Презентация на тему: Бронхиальная астма Этиология, патогенез, клиника, диагностика… П рофессор каф

Бронхиальная астма Этиология, патогенез, клиника, диагностика… П рофессор каф.
Восприятие пациента…
Бронхиальная астма Этиология, патогенез, клиника, диагностика… П рофессор каф.
Бронхиальная астма Этиология, патогенез, клиника, диагностика… П рофессор каф.
Распростра н енность БА и смертность от БА в мире и в России
Распространенность бронхиальной астмы (данные Российского респираторного общества)
Ущерб от БА
Бронхиальная астма Этиология, патогенез, клиника, диагностика… П рофессор каф.
Ключевые положения определения бронхиальной астмы
Бронхиальная астма Этиология, патогенез, клиника, диагностика… П рофессор каф.
Бронхиальная астма Этиология, патогенез, клиника, диагностика… П рофессор каф.
Внутренние факторы риска БА: генетическая предрасположенность
Внутренние факторы риска БА: генетическая предрасположенность
Внутренние факторы риска БА: генетическая предрасположенность
Генетические факторы при бронхиальной астме
Внутренние факторы риска БА: ожирение, пол
Внешние факторы (факторы окружающей среды) провоцируют развитие или ухудшение течения БА:
Морфологические изменения при БА
Последствия воспаления возможны даже при легких симптомах БА
Критерии постановки диагноза бронхиальной астмы
Вопросы, позволяющие заподозрить бронхиальную астму
Сбор анамнеза:
Бронхиальная астма Этиология, патогенез, клиника, диагностика… П рофессор каф.
Бронхиальная астма вероятна:
Данные осмотра
Бронхиальная астма Этиология, патогенез, клиника, диагностика… П рофессор каф.
Оценка функции легких Спирометрия: ОФВ 1
Оценка функции легких Обратимость и вариабельность обструкции
Оценка функции легких Спирометрия: обратимость обструкции
Тест с бронхолитиком (протокол проведения теста)
Оценка функции легких Пикфлоуметрия
Оценка функции легких Пикфлоуметрия – постоянная регистрация ПСВ
Бронхиальная астма Этиология, патогенез, клиника, диагностика… П рофессор каф.
Бронхиальная астма Этиология, патогенез, клиника, диагностика… П рофессор каф.
Диагностика БА: Трудности и особенности
Бронхиальная астма Этиология, патогенез, клиника, диагностика… П рофессор каф.
Бронхиальная гиперреактивность
Бронхиальная астма Этиология, патогенез, клиника, диагностика… П рофессор каф.
Бронхиальная астма Этиология, патогенез, клиника, диагностика… П рофессор каф.
Исследование бронхиальной гиперреактивности (провокационные тесты)
Бронхиальная астма Этиология, патогенез, клиника, диагностика… П рофессор каф.
Бронхиальная астма Этиология, патогенез, клиника, диагностика… П рофессор каф.
Бронхиальная астма Этиология, патогенез, клиника, диагностика… П рофессор каф.
Бронхиальная астма Этиология, патогенез, клиника, диагностика… П рофессор каф.
Бронхиальная астма Этиология, патогенез, клиника, диагностика… П рофессор каф.
Бронхиальная астма Этиология, патогенез, клиника, диагностика… П рофессор каф.
Бронхиальная астма Этиология, патогенез, клиника, диагностика… П рофессор каф.
Бронхиальная астма Этиология, патогенез, клиника, диагностика… П рофессор каф.
Бронхиальная астма Этиология, патогенез, клиника, диагностика… П рофессор каф.
Бронхиальная астма Этиология, патогенез, клиника, диагностика… П рофессор каф.
Бронхиальная астма Этиология, патогенез, клиника, диагностика… П рофессор каф.
Алгоритм верификации бронхиальной астмы
Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы
Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы и ХОБЛ
Бронхиальная астма Этиология, патогенез, клиника, диагностика… П рофессор каф.
Бронхиальная астма Этиология, патогенез, клиника, диагностика… П рофессор каф.
Бронхиальная астма Этиология, патогенез, клиника, диагностика… П рофессор каф.
Классификация БА. Международная классификация болезней X пересмотра
Классификация БА по степени тяжести Выраженность симптомов до начала лечения
Недостатки к лассификаци и БА по степени тяжести
Бронхиальная астма Этиология, патогенез, клиника, диагностика… П рофессор каф.
Сравнение результатов применения двух подходов к лечению бронхиальной астмы
Бронхиальная астма Этиология, патогенез, клиника, диагностика… П рофессор каф.
Бронхиальная астма Этиология, патогенез, клиника, диагностика… П рофессор каф.
Бронхиальная астма Этиология, патогенез, клиника, диагностика… П рофессор каф.
Как заподозрить отсутствие контроля над астмой, если больной не предъявляет жалоб?
Больные переоценивают свой контроль над БА
Оценка контроля над БА в реальной практике
Бронхиальная астма Этиология, патогенез, клиника, диагностика… П рофессор каф.
Бронхиальная астма Этиология, патогенез, клиника, диагностика… П рофессор каф.
Бронхиальная астма Этиология, патогенез, клиника, диагностика… П рофессор каф.
Бронхиальная астма Этиология, патогенез, клиника, диагностика… П рофессор каф.
Бронхиальная астма Этиология, патогенез, клиника, диагностика… П рофессор каф.
Бронхиальная астма Этиология, патогенез, клиника, диагностика… П рофессор каф.
Достоверность оценки контроля астмы с помощью Теста по контролю над астмой (АСТ) подтверждена данными исследований
Трактовка результатов Теста по контролю над астмой (АСТ)
Тест по контролю над астмой (АСТ):
Контроль над астмой как о сновн ая задач а врача
1/78
Средняя оценка: 4.1/5 (всего оценок: 77)
Код скопирован в буфер обмена
Скачать (11286 Кб)
1

Первый слайд презентации

Бронхиальная астма Этиология, патогенез, клиника, диагностика… П рофессор каф. клин. иммунологии с аллергологией КГМУ, д.м.н. О.В.Ск о роходкина

Изображение слайда
2

Слайд 2: Восприятие пациента…

Изображение слайда
3

Слайд 3

Восприятие врача...

