Презентация на тему: Бронхиальная астма у детей

Бронхиальная астма у детей
Бронхиальная астма у детей
«Бронхиальная астма – безжалостная болезнь, заставляющая человека дышать в четверть дыхания говорить в четверть голоса, ходить в четверть шага, думать в
ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ АСТМЫ
ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ АСТМЫ
ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ АСТМЫ
ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ АСТМЫ
ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ АСТМЫ
ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ АСТМЫ
Атопия как системная аллергическая реакция
Аллергия – системный процесс
Эпикутанная сенсибилизация приводит к системному иммунному ответу
«Аллергический марш»
Эпидемиология БА
Бронхиальная астма у детей
Бронхиальная астма у детей
Этиология
Причинные (сенсибилизирующие) факторы - аллергены
Бронхиальная астма у детей
Бронхиальная астма у детей
Бронхиальная астма у детей
Бронхиальная астма у детей
Факторы, способствующие возникновению БА ( усугубляющие действие причинных факторов) - поллютанты
Факторы, способствующие развитию обострения БА - триггеры :
БА является мультифакториальным заболеванием, при котором генетическая предрасположенность реализуется при воздействии факторов внешней среды.
Бронхиальная астма у детей
Наследственность
Факторы риска аллергии и астмы
Патогенез
Классификация реакций гиперчувствительности ( Gell P., Coombs R., 1964 г.)
Бронхиальная астма у детей
Бронхиальная астма у детей
Бронхиальная астма у детей
Метаболизм арахидоновой кислоты
Патогенез
Ранняя фаза аллергической реакции
Бронхиальная астма у детей
Поздняя фаза аллергической реакции
Бронхиальная астма у детей
Патогенез
Бронхиальная астма у детей
Бронхообструктивный синдром (бронхи мелкого и среднего калибра)
Европейская классификация БА ( EAACI, 2001)
Классификация БА
Классификация БА
Бронхиальная астма у детей
Бронхиальная астма у детей
Критерии тяжести течения БА
Клиника БА
Особенности клинического течения БА у детей первого года жизни
Диагностика БА
Аллергологическое обследование детей с БА
Обследование на наличие инфекций, провоцирующих бронхообструкцию
Показатели функции внешнего дыхания (у детей старше 6 лет!)
Функции внешнего дыхания
Пикфлоуметрия
Рентгенография – при подозрении на осложнения
Бронхиальная астма у детей
Бронхиальная астма у детей раннего возраста
Дифференциальный диагноз БА
Лечение БА
Бронхиальная астма у детей
Бронхиальная астма у детей
Бронхиальная астма у детей
Лечение БА
Противовоспалительные препараты (базисная терапия)
Ингаляционные кортикостероиды
Бронхиальная астма у детей
Противовоспалительная (базисная) терапия бронхиальной астмы
Базисная ( контролирующая) терапия
Базисная ( контролирующая) терапия
Особенности терапии БА у детей раннего возраста
Бронхолитическая терапия
Эуфиллин ( 5-8 до 18 мг/кг сут)
Бронхиальная астма у детей
Алгоритм терапии БОС тяжелого течения
Бронхиальная астма у детей
Лекарственные средства, улучшающие откашливание мокроты
П репараты, блокирующие H1-гистаминовые рецепторы ( Антигистаминные препараты)
ПРОФИЛАКТИКА
Показания для госпитализации детей с БА
Бронхиальная астма у детей
1/82
Средняя оценка: 4.1/5 (всего оценок: 39)
Код скопирован в буфер обмена
Скачать (5976 Кб)
1

Первый слайд презентации: Бронхиальная астма у детей

Изображение слайда
2

Слайд 2

Аллергические заболевания у детей по распространенности занимают первое место среди всех неинфекционных заболеваний детского возраста

Изображение слайда
3

Слайд 3: Бронхиальная астма – безжалостная болезнь, заставляющая человека дышать в четверть дыхания говорить в четверть голоса, ходить в четверть шага, думать в четверть мысли и только задыхаться в полную силу без четвертей » К. Паустовский

Изображение слайда
4

Слайд 4: ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ АСТМЫ

Астма – тяжелое дыхание, дыхание открытым ртом Гиппократ IV век до н.э.

Изображение слайда
5

Слайд 5: ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ АСТМЫ

Женщины более подвержены астме Мужчины чаще умирают от нее Дети чаще всего выздоравливают Аретей I век н.э.

Изображение слайда
6

Слайд 6: ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ АСТМЫ

Астма - судорогоподобное расстройство деятельности легких Связана с непроходимостью бронхов Надо сделать слизь, которая забивает бронхи – жидкой Гален II век н.э.

