Yrd.Doç.Dr.Özlem Gül UTKU KKÜ Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ABD Gastroenteroloji Bölümü
Bulantı: Genellikle kusma ile seyreden, insanı rahatsız eden hoş olmayan bir duygu durumudur. Kusma:Mide içindeki maddelerin kuvvetli bir refleks ile karın kaslarının kasılmasıyla zorlu bir biçimde özofagus yoluyla ağızdan çıkartılmasıdır
Bulantı ya sıklıkla kusmaya öncülük eder ya da onunla birlikte gelişir. Bulantı ile birlikte: Terleme Solukluk Aşırı tükürük salgılama, Kalbin yavaş atması ( bradikardi ) Tansiyonun düşmesi (hipotansiyon) İştahsızlık
Kusma beynin Medulla oblongata bölümünün dorsal kısmında bulunan retiküler formasyona yerleşmiştir Kusma merkezi Kemoreseptör inceleme alanı( kemoreseptör triger zone )
Medullanın retiküler formasyonunda lokalizedir. Bu merkez elektriksel stimulasyona intravenöz opiyata apomorfin ve dopamin agonisti uygulamasına duyarlıdır. Kusma merkezi kusma sırasında birçok motor nöronun koordinasyonunu sağlar
M edulla oblongata, beyin ile omurilik arasında yer alır. Böylece beyin ve diğer vücut organları arasındaki bağlantıyı sağlar. Üstündeki ponstan sulcus pontobulbaris, altındaki medulla spinalis ten foramen magnum ile ayrılır. Beyne giren bütün sinirler medulla oblangatan geçer. Omurilik soğanı, istemsiz çalışan iç organların kontrol merkezidir. Solunum, sindirim, hapşırma, kusma, yutma, çiğneme, idrar yapma gibi refleksleri kontrol eder. Ayrıca burada beynin sağ lobundan gelen sinirler vücudun sol kısmına, sol lobundan gelen sinirler sağ kısmına gönderili
Medullanın area postrema bölgesinde yer alır. Kortikal merkezlerin duysal, görsel ve işitsel bölgelerinden, İç kulak ve gastrointestinal sistem gibi periferal kaynaklardan gelen uyarıları alır. Direk yada indirek olarak kusma merkezinin uyarılması sonucu somatik efferent uyarılar, vagus siniri ya da frenik ve spinal sinirler aracılığıyla gönderilir. Bu bölgede kan beyin bariyeri yoktur, o yüzden kimyasal uyarılara oldukça duyarlıdır. Kusma merkezi aracılığı olmadan kemoreseptör inceleme alanı uyarılması kusmaya yol açmaz
Bu bölgede kemoreseptörler bulunur. Serebrospinal sıvılardaki ilaçlar Kemoterapik ajanlar Toksinler Hipoksi Üremi Asidoz Radyasyon Bu bölge,seratonin, 5 HT3 ve dopamin D2 reseptörlerinden zengindir. Bunların aktivasyonu nöronların duyarlılığını arttırır. Antidopaminerjik ilaçlar ile bu reseptörlerin blokajı çeşitli bölgelerden gelen duyarlılığı azaltır veya tam inhibisyona yapar. .
Sağlam bir kusma merkezi yoksa KTZ un uyarılması kusma işlemine neden olmaz.