Изображение слайда
4

Слайд 4

Распространенность и смертность от БА в мире Бронхиальная астма – одно из наиболее распространенных хронических заболеваний у детей и взрослых: по данным ВОЗ, во всем мире БА страдают до 300 млн человек. По оценкам, от астмы умирают 250 000 человек в год GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006

Изображение слайда
5

Слайд 5: Распростра н енность БА и смертность от БА в мире и в России

Адаптировано из: GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006 Распространенность, % населения Смертность на 100.000 больных БА

Изображение слайда
6

Слайд 6: Распространенность бронхиальной астмы (данные Российского респираторного общества)

Распостраненность БА среди детей – от 5,6 до12,1% (программа ISAAC ) Среди взрослых – 5,6-7,3% Смертность на 100 000 населения не превышает 0,6-0,7 случая в год GINA 2007

Изображение слайда
7

Слайд 7: Ущерб от БА

GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006 Ущерб от БА Затраты, связанные с БА, зависят от уровня контроля над заболеванием у конкретного пациента и эффективности предупреждения обострений. Стоимость неотложной терапии выше, чем стоимость планового лечения. БА может наносить финансовый ущерб семьям пациентов. Лечение БА в соответствии с международными рекомендациями может приводить к экономии средств С точки зрения пациента и общества, для достижения контроля над БА требуются значительные затраты, однако неадекватное лечение бронхиальной астмы обходится намного дороже.

Изображение слайда
8

Слайд 8

Определение Бронхиальная астма (БА) - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, приводящей к повторным эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, обычно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с генерализованной бронхиальной обструкцией различной выраженности, обратимой спонтанно или под действием лечения. GINA 2007

Изображение слайда
9

Слайд 9: Ключевые положения определения бронхиальной астмы

Бронхиальная астма – независимо от степени тяжести – является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей Воспаление дыхательных путей вызывает их гиперреактивность, бронхиальную обструкцию и респираторные симптомы В результате воспалительного процесса возникают четыре формы бронхиальной обструкции: острый бронхоспазм, отек стенки бронха, хроническая обтурация слизью и ремоделирование стенки бронха Атопия, т.е. выработка избыточного количества IgE- антител как реакция на воздействие аллергенов окружающей среды, является важнейшим идентифицируемым предрасполагающим фактором развития бронхиальной астмы Отношение к бронхиальной астме как к воспалительному заболеванию влияет на постановку диагноза, профилактику и лечение

Изображение слайда
10

Слайд 10

Норма БА

Изображение слайда
11

Слайд 11

Факторы риска развития и ухудшения течения астмы GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006 Внутренние: Гены Ожирение Пол Внешние факторы (факторы окружающей среды) Аллергены Инфекции (вирусные) Профессиональные сенсибилизаторы Курение Загрязнение воздуха Пищевые факторы

Изображение слайда
12

Слайд 12: Внутренние факторы риска БА: генетическая предрасположенность

Пример генетической предрасположенности: Если один родитель страдает БА, риск развития астмы у ребенка составляет 50%, если оба – 65%. РРО. Клинические рекомендаци по диагностике, лечению и профилактике БА, одышки. Под ред. А.Г.Чучалина. 2005; GINA, 200 5 GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006 Гены, предрасполагающие к развитию атопии («аллергии») Гены, предрасполагающие к появлению бронхиальной гиперреактивности

Изображение слайда
13

Слайд 13: Внутренние факторы риска БА: генетическая предрасположенность

Атопия («аллергия») - гиперпродукция IgE с развитием реакции гиперчувствительности в ответ на воздействие распространенных аллергенов окружающей среды. Атопия является важнейшим предрасполагающим фактором к развитию астмы и обнаруживается у 50% пациентов с БА. GINA 2005: www.ginasthma.org на 12.12.2005 Внутренние факторы риска БА: генетическая предрасположенность

Изображение слайда
14

Слайд 14: Внутренние факторы риска БА: генетическая предрасположенность

Бронхиальная гиперреактивность (БГР) – это ч резмерно выраженный бронхоспазм в ответ на различные неспецифические раздражители обычно генетически обусловлена и сочетается с повышенным уровнем IgE в крови повышает риск развития БА сочетается с воспалением в дыхательных путях и их ремоделированием – ЕЩЕ ДО РАЗВИТИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ*. * Laprise C et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:403-9 ; Jansen DF et al., Am J Respir Crit Care Med 1999;159:924-31. GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006 Внутренние факторы риска БА: генетическая предрасположенность