Изображение слайда
7

Слайд 7: ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ АСТМЫ

1850г Герхард: приступы астмы могут быть спровоцированы: химическими испарениями сильными запахами изменениями температуры изменениями влажности воздуха

Изображение слайда
8

Слайд 8: ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ АСТМЫ

1864г Х.Солтер: причиной приступов астмы может стать перхоть животных

Изображение слайда
9

Слайд 9: ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ АСТМЫ

1900 Астма и сенная лихорадка тесно c вязанные между собой заболевания

Изображение слайда
10

Слайд 10: Атопия как системная аллергическая реакция

У одного больного нередко отмечается сочетание нескольких атопических заболеваний Успешное лечение одного атопического заболевания сопровождается улучшением течения другой болезни

Изображение слайда
11

Слайд 11: Аллергия – системный процесс

Легкие бронхиальная астма Сердечно- сосудистая система Глаза аллергический конъюнктивит Кожа атопический дерматит крапивница отек Квинке Bosquet J, Allergy 200 2, Aug 57;8:661-662 Аллергия – системный процесс IgE ЛОР-органы аллергический ринит аллергический евстахиит Желудочно- кишечный тракт

Изображение слайда
12

Слайд 12: Эпикутанная сенсибилизация приводит к системному иммунному ответу

Атопический дерматит Бронхиальная астма Аллерген Аллерген АПК Эозинофил клетка Тучная клетка клетки Лимфатический узел ИЛ ИЛ клетка КЛ Аллергический ринит Spergel JM et al. J Clin Invest 1998; 101:1614–22 Гастроинтестинальная аллергия

Изображение слайда
13

Слайд 13: Аллергический марш»

Аллергический ринит Астма Атопический дерматит Пищевая аллергия Holgate S, Church MK. eds, Allergy, London, 1993

Изображение слайда
14

Слайд 14: Эпидемиология БА

Частота среди всего населения 4 – 8% (до 30% в Австралии) Частота у детей от 5% до 15% в структуре БА 20% приходится на тяжелые формы заболевания

Изображение слайда
15

Слайд 15

Бронхиальная астма – заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и характеризующееся приступами затрудненного дыхания в результате распространенной бронхиальной обструкции.

Изображение слайда
16

Слайд 16

Бронхиальная обструкция обусловлена: бронхоспазмом гиперсекрецией слизи отеком стенки бронхов ремоделированием стенки бронхов Обратимая обструкция необратимая

Изображение слайда
17

Слайд 17: Этиология

Ведущим фактором формирования БА является сенсибилизация организма (чаще – поливалентная)

Изображение слайда
18

Слайд 18: Причинные (сенсибилизирующие) факторы - аллергены

Бытовые Пыльцевые Эпидермальные Пищевые аллергены Грибковые Лекарственные Бактериальные

Изображение слайда
19

Слайд 19

Изображение слайда
20

Слайд 20

Изображение слайда
21

Слайд 21

Изображение слайда
22

Слайд 22

Изображение слайда
23

Слайд 23: Факторы, способствующие возникновению БА ( усугубляющие действие причинных факторов) - поллютанты

Табачный дым Выхлопные газы двигателей Искусственное вскармливание Недоношенность

Изображение слайда
24

Слайд 24: Факторы, способствующие развитию обострения БА - триггеры :

Вирусные респираторные инфекции Физическая и психоэмоциональная нагрузка Изменение метеоситуации Экологические воздействия (ксенобиотики, табачный дым, резкие запахи и др)

Изображение слайда
25

Слайд 25: БА является мультифакториальным заболеванием, при котором генетическая предрасположенность реализуется при воздействии факторов внешней среды

Изображение слайда
26

Слайд 26

Наследуется не аллергия, а предрасположенность к аллергии! 25% 60% 35%

Изображение слайда
27

Слайд 27: Наследственность

Наследуются, как минимум, три группы признаков: уровень специфического IgE, уровень общего IgE, наличие бронхиальной гиперреактивности

Изображение слайда
28

Слайд 28: Факторы риска аллергии и астмы

Полигены Частота Эффект среды Внутренние факторы Внешние факторы

Изображение слайда
29

Слайд 29: Патогенез

Аллергическое воспаление бронхов у 95% детей с БА обусловлено атопией, в основе которой лежат IgE зависимые реакции

Изображение слайда
30

Слайд 30: Классификация реакций гиперчувствительности ( Gell P., Coombs R., 1964 г.)

I тип – гиперчувствительность немедленного типа (атопия) I I тип – цитотоксическое повреждение I I I тип – болезни иммунных комплексов IV тип – гиперчувствительность замедленного типа Классификация реакций гиперчувствительности ( Gell P., Coombs R., 1964 г.)

Изображение слайда
31

Слайд 31

Ранняя фаза аллергической реакции Повышение проницаемости сосудов - Отек -Гиперсекреция Сокращение гладких мышц Бронхоспазм Гистамин, ЛТ, ПГ, Т р ИЛ2

Изображение слайда
32

Слайд 32

Th1 Th2 Th0 Здоровые Поляризация (направление) иммунного ответа при контакте с аллергенами ИФН-γ Th0 Th1 Th2 Атопия IgE Гистамин

Изображение слайда
33

Слайд 33

ПАТОГЕНЕЗ Факторы, способствующие дегрануляции тучных клеток и базофилов (специфические антитела, комплемент С3А, С5А, гистамин-релизинг-факторы, МВР эозинофилов, нейропептиды и др.) Дегрануляция Выброс гистамина и других медиаторов Н рецепторы «Шоковый орган» Повышение проницаемо-сти сосудов, отек, гиперсекре-ция, зуд, бронхоспазм антиген IgE IgE Н1-гистамино блокатор