1.Gastrointestinal iç organlardan gelen afferent vagal lifler ve splanknik lifler, biliyer veya gastrointestinal distansiyon mukozal yada peritoneal irritasyon ve enfeksiyonlar tarafından stimule edilir. 2. Vestibuler sistem hareket ya da enfeksiyonlarla stimule edilebilir. Bu lifler yüksek konsantrasyonda histamin ve muskarinik kolinerjik reseptörlere sahiptir. 3. Santral sinir sistemi (SSS) merkezleri; SSS bozuklukları ile bazı görme, koklama veya duygu durumlarında uyarı olur
sistemik dolaşımla : sitotoksik ajanlar opioidler kolinomimetikler kardiak glikozidler L- dopa Bromokriptin Apomorfine Emetin Lokal iritanlar Sitotoksik ilaçlar CuSO4 Bakteri Virüsler Mide İnce bağırsaklar Abdominal organlar 5-HT 3 Medulla oblangata kusma merkezi Yüksek kortikal merkez GABA Farinx Torakal organlar Soliter Nukleus 5-HT 3, D 2, M,H 1 Area postrema Kemoresptör triger zone 5-HT 3, D 2, M 1,CB 1 Duysal uyarılar Ağrı,tat,koku, dokunma Orta kulak Hareket aminoglikozitl er perifer CNS Kan beyin bariyeri serebllum Korku Anksiyete umma Glossofarengeal ve trigeminal afferentler Vagal ve semopatik afferentler
Serotonerjik (5-HT 3 ) reseptörler Dopaminerjik D 2 reseptörler Muskarinik (M 1 ) reseptörler Histaminerjik (H 1 ) reseptörler Kannabinoid reseptörler Neurokinin-1 reseptörler
5–hidroksitirptamin 3 (5-HT 3 ) Dopamin Bulantı merkezi D2 uyaran Ondansetron 5-HT 3 reseptör inhibitörü Metoklopramide D 2 reseptör blokörü
Vestibuler merkez Histamin H 1 ve muskarinik M 1 reseptörleri Soliter nükleus ve vestibüler merkezde bol miktarda bulunurlar.Bu nedenle Hareket ilişkili V estibüler olaylara sekonder Gebelik ilişkili kusmalarda bu rseptörleri inhibe eden ajanlar kullanılır
Kannobinoid reseptörler(CB1) Emetik refleksi dorsal vagal komplekste inhibe ederler Kannobinoid aganistler 5-HT 3 iyon kanallarını modüle ederler
Neurokinin -1 (NK-1) Reseptörleri area postremada lokalizedir soliter nukleusta substans P bu reseptöre bağlanır. Emezise uyarıcı etki yapar NK-1 antogonistleri bulantı kusmayı azaltır
B ulantı merkezinden çıkan efferent uyarılar Midede relaksasyon ve eşzamanlı antarl ve intestinal peristaltizmde inhibisyona neden olur Diafram ve interkostal kasların spasmotik kasılması sonucunda öğürme olur. Epiglot kapanır Somatik ve visseral komponentlerin birlikte aktivasyonu sonucu kusma olur.
Diafram ve abdominal kasların canlı kontraksiyonu Zorunlu retorgrat jejunal kontraksiyonlar ile jejunal içeriğin mideye itilmesi Alt özofagus sfinkterinin gevşemesi Doğrudan gastrik içerik ağıza iletilir
Eş zamanlı refleks mekanizmalar devreye girer Yumuşak damak yükselir gastrik içeriğin nazofarenkse kaçmasını engeller Respirasyon anlık olarak durur Epiglot kapanır Tükrük salgısı artar Kardiak aritmiler Gaz pasajı Rektal gaita kaçağı
Somatik motor olaylar: Kusma sırasında diafragma ve karın kasları kasılır. İnterkostal kaslar inaktiftir. Böylece torax basıncı fazla değişmeden abdominal basınç artar. Oluşan abdominotorasik basınç farkı gastrointestinal içeriğin özefagusa doğru yönelmesine neden olur. Bu sırada kardiya da geçici olarak göğüs boşluğuna geçer ve içeriğin özefagusa geçmesini kolaylaştırır.
Visseral motor olaylar: Kusma işlemi İB, mide ve özefagusun katıldığı aktif bir olaydır. Dört intestinal devresi vardır: 1. devrede İB kontraksiyonu yoktur 2. devrede İB orta kesimlerinden başlayan ve içeriği antruma atan retrograd, dev kontraksiyonlar vardır 3. devrede tekrar sessizlik vardır 4. devrede alt ve orta İB da olan, orta amplitüdlü dalgalar barsak içeriğini kolona atar
Kusma sırasında : F undus genişler Mide içeriği proksimalde toplanır. Proksimal mide kısmen torasik kaviteye protrüze olur Pilor kapanır. Bu fazda antrumda güçlü retrograd kontraksiyonlar olur. Mide içeriği yukarı doğru itilir. Diafragmatik hiatal kaslar gevşer, gıdanın yukarı gitmesi kolaylaşır AÖS ve ÜÖS gevşer. Glottis kapanarak hava yolu korunur. Yumuşak damak yükselerek burun boşluğu kapanır, kusma oluşur. Kusma işlemi sonrasında AÖS intraabdominal pozisyonuna döner. Sekonder ve primer kontraksiyonlar ile özefagus lümeni rezidü sıvı ve gıdalardan temizlenir.