Изображение слайда
15

Слайд 15: Генетические факторы при бронхиальной астме

Ген гиперреактивности бронхиального дерева Ген бета-2-адренергического рецептора Ген интерлейкина-4 Ген фактора некроза опухоли-альфа Ген HLA- комплекса Ген гамма-интерферона Ген эстеразы D Ген бета-иммуноглобулинового рецептора тучных клеток Ген невральной синтетазы окиси азота Ген альфа-цепи антигенного рецептора тучных клеток Ген общего иммуноглобулина Е Генетические факторы при бронхиальной астме

Изображение слайда
16

Слайд 16: Внутренние факторы риска БА: ожирение, пол

Ожирение. Показано, что при ожирении некоторые медиаторы, в частности лептин, могут влиять на функцию дыхательных путей и увеличивать вероятность развития бронхиальной астмы. Пол. У детей мужской пол является фактором риска БА: В возрасте до 14 лет распространенность астмы почти в два раза выше у мальчиков, чем у девочек. По мере взросления половые различия сглаживаются, и у взрослых распространенность БА у женщин выше, чем у мужчин. Внутренние факторы риска БА: ожирение, пол

Изображение слайда
17

Слайд 17: Внешние факторы (факторы окружающей среды) провоцируют развитие или ухудшение течения БА:

ТРИГГЕРЫ

Изображение слайда
18

Слайд 18: Морфологические изменения при БА

БА – хроническое воспалительное заболевание, для которого характерны: бронхиальная гиперреактивность (БГР), краткосрочные последствия … Бронхиальная обструкция и симптомы вследствие : Бронхоспазма Слизистых «пробок» Отека слизистой Инфильтрация клетками воспаления и их активация Ремоделирование : Повышение васкуляризации Повреждение эпителия Увеличение массы гладкой мускулатуры бронхов (гиперплазия ) Утолщение сетчатой базальной мембраны … и отдаленные последствия Bousquet J et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1720 – 1745; GINA 2006 (www.ginasthma.org); Beckett PA et al. Thorax 2003;58:163 – 174

Изображение слайда
19

Слайд 19: Последствия воспаления возможны даже при легких симптомах БА

Jeffery P. Pediatr Pulmonol 2001;Suppl 21:3 – 16. Reprinted with permission of Wiley-Liss, Inc. a subsidiary of John Wiley & Sons Неповрежденный эпителий Тонкий гладко-мышечный слой Относительно тонкая базальная мембрана Хрупкий,поврежденный эпителий Утолщенная базальная мембрана – начало ремоделирования дыхательных путей Норма Пациент с легкими симптомами БА

Изображение слайда
20

Слайд 20: Критерии постановки диагноза бронхиальной астмы

Анамнез и оценка симптомов Клиническое обследование Исследование функции внешнего дыхания спирометрия пикфлоуметрия Оценка аллергологического статуса скарификационные, внутрикожные тесты, прик-тест IgE- антитела в сыворотке крови Рентгенография легких ЭКГ Клинический анализ крови Анализ мокроты Критерии постановки диагноза бронхиальной астмы

Изображение слайда
21

Слайд 21: Вопросы, позволяющие заподозрить бронхиальную астму

• Бывают ли у пациента эпизоды «свиста», хрипов в грудной клетке ? • Беспокоит ли пациента кашель по ночам ? • Бывают ли у пациента приступообразный кашель или свистящие хрипы после физической нагрузки? • Отмечает ли пациент появление с вистящи х хрип ов, «заложенности» в грудной клетке или каш ля после контакта с аллергенами или иными ирритантами дыхательных путей ? • Отмечает ли пациент длительный ( > 10 дней) кашель после обычной простуды ? Приносят ли облегчение лекарства для лечения бронхиальной астмы? GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006

Изображение слайда
22

Слайд 22: Сбор анамнеза:

Сведения о наличии бронхиальной астмы или аллергических заболеваний у родственников пациента Данные об аллергических заболеваниях у пациента (например, аллергического ринита, дерматита) Выявление типичных приступов или отдельных симптомов бронхиальной астмы Сведения о сезонной вариабельности течения заболевания (например, ухудшение в период цветения растений) Установление взаимосвязи между контактом с аллергеном и возникновением симптомов У большинства пациентов важной (иногда единственной) причиной появления симптомов заболевания является физическая активность. РРО. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике БА, одышки. Под ред. А.Г.Чучалина. 2005; GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006

Изображение слайда
23

Слайд 23

Симптомы БА включают: Свистящие хрипы (в том числе дистанционные), обычно экспираторного характера (на выдохе) Одышку (затрудненное дыхание) обычно приступообразную Чувство «заложенности» в грудной клетке Кашель, чаще непродуктивный Иногда – отделение белой, «стекловидной» мокроты в конце приступа удушья. Клинические проявления БА: РРО. Клинические рекомендаци по диагностике, лечению и профилактике БА, одышки. Под ред. А.Г.Чучалина. 2005; GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006 Эти симптомы обычно наиболее выражены ночью и ли ранним утром.

