Презентация на тему: Дифференциальная диагностика центрального и периферического головокружения

Дифференциальная диагностика центрального и периферического головокружения
Факты и заблуждения о головокружении
Статистика направительных диагнозов к неврологу Центра головокружения в Ростове (к.м.н. Петручик О.В.)
Дифференциальная диагностика центрального и периферического головокружения
Доля неверных диагнозов при головокружении достигает 20-40% 1,2
Центр головокружений Мюнхенского университета, 14790 пациентов ( Brandt T., Dieterich M., 2004. )
Причины вестибулярного головокружения у амбулаторных пациентов 385 пациентов, средний возраст - 49,8±13,2 лет, в %
Инсульт среди 213 пациентов, госпитализированных по поводу острого вестибулярного головокружения
Частота изолированного вестибулярного головокружения при инсульте в ВБС
Причины головокружения у 1666 пациентов, госпитализированных по экстренным показаниям
По характеру течения головокружение делится на:
Дифференциальная диагностика спонтанного, впервые возникшего, головокружения
Пациент А., 70 лет
Чувствительность МРТ и КТ при диагностике острого ишемического инсульта
Проявления вестибулярной дисфункции не зависят от уровня повреждения вестибулярной системы
Дифференциальный диагноз спонтанного изолированного головокружения
Дифференциальная диагностика центрального и периферического головокружения
Инсульт, проявляющийся изолированным головокружением
Что если диагноз инсульта не установлен?
Как отличить периферическое головокружение от центрального?
1. Анамнез
2. Нистагм
Периферический нистагм
3. Скрытое вертикальное косоглазие
4. Вестибулоокулярный рефлекс: проба Хальмаги
Проба Хальмаги
Положительная проба Хальмаги у больного с острым изолированным вестибулярным головокружением – в большинстве случаев свидетельствует о вестибулярном нейроните
Отрицательная проба Хальмаги у больного с острым изолированным вестибулярным головокружением - неблагоприятный признак, свидетельствующий о повреждении
Эффективность клинического обследования при остром головокружении - 1
Эффективность клинического обследования при остром головокружении - 2
Могут ли врачи приемного отделения эффективно дифференцировать центральную и периферическую вестибулопатию?
Пациент А., 70 лет
Дифференциальная диагностика центрального и периферического головокружения
Пациент Г., 48 лет
Пациент Г., 48 лет
Дифференциальная диагностика головокружения при инсульте и периферической вестибулопатии
Дифференциальная диагностика центрального и периферического головокружения
Дифференциальная диагностика центрального и периферического рецидивирующего позиционного головокружения
Пациент Б., 37 лет
Дифференциальная диагностика центрального и периферического головокружения
Позиционный нистагм
Лечение ДППГ: лечебный позиционный маневр Эпли
Лечение ДППГ
Больная С., 57 лет: центральное позиционное головокружение
Головокружение и остеохондроз шейного отдела позвоночника
Шейные рефлексы
Шейные тонические рефлексы
Дифференциальная диагностика центрального и периферического головокружения
Теории шейного головокружения - 1
Теории шейного головокружения - 2
Теории шейного головокружения - 2
Теории шейного головокружения - 3
Диагностика шейного головокружения
Таким образом:
Шейное головокружение: нерешенные проблемы
Дифференциальная диагностика шейного головокружения
Дифференциальная диагностика центрального и периферического головокружения
Спонтанное рецидивирующее головокружение
Дифференциальная диагностика центрального и периферического головокружения
Аудиограмма при болезни Меньера
Лечение болезни Меньера
Диагностические критерии мигрень-ассоциированного головокружения
Взаимосвязь головной боли и головокружения
Лечение мигрень-ассоциированного головокружения
Дифференциальная диагностика центрального и периферического головокружения
1/65
Средняя оценка: 4.0/5 (всего оценок: 66)
Код скопирован в буфер обмена
Скачать (14195 Кб)
1

Первый слайд презентации: Дифференциальная диагностика центрального и периферического головокружения