KLİNİK: Anamnez : Akut bulantı-kusma ( 7 güne kadar) infeksiyonlar, ilaçlar, sindirim sistemindeki toksinler, endojen toksinler ( üremi, DKA) kafa travması visseral ağrılar (akut GİS obstruksiyonu, inflamasyon, iskemi ) Yakın zamanda alınan gıdalar, ilaç değişiklikleri, ishal, viral semptomlar, diğer aile bireylerinde benzer semptomların olması
Bulantı sırasında solukluk, hipersalivasyon, taşikardi Kusma sırasında kardiyak aritmiler bazen defekasyon Öğürme sırasında Bradikardi
Santral tip Periferik tip Fizyolojik Psikojenik Akut Kronik
Santral Tip Sabah Kusma mide boşken Mukoid materyal, gastrointestinal sekresyon veya tükrük çıkarır Kemoreseptör triger zon veya kusma merkezinin direk aktivasyonunu gösteririr İlaçlar Toksinler Gebelik Metabolik durumlar( D iabetes Mellitus, üremi)
Psikojenik kusma; Hastanın kendisi tarafından başlatılabilir Hasta tarafından anksiyete oluşturan tehdit edici veya bir şekilde tatsız kabul edilen durumlarda oluşur Periferik tip Sebep sindirim sistemi ve diğer organlardan kaynaklanan kusmadır
Akut bulantı ve kusma ; Klinik olarak bir haftadan daha kısa süren kusmalara akut kusma denir. Kronik Kusma; Bir haftadan daha uzun süren kusmalar kronik kusma olarak değerlendirilir Pseudokusma Gastrik sıvıya maruz kalmamış sindirilmemiş besin çıkarılır Akalazya Zenker Divertikülü
Bilier Kusma Safralı kusma Ardışık kusmalar Enterogastrik anastomozlardan sonra Fekaloid Kusma Fekal içerikli kusma İntestinal obstrüksiyon Peritonit ilişkili ileus Uzun süren gastrik outlet obstrüksiyon
Aniden Öncesinde bulantı yoksa Öncesinde öğürme yok Direk kusma merkezi uyarılmıştır İntraserebral olaylar Hemoraji Abse Tümör İntrakranial basınç artışı
Akut Kusma Acil müdahale gerekli mi? Şok Hipokalemi Diğer önemli elektrolit bozuklukları İçi boş organ perforasyonları Organ infarktları Serebral ödem Zehirlenmeler Bayan hasta ise gebe mi?
Özefagus ve kolon dilatasyonu ile bulantı oluşmaz. Bulantı genellikle mide, biliyer sistem, İB distansiyonu, KC veya pankreasın hızlı genişlemeleri ile olur.
Bulantı-kusma nedenleri: İlaçlar Kemoterapotikler NSAİİ KVS ilaçları ( digoxin, antiaritmikler, antihipertansifler, vb ) Hormonal ilaçlar (OAD, OKS, Bromokriptin vb dopamin agonistleri ) Antibiyotikler Gastrointestinal ilaçlar ( Sulfasalazin )
SSS bozuklukları Migern Epilepsi Tümörler (KİBAS) Serebrovasküler ataklar İntrakraniyal kanamalar İnfeksiyonlar (menenjit) Konjenital anomaliler Psikiyatr hastalıklar ( anksiyete, depresyon, a nervoza, bulimia nervoza, psik kusma) Araç tutması ( motion sickness ) Labirent patolojileri ( Labirentit, tümörler, Meniere hastalığı)
Gastrointestinal ve peritoneal hastalıklar Mide Ülser kanser lenfoma Crohn hast gastroparezi Gastrik çıkış obstrüksiyonu İntestinal : Duodenal ülser İncebarsak obstrüksiyonu Kronik intestinal pseudoobstrüksiyon Apandisit Diğer organlar: Organ perforasyonu Peritonit Kolesistit Akut hepatit Pankreatit Pankreas ca Biliyer-renal koli k
Endokrin ve metabolik durumlar Gebelik bulantısı Böbrek yetmezliği DKA Hipo-hipertiroidi Hipo-hiperparatiroidi Addison hastalığı Enfeksiyöz hastalıklar Hepatitler Viral gastroenterit ( Rotavirus, reovirus, adenovirus, Norwalk virusu..) Bakteriyel sebepler ( Staf, salmonella, Bacillus cereus, Cl perfiringens ) Fırsatçı enfeksiyonlar ( CMV, HSV) Otitis media