Изображение слайда
24

Слайд 24: Бронхиальная астма вероятна:

Эпизодичность симптомов Известна провоцирующая роль аллергенов Симптомы обратимы спонтанно или на фоне приема бронхолитиков Ночные и утренние симптомы Связь симптомов с физической нагрузкой Атопия у родственников Сезонность симптомов Для подтверждения диагноза : Оценка показателей ФВД Пикфлоуметрия Бронхопровокационные тесты с метахолином, гистамином, физической нагрузкой и аллергенами Аллергологическое обследование Рентгенография грудной клетки

Изображение слайда
25

Слайд 25: Данные осмотра

! Жалобы и объективные признаки могут отсутствовать ИЛИ При физикальном исследовании врач может обнаружить: Сухие свистящие экспираторные хрипы (громкость хрипов не всегда соответствует тяжести заболевания) При длительном течении – признаки эмфиземы («бочкообразную» грудную клетку, коробочных звук при перкуссии) При обострении – участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (мышц плечевого пояса), втяжение податливых участков грудной клетки на вдохе (особенно у детей) Тахипноэ, тахикардию GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006

Изображение слайда
26

Слайд 26

Для диагностики БА наибольшее значение имеют следующие показатели: ОФВ 1 – объем форсированного выдоха в первую секунду, ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких ПСВ – пиковая скорость выдоха Показатели гиперреактивности дыхательных путей Оценка функции легких Спирометрия GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006

Изображение слайда
27

Слайд 27: Оценка функции легких Спирометрия: ОФВ 1

Время, с 4 2 1 3 Норма Бронхиальная обструкция ОФВ1 – это объем воздуха, который может выдохнуть человек за первую секунду форсированного выдоха. ОФВ1 – наиболее часто используемый показатель при оценке функции легких у больных БА – отражает выраженность бронхиальной обструкции. Сравнительно независим от усилий испытуемого. Полученный результат сравнивают с должным (в %) 0 1 2 3 ОФВ 1 в норме и при бронхиальной обструкции Объем, л GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006

Изображение слайда
28

Слайд 28: Оценка функции легких Обратимость и вариабельность обструкции

Важные термины Обратимость – это быстрое увеличение ОФВ 1 (или ПСВ), выявляемое через несколько минут после ингаляции бронходилататора быстрого действия (например, 400 мкг сальбутамола) – или более медленное улучшение функции легких, развивающееся через несколько дней или недель после назначения адекватной поддерживающей терапии, например, ИГКС. Вариабельность – это колебания выраженности симптомов и показателей функции легких в течение определенного времени (одних суток, нескольких дней, месяцев или в зависимости от сезона). Установление вариабельности симптомов и показателей функции легких является важным компонентом диагностики БА и оценки уровня контроля над БА. GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006

Изображение слайда
29

Слайд 29: Оценка функции легких Спирометрия: обратимость обструкции

Диагноз БА вероятен, если: ОФВ1 < 80% от должного* значения и Через 15-20 минут после ингаляции короткодействующего бронходилататора (обычно  2 -агониста сальбутамола 400 мкг) ОФВ 1 увеличивается на 12% и более от исходного значения такой прирост ОФВ1 служит критерием обратимости бронхиальной обструкции ОФВ 1 до и после ингаляции бронходилататора Время, с 4 2 1 3 Норма После бронходилат. До бронходилат. Прирост ОФВ 1 >12% 0 1 2 3 Объем, л *должные значения ОФВ1 и других показателей функции легких зависят от пола, возраста и роста (см. специальные таблицы) GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006

Изображение слайда
30

Слайд 30: Тест с бронхолитиком (протокол проведения теста)

Критерий обратимости бронхиальной обструкции, характерной для бронхиальной астмы: прирост ОФВ1 на 12% и более ( минимум 200 мл), ПОС на 15% и более. Протокол проведения теста включает измерение показателей ФВД до ингаляции бронхолитика (Сальбутамол 400 мкг) и через 20 минут после ингаляции.

Изображение слайда
31

Слайд 31: Оценка функции легких Пикфлоуметрия

Пиковая скорость выдоха (ПСВ) – это максимальный объем воздуха, который пациент способен выдохнуть за единицу времени после максимально возможного вдоха (л/мин). Диагноз БА вероятен, если: • ПСВ периодически становится < 80% от должной* • Через 15 – 20 мин после ингаляции короткодействующего бронходилататора (обычно  2 -агониста сальбутамола 400 мкг) ПСВ увеличивается на 60 мл или 20% и более Отмечается высокая вариабельность ПСВ (разница между утренней и вечерней ПСВ > 20%). *должные значения ОФВ1 и других показателей функции легких зависят от пола, возраста и роста (см. специальные таблицы) GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006

Изображение слайда
32

Слайд 32: Оценка функции легких Пикфлоуметрия – постоянная регистрация ПСВ

Постоянная регистрация ПСВ может помочь: Подтвердить диагноз бронхиальной астмы (на основании прироста ПСВ после ингаляции бронходилататора или на основании вариабельности ПСВ в течение суток более 20%). Улучшить контроль над бронхиальной астмой, особенно у больных, плохо ощущающих симптомы заболевания. Выявить факторы окружающей среды (включая профессиональные), провоцирующие появление симптомов бронхиальной астмы.. Оценка функции легких Пикфлоуметрия – постоянная регистрация ПСВ

Изображение слайда
33

Слайд 33

Пример: Больная А., 28 лет, страдает бронхиальной астмой тяжелого течения, длительность заболевания 3 года Базисная терапия – Флутиказона пропионат 1000 мкг / сут исходно ПСВ – 55% Разброс ПСВ –60% (в норме < 20%) Дневник самоконтроля Низкая ПСВ Высокая вариабельность ПСВ

Изображение слайда
34

Слайд 34

Пример: та же Больная А. Терапия : Серетид 50 /250 1 инг. Х 2 р/сутки ПСВ – 110% Разброс ПСВ –7% Дневник самоконтроля через 12 нед. Нормальная ПСВ Вариабельность ПСВ низкая

Изображение слайда
35

Слайд 35: Диагностика БА: Трудности и особенности

У детей в возрасте 5 лет и младше, пожилых лиц и при профессиональной БА может потребоваться проведение дополнительных исследований для диагностики заболевания. У пациентов с жалобами на характерные симптомы БА, но с нормальными показателями функции легких в постановке диагноза может помочь исследование бронхиальной гиперреактивности (БГР). GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006

Изображение слайда
36

Слайд 36

присутствует характерный анамнез заболевания Существует категория больных, у которых: Диагностика заболевания: общеклиническое обследование отсутствуют объективные данные наличия бронхиальной обструкции на момент осмотра показатели ФВД соответствуют должным величинам В данных клинических ситуациях рекомендуется проведение дополнительного обследования с целью выявления наличия бронхиальной гиперреактивности (БГР) у пациентов.