М.В.Замерград, Первый МГМУ им. И.М.Сеченова, медицинский центр Гута Клиник

Изображение слайда
2

Слайд 2: Факты и заблуждения о головокружении

Заблуждения Острое головокружение обычно свидетельствует о заболевании головного мозга. Головокружение в большинстве случаев обусловлено сосудистой патологией головного мозга. Хроническое головокружение как правило обусловлено вертебрально-базилярной недостаточностью. Факты Острое головокружение чаще всего бывает обусловлено заболеваниями лабиринта. Цереброваскулярные заболевания – причина не более 7% случаев головокружения. Иногда «хроническим головокружением» ошибочно называют свое состояние пациенты с тревогой и депрессией. Неустойчивость при хронической цереброваскулярной недостаточности чаще обусловлена поражением лобно-подкорковых связей. Факты и заблуждения о головокружении

Изображение слайда
3

Слайд 3: Статистика направительных диагнозов к неврологу Центра головокружения в Ростове (к.м.н. Петручик О.В.)

43% - Дисциркуляторная энцефалопатия 31% - Остеохондроз шейного отдела позвоночника 17% - ТИА с вестибуло-атактическим синдромом 4% - Церебральный арахноидит 3% - Опухоль головного мозга 3% - Другие заболевания

Изображение слайда
4

Слайд 4

ДППГ Болезнь Меньера Вестибулярный нейронит Другие заболевания периферической вестибулярной системы Вертебрально-базилярная недостаточность Инсульт/ТИА Другие заболевания центрального отдела вестибулярного анализатора Вестибулярная мигрень Мультисенсорная недостаточность Двусторонняя вестибулопатия Психофизиологическое головокружение Головокружение, вызванное предобморочным состоянием Зрительное головокружение Посттравматическое головокружение Цервикогенное головокружение

Изображение слайда
5

Слайд 5: Доля неверных диагнозов при головокружении достигает 20-40% 1,2

Madlon-Kay DJ. Evaluation and outcome of the dizzy patient. J Fam Pract. 1985 Aug;21(2):109-13. Kroenke K, Lucas CA, Rosenberg ML, Scherokman B, Herbers JE Jr, Wehrle PA, Boggi JO. Causes of persistent dizziness. A prospective study of 100 patients in ambulatory care. Ann Intern Med. 1992 Dec 1;117(11):898-904. Kerber KA, Newman-Toker DE. Misdiagnosing Dizzy Patients: Common Pitfalls in Clinical Practice. Neurol Clin. 2015 Aug;33(3):565-75. Доля неверных диагнозов при головокружении достигает 20-40% 1,2 Периферические вестибулярные расстройства в условиях приемного отделения не диагностируются в 74-81% случаев 3 !

Изображение слайда
6

Слайд 6: Центр головокружений Мюнхенского университета, 14790 пациентов ( Brandt T., Dieterich M., 2004. )

Диагноз % Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение 17,7 Соматоформное расстройство (постуральная фобическая неустойчивость) 14,6 Головокружение вследствие поражения центральных отделов вестибулярной системы 12,2 Вестибулярная мигрень 11,2 Болезнь Меньера 10,1 Вестибулярный нейронит 8,1 Двусторонняя вестибулопатия 7,2 Вестибулярная пароксизмия 3,9 Головокружение при психических заболеваниях 3,1 Перилимфатическая фистула 0,6 Другие заболевания («несистемное» головокружение при различных неврологических заболеваниях) 8,8 Причина неизвестна 2,8

Изображение слайда
7

Слайд 7: Причины вестибулярного головокружения у амбулаторных пациентов 385 пациентов, средний возраст - 49,8±13,2 лет, в %

ДППГ – доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение Замерград М.В. И соавт. Неврологический журнал. 2014: 2. С.23-29

Изображение слайда
8

Слайд 8: Инсульт среди 213 пациентов, госпитализированных по поводу острого вестибулярного головокружения

Парфенов В.А., Абдулина О.В., Замерград М.В. Неврологический журнал. – 2007. - № 6. – С. 21-25 Инсульт среди 213 пациентов, госпитализированных по поводу острого вестибулярного головокружения

Изображение слайда
9

Слайд 9: Частота изолированного вестибулярного головокружения при инсульте в ВБС

Парфенов В.А., Абдулина О.В., Замерград М.В. Периферическая вестибулопатия под маской инсульта // Неврологический журнал. — 2005. — № 6. — С. 28–32.

