площади поверхности тела АГ (>160/100 мм.рт.ст.) ИБС (>50% стеноз в основной артерии) Хроническое злоупотребление алкоголя (>40 г/день для женщин и > 80 г/день для мужчин Системные заболевания Болезни перикарда Врожденные дефекты Легочное сердце
Слайд 24: ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
1.Симптомы ХСН! 2. Относительно часто: 3-х или 4-х членный ритм, c истолический шум на верхушке
Слайд 25: ЭКГ
Нет специфических признаков. Может быть: снижение вольтажа R, нарушение проводимости, неспецифические изменения ST и Т. При обширном фиброзе ЛЖ может регистрироваться зубец Q – имитация переднего ИМ
Слайд 26: ХМ ЭКГ
ЖЭ - встречаются чаще всего Пробежки ЖТ - 15-60% Пароксизмы ЖТ - 5-10% ФП - 25-35% АВ блокады - 30-40% ПБЛНПГ 40-50%
Слайд 28: ЭХО-КС
Увеличение размеров всех полостей сердца Диффузная гипокинезия миокарда Глобальное снижение систолической функции ЛЖ МР и ТР Тромб в полости ЛЖ Легочная гипертензия
Слайд 29: Межжелудочковая диссинхрония миокарда
– длительность комплекса QRS на поверхностной электрокардиограмме более 120 мс; – задержка движения латеральной стенки ЛЖ относительно движения межжелудочковой перегородки более 140 мс, регистрируемая при проведении ЭхоКГ в М-режиме; – разница интервалов от начала комплекса QRS до начала потока в аорте и легочной артерии, превышающая 40 мс.
Слайд 30: РАДИОНУКЛИДНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Могут использоваться при технических проблемах с ЭХОКГ: оценка размеров камер сердца, сократимости левого и правого желудочков, диссинхронии, очаговых изменений. Использование МИБГ (радиотерапия с применением мета-иод-бензил-гуанидина (МИБГ/MIBG), меченного радиоактивными веществами) позволяет провести раннюю диагностику зон поражения и выполнить биопсию из этих зон
Слайд 31: МРТ и МСКТ
Диф. диагностика с другими кардиомиопатиями: АДПЖ, эндокардиальным фиброэластозом, амилоидозом, саркоидозом, миокардитом, между инфильтративной и воспалительной КМП. 2. Выявление пациентов с высоким риском внезапной смерти (с КВГ обширными зонами фиброза).
Слайд 32: ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ
Серологические вирусные реакции (при остром развитии) СОЭ КФК Печеночные пробы Сывороточное железо, трансферрин Оценка функции щитовидной железы
Слайд 33: По специальным показаниям:
- определение в крови: аутоантител, карнитина, лактата/пирувата, селена, ацилкарнитиновый профиль, транскетолазы (бери-бери), маркеров ВИЧ, гепатита С, энтеровирирусов, наркотических веществ - определение в моче: органических кислот, аминокислот
Слайд 34: ЭНДОМИОКАРДИАЛЬНАЯ БИОПСИЯ
Гипертрофия миоцитов увеличение их ядер потеря миофибрил интерстициальный фиброз
Слайд 35: ЭНДОМИОКАРДИАЛЬНАЯ БИОПСИЯ
Проведение диф. диагноза со вторичными КМП, исключение гигантоклеточного и лимфоцитарного миокардита. Определение наличия воспаления в миокарде и персистенции вирусов- определение дальнейшей тактики лечения
Слайд 36: ПРОБЛЕМНЫЕ ВОПРОСЫ ЭМБ
Инвазивное исследование. Возможны осложнения, в первую очередь перфорация стенки желудочка, жизнеугрожающие НРС Неоднородность гистологической картины в разных биоптатах Различия в трактовке гистологической картины Проведение, как правило только ПЖ ЭМБ, в то время как в большей степени поражается ЛЖ
Слайд 37: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ДКМП
Лечение сердечной недостаточности! Проводится по общим стандартам. Иммуносупресивная терапия Иммуномодулирующая терапия Противовирусная (валцикловир, фамцикловир, интерфероны)
Слайд 39: Немедикаментозное лечение:
- РСТ и/или ИКД - Хирургические методы лечения Иммуносорбция. Клеточная терапия.