Изображение слайда
37

Слайд 37: Бронхиальная гиперреактивность

Впервые термин «бронхиальная гиперреактивность » появился в работах R. Tiffenau в 1959 году. Современное понимание: «бронхиальная гиперреактивность » (БГР) - наличие повышенного ответа бронхиального дерева на специфические и неспецифические стимулы».

Изображение слайда
38

Слайд 38

Диагностика заболевания: выявление бронхиальной гиперреактивности Тесты, направленные на выявление БГР, условно могут быть разделены на две основные группы: «Прямые» тесты Используются агенты, вызывающие бронхоспазм путем прямого воздействия на гладкую мускулатуру бронхов (например, метахолин и гистамин) «Непрямые» тесты Используются факторы, вызывающие непрямое воздействие за счет высвобождения биологически активных веществ из секретирующих клеток, например тучных (физические, гипер - и гипоосмолярные стимулы), или немиелинизированныхсенсорных нейронов ( брадикинин, двуокись серы)

Изображение слайда
39

Слайд 39

Методика проведения БПТ с метахолином и гистамином ОФИЦИАЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ ЕВРОПЕЙСКОГО РЕСПИРАТОРНОГО ОБЩЕСТВА,1992 Диагностика заболевания: выявление бронхиальной гиперреактивности Стандартные растворы гистамина дифосфата готовят с использованием фосфатного буфера в качестве растворителя. Используются растворы метахолина или гистамина в концентрациях 0,03; 0,06; 0,125; 0,25; 0,5; 1,0; 2,0; 4,0; 8,0 и 16,0 мг / мл. Высокие концентрации растворов стабильны в течение 4 мес при температуре 4 ° Используются 2 метода ингаляции провокационного агента: Ингаляция аэрозоля при спокойном дыхании в течение 2 мин. 2. метод с выполнением 5 глубоких вдохов. Данные методы близки по получаемым результатам и воспроизводимости.

Изображение слайда
40

Слайд 40: Исследование бронхиальной гиперреактивности (провокационные тесты)

Бронхиальная гиперреактивность (БГР) – это ч резмерно выраженная бронхоконстрикция в ответ на неспецифические раздражители Исследование БГР проводится при наличии типичных для БА жалоб, но нормальной функции легких при спирометрии Признак БГР – снижение функции легких после ингаляции гистамина или метахолина в таких концентрациях, которые в норме не вызывают изменений бронхиальной проходимости ( <8 мг / мл для гистамина) ОФВ 1, % от должного Время, ч 100 50 25 75 Норма гистамин, 4 мг/мл БГР 0 1 2 3 Реакция на гистамин в норме и при БГР Проводится только в специализированных учреждениях Адаптировано из GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006

Изображение слайда
41

Слайд 41

ОФИЦИАЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ ЕВРОПЕЙСКОГО РЕСПИРАТОРНОГО ОБЩЕСТВА,1992 Диагностика заболевания: выявление бронхиальной гиперреактивности Методика проведения БПТ с метахолином и гистамином Оценка показателей ФВД проводится через 60-90 сек после каждой ингаляции, интервал между ингаляциями- 5 мин. Тест считается положительным при снижении ОФВ1 на 20% или более по сравнению с исходными величинами.

Изображение слайда
42

Слайд 42

До теста с гистамином После ингаляции гистамина в концентрации 0,125 мг / мл: снижение ОФВ1 на 27%

Изображение слайда
43

Слайд 43

Протокол включает в себя проведение последовательных ингаляций раствора длительностью 30 секунд, 1 минуту, 2 минуты, 4 минуты, 8 минут. Максимальный объем ингалируемого раствора - 15 мл. Контроль показателей ФВД через 60 и 90 сек. после каждой ингаляции. Тест прекращается при ингалировании 15 мл раствора или при снижении ОФВ1 на 20% или более. ОФИЦИАЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ ЕВРОПЕЙСКОГО РЕСПИРАТОРНОГО ОБЩЕСТВА,1992 БПТ с гипо-, гипертоническими растворами хлорида натрия (4,5%) Диагностика заболевания: выявление бронхиальной гиперреактивности

Изображение слайда
44

Слайд 44

До ингаляции гипертон. раствора хлорида натрия После Ингаляции 2 мл раствора: -возникновение удушья, сухих свистящих хрипов при аускультации -снижение ПОС на 20%, ОФВ1 на 19%