Изображение слайда
34

Слайд 34: Метаболизм арахидоновой кислоты

Фосфолипиды клеточной мембраны Арахидоновая кислота Циклооксигеназа Простогландины Тромбоксан А2 Простациклин Липооксигеназа Лейкоториены (Эйкозаноиды)

Изображение слайда
35

Слайд 35: Патогенез

Ключевая роль в развитии БА и АД принадлежит реакциям I типа (Ig Е зависимым, атопия) и, редко, реакциям IV типа Иммунный тип реагирования ребенка изменяется в сторону увеличения Т-хелперов 2 типа ( Th 2). Это приводит к гиперпродукции общего IgE (у 70-80% детей), специфических IgE -антител и развитию аллергического воспаления

Изображение слайда
36

Слайд 36: Ранняя фаза аллергической реакции

Бронхоспазм Гиперсекреция вязкой слизи Отек

Изображение слайда
37

Слайд 37

Гистамин Тучная клетка Базофил Сокращение бронхов Секреция слизи Простагландины и лейкотриены Хемотаксис Увеличение сосудистой проницаемости Эозинофил PG TXB 2 LT Простагландины Лейкотриены Цитокины IgE АГ Патогенез атопических заболеваний

Изображение слайда
38

Слайд 38: Поздняя фаза аллергической реакции

Воспаление Гиперреактивность Альтерация (повреждение) тканей

Изображение слайда
39

Слайд 39

Тучная клетка Базофил Макрофаг Эозинофил Т-Лимфоцит Нейтрофил Гистамин ФАТ Простагландины Лейкотриены Цитокины

Изображение слайда
40

Слайд 40: Патогенез

Гиперреактивность бронхов - повышенная чувствительность дыхательных путей к стимулам, индифферентным для здоровых лиц. Специфическая (иммунологическая) БГР Неспецифическа БГР

Изображение слайда
41

Слайд 41

4. Не йрогуморальная регуляция (нейропептидазы, APUD ) 3. Адренэргическая регуляция ( б локада β 2 адренорецепторов блок аденилатциклазы) 1. Воспаление медиаторы 1 типа Медиатроы 2 типа 2. Холинэргическая регуляция Механизмы бронхоспазма

Изображение слайда
42

Слайд 42: Бронхообструктивный синдром (бронхи мелкого и среднего калибра)

Морфологически БА – эозинофильный бронхит

Изображение слайда
43

Слайд 43: Европейская классификация БА ( EAACI, 2001)

Атопическая - ассоциированная с IgE - не ассоциированная с IgE Неатопическая

Изображение слайда
44

Слайд 44: Классификация БА

Форма БА (атопическая, неатопическая) Степень тяжести болезни легкая интермиттирующая легкая персистирующая средней тяжести тяжелая

Изображение слайда
45

Слайд 45: Классификация БА

Период (обострение, ремиссия) Тяжесть приступа (легкий, средней тяжести, тяжелый, астматическое состояние) Осложнения (эмфизема легких, пневмосклероз ателектаз, пневмоторакс и др.) Классификация БА

Изображение слайда
46

Слайд 46

Критерии тяжести Легкая Средней тяжести Тяжелая Интермити-рующая Персисти-рующая Частота приступов 3-4раза в год 1-3раза в месяц Более 1 раза в неделю ежедневно Характерис-тика приступа Эпизодические, исчезают спонтанно или после однократного приема бронхолитика короткого действия Эпизодические, исчезают спонтанно или после однократного приема бронхолитика короткого действия Приступы средней тяжести протекают с нарушениями ФВД, обязательны бронхолитики Тяжелые приступы, атмати-ческие состояния Ночные приступы отсутствуют редки регулярно ежедневно Переноси-мость физ. нагрузки нарушена нарушена ограничена Значительно снижена Классификация БА

Изображение слайда
47

Слайд 47

Критерии тяжести Легкая Средняя персистирующая тяжести Тяжелая Интермити-рующая Персисти-рующая ОФВ1, ПСВ 80% 70-80% и более 60-80% Менее 60% Период ремис-сии Симптомы отсутствуют, ФВД норма Более 3-4месяцев Симптомы отсутствуют, ФВД норма Не более 3-4месяцев Неполная клинико-функциональная ремиссия Менее 3-х месяцев Дыхательная недостато чность разной степени вы-раженности 1-2мес Купиро-вание присту-пов Однократно прием бронхолитика Однократно прием бронхолитика Бронхолитик нереднко повторно, назначение кортикостероидов Бронхолитик в сочетании с кортикостероидами Классификация БА

Изображение слайда
48

Слайд 48: Критерии тяжести течения БА

Частота приступов Тяжесть и длительность приступов Ночные приступы Показатели ФВД Длительность ремиссии Купирование приступов Базисная терапия

Изображение слайда
49

Слайд 49: Клиника БА

Свистящее дыхание