Презентация на тему: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРИТМИЙ И БЛОКАД Доцент Сахалтуев А.Д., 2015

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРИТМИЙ И БЛОКАД Доцент Сахалтуев А.Д., 2015
Сердечный ритм : правильный или неправильный ?
Водители ритма
ВНИМАНИЕ!
Классификация основных нарушений ритма и проводимости:
III. Блокады
Причины аритмий и блокад
Основные механизмы аритмий
Пример работы механизма Re-entry ( макро- re - entry или микро- re - entry)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРИТМИЙ И БЛОКАД Доцент Сахалтуев А.Д., 2015
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРИТМИЙ И БЛОКАД Доцент Сахалтуев А.Д., 2015
Прогностическое значение аритмий
Клинические проявления аритмий
Методы выявления аритмий
Методы выявления аритмий
Методы выявления аритмий
Methods of evaluation of arrhythmias
План лечения аритмий включает 3 вопроса :
АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ (Vaughan-Williams,1971)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРИТМИЙ И БЛОКАД Доцент Сахалтуев А.Д., 2015
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРИТМИЙ И БЛОКАД Доцент Сахалтуев А.Д., 2015
АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ
Нефармакологическое лечение аритмий
Электрокардиостимуляция
2. Электроимпульсная терапия – это одновременная деполяризация миокарда и прекращение аритмий с помощью одного мощного электрического импульса
Показания для неотложной дефибрилляции / кардиоверсии :
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРИТМИЙ И БЛОКАД Доцент Сахалтуев А.Д., 2015
3. РАДИОЧАСТОТНАЯ АБЛЯЦИЯ (RFA)
Угрожающие аритмии
Диф.диагноз между пароксизмальной желудочковой тахикардией и фибрилляцией желудочков
Алгоритм ведения пациента с отсутствием пульса ЭИТ = Дефибрилляция
Алгоритм при фибрилляции желудочков
Желудочковая пароксизмальная тахикардия
ЭКГ признаки ЖТ
No1. Как купировать устойчивую желудочковую тахикардию ?
No2. Как лечить устойчивую желудочковую тахикардию ?
Факторы риска ФЖ и внезапной смерти
Как предотвратить устойчивую желудочковую тахикардию ?
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРИТМИЙ И БЛОКАД Доцент Сахалтуев А.Д., 2015
Мерцательная аритмия (МА)
ЭКГ при мерцательной аритмии.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРИТМИЙ И БЛОКАД Доцент Сахалтуев А.Д., 2015
ЛЕЧЕНИЕ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ
Относительные противопоказания к купированию МА.
Антитромботическая терапия
Антиаритмическая терапия
Амиокардин (амиодарон) ампулы 3 мл 5% р-р, табл. по 200 мг. н а з начается для быстрого купирования пароксизма МА в дозе 300-400 мг на 150-200 мл 5% р-ра
Для поддержания синусового ритма и профилак т ики рецидивов МА обычно применяют препараты III класса - амиокордин по 100-300 мг/сутки в табл. Для контроля ЧСЖ
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРИТМИЙ И БЛОКАД Доцент Сахалтуев А.Д., 2015
1/49
Средняя оценка: 4.3/5 (всего оценок: 48)
Код скопирован в буфер обмена
Скачать (7446 Кб)
1

Первый слайд презентации

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРИТМИЙ И БЛОКАД Доцент Сахалтуев А.Д., 2015

Изображение слайда
2

Слайд 2: Сердечный ритм : правильный или неправильный ?

Изображение слайда
3

Слайд 3: Водители ритма

60-90 уд / мин ( СА ) 40-60 уд / мин ( АВ ) 20-40 уд / мин

Изображение слайда
4

Слайд 4: ВНИМАНИЕ!

Аритмии и блокады – это не нозология, а синдром Диагнозу аритмии и блокады должно предшествовать основное заболевание (ГБ, ИБС, миокардит и т.д.)

Изображение слайда
5

Слайд 5: Классификация основных нарушений ритма и проводимости:

I. Нарушения синусового автоматизма Синусовая тахикардия(> 90 в мин) Синусовая брадикардия ( < 6 0 в мин) Синусовая аритмия Синдром слабости синусового узла Остановка синусового узла Миграция водителя ритма II. Эктопические ритмы Экстрасистолия (предсердная, узловая, желудочковая) Тахикардии (сино-атриальная, предсердная, желудочковая) Ускоренный узловой ритм Ускоренный идиовентрикулярный ритм Фибрилляция и трепетание предсердий Фибрилляция и трепетание желудочков

Изображение слайда
6

Слайд 6: III. Блокады

- Синоатриальная блокады ( СА) - Предсердные блокады Атриовентрикулярные (A В ) блокады Желудочковые блокады Синдром предвозбуждения желудочков (WPW: Вольф - Паркинсон - Уайта, LGL: Лаун - Ганонг - Ливайн ) Синдром удлиненного интервала Q-T