Изображение слайда
45

Слайд 45

Проба с физической нагрузкой ( протокол проведения теста) Возможно использование следующих моделей нагрузочного теста: 1. Стандартизированная нагрузка на велоэргометре. 2. Стандартная нагрузка на эргометре типа бегущей дорожки 3. Свободный бег на горизонтальной поверхности 6 минут. Г.А.Новик БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА ФИЗИЧЕСКОГО НАПРЯЖЕНИЯ И МЕТОДЫ ЕЕ ЛЕЧЕНИЯ Методические рекомендации Санкт-Петербург 2005 Диагностика заболевания: выявление бронхиальной гиперреактивности

Изображение слайда
46

Слайд 46

Тест с дозированной физической нагрузкой с использованием тредмила осуществляется в режиме: Скорость бега- 8 км/час при нарастании, составляющем 5% на протяжении 6 минут. Контроль нагрузки- по достижению субмаксимального уровня частоты сердечных сокращений. Контроль показателей ФВД через 2, 3, 5, 7,10и 15 минут после окончания физической нагрузки. Положительный результат теста фиксируется при снижении показателя ОФВ1 на 15% и более. ОФИЦИАЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ ЕВРОПЕЙСКОГО РЕСПИРАТОРНОГО ОБЩЕСТВА,1992 Диагностика заболевания: выявление бронхиальной гиперреактивности Проба с физической нагрузкой ( протокол проведения теста)

Изображение слайда
47

Слайд 47

До физ. нагрузки Через 2 мин. снижение ОФВ1 на 34% Через 5 мин: Снижение ОФВ1 на 40%

Изображение слайда
48

Слайд 48

Диагностика бронхиальной астмы Общеклиническое обследование, подтверждающее диагноз бронхиальной астмы Специфическое аллергологическое обследование Диагностика заболевания

Изображение слайда
49

Слайд 49

Протокол проведения ингаляционной провокационной пробы с аллергеном Протокол ИПП, Адо В.А., 1991 Модифицированный протокол Протокол ERS, 199 2 Основной этап Последовательная ингаляция аллергена: начальное разведение определяют как предшествующее пороговой дозе при аллергометрическом титровании при 10-ти кратных разведениях. ( максимум 3-7 ингаляций) Длительность ингаляций- 2-3 мин. Интервал- 40 минут. Последовательная ингаляция раствора аллергена (объем раствора-2 мл, макс. длительность ингаляции- 2мин.) в концентрациях 10, 100 и 1000 PNU/ мл с интервалом в 60 минут. (максимум- 3 ингаляции) Последовательная ингаляция двукратных разведений раствора аллергена (1:1024-…1: 8 ) в течение 2 минут с интервалами в 10 минут. (максимум- 10 ингаляций) Критерии положи- тельных результатов Коэффициент бронхоспазма (КБ) > 20% КБ= (КТ1-КТ2) / КТ1 КТ1 индекс ТИФФНО до ИПП КТ2-индекс ТИФФНО после ингаляции аллергена Прекращение проведение теста при регистрации положительных результатов: - аускультативных симптомов бронхообструкции, - снижении ОФВ1, ПОС на 15% или более в сравнении с исходными величинами Прекращение теста при снижении ОФВ1 на 15% или более или при достижении максимальной концентрации

Изображение слайда
50

Слайд 50

Снижение PEF на 13%, ОФВ1 на 19%

Изображение слайда
51

Слайд 51

До ИПП После ИПП

Изображение слайда
52

Слайд 52: Алгоритм верификации бронхиальной астмы

Амбулаторный этап обследования Стационарный этап обследования Тест с бронхолитиком Выявление специфической гиперчувствительности Тест с бронхолитиком Ингаляционная провокационная проба с аллергеном Тесты для выявления бронхиальной гиперреактивности: тест с физической нагрузкой

Изображение слайда
53

Слайд 53: Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы

У взрослых и детей старше 5 лет БА дифференцируют с: Гипервентиляционны м синдром ом и панически ми атак ами • Обструкци ей верхних дыхательных путей и аспираци ей инородных тел • Дисфункци ей голосовых связок • Други ми обструктивны ми заболевания ми легких, в особенности ХОБЛ • Необструктивны ми заболевания ми легких (например, диффузны ми поражения ми паренхимы легких) • Внелегочны ми заболевания ми (например, сердечной недостаточность ю ) Адаптировано из GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006

Изображение слайда
54

Слайд 54: Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы и ХОБЛ

Бронхиальная астма Хроническая обструктивная болезнь легких Начало Часто в детском возрасте Обычно в зрелом или пожилом возрасте Связь с курением у курящих и некурящих Почти всегда связана с курением Прогрессирование Симптомы варьируют с течением времени, нет прогрессирующего ухудшения функции легких Симптоматика медленно прогрессирует Основные клетки воспаления в мокроте (БАЛЖ) Э озинофилы Н ейтрофилы Функция легких/обратимость бронхиальной обструкции ОФВ 1 /ФЖЕЛ ≥ 70% даже при ОФВ 1 < 80% от должного; прирост ОФВ 1 после бронходилататора > 200 мл и > 12% Сочетание ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 70% и ОФВ 1 < 80%; Прирост ОФВ 1 после бронходилататора < 12% или 200 мл – не полная обратимость бронхиальной обструкции Адаптир. из: РРО. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике БА, одышки. Под ред. А.Г.Чучалина. 2005

Изображение слайда
55

Слайд 55

Клинические формы бронхиальной астмы В зависимости от факторов, провоцирующих обострение, выделяют следующие клинические формы БА: Экзогенная форма (атопическая, аллергическая)- провоцируется аллергенами окружающей среды; Эндогенная форма (неатопическая, неаллергическая)- провоцирующий фактор неизвестен; Аспириновая форма- возникает на фоне непереносимости НПВП; К особым формам БА относятся профессиональная БА, астма физического усилия, ночная астма, кашлевая астма, которые не являются самостоятельными клиническими формами БА, однако их выделение важно для терапии. Классификация заболевания