Изображение слайда
10

Слайд 10: Причины головокружения у 1666 пациентов, госпитализированных по экстренным показаниям

Kerber K.A., Brown D.L., Lisabeth L.D. et al. Stroke among patients with dizziness, vertigo, and imbalance in the emergency department: a population-based study // Stroke. — 2006. — Vol. 37. — P. 2484–2487.

Изображение слайда
11

Слайд 11: По характеру течения головокружение делится на:

Спонтанное впервые возникшее Рецидивирующее позиционное Спонтанное рецидивирующее

Изображение слайда
12

Слайд 12: Дифференциальная диагностика спонтанного, впервые возникшего, головокружения

Изображение слайда
13

Слайд 13: Пациент А., 70 лет

Жалобы: головокружение в виде покачивания, движения окружающих предметов, усиливающееся при поворотах головы, неустойчивость при ходьбе тошнота, рвота Анамнез: острое начало 2 часа назад Перенесенные заболевания: артериальная гипертония, ИБС Клиническое обследование: Горизонтальный правонаправленный нистагм Отсутствие других очаговых неврологических симптомов - Что делать? - МРТ?

Изображение слайда
14

Слайд 14: Чувствительность МРТ и КТ при диагностике острого ишемического инсульта

Chalela JA1, Kidwell CS, Nentwich LM. Magnetic resonance imaging and computed tomography in emergency assessment of patients with suspected acute stroke: a prospective comparison. Lancet. 2007 Jan 27;369(9558):293-8.

Изображение слайда
15

Слайд 15: Проявления вестибулярной дисфункции не зависят от уровня повреждения вестибулярной системы

Острое повреждение вестибулярной системы Вегетативный синдром - тошнота рвота артериальная гипертензия коллапс и т.д. Синдром постуральных нарушений - атаксия Синдром глазодвигательных нарушений - нистагм Проявления вестибулярной дисфункции не зависят от уровня повреждения вестибулярной системы

Изображение слайда
16

Слайд 16: Дифференциальный диагноз спонтанного изолированного головокружения

Изолированное головокружение Вестибулярный нейронит Инсульт в области мозжечка

Изображение слайда
17

Слайд 17

Вестибулярный нейронит Острое, предположительно вирусное, повреждение вестибулярного нерва

Изображение слайда
18

Слайд 18: Инсульт, проявляющийся изолированным головокружением

Lee H. Isolated vascular vertigo. J Stroke. 2014 Sep;16(3):124-30. 1) Мозжечок (часто): 2) Вестибулярные ядра (редко):

Изображение слайда
19

Слайд 19: Что если диагноз инсульта не установлен?

Смертность больных с исходно недиагностированным инфарктом мозжечка – 40%. * Смертность при своевременно диагностированном инфаркте мозжечка – 5%.** *Savitz SI et al Acad Emerg Med. 2007; 14: 63-8 **Tohgi H. et al. Stroke 1993; 24:1697-701

Изображение слайда
20

Слайд 20: Как отличить периферическое головокружение от центрального?

Анамнез, Нистагм, Очаговые неврологические симптомы и скрытое вертикальное косоглазие, Сохранность вестибулоокулярного рефлекса (проба Хальмаги).

Изображение слайда
21

Слайд 21: 1. Анамнез

Возраст > 50 лет, Мужской пол, Факторы риска цереброваскулярных заболеваний (артериальная гипертония, сахарный диабет, мерцательная аритмия и пр.), Боль в области шеи или головная боль, Давность приступов: повторяющиеся на протяжении 2-6 месяцев приступы изолированного головокружения крайне редко обусловлены цереброваскулярными заболеваниями. Halmagyi MG. Journal of Neurological Sciences. 2005, 22, 2, 123-141 Kim AS et al. Ann Eemerg Med. 2011; 57: 34-41 Rothwell PM. Lancet Neurol. 2006; 5: 323-31 Kattah JC et al. Stroke 2009; 40: 3504-10 Факторы, повышающие вероятность инсульта:

Изображение слайда
22

Слайд 22: 2. Нистагм

Центральный нистагм меняет направление вслед за изменением направления взора

Изображение слайда
23

Слайд 23: Периферический нистагм

Изображение слайда
24

Слайд 24: 3. Скрытое вертикальное косоглазие

Изображение слайда
25

Слайд 25: 4. Вестибулоокулярный рефлекс: проба Хальмаги

Изображение слайда
26

Слайд 26: Проба Хальмаги

Изображение слайда
27

Слайд 27: Положительная проба Хальмаги у больного с острым изолированным вестибулярным головокружением – в большинстве случаев свидетельствует о вестибулярном нейроните