Изображение слайда
7

Слайд 7: Причины аритмий и блокад

Экстракордиальные нейро-гуморальная дисрегуляция, гипоксемия, гиперкапния, электролитные расстройства, и т.д.) Внутрисердечные воспаление, ишемия, склероз, дистрофия, токсичность лекарств c в

Изображение слайда
8

Слайд 8: Основные механизмы аритмий

1. Повышение нормального автоматизма ( например, в клетках Пуркинье ) или Патологический автоматизм 2. Триггерная активность – инициация импульса от предшествующего потенциала действия ( после - деполяризация ) 3. Re-entry механизм ( волна деполяризации может возбуждать мышечную ткань в ретроградном направлении из-за однонаправленной блокады проведения при наличии альтернативного пути

Изображение слайда
9

Слайд 9: Пример работы механизма Re-entry ( макро- re - entry или микро- re - entry)

Block

Изображение слайда
10

Слайд 10

Изображение слайда
11

Слайд 11

Изображение слайда
12

Слайд 12: Прогностическое значение аритмий

А) Угрожающие жизни ( фатальные ) * Трепетание (мерцание) желудочков, асистолия B ) Аритмии, требующие срочной помощи * Пароксизмальные тахикардии, АВ-блокада высокой степени C ) Аритмии, усиливающие сердечную недостаточность * Фибрилляция предсердий ( тахи-форма ) D) Аритмии, не ухудшающие прогноз * Синусовая аритмия

Изображение слайда
13

Слайд 13: Клинические проявления аритмий

Нет симптомов Сердцебиение Головокружение Дискомфорт в области сердца Одышка, удушье Синкопальные состояния Внезапная смерть

Изображение слайда
14

Слайд 14: Методы выявления аритмий

1. Стандартная ЭКГ 2. Суточное ( Холтеровское ) мониторирование ЭКГ Для периодически возникающих аритмий, блокад или эризодов аритмий Для средней количественной оценки аритмий ( например, среднее количество экстрасистол в сутки ) Для оценки функции пейсмейкера Для оценки вариабельности ритма сердца (ВРС)

Изображение слайда
15

Слайд 15: Методы выявления аритмий

3. Стресс-тесты (нагрузочные тесты) ( для документации аритмий, связанных с нагрузкой, для оценки эффективности лечения ) 4. Сигнал-усредненная ЭКГ ( усиление низкоамплитудных сигналов после окончания QRS -комплексов) - информация о риске смерти и вероятности угрожающих желудочковых аритмий

Изображение слайда
16

Слайд 16: Методы выявления аритмий

5. Программируемое внутрисердечное электрофизиологическое исследование ( внутисердечное, чрезпищеводное ) – показывает последовательность возбуждения в предсердиях, АВ-узле, и желудочках для выявления дополнительных путей проведения, механизмов желудочковых аритмий и АВ блокад

Изображение слайда
17

Слайд 17: Methods of evaluation of arrhythmias

6. Эндокардиальное ЭКГ-картирование – одновременные записи из многих участков эндокарда для идентификации дополнительных путей проведения, механизмов аритмий, функции пейсмекера, проводимости, перед абляцией

Изображение слайда
18

Слайд 18: План лечения аритмий включает 3 вопроса :

Первичное заболевание ( ИБС, кардиомиопатии, WPW синдром, и т.д.), триггеры ( гемодинамические, электролитные нарушения) Точный механизм аритмий Индивидуальные особенности и предпочтения пациента ( фармакологическая или интервентные подходы)

Изображение слайда
19

Слайд 19: АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ (Vaughan-Williams,1971)

• Класс I «мембрано-стабилизирующие» ( блокируют вход натрия в клетку и таким образом, скорость деполяризации ). Подгруппы (A ) Хинидин, Новокаинамид, Дизопирамид (B) Лидокаин, Мексилетин (C) Флекаинид, Пропафенон • Класс II - - блокаторы • Класс III увеличивают продолжительность потенциала действия: Амиодарон, Соталол, Бретилиум • Класс IV блокируют вход в клетку: Верапамил • Дополнительные : дигоксин, аденозин, соли К

Изображение слайда
20

Слайд 20

Маленький перерыв

Изображение слайда
21

Слайд 21

Практически, все антиаритмические препараты обладают проаритмогенным эффектом !

Изображение слайда
22

Слайд 22: АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

Новые классы : Ингибиторы АПФ (Enalapril), Ингибиторы рецепторов ангиотензина II (Losartan), Ингибиторы альдостерона (Spironolacton) Ремоделирование миокарда при инфаркте миокарда: Новые идеи : Генная терапия ( Синдром удлиненного интервала QT!) Регуляция стероидных и тиреоидных гормонов Хирургические методы !!!

