Презентация на тему: ДИАГНОСТИКА ТРАВМ ЖИВОТА (открытой и закрытой, проникающими и непроникающими

ДИАГНОСТИКА ТРАВМ ЖИВОТА (открытой и закрытой, проникающими и непроникающими ранениями) __________________________
травмы живота
травмы живота
травмы живота
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМАМИ ЖИВОТА
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМАМИ ЖИВОТА
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМАМИ ЖИВОТА
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМАМИ ЖИВОТА
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМАМИ ЖИВОТА
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМАМИ ЖИВОТА
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМАМИ ЖИВОТА
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМАМИ ЖИВОТА
травмы живота
травмы живота
травмы живота
травмы живота
травмы живота
травмы живота
травмы живота
травмы живота
травмы живота
Разрыв желудка и кишечника может возникнуть в результате удара, падения.
Разрыв желудка и кишечника может возникнуть в результате удара, падения.
Лечение разрыва желудка
Лечение разрыва кишечника  —
ОТКРЫТЫЕ ТРАВМЫ (РАНЕНИЯ) ЖИВОТА
ОТКРЫТЫЕ ТРАВМЫ (РАНЕНИЯ) ЖИВОТА
Общие принципы лечения травматических повреждений живота
Общие принципы лечения травматических повреждений живота
Доврачебная помощь при ранении живота, оказывается по следующему алгоритму:
ОТКРЫТЫЕ ТРАВМЫ (РАНЕНИЯ) ЖИВОТА
ОТКРЫТЫЕ ТРАВМЫ (РАНЕНИЯ) ЖИВОТА
ОТКРЫТЫЕ ТРАВМЫ (РАНЕНИЯ) ЖИВОТА
Благодарю за ВНИМАНИЕ!
1/34
Средняя оценка: 5.0/5 (всего оценок: 74)
Код скопирован в буфер обмена
Скачать (685 Кб)
1

Первый слайд презентации: ДИАГНОСТИКА ТРАВМ ЖИВОТА (открытой и закрытой, проникающими и непроникающими ранениями)

Усик Владимир Сергеевич, преподаватель хирургии высшей категории кандидат медицинских наук

Изображение слайда
2

Слайд 2: травмы живота

Из всех механических повреждений на долю травм живота приходится 5 % — это и закрытая, и открытая травма. За последнее время выросло число закрытых травм с повреждением внутренних органов. Это в основном тяжелая транспортная травма, в меньшей степени — падение с высоты и удар в живот. Среди ранений живота 80 % занимают колото-резаные. травмы живота

Изображение слайда
3

Слайд 3: травмы живота

Классификация повреждений живота, прежде всего отражает главное: необходимость оперативного вмешательства. Все травмы подразделяются на закрытые, при которых целостность кожи не нарушается, и открытые (раны), а затем классификация выделяет в каждой из этих групп наличие или отсутствие повреждения внутренних органов. Если такое повреждение есть, то уточняется, какие органы повреждены: полые или паренхиматозные. травмы живота

Изображение слайда
4

Слайд 4: травмы живота

Неблагоприятно влияет на травму живота и ухудшает состояние больного наличие сопутствующей черепно-мозговой травмы, она часто закрывает клиническую картину травмы. Наличие шока, алкогольного опьянения искажает клинику «острого живота». Очень важно при оказании доврачебной помощи помнить, что введение обезболивающих средств искажает симптоматику травмы. Собирая анамнез, нужно выяснить, не принимал ли сам больной обезболивающие препараты из-за возникших болей в животе. Возможен прием обезболивающих средств по поводу совсем других соматических заболеваний (заболевания суставов, радикулит и т.д.). Нужно не забывать и о том, что более частым явлением стала наркомания, а на этом фоне трудно ожидать типичную картину заболевания. травмы живота

Изображение слайда
5

Слайд 5: МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМАМИ ЖИВОТА

Субъективная диагностика При расспросе необходимо тщательно выяснить у пострадавшего, что его беспокоит, имеется ли рана брюшной стенки и чем она нанесена. При травме живота пациент может жаловаться на боли в животе, головокружение, вялость, слабость, жажду, учащенное сердцебиение. Могут быть и другие жалобы: сильные, разлитые боли в животе, его вздутие, сухость во рту. Уже при выслушивании жалоб пациента можно предварительно подумать о характере повреждения органов живота. При оценке первых жалоб можно подумать о повреждении паренхиматозных органов живота с признаками внутреннего кровотечения. При выслушивании вторых жалоб можно подумать о повреждении полых органов живота и начинающемся перитоните. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМАМИ ЖИВОТА