Posterior AMİ KKY Aşırı etanol tüketimi Uzamış açlık Siklik kusma
• İnfeksiyöz – Viral gastroenterit ( Norwalk virusu, Rota virus ) – Toksinler (Gıda zehirlenmesi) • Staphylococcus aureus • Bacillus cereus • Clostridia perfringers – İmmun yetersizlikli hastalarda akut sistemik infeksiy • Gastrointestinal mekanik obstrüksiyon – Akut mide çıkış yolu obstrüksiyonu. • Pilor kanalı ülserleri. – İnce barsakların ekstrinsik tıkanıklıkları • İnkarsere herni – İnguinal, femoral, obturator, umblikal, insizyonel • Volvulus • Yapışıklıklar (Adezyonlar) • Malrotasyon • İnternal herniler – İnce barsakların intrinsik tıkanıklıkları. • Crohn hastalığı • İnce barsak tümörleri • Radyasyona bağlı strüktürler • Yabancı cisim (Safra taşı ileusu ) • İntusepsiyon • Mekel divertikülü – İleus • Postoperatif • Medikal hastalıklar Visseral ağrı – Apendisit – Akut pankreatit – Akut kolesistit – Mezenterik iskemi – Peritonitis • Santral sinir sistemi hast – Hareket hastalığı – Labyrinthitis ( Meniere hastalığı) – Migren başağrısı – İntrakranial basınç artışı – SSS travması – SSS tümörleri veya psödotümörü – Meningitis, ensefalitis • Sistemik durumlar: – Gebelik – Myokard enfarktüsü – Renal yetersizlik – Diyabetik ketoasidozis – Radyasyon tedavisi – Reye sendromu (çocuklarda) • İlaçlar ve topikal irritasyon. – Kemoterapötik ilaçlar – NSAİİ – Antibiyotikler – Digoksin – Teofilin – Narkotikler – Niasin – Fazla miktarda alkol kullanımı Tablo: Akut bulantı kusma nedenleri
Kronik kusma ( 1 haftadan fazla devam eden) Uzun süreli medikal ve psikiyatrik hastalıklar Gebelik DM KBY KİBAS Gastroparez Mide çıkış obstrüksiyonu Psikolojik bozukluklar SSS hastalıkları ( intrakranial yer kaplayan lezyonlar) Sistemik, metabolik, endokrin hastalıklar
Gastrointestinal mekanik obstrüksiyon – Kronik mide çıkış yolu tıkanıklıkları. • Kronik peptik ülser hastalığı • Mide tümörleri (mide ca ) • Duodenal darlığa yol açmış Crohn hastalığı • Duodenal darlığa yol açmış pankreas kanseri – İnce barsak tıkanmaları. • Peritoneal karsinotatozis Motilite bozuklukları – Gastroparezi • Diyabetes mellitus • Kollajen vesküler hastalıklar ( skleroderma ) • Postvagatomi • İlaçlara bağlı gastroparezi • idiyopatik – İnce barsakların motilite bozuklukları • Kronik intestinal psödoobstrüksiyon • Familyal visseral myonöropati • Paraneoplastik sendromlar • Amyloidozis Psikojenik kusma : - Blumia - Psikojenik kusma Diğer nedenler : Kafa içi basınç artışı Metabolik nedenler: - Hipertiroidi - Renal yetersizlik - Addison hastalığı İlaçlar Gebelik Tablo: Kronik bulantı-kusma nedenleri
Erken kusmalar; Psikojenik kusmalar (yemek sırasında veya yemekten hemen sonra) Gecikmiş kusmalar ( yemeklerden 1 saat sonra veya daha geç); D iabetik nöropati, P ostvagotomi gastroparezisi, P ilor darlığı
FİZİK MUAYENE: Ateş infeksiyöz bir nedeni, Sarılık biliyer sistem hast, LAP ve kitleler maligniteyi düşündürür. Barsak seslerinin artması obstrüksiyonu düşündürür, olmaması paralitik ileus olabilir. Gastrik obstrüksiyon ve gastroparezide çalkantı sesi Fokal nörolojik belirtiler, papilla ödemi, ense sertliği SSS hastalıklarını düşündürür.