- повреждение внутристволовой части преддверно-улиткового нерва - избирательное повреждение вестибулярных ядер Но есть исключения:

Изображение слайда
28

Слайд 28: Отрицательная проба Хальмаги у больного с острым изолированным вестибулярным головокружением - неблагоприятный признак, свидетельствующий о повреждении мозжечка или (редко) полушария мозга

von Brevern M, Süßmilch S, Zeise D. Acute vertigo due to hemispheric stroke: a case report and comprehensive review of the literature. J Neurol Sci. 2014 Apr 15;339(1-2):153-6.

Изображение слайда
29

Слайд 29: Эффективность клинического обследования при остром головокружении - 1

Kattah et al., Stroke, 2009 (проспективное исследование, 100 пациентов): нистагм, проба Хальмаги, скрытое вертикальное косоглазие – 100% чувствительность в отношении повреждения ЦНС (выше, чем МРТ)

Изображение слайда
30

Слайд 30: Эффективность клинического обследования при остром головокружении - 2

Спонтанный нистагм, меняющий направление, Отрицательная проба Хальмаги, Неспособность стоять без поддержки. STANDING – S pon TA neous N ystagmus, D irection, head I mpuls test, standi NG Чувствительность – 100%, специфичность – 94,3% Vanni S, et al STANDING, a four-step bedside algorithm for differential diagnosis of acute vertigo in the Emergency Department. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2014 Dec;34(6):419-26.

Изображение слайда
31

Слайд 31: Могут ли врачи приемного отделения эффективно дифференцировать центральную и периферическую вестибулопатию?

5 врачей с «ограниченным опытом исследования нистагма»; 98 пациентов с острым головокружением; Среднее время обследования пациента – 9,9±2,8 мин; Чувствительность – 93,9%, специфичность – 96,4%. Vanni S et al. Can emergency physicians accurately and reliably assess acute vertigo in the emergency department? Emerg Med Australas. 2015 Apr;27(2):126-31

Изображение слайда
32

Слайд 32: Пациент А., 70 лет

Обследование: Горизонтальный однонаправленный (вправо) нистагм Нет других очаговых неврологических симптомов Положительная проба Хальмаги (корректирующая саккада при повороте головы влево) Диагноз : Острая периферическая вестибулопатия слева (вестибулярный нейронит ) Лечение: Вестибулолитические препараты ( дименгидринат, 100 мг) – 1-3 дня. Вестибулярная гимнастика + Бетасерк 48 мг/сут

Изображение слайда
33

Слайд 33

На модели животных Полное восстановление Выигрыш во времени Пациенты с б. Меньера PLACEBO БЕТАСЕРК 6-7 недель 3 недели # 1 месяц 3 месяца 1 месяц # 2 месяца Эффекты Бетасерка после нейроэктомии Первый клинический отчет об эффекте Бетагистина на вестибулярную компенсацию у человека Redon C, Lopez C, Bernard L, Magnan J, Borel L, Lacour M J Clin Pharmacol. 2011 Apr;51(4):538-48 Tighilet B, Léonard J, Lacour M (1995) J Vest Res 5: 53-66 Первый экспериментальный отчет об эффекте Бетагистина на вестибулярную компенсацию на модели животных Полное восстановление Выигрыш во времени

Изображение слайда
34

Слайд 34: Пациент Г., 48 лет

Жалобы Небольшая неустойчивость при ходьбе Анамнез Заболел 3 дня назад, когда утром при ходьбе почувствовал резкое головокружение системного характера, появилась неустойчивость, тошнота, была однократная рвота. Через 3-4 часа головокружение постепенно прекратилось, но сохранялась неустойчивость. Перенесенные заболевания: артериальная гипертония. Клиническое обследование Горизонтальный правонаправленный нистагм Неустойчивость при ходьбе Неустойчивость в усложненной пробе Ромберга Отрицательная проба Хальмаги

Изображение слайда
35

Слайд 35: Пациент Г., 48 лет

Диагноз: Инфаркт мозжечка Лечение: Коррекция факторов риска Антиагреганты Постепенная активизация и вестибулярная гимнастика Бетасерк 48 мг/сут

Изображение слайда
36

Слайд 36: Дифференциальная диагностика головокружения при инсульте и периферической вестибулопатии

Выяснить факторы риска. Исследовать нистагм. Исследовать неврологический статус (сопутствующие очаговые неврологические симптомы). Провести пробу Хальмаги. Назначить МРТ в неясных случаях.