Изображение слайда
56

Слайд 56

ЭНДОГЕННАЯ НЕАЛЛЕРГИЧЕСКАЯ АСТМА отсутствуют проявления других атопических заболеваний нет указаний на наследственную предрасположенность к атопии отрицательные результаты кожных проб с аллергенами нормальное содержание уровня общего и специфических IgE Классификация заболевания

Изображение слайда
57

Слайд 57

Со времени первого описания эндогенной бронхиальной астмы ведется дискуссия о связи этого заболевания с атопией. Предположения: В основе патогенеза эндогенной БА лежат аутоиммунные механизмы, триггерами которых являются инфекции. Больные эндогенной БА сенсибилизированы к не выявленным пока аллергенам. Несмотря на то, что эндогенная БА имеет разный с атопией клинический профиль, четкие иммунопатологические различия до настоящего время не выявлены. В биоптатах бронхов больных с эндогенной формой БА выявляют такой же профиль вырабатываемых Th 2 хелперами цитокинов и клеток воспаления как и при атопической БА. Аспириновая астма Профессиональная астма Классификация заболевания

Изображение слайда
58

Слайд 58: Классификация БА. Международная классификация болезней X пересмотра

РРО. Руководство по диагностике, лечению и профилактике бронхиальной астмы. под редакцией акад. А.Г. Чучалина, 2005. http://www3.who.int/icd/vol1htm2003/fr-icd.htm - на 15.06.2006 J45 J 45.0 J 45.1 J 45.8 J 45.9 J 46.0 Астма Преимущественно аллергическая астма Аллергический бронхит Аллергический ринит с астмой Атопическая астма Экзогенная аллергическая астма Сенная лихорадка с астмой Неаллергическая астма Идиосинкразическая астма Эндогенная неаллергическая астма Смешанная астма (сочетание заболеваний, указанных в пп. J45.0 и J45.1 ) Неуточненная астма Астматическая бронхит Поздно возникшая астма Астматический статус Острая тяжелая астма

Изображение слайда
59

Слайд 59: Классификация БА по степени тяжести Выраженность симптомов до начала лечения

Адаптировано из GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006

Изображение слайда
60

Слайд 60: Недостатки к лассификаци и БА по степени тяжести

Адаптировано из GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006 Степень тяжести БА зависит не только от тяжести основного заболевания, но и от ответа на терапию Степень тяжести БА у конкретного пациента может меняться с течением времени (через несколько месяцев или лет) На основании степени тяжести БА трудно предсказать риск развития обострений и других неблагоприятных последствий. Определение степени тяжести БА не всегда позволяет принимать решение об изменении текущей терапии у конкретного пациента

Изображение слайда
61

Слайд 61

Robertson et al. Pediatr Pulmonol 1992 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Тяжелая Среднетяжелая Легкая Степень т яжест и БА % от всех смертельных случаев, связанных с БА Результаты проспективного исследования смертности, связанной с бронхиальной астмой (n=51) среди пациентов < 20 лет в штате Виктория (Австралия) за период с 1986 по 1989 гг. Смертность от БА может не зависеть от тяжести заболевания При легкой БА также возможен смертельный исход

Изображение слайда
62

Слайд 62: Сравнение результатов применения двух подходов к лечению бронхиальной астмы

% пациентов, достигших контроля над БА по критериям GINA Терапия в соответствии со степенью тяжести Терапия в соответствии с уровнем контроля Лечение БА, направленное на достижение максимального возможного уровня контроля у каждого пациента, позволяло достигнуть контроля над заболеванием в десятки раз чаще, чем лечение в соответствии со степенью тяжести Rabe K.F. et al. 2000; Bateman E.D. et al. 2004

Изображение слайда
63

Слайд 63

Предшествующая классификация астмы ПО СТЕПЕНЯМ ТЯЖЕСТИ теперь рекомендуется для использования только в научных целях*. ВМЕСТО нее рекомендована классификация астмы ПО СТЕПЕНИ КОНТРОЛЯ ( контролируемая, частично контролируемая и неконтролируемая БА ) «Контроль» означает устранение клинических проявлений заболевания GINA 2006: классификация БА  по уровню контроля GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006 *В России степень тяжести будет по-прежнему использоваться для определения группы инвалидности и прочих социально-обусловленных целей.

Изображение слайда
64

Слайд 64

Характеристики Контролируемая БА (все перечисленное) Частично контролируемая БА (наличие любого проявления в течение 1 недели) Неконтролируемая БА Дневные симптомы Нет ( ≤ 2 эпизодов в неделю) > 2 эпизодов в неделю Наличие 3 или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели и/или… Ограничение активности Нет Есть – любой выраженности Ночные симптомы/ пробуждения из-за БА Нет Есть Потребность в препаратах «скорой помощи» Нет ( ≤ 2 эпизодов в неделю) > 2 эпизодов в неделю Функция легких (ПСВ или ОФВ 1 ) Норма < 80% от должного или лучшего показателя Обострения Нет ≥ 1 за последний год …любая неделя с обострением* GINA 2006: Уровни контроля над БА Адаптировано из: GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006 *По определению, неделя с обострением – это неделя неконтролируемой БА.