Изображение слайда
23

Слайд 23: Нефармакологическое лечение аритмий

1. Электрокардиостимуляция – стимуляция камер сердца с помощью внешнего генератора импульсов Может быть трансвенозной и трансторакальной

Изображение слайда
24

Слайд 24: Электрокардиостимуляция

Временная ( неотложная ) Постоянная – для лечения 1) СССУ, 2) Полная АВ блокады, 3) Би- и три-фасцикулярная блокада, 4) Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия Трехбуквенный код (NBG –North American @ British Group) 1) Стимулированная камера ( A - atrium, V - ventricle, D – dual, A and V ) 2) Воспринимающя камера ( A, V, D ) 3 ) Как пейсмекер отвечает на событие : I – подавляет импульс, T – пейсмекер продуцирует импульс в ответ на выявленное событие D - оба I и T 4) Возможность модуляции ЧСС (R) Современная стимуляция предусматривает AAI(R) и DDD(R)

Изображение слайда
25

Слайд 25: 2. Электроимпульсная терапия – это одновременная деполяризация миокарда и прекращение аритмий с помощью одного мощного электрического импульса

Кардиоверсия ( синхронизированная ) Дефибрилляция ( Автоматический наружный дефибриллятор) – несинхронизированный с сердечным ритмом

Изображение слайда
26

Слайд 26: Показания для неотложной дефибрилляции / кардиоверсии :

1) Фибрилляция желудочков 2) Прогрессирующая желудочковая тахикардия ; 3) Трепетание предсердий (1:1); 4) Прогрессирующая мерцательная аритмия ; 5) Резистентная к лечению наджелудочковая тахикардия

Изображение слайда
27

Слайд 27

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ICD) – для немедленно го восстановления синусового ритма при фатальных аритмиях ( асистолия, фибрилляция желудочков, пароксизмальная желудочковая тахикардия )

Изображение слайда
28

Слайд 28: 3. РАДИОЧАСТОТНАЯ АБЛЯЦИЯ (RFA)

Изображение слайда
29

Слайд 29: Угрожающие аритмии

Фибрилляция желудочков - это основная причина (>70%) внезапных кардиальных смертей !

Изображение слайда
30

Слайд 30: Диф.диагноз между пароксизмальной желудочковой тахикардией и фибрилляцией желудочков

Нет изолинии Недифференцированные комплексы Хаотичный нерегулярный ритм

Изображение слайда
31

Слайд 31: Алгоритм ведения пациента с отсутствием пульса ЭИТ = Дефибрилляция

Признаки внезапной смерти: Нет сознания Нет пульса Нет дыхания Расширены зрачки Бледная или цианотичная кожа Прекордиальный удар ? Инициация вызова бригады скорой мед.помощи Сердечно-легочная реанимация: ABC  CAB

Изображение слайда
32

Слайд 32: Алгоритм при фибрилляции желудочков

Дефибрилляция 2 Дж/кг ? Дефибрилляция 3 Дж/кг ? Дефибрилляция 4 Дж/кг ? Интубация + адреналин 1 мг в / в каждые 3-5 мин СЛР =1 мин Дефибрилляция 4 Дж/кг ? Дефибрилляция 4 Дж/кг ? Дефибрилляция 4 Дж/кг ? Внутрисердечная стимуляция желудочков

Изображение слайда
33

Слайд 33: Желудочковая пароксизмальная тахикардия

Часто предшествует ФЖ !!! Устойчивая (> 30 с ) Основной механизмм - re-entry Этиология : ИБС ( ПИКС ), кардиомиопатии, метаболические расстройства, интоксикации, удлиненный QT) Симптомы Сильное сердцебиение Головокружение Одышка Обморок Потеря сознания и даже отсутствие пульса

Изображение слайда
34

Слайд 34: ЭКГ признаки ЖТ

ЧСС >100-140 уд.в мин QRS>0,14 с Конкордантные изменения QRS в грудных отведениях, аналогичные предшествующей экстрасистоле A В диссоцация Сливные комплексы

Изображение слайда
35

Слайд 35: No1. Как купировать устойчивую желудочковую тахикардию ?

Массаж каротидного синуса Электроимпульсная терапия (ЭИТ) Амиодарон 600-1200 мг к Лидокаин 80-120 мг в / в Прокаинамид 1000-1500 мг в / в Магния сульфат 25%-10,0 на 200 мл 5% глюкозы

Изображение слайда
36

Слайд 36: No2. Как лечить устойчивую желудочковую тахикардию ?

Программируемая стимуляция или ускоренная стимуляция ИКД (ICD) Радиочастотная абляция

Изображение слайда
37

Слайд 37: Факторы риска ФЖ и внезапной смерти

Эпизоды потери сознания Поздние потенциалы на SA-ECG Низкая ВСР Альтерация Т-волн Экстрасистолы высоких градаций

Изображение слайда
38

Слайд 38: Как предотвратить устойчивую желудочковую тахикардию ?