Изображение слайда
37

Слайд 37: Дифференциальная диагностика центрального и периферического головокружения

Признаки Инсульт Вестибулярный нейронит Очаговые неврологические симптомы Есть (в большинстве случаев) Нет Нистагм Меняет направление в зависимости от направления взора Однонаправленный Тест Хальмаги В норме Нарушен Ходьба Невозможна Обычно возможна

Изображение слайда
38

Слайд 38: Дифференциальная диагностика центрального и периферического рецидивирующего позиционного головокружения

Изображение слайда
39

Слайд 39: Пациент Б., 37 лет

Жалобы на повторяющиеся приступы системного головокружения, возникающие при перемене положения головы, больше утром при вставании после сна В покое сохраняется ощущение небольшой тошноты, чувство «как при укачивании».

Изображение слайда
40

Слайд 40

Исследование позиционного нистагма: проба Дикса-Холлпайка

Изображение слайда
41

Слайд 41: Позиционный нистагм

Изображение слайда
42

Слайд 42: Лечение ДППГ: лечебный позиционный маневр Эпли

Изображение слайда
43

Слайд 43: Лечение ДППГ

Медикаментозная терапия: Вестибулярные супрессанты - ?? Рецидивирующее ДППГ – Бетасерк 48 мг/сут

Изображение слайда
44

Слайд 44: Больная С., 57 лет: центральное позиционное головокружение

Жалобы: неустойчивость при ходьбе, головокружение, усиливающееся при наклонах, переходе в горизонтальное положение, ощущение нестабильности изображения, ежедневные головные боли, усиливающиеся при кашле, физическом усилии, натуживании Нистагм вертикальный, направленный вниз Проба Дикса-Холлпайка: в положении на спине - незатухающий вертикальный нистагм и головокружение

Изображение слайда
45

Слайд 45: Головокружение и остеохондроз шейного отдела позвоночника

Изображение слайда
46

Слайд 46: Шейные рефлексы

Шейно-окулярный рефлекс Дополняет ВОР. Связывает глазодвигательные мышцы с шейными проприорецепторами. В обычных условиях у человека почти не имеет значения. По-видимому, активизируется при выпадении функции лабиринта. Шейные тонические рефлексы Дополняют ВСР. Координируют положение головы, туловища и конечностей. По-видимому, имеют значение лишь у новорожденных и у животных.

Изображение слайда
47

Слайд 47: Шейные тонические рефлексы

Изображение слайда
48

Слайд 48

Изображение слайда
49

Слайд 49: Теории шейного головокружения - 1

Синдром Барре-Льеу – раздражение заднего шейного симпатического сплетения и сужение лабиринтной артерии с последующей ишемией лабиринта √ Нет экспериментальных подтверждений. √ Симпатическая регуляция внутричерепных сосудов осуществляется независимо от шейного симпатического сплетения.

Изображение слайда
50

Слайд 50: Теории шейного головокружения - 2

Компрессия позвоночной артерии

Изображение слайда
51

Слайд 51: Теории шейного головокружения - 2

Компрессия позвоночной артерии Виллизиев круг в большинстве случаев обеспечивает адекватный коллатеральный кровоток и мгновенно компенсирует кратковременную окклюзию позвоночной артерии. Головокружение должно сопровождаться другими симптомами поражения ствола мозга. Рецидивирующее изолированное головокружение, повторяющееся на протяжении 2-х месяцев и более, не бывает «сосудистым».

Изображение слайда
52

Слайд 52: Теории шейного головокружения - 3

Нарушение проприоцептивной импульсации от С1-С3 сегментов. √ Экспериментальные исследования на животных: деафферентация С1-С3 вызывала атаксию и, редко, нистагм (у кроликов, кошек и обезьян). √ Экспериментальные исследования на человеке: введение анестетика в глубокие отделы задне -боковой поверхности шеи могло вызывать ощущение неустойчивости без объективных признаков нарушения равновесия; нистагма получено не было.