Изображение слайда
6

Слайд 6: МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМАМИ ЖИВОТА

Анамнез заболевания Прежде всего необходимо установить механизм травмы, ее время (день и час), положение пострадавшего в момент ранения, была ли оказана медицинская помощь, если да, то в каком объеме. Анамнез жизни Имеет большое значение для распознавания повреждений, например, селезенки, при болезнях крови и т.д. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМАМИ ЖИВОТА

Изображение слайда
7

Слайд 7: МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМАМИ ЖИВОТА

Объективная диагностика Осмотр   начинают с оценки общего состояния пострадавшего, которое определяют как хорошее, средней тяжести, удовлетворительное, тяжелое и, наконец, очень тяжелое. Обращают внимание на сознание пациента: оно может быть полностью сохранено, затемнено (пострадавший плохо ориентируется) или полностью отсутствовать. Н еобходимо обращать внимание на реакцию пострадавшего на окружающую обстановку, положение тела. К примеру, с согнутыми и приведенными ногами пострадавший лежит при повреждении органов брюшной полости. Обращают внимание на состояние кожи и слизистых оболочек. При повреждении паренхиматозных органов живота с внутрибрюшинным кровотечением обычно отмечают резкую бледность кожи и слизистых оболочек. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМАМИ ЖИВОТА

Изображение слайда
8

Слайд 8: МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМАМИ ЖИВОТА

После общего осмотра исследуют пульс, его частоту, наполнение, напряжение, ритм. Обращают внимание на величину зрачков, их реакцию на свет, наличие или отсутствие анизокории (неравномерности зрачков ). Одновременно с этим нужно обратить внимание на дыхание, его частоту, ритмичность. Обращают также внимание на наличие или отсутствие кровоизлияний, гематом, ссадин на поверхности живота, отпечатков автомобильных шин на коже (при транспортных повреждениях). При повреждениях полых органов живот обычно не участвует в дыхании, втянут. При повреждении паренхиматозных органов с внутрибрюшинным кровотечением говорят о «лягушачьем» животе. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМАМИ ЖИВОТА

Изображение слайда
9

Слайд 9: МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМАМИ ЖИВОТА

Пальпация.   Для определения напряжения мышц живота необходимо пользоваться поверхностной, самой нежной пальпацией. (Проводят пальпацию теплыми руками, чтобы не вызвать рефлекторной контрактуры мышц в исследуемой зоне. Исследование производят обеими руками, каждая выполняет свои функции: если одна рука делает толчок, то другая должна его воспринимать, если одна рука отдавливает объект исследования и фиксирует его, то другая ощупывает и определяет его форму, консистенцию и чувствительность. Последовательность зон пальпации определяется жалобами, анамнезом и данными, полученными при осмотре больного. К ак правило, исследование начинают с областей, в которых, по словам пациента, боль отсутствует или меньше выражена. При наличии очага патологии (травма, воспаление) пальпацию следует проводить начиная с зоны, удаленной от этого очага, и лишь затем постепенно приближаясь к нему). МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМАМИ ЖИВОТА

Изображение слайда
10

Слайд 10: МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМАМИ ЖИВОТА

При этом можно определить даже незначительное напряжение брюшной стенки. Симптом напряжения брюшной стенки имеет большую ценность для подтверждения повреждения полых органов живота. Важен симптом раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга ), который отмечают при повреждении полых органов живота с развитием перитонита. Он может быть как местным, в какой-нибудь одной области живота, так и общим, разлитым по всему животу. Выраженная болезненность при пальпации брюшной стенки указывает на скопление крови в брюшной полости из-за повреждения паренхиматозного органа. Наибольшая болезненность при пальпации живота служит показателем поражения того или иного органа, находящегося в этой области. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМАМИ ЖИВОТА

Изображение слайда
11

Слайд 11: МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМАМИ ЖИВОТА

Перкуссия  живота при подозрении на повреждение его органов обязательна. При гемоперитонеуме из-за повреждения паренхиматозного органа в отлогих местах живота при перкуссии будет слышен тупой звук, который при повороте пострадавшего на другой бок исчезает. При повреждении полых органов живота при перкуссии отмечают тимпанит, исчезновение печеночной тупости. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМАМИ ЖИВОТА

Изображение слайда
12

Слайд 12: МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМАМИ ЖИВОТА

Специальные методы исследования пострадавших с травмами живота: обзорная рентгеноскопия, лапароскопия, лапароцентез, ирригоскопия, лабораторные методы исследования (анализы крови, мочи, кала на скрытую кровь) и др. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМАМИ ЖИВОТА