Изображение слайда
65

Слайд 65

Оценка контроля БА Контролируемая БА Частично контролируемая БА Неконтролируемая БА Продолжить проводимое лечение и возможность снижения объема терапии Рассмотреть возможность увеличения объема терапии Увеличить объем терапии Направить к специалисту/ госпитализировать! Адаптировано из: GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006

Изображение слайда
66

Слайд 66: Как заподозрить отсутствие контроля над астмой, если больной не предъявляет жалоб?

Изображение слайда
67

Слайд 67: Больные переоценивают свой контроль над БА

Desfougeres JL et al. Accepted. ERS 2007 NHWS: Популяционное одномоментное исследование, проведенное в 2006 г. и включавшее 2337 больных БА во Франции (n=476), Германии (n=486), Италии (n=223), Испании (n=227) и Великобритании UK (n=915). Отсутствие контроля = оценка за АСТ < 20 баллов. 40% больных с неконтролируемой астмой считали, что «хорошо» или «полностью» контролируют астму 2337 больных с неконтролируемой астмой оценивали свой контроль как: % Больных

Изображение слайда
68

Слайд 68: Оценка контроля над БА в реальной практике

Оценка может включать 2 простых шага : 1. Заподозрить отсутствие контроля по расходу средств «спасательной терапии» В соответствии с GINA, потребность в «спасательной терапии» >2 раз в неделю может указывать на отсутствие контроля 2. Подтвердить отсутствие контроля Подтвердить отсутствие контроля над астмой можно с помощью Теста по контролю над астмой (АСТ) GINA 2006 (www.ginasthma.org); Nathan R et al. J Allergy Clin Immunol 2004;113:59 –65

Изображение слайда
69

Слайд 69

Изображение слайда
70

Слайд 70

Все время Очень часто Иногда Редко Никогда 1 2 3 4 5 Как часто за последние 4 недели астма мешала Вам выполнять обычный объем работы в учебном заведении, на работе или дома? 1

Изображение слайда
71

Слайд 71

Чаще, чем раз в день Раз в день От 3 до 6 раз в неделю 1 или 2 раза в неделю Ни разу 1 2 3 4 5 2 Как часто за последние 4 недели Вы отмечали у себя затрудненное дыхание?

Изображение слайда
72

Слайд 72

4 ночи в неделю или чаще 2-3 ночи в неделю Раз в неделю 1 или 2 раза Ни разу 1 2 3 4 5 3 Как часто за последние 4 недели Вы просыпались ночью или раньше, чем обычно, из-за симптомов астмы (свистящего дыхания, кашля, затрудненного дыхания, чувства стеснения или боли в груди)?

Изображение слайда
73

Слайд 73

3 раза в день или чаще 1 или 2 раза в день 2 или 3 раза в неделю 1 раз в неделю или реже Ни разу 1 2 3 4 5 4 Как часто за последние 4 недели Вы использовали быстродействующий ингалятор (например, Вентолин, Беротек, Беродуал, Атровент, Сальбутамол, Саламол, Сальбен, Астмопент) или небулайзер (аэрозольный аппарат) с лекарством (например, Беротек, Беродуал, Вентолин Небулы)?

Изображение слайда
74

Слайд 74

Совсем не удавалось контролировать Плохо удавалось контролировать В некоторой степени удавалось контролировать Хорошо удавалось контролировать Полностью удавалось контролировать 1 2 3 4 5 5 Как бы Вы оценили, насколько Вам удавалось контролировать астму за последние 4 недели?

Изображение слайда
75

Слайд 75: Достоверность оценки контроля астмы с помощью Теста по контролю над астмой (АСТ) подтверждена данными исследований

c оответствует оценке контрол я БА, данной специалистом коррелирует с показателями функции легких позволяет оценить потребность в изменении терапии Nathan et al. J Allergy Clin Immunol 2004

Изображение слайда
76

Слайд 76: Трактовка результатов Теста по контролю над астмой (АСТ)

Сумма 25 баллов означает полный контроль Сумма 20-24 балла означает, что астма контролируется хорошо, но не полностью. Врач может помочь пациенту добиться полного контроля. Сумма 19 баллов и меньше указывает на неконтролируемую астму. Возможно, следует изменить терапию для достижения оптимального контрол я Сумма 1 4 баллов и меньше свидетельствует о том, что a стм a у пациент а серьезно вышла из-под контрол я. В этом случае пациента следует направить к специалисту Schatz et al. ATS 2004 GlaxoSmithKline, data on file Трактовка результатов Теста по контролю над астмой (АСТ)

Изображение слайда
77

Слайд 77: Тест по контролю над астмой (АСТ):

Schatz et al. ATS 2004 GlaxoSmithKline, data on file Тест по контролю над астмой (АСТ): является надежным и простым инструментом для оценки контроля астмы в клинической практике и потребности в изменении терапии позволяет разделить пациентов с контролируемой (>19 баллов ) и неконтролируемой ( ≤ 19 баллов ) астмой может дополнять результаты спирометрии прост в использовании и положительно воспринимается пациентами одобрен международным руководством GINA рекомендован к применению Российским Респираторным Обществом (РРО) GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006

Изображение слайда
78

Последний слайд презентации: Бронхиальная астма Этиология, патогенез, клиника, диагностика… П рофессор каф: Контроль над астмой как о сновн ая задач а врача

GINA 2006: “…Правомочно ожидать, что у большинства больных бронхиальной астмой контроль заболевания может и должен достигаться и поддерживаться ” GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006

Изображение слайда