Амиодарон D- соталол ICD (decrease mortality vs medical treatment – AVID, CIDS, CASH trials, 1998) Хирургическая резекция аритмогенного очага

Изображение слайда
39

Слайд 39

Благодарю за внимание!

Изображение слайда
40

Слайд 40: Мерцательная аритмия (МА)

Классификация МА в МКБ-10. По продолжительности: 1.Пароксизмальная - ритм восстанавл ивается самостоятельно в течени и 48 ч. 2.Персистирующая - требуется лечение. 3.Постоянная - синусовый ритм восстановить невозможно или не целесообразно. По частоте ритма: тахи-, бради-, эу-систолическая формы (эуформа 60-90 сокращений сердца в мин. ) Мерцательная аритмия (МА)

Изображение слайда
41

Слайд 41: ЭКГ при мерцательной аритмии

1. Отсутствие зубца Р. Регис т рируются волночки f ( flamer ). 2. Разные интервалы RR. 3. Комплекс QRS обычно сохраняет нормальную («узкую») форму, но могут быть аберрантными (чаще в виде блокады правой ножки пучка Гиса). Брадиформа МА у б-х с полной АВ блокадой – с-м Фредерика.

Изображение слайда
42

Слайд 42

Изображение слайда
43

Слайд 43: ЛЕЧЕНИЕ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ

При пароксизмальной форме МА лечение направлено на восстановление синусового ритма, при постоянной форме МА - на урегулирование частоты желудочкового ритма (перевод тахи- в эу-форму). Лечение приступа МА включает: а) лечение основного заболевания (ИБС, ГБ, тиреотоксикоз и др.), б) профилактику тромбоэмболических осложнений, в) лечение собственно МА.

Изображение слайда
44

Слайд 44: Относительные противопоказания к купированию МА

Интоксикация дигиталисом. Сочетание МА с полной АВ блокадой. Большая давность МА - более 1 года. Выраженная дилатация полостей сердца, миокардит, СН. Тромбоэмболия в течение последних 2-х месяцев. Возраст старше 65-70 лет.

Изображение слайда
45

Слайд 45: Антитромботическая терапия

Непрямые антикоагулянты: варфарин (табл. по 3 мг), фенилин ( табл. по 30 мг), синкумар (табл. по 2 и 4 мг). Дозировка препаратов должна обеспечить снижение протромбинового индекса до 50-65% после чего определяе т ся поддерживающая доза. Больным с постоянной ф о рмой МА и у больных с частыми пароксизмами противотромботическая терапия показана пожизненно.

Изображение слайда
46

Слайд 46: Антиаритмическая терапия

Проводится с целью восстановления и поддержания синусового ритма или для контроля за ЧСЖ. Пароксизмальная МА. Для восстановления синусового ритма используют противоаритм ические ср едства : Этацизин ( ампулы 2 мл 2,5% р-р, табл. по 50 мг) назначается в дозе 0,4-0,6 мг/кг в/в струйно медленно за 5-10 мин или капельно на 5% р-ре глюкозы под контролем АД и ЭКГ. Второй способ - перорально 50-100 мг этмозина, разжевать. При отсутствии эффекта каждые 6 часов прием по 50 мг.

Изображение слайда
47

Слайд 47: Амиокардин (амиодарон) ампулы 3 мл 5% р-р, табл. по 200 мг. н а з начается для быстрого купирования пароксизма МА в дозе 300-400 мг на 150-200 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно за 20 - 60  мин. Перорально 600-800 мг/сутки в 2-3 приема в течении 1-2 недель. Синусовый ритм восстанавливается через 2-3 недели. Спонтанно вос с танавливается синусовый ритм у 50% больных при постельном режиме и глюкозо-инсулино-калиевой смеси в/в

Изображение слайда
48

Слайд 48: Для поддержания синусового ритма и профилак т ики рецидивов МА обычно применяют препараты III класса - амиокордин по 100-300 мг/сутки в табл. Для контроля ЧСЖ используются препараты замедляющие АВ проводимость сердечные гликозиды ( дигоксин), β-адреноблокаторы - II класс (карведилол, метопролол), блокаторы калиевых каналов - III кл. ( кордарон, соталол), антагонисты кальция- IV кл. ( верапамил). При нарушении АВ проводимости эти препараты не показаны.   Немедикаментозные методы лечения МА: ЭКС, дефибрилляция, хирургическое лечение

Изображение слайда
49

Последний слайд презентации: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРИТМИЙ И БЛОКАД Доцент Сахалтуев А.Д., 2015

Благодарю за внимание!

Изображение слайда