Слайд 40: ИММУНОСОРБЦИЯ
Удаление антител путем иммуносорбции улучшает функцию сердца при ДКМП
Слайд 41
Слайд 42: РСТ и/или ИКД
Руководствуются общими принципами Высокая эффективность Большие зоны фиброза при МРТ – прогностический признак жизнеугрожающих НРС Мутация гена LMNA
Слайд 43: ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
вентрикулопластика эктракардиальный сетчатый каркас вспомогательное кровообращение ортотопическая аллотрансплантация сердца искусственное сердце
Слайд 44: ВЕНТРИКУЛОПЛАСТИКА ОПЕРАЦИЯ БАТИСТА, МОДИФИКАЦИЯ ПО ДОРУ
Слайд 45: эктракардиальный сетчатый каркас
Может сочетаться с пластикой или протезирова-нием клапанов
Слайд 46: ИСКУССТВЕННЫЙ ЛЕВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК
Конечная стадия ХСН 10% от всех пациентов с данным диагнозом Годичная выживаемость менее 50% Частота госпитализаций повышена в 3 раза Резкое ухудшение качества жизни
Слайд 47: Однозначна показана имплантация ИЛЖ
1. IV ФК ХСН в течение 60-90 дней 2. Максимальная фармакотерапия, имплантированый КРТ (при показаниях) 3. Постоянная зависимость от инотропной поддержки 4. ФВЛЖ менее 25% ДЗЛА >20 мм рт ст САД < 80-90 мм рт ст или СИ <2 л/мин/м2 или почечная дисфункция или ПЖ недостаточность Lund et al., 2010
Слайд 48: Схематическое изображение Heart Mate II
Слайд 49: Сравнение ИЛЖ 1 и 2 поколения
Слайд 50: Российские рекомендации по лечению ХСН, 2007г
« … в специальных исследованиях доказано, что постановка ИЛЖ значимо улучшает прогноз больных с критической ХСН (уровень доказанности В). По своей эффективности (влиянию на выживаемость) метод имплантации ИЛЖ превосходит все терапевтические методы лечения ….»
Слайд 51: ПРОГНОЗ при ДКМП
Без хирургических методов лечения пациенты умирают в ранние сроки ( от 2-4 мес до 2-8 лет) после появления первых симптомов Выживаемость больных через 10 лет после хирургических методов лечения – 70%
Слайд 53: ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ (ГКМП)
Слайд 54: ГКМП
….преимущественно генетически обусловленное заболевание мышцы сердца, связанное с мутациями в генах, кодирующих белки саркомеров, характеризующееся комплексом специфических морфо-функциональных изменений и неуклонно прогрессирующим течением с высокой угрозой развития тяжелых, жизнеугрожающих аритмий и внезапной смерти (ВС).
Слайд 55: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Распространённость типичного фенотипа заболевания в общей популяции 0,2 % в США по крайней мере 600 000 человек имеют признаки этой патологии Ежегодная смертность от 1 до 6% : у взрослых больных составляет 1-3 %, а в детском и подростковом возрасте, у лиц с высоким риском ВС - 4-6%.