Изображение слайда
53

Слайд 53: Диагностика шейного головокружения

Вращение туловища вокруг вертикальной оси при неподвижной голове √ Трудно обеспечить полную неподвижность головы с гарантией отсутствия раздражения вестибулярных рецепторов.

Изображение слайда
54

Слайд 54: Таким образом:

Системное (истинное, вестибулярное) головокружение не может быть следствием повреждения шейного отдела позвоночника В экспериментальных исследованиях на человеке не было получено нистагма. Шейно-окулярный рефлекс имеет минимальное значение у человека и почти полностью перекрывается вестибуло-окулярным рефлексом. Чувство неустойчивости (несистемное головокружение), связанное с поворотами головы, теоретически может быть следствием нарушения проприоцептивной импульсации от С1-С3 при травме шеи и выраженных мышечно-тонических расстройствах.

Изображение слайда
55

Слайд 55: Шейное головокружение: нерешенные проблемы

Отсутствие надежных инструментальных и клинических методов диагностики шейного головокружения. Частое несоответствие между выраженностью болевого синдрома, мышечно-тонических реакций и чувством неустойчивости (несистемного головокружения).

Изображение слайда
56

Слайд 56: Дифференциальная диагностика шейного головокружения

Головокружение, связанное с поворотами головы: Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение Центральное позиционное головокружение Вестибулярная пароксизмия Головокружение в сочетании с болью: Мигрень-ассоциированное головокружение Расслоение позвоночной артерии Неустойчивость, усиливающаяся при поворотах головы Двусторонняя вестибулопатия Атипично протекающая или не полностью компенсированная односторонняя вестибулопатия Постуральная фобическая неустойчивость Атаксии (мозжечковая, сенситивная)

Изображение слайда
57

Слайд 57

Заболевания шейного отдела позвоночника не могут сопровождаться системным (истинным, вестибулярным) головокружением. Заболевания шейного отдела позвоночника, возможно, в редких случаях, могут вызывать чувство субъективной неустойчивости. Прежде чем диагностировать «шейное головокружение» необходимо исключить другие заболевания, способные вызывать схожую клиническую картину

Изображение слайда
58

Слайд 58: Спонтанное рецидивирующее головокружение

Изображение слайда
59

Слайд 59

Болезнь Меньера: диагностические критерии Достоверная болезнь Меньера Два или более приступа головокружения длительностью 20 или более минут Снижение слуха, подтвержденное аудиометрией Шум в ухе или ощущение распирания в ухе Исключение других причин заболевания

Изображение слайда
60

Слайд 60: Аудиограмма при болезни Меньера

Болезнь Меньера + пресбиакузис

Изображение слайда
61

Слайд 61: Лечение болезни Меньера

Brandt T., Dieterich M., Strupp M. (2004) Vertigo and dizziness: common complains. Springer. London. 208 p. Гентамицин, нейрэктомия

Изображение слайда
62

Слайд 62: Диагностические критерии мигрень-ассоциированного головокружения

Не менее 5 приступов вестибулярного головокружения длительностью от 5 мин до 72 часов Наличие мигрени в соответствии с критериями IHS Один или несколько симптомов во время по меньшей мере 50% приступов головокружения: Мигренозная головная боль Фото- или фонофобия, Зрительная аура Отсутствие других заболеваний, объясняющих головокружение Consensus document of the Barany Society and International Headache Society Достоверное мигрень-ассоциированное головокружение:

Изображение слайда
63

Слайд 63: Взаимосвязь головной боли и головокружения

Головокружение Головная боль 45% 48% 7% Neuhauser et al, Neurology, 2001

Изображение слайда
64

Слайд 64: Лечение мигрень-ассоциированного головокружения

Купирование приступа: Вестибулярные супрессанты, НПВС, Препараты эрготамина, Триптаны. Профилактика: Ацетазоламид, Бета-адреноблокаторы, Антагонисты кальция, Ламотриджин, топирамат, СИОЗС, трициклические антидепрессанты. Рандомизированных, контролируемых исследований не проводилось

Изображение слайда
65

Последний слайд презентации: Дифференциальная диагностика центрального и периферического головокружения

Изображение слайда