LABORATUAR: Tam kan sayımı ( anemi, lökositoz, lökopeni ) Serum elektrolitleri Biyokimya Amilaz- lipaz Gebelik testi Tiroid fonk testleri TİT ( mikroskopi, bilirubin, keton, glukoz ) Lomber ponksiyon Direkt grafiler ( ileus, perforasyon ) ÖMD grafisi Baryumlu barsak grafileri ( pseudoobstrüksiyon vb ) Endoskopi USG BT Sintigrafi ( 111 In -DTPA ile sıvı, 99Tc-sülfür kolloid ile katı gıda ) Anjiografi ( mezenter arter tıkanıklığı) BBT-MR
Akut intestinal obstrüksiyon İnkansere herni Yaşlılarda,debil hastalarda ve mental retardelerde fekal impaction Distal duedonal veya proksimal jejunal neoplazmlar Gastrik çıkış obstrüksiyon İntestinal obstrüksiyon Akut veya kronik kusma
TEDAVİ: Esas tedavi altta yatan hastalığın tedavisidir. Hasta klinik olarak değerlendirilir Hipotansiyon, dehidratasyon varsa İV sıvı verilir. İdrar çıkışı takip edilir. Hipopotasemi varsa potasyum verilir Obstrüksiyon olan hastalarda NG sonda konur.
Diyaresi olan, diabeti olan, çok yaşlı ve çocuklarda yatırılma eşiği daha düşüktür. Hasta eve gönderilebiliyorsa sık-az yağsız, KH şeklinde sıvı gıdalar önerilir. Esas hastalık için gerekiyorsa ilaçlar
Dopamin ve dopamin2 reseptör (D2) agonistleri apomorfin, levodopa, bromokriptin gibi sıklıkla bulantı ve kusmaya yol açar. Dopamin 2 reseptör antagonistleri metklopamid, domperidon, haloperidol ) etkili antiemetiklerdir Serotonin,norepinefrin, ve histamin de kusmaya yol açar. 5-HT3 reseptörü antagonistleri ondansetron, granisetron Kusmanın engellenmesinde çok etkilidirler.
Spesifik tedavi semptomların hızlı bir şekilde kontrolünü sağlamaz ise antiemetik ilaçlar verilir: 1. Antihistaminikler ( meklizin, dimenhydrinate ): Araç tutması, Labirentit, Post op bulantı ve Üremiye bağlı bulantılar Yan etkileri sedasyon ve ağız kuruluğudur 2. Antispazmodikler ( skopolamin ): Araç tutması Antihistaminiklere benzer yan etkileri var
3. Antidopaminerjikler : Metoklopramid - Hem santral (kusma merkezi ve KTZ) hem de GİS de antidopaminerjik etkiye sahiptir. Aynı zamanda GİS de kolinerjik ( prokinetik ) etkilidir. - Kemoterapotiklere ve anesteziklere bağlı bulantı-kusmada, gastroparezi vb mide mide boşalma yavaşlaması hallerinde (yemek öncesi) kullanılır. - Kan beyin bariyerini geçer. Yüksek dozda anksiyete, depresyon ve ekstrapiramidal yan etkileri vardır. Domperidon Kan beyin bariyerini geçemez. Daha az yan etkileri vardır. Antidopaminerjik etkilidir. Daha çok GİS üzerine prokinetik
5. Motilin agonistleri : Eritromisin idyopatik gastroparezide ve anoreksiya nervosa da kullanılabilir. 6. Fenotiyazinler-butirofenonlar : Proklorperazin, haloperidol vb bazı kemoterapotiklere ve morfine bağlı bulantı-kusmada kullanılabilir. KTZ da dopamin iletimini azaltarak ve antikolinerjik yolla etki gösterirler. Uyku bozuklukları, galaktore, parkinson benzeri tablo gibi yan etkileri vardır.
7. Selektif serotonin reseptör (5HT3) antagonistleri ( ondansetron, granisetron, tropisetron ): SSS ve GİS ' e etkili. Kemoterapiye bağlı ve diğer ilaçlara cevap vermeyen bulantı-kusmalar Deksametazon ile birlikte verilirse etkileri artar. 8. Deksametason ve ACTH Yüksek dozlarda kullanıldığında kanser ilaçlarına bağlı bulantı kusmalar 9. Cerrahi: Gastroparezi, obstruksiyon 10. Gastrik pace-maker : Gastroparezi vb.
Gastrik Çıkış Obstrüksiyonu Geçmişte peptik ülser
Sıvı-elektrolit kaybı Dehidratasyon Mallory-Weiss yırtıkları Boerhave sendromu ( özefagus rüptürü ) Aspirasyon, pnömoni Yüzde ve boyunda purpuralar
Slide-Share