Слайд 56: ОСНОВНЫЕ ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ ГКМП
65-85% всех мутаций Около 15 - 20 % всех мутаций тяжелая цепь бета-миозина ~ 35-45% миозин-связывающий белок С ~ 15-20% тропонин Т ~ 15-20% - эссенциальная и регуляторная легкие цепи миозина - альфа-тропомиозин - альфа-актин - сердечный тропонин I - тяжелая цепь альфа-миозина - титин - тропонин С
Слайд 58: ОБСТРУКЦИЯ ВЫХОДНОГО ТРАКТА ЛЖ
переднее систолическое движение створок МК и систолический контакт створок с МЖП. механическое сопротивление в ВТ ЛЖ создает условия для увеличения скорости выброса в период раннего систолического изгнания крови из ЛЖ, переднего систолического движения передней створки митрального клапана (ПСД МК) и ее средне-систолического соприкосновения с МЖП, возникающих в результате присасывающего эффекта или феномена Вентури. сокращаясь, неправильно ориентированные сосочковые мышцы тянут митральный клапан, створки которого к тому же имеют избыточную длину, в сторону МЖП, что приводит к уменьшению и без того суженного ВТ ЛЖ и вызывает или усугубляет его обструкцию.
Слайд 60: ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ ЛЖ
хаотическое расположение сократительных элементов интерстициальный фиброз нарушению активного расслабления снижению податливости ЛЖ возрастание сопротивления наполнению ЛЖ повышению давления наполнения, т.е. к нарушению ДФ.
Слайд 61: ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ ЛЖ
Повышение жёсткости миокарда происходит пропорционально увеличению массы миокарда, снижению объёма ЛЖ, а также развитию фиброза миокарда у больных ГКМП, что неизбежно приводит к повышению диастолического давления в ЛЖ
Слайд 62: ИШЕМИЯ МИОКАРДА
относительная коронарная недостаточность, микроваскулярная болезнь; нарушение ДФ ЛЖ, уменьшение коронарного резерва наличие «мышечных мостиков» сдавливание перегородочных ветвей КА; обструкция ВТ ЛЖ; c пазм крупных коронарных артерий; первичные нарушения метаболизма глюкозы, кислорода и жирных кислот в кардиомиоцитах; атеросклероз коронарных артерий.
Слайд 63: КЛАССИФИКАЦИЯ ГКМП
I. Гипертрофия ЛЖ: А) Асимметрическая гипертрофия, в том числе: - гипертрофия МЖП среднежелудочковая гипертрофия апикальная (верхушечная) гипертрофия гипертрофия свободной латеральной или задней части МЖП Б) Симметрическая (концентрическая) гипертрофия % ≈ 90% ≈ 1% ≈ 3% ≈ 1% ≈ 5% II. Гипертрофия правого желудочка (редко в сочетании с гипертрофией ЛЖ) ≈ 1%
Слайд 65: ВАРИАНТЫ ГКМП В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОБСТРУКЦИИ ВТ ЛЖ
- обструктивный (обструктивная ГКМП): градиент давления в ВТ ЛЖ > 30 мм рт.ст. с развитием субаортальной или среднежелудочковой обструкции; - латентный (градиент давления ВТ ЛЖ < 30 в покое и > 30 мм рт. ст. при нагрузке); - необструктивный (градиент давления ВТ ЛЖ < 30 в покое и при нагрузке).
Слайд 66: КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Боли в грудной клетке (75%) Одышка (75%) Головокружение (20%) Эпизоды потери сознания (20%) Ощущение перебоев в работе сердца и сердцебиение (20%) Внезапная смерть
Слайд 67: СИМПТОМАТИКА
Пульс – быстрое нарастание пульсовой волны Верхушечный толчок – высокий, разлитой Систолический шум вдоль левого края грудины, усиливающийся при переходе в вертикальное положение и при приеме вазодилататоров. Шум митральной регургитации
Слайд 68: ДИАГНОСТИКА
ДНК-диагностики с использованием полимеразной цепной реакции У носителей патогенных мутаций без фенотипических проявлений ГКМП рекомендуется проведение ЭКГ, трансторакальной ЭхоКГ и клинического обследования в определенные промежутки времени (от 12 до 18 месяцев у детей и подростков и каждые 5 лет для взрослых) в зависимости от возраста и клинического статуса.