Изображение слайда
13

Слайд 13: травмы живота

При  закрытой травме живота  кожа и подкожная клетчатка не повреждаются. Это могут быть бытовые, производственные, спортивные и другие травмы. При этом чаще искажает клинику травмы алкогольное опьянение (в 50-70 % случаев) кроме ушиба передней брюшной стенки, повреждаются внутренние органы; реже (в 30-50 % случаев При закрытой травме самое главное установить, заключается ли травма в повреждении брюшной стенки или же сопровождается разрывом внутренних органов. Повреждение передней брюшной стенки иначе можно назвать ушибом, потому что внутренние органы при этом не страдают. травмы живота

Изображение слайда
14

Слайд 14: травмы живота

Симптомы.  При повреждении брюшной стенки может быть картина, похожая на ту, которая возникает при повреждении внутренних органов: боль, тошнота и рвота, напряжение мышц передней брюшной стенки. Это возникает в случае образования больших гематом во влагалище поврежденной прямой мышцы живота. Гематома может вызывать симптомы раздражения брюшины, но шок при этом не развивается. Во всех случаях сомнения в диагнозе, врач проводит прокол брюшной полости - лапароцентез, а медицинской сестре нужно подготовить больного к диагностическому проколу и собрать необходимый для этого набор инструментов. Диагностическая точность метода очень велика. Следует опорожнить мочевой пузырь больного и обработать кожу всего живота, так как прокол может быть произведён в нескольких точках. Пункция может быть выполнена обычным шприцем с длинной (12-14 см) иглой. Если же манипуляция выполняется троакаром, то следует подготовить всё необходимое для местного обезболивания. травмы живота

Изображение слайда
15

Слайд 15: травмы живота

Лечение:  Если внутренние органы не пострадали, то лечение ограничится созданием покоя, местным применением холода, а затем тепла, возможно введение викасола и хлористого кальция. Большие гематомы вскрываются оперативно для удаления скопившейся крови (иначе произойдет нагноение) и остановки кровотечения. Во время операции восстанавливают целостность разорванных тканей. Рана дренируется. травмы живота

Изображение слайда
16

Слайд 16: травмы живота

Если травма сопровождается повреждением внутренних органов, то клинически это проявляется симптомами внутреннего кровотечения с развитием шока и симптомами перитонита. Сила и яркость их будет зависеть от того, какие органы повреждены. При разрыве паренхиматозных органов ведущими будут симптомы внутреннего кровотечения, на фоне которых появятся симптомы перитонита. При разрыве полых органов картина перитонита появляется быстро, симптомы яркие, а на их фоне будут наблюдаться симптомы внутреннего кровотечения. травмы живота

Изображение слайда
17

Слайд 17: травмы живота

Разрыв селезенки и печени  может быть двухмоментным, когда сначала разрывается паренхима и кровь скапливается в капсуле органа, а затем, через несколько часов или дней, от небольшой физической нагрузки рвется кап­ула и кровь поступает в брюшную полость. Разрыв капсулы и паренхимы может происходить одномоментно. Причиной разрыва печени и селезенки могут быть не только удар, но и переломы нижних ребер. травмы живота

Изображение слайда
18

Слайд 18: травмы живота

Симптомы.  Клинически это проявляется симптомами внутреннего кровотечения, шока и раздражения брюшины. Начало, возможно в виде обморока, который наступает в момент разрыва органа и может продолжаться несколько часов. Затем появляется боль. Если произошел разрыв селезенки, то боль распространяется по всему животу, но особенно она выражена в левом подреберье с иррадиацией в левое надплечье, При разрыве печени боль сильнее в правом подреберье. Больные принимают вынужденное положение, лежат на больном боку с поджатыми ногами. Если положить их на спину ровно, боль усиливается и они вновь занимают прежнее положение (симптом « ваньки-встаньки »). травмы живота

Изображение слайда
19

Слайд 19: травмы живота

Брюшная стенка при пальпации болезненная, но нет напряжения мышц или оно слабое, что отличает это состояние от гнойного перитонита. Симптом Щеткина — Блюмберга положительный примерно в половине случаев. При разрыве печени может развиться желтуха из-за закупорки общего желчного протока сгустком крови. При паренхиматозном кровотечении анализ крови в динамике покажет нарастающую анемию. Если диагноз нуждается в уточнении, то проводится диагностическая лапароскопия. Прогноз при разрыве селезенки более благоприятный, чем при разрыве печени. Общее состояние при разрыве печени всегда тяжелее, в 75 % случаев развивается шок. Только при шоке первой степени прогноз благоприятен, а при шоке второй степени летальность достигает 30 %, в более тяжелых случаях — до 80 %. травмы живота

Изображение слайда
20

Слайд 20: травмы живота

Лечение.  При разрыве паренхиматозных органов нужна экстренная операция с восстановлением кровопотери. В брюшной полости скапливается несколько литров крови, которая может быть использована для реинфузии, если прошло не более 12 ч с момента травмы и не произошло микробного инфицирования из-за разрыва полого органа. Небольшой разрыв селезенки можно ушить; если разрывы множественные, то производят спленэктомию (удаление селезенки), после чего у больного возникает тромбоцитоз. Селезенка очень хорошо кровоснабжается, так как её основная функция — вылавливать и уничтожать потерявшие эффективность красные кровяные тельца. У взрослых после удаления селезенки ее функцию берут на себя печень и лимфатическая система. У ребенка - возможны осложнения в виде инфицированности организма и заражения крови, поэтому желательно селезенку не удалять или оставить ее фрагмент. травмы живота

Изображение слайда
21

Слайд 21: травмы живота

После спленэктомии в брюшной полости на трое суток оставляют дренаж, который требует сестринского ухода. После операции у пациента может быть боль в ране, в течение 24 часов ему не разрешается вставать с постели. Из отдаленных проблем пациента после спленэктомии надо помнить о риске инфицирования организма, профилактически нужно принимать антибиотики и избегать контакта с инфекционными больными. Разрывы печени ушивают, ее не удаляют. Прогноз очень серьёзный. Учитывая особенности паренхиматозной ткани, в некоторых клиниках применяют для ее ушивания металлические скобки с памятью формы. травмы живота

Изображение слайда
22

Слайд 22: Разрыв желудка и кишечника может возникнуть в результате удара, падения

Симптомы. При разрыве желудка в эпигастральной области возникают внезапные сильные боли кинжального характера, приводящие к шоку. У больного наблюдается тошнота и рвота, возможно с кровью, и все симптомы прободения. В брюшной полости — пневмоперитониум (свободный воздух), брюшная стенка резко напряжена, наблюдается положительный симптом Щеткина — Блюмберга, что говорит о развитии перитонита. После операции в брюшной полости остается дренаж, требующий сестринского ухода. Разрыв желудка и кишечника может возникнуть в результате удара, падения.

Изображение слайда
23

Слайд 23: Разрыв желудка и кишечника может возникнуть в результате удара, падения

При разрыве кишечника ведущими будут симптомы перитонита, которые развиваются быстро, определяя клиническую картину и прогноз. Будут и симптомы внутреннего кровотечения. Больной жалуется на сухость во рту,тошноту, рвоту, резкие боли в животе без четкой локализации. При обследовании: живот в дыхании не участвует, мышцы брюшной стенки напряжены до доскообразного состояния, наблюдается положительный симптом Щеткина — Блюмберга, все симптомы внутреннего кровотечения и шока, пневмоперитонеум. В анализе крови — признаки анемии. Разрыв желудка и кишечника может возникнуть в результате удара, падения.

Изображение слайда
24

Слайд 24: Лечение разрыва желудка

— оперативное. Прогноз зависит от времени, прошедшего с момента разрыва до операции. Следовательно, действия при оказании помощи должны быть четкими и целенаправленными. Нельзя допускать ошибок при оказании доврачебной помощи. Если с момента травмы до операции прошло более 6 ч, то летальность составляет 30-60 %. Лечение разрыва желудка

Изображение слайда
25

Слайд 25: Лечение разрыва кишечника  —

оперативное с обязательной противошоковой и антибиотикотерапией. Прогноз серьезный, летальность 20-25 %. Лечение разрыва кишечника  —

Изображение слайда
26

Слайд 26: ОТКРЫТЫЕ ТРАВМЫ (РАНЕНИЯ) ЖИВОТА

Различаются ранения проникающие и непроникающие. При непроникающих, повреждаются ткани до брюшины, состояние больного чаще удовлетворительное, он активен, живот участвует в дыхании и вне раны при пальпации безболезненный. При проникающих ранениях повреждается и брюшина. Это сопровождается повреждением либо полых, либо паренхиматозных органов, но возможно ранение и без их повреждения. ОТКРЫТЫЕ ТРАВМЫ (РАНЕНИЯ) ЖИВОТА

Изображение слайда
27

Слайд 27: ОТКРЫТЫЕ ТРАВМЫ (РАНЕНИЯ) ЖИВОТА

Симптомы.  Клиническая картина такая же, как при разрыве этих органов в результате закрытой травмы, но на передней брюшной стенке будет рана. Достоверным признаком проникающего ранения является выпадение внутренних органов через раневое отверстие. По локализации раны можно предположить повреждения тех или иных органов, но при огнестрельном ранении раневой канал далеко не всегда расположен по прямой, соединяющей входное и выходное отверстия. Поэтому необходимо проводить более тщательный осмотр пострадавшего. Для уточнения диагноза проникающего ранения применяют рентгенодиагностику, лапароскопию или лапаротомию. Медицинская сестра должна приготовить необходимый набор инструментов, подготовить больного. ОТКРЫТЫЕ ТРАВМЫ (РАНЕНИЯ) ЖИВОТА

Изображение слайда
28

Слайд 28: Общие принципы лечения травматических повреждений живота

Консервативное лечение при закрытых травмах живота проводится больным: с ушибом передней брюшной стенки; внутриорганными субкапсулярными гематомами, не имеющими тенденции к увеличению; повреждением почек без массивной и длительной (более 1 сут ) гематурии; забрюшинной гематомой при наличии признаков остановившегося внутритканевого кровотечения. Общие принципы лечения травматических повреждений живота

Изображение слайда
29

Слайд 29: Общие принципы лечения травматических повреждений живота

Консервативное лечение пациентов с закрытой травмой живота включает: —    холод на живот; —   строгий постельный режим на 8-10 дней; —   постоянный врачебный контроль состояния органов брюшной полости (перитонит, кровотечение); —   проведение противошоковых мероприятий; —   восполнение кровопотери; —   проведение гемостатической терапии; —   лечение пареза ЖКТ; —   проведение курса антибиотикотерапии. Общие принципы лечения травматических повреждений живота

Изображение слайда
30

Слайд 30: Доврачебная помощь при ранении живота, оказывается по следующему алгоритму:

Остановить кровотечение временным способом. Провести туалет раневой поверхности. Кожу вокруг раны обработать спиртовым раствором антисептика ( йодинолом, йодонатом ). Инородные тела из глубины раны не убирать. Если из раны выпали внутренние органы (петля кишки, сальник), их не вправлять! Обложить стерильным материалом (салфетками, смоченными в антисептике, затем сухими, вокруг — ватно-марлевым валиком в виде «бублика») и туго не бинтовать. Ввести обезболивающее (как профилактика шока). Пить не давать. Тепло укрыть. Госпитализировать на носилках. Доврачебная помощь при ранении живота, оказывается по следующему алгоритму:

Изображение слайда
31

Слайд 31: ОТКРЫТЫЕ ТРАВМЫ (РАНЕНИЯ) ЖИВОТА

Лечение.  Пострадавшему с ранением живота необходимо провести профилактику столбняка, антибиотикотерапию. В случае шока проводят противошоковые мероприятия, Ранение лечится только оперативно. В предоперационном периоде нельзя ставить клизмы и промывать желудок, давать питье. Обработку кожи следует проводить только частичную. Нужно сбрить волосы в области операционного поля и опорожнить мочевой пузырь. ОТКРЫТЫЕ ТРАВМЫ (РАНЕНИЯ) ЖИВОТА

Изображение слайда
32

Слайд 32: ОТКРЫТЫЕ ТРАВМЫ (РАНЕНИЯ) ЖИВОТА

Во время операции проводится ревизия раны, с тем, чтобы установить ее характер и определить объем оперативного вмешательства. Рану рассекают, удаляют все нежизнеспособные ткани и загрязнения, проводят гемостаз, осматривают окружающие ткани и органы, ликвидируют их повреждения, ушивают и дренируют рану. Во время операции необходимо следить за величиной кровопотери, проводить инфузионную терапию, постоянно следить за величиной артериального давления. ОТКРЫТЫЕ ТРАВМЫ (РАНЕНИЯ) ЖИВОТА

Изображение слайда
33

Слайд 33: ОТКРЫТЫЕ ТРАВМЫ (РАНЕНИЯ) ЖИВОТА

После операции на 3-4 дня назначают постельный режим. Необходимо осуществлять все мероприятия по профилактике застойной пневмонии, борьбе с шоком и кровопотерей, следить за возможным появлением признаков перитонита. Больному необходимо 4-5 л жидкости в сутки: переливают кровь, плазму, белковые кровезаменители и полиглюкин. Через микродренажи и внутримышечно вводят антибиотики, дают кислород, обеспечивают парентеральное питание на 2-3 дня и следят за возможным появлением признаков пареза кишечника. ОТКРЫТЫЕ ТРАВМЫ (РАНЕНИЯ) ЖИВОТА

Изображение слайда
34

Последний слайд презентации: ДИАГНОСТИКА ТРАВМ ЖИВОТА (открытой и закрытой, проникающими и непроникающими: Благодарю за ВНИМАНИЕ!

Изображение слайда