Слайд 69: ЭКГ
признаки гипертрофии миокарда ЛЖ и/или МЖП, вольтажные, изменения конечной части желудочкового комплекса (депрессия сегмента ST, сглаженный и отрицательный зубец Т), патологический зубец Q или зубцы QS в тех или иных отведениях
Слайд 70: Выраженные изменения реполяризации на ЭКГ в покое у футболиста Ж., 24 лет, страдающего гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП)
Слайд 71: ЭКГ при гипертрофической кардиомиопатии: глубокие, узкие зубцы Q в отведениях II, III, aVF (больной Т.) зазубренностью зубцов R. Нередко электрическая ось QRS отклоняется влево
Слайд 72: ХМ ЭКГ
ЖЭ 81,4% эпизоды неустойчивой ЖТ 23%, НЖЭ 72,8% эпизоды НЖТ 31,8% постоянная форма МА 6,9%, пароксизмы МА 2,7%
Слайд 73: ЭХО-КГ
Ассиметричная ГТ ЛЖ (стенка ЛЖ более 1,5 см у мужчин и более 1,3 см у женщин) Градиент давления при обструкции ВТЛЖ Систолическое движение ПС МК Митральная регургитация ДДЛЖ
Слайд 74: ДДЛЖ
Е — пик диастолического наполнения во время фазы быстрого наполнения ЛЖ, А — пик диастолического наполнения ЛЖ во время систолы ЛП, IVRT — продолжительность фазы изоволюмического расслабления, DT — время замедления раннего диастолического наполнения Начальные стадии нарушения диастолической функции ЛЖ характеризуются снижением скорости изоволюмического расслабления и объема раннего диастолического наполнения. При этом объем ЛП непосредственно перед началом его сокращения, т.е. в конце диастолы, заметно увеличивается. Результатом этого по закону Старлинга является более сильное сокращение ЛП и увеличение фракции предсердного наполнения (пика А).
Слайд 75: НАГРУЗОЧНЫЕ ПРОБЫ
Нагрузочный тредмил-тест у пациентов с ГКМП целесообразен для определения функциональной способности и эффективности проводимой терапии. 2. Тредмил-тест с мониторированием ЭКГ и АД целесообразен для стратификации риска ВС больных ГКМП. 3. Больным ГКМП, у которых пиковый градиент давления не превышает 50 мм рт. ст., проведение ЭхоКГ в условиях нагрузки целесообразно для определения и количественной оценки динамической обструкции ВТ ЛЖ.
Слайд 76: КАГ
показано больным ГКМП с жалобами на дискомфорт в грудной клетке, имеющим промежуточную или высокую вероятность развития ИБС, когда наличие сопутствующей коронарной патологии изменит лечебную стратегию.
Слайд 79: Общие рекомендации
Исключить силовые виды спорта. Воздержаться от алкоголя Исключить курение Профилактика инфекционного эндокардита
Слайд 81: Бета-адреноблокаторы
Отрицательный инотропный эффект – снижение силы сокращения. Отрицательный хронотропный эффект -уменьшение ЧСС Удлинение диастолы Повышение наполнения желудочков
Слайд 82: Блокаторы кальциевых каналов
Недигидроперидиновые БКК : верапамил, дилтиазем Улучшение наполнения желудочков Уменьшение ишемии
Слайд 83: Амиодарон
Необходимость лекарственной терапии наджелудочковых и желудочковых нарушений сердечного ритма. Влияет на прогноз
Слайд 84: Варфарин
Оральный антикоагулянт – показан при мерцательной аритмии
Слайд 85: Противопоказаны при ГКМП
Сердечные гликозиды так как обладают «+» инотропным действием Нитраты – увеличивают степень обструкции ВТ ЛЖ Анаболики увеличивающие гипертрофию
Слайд 86: ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГКМП
Операция миотомии-миэктомии Чрескожная катетерная спиртовая аблация межжелудочковой перегородки Двухкамерная синхронная электрокардиостимуляция Трансплантация сердца Имплантация кардиовертера- дефибриллятора
Слайд 87: Чрезкожная транслюминальная алкогольная септальная абляция
Слайд 88: ПРОГНОЗ
На долю ГКМП приходится до 50% случаев ВСС среди лиц моложе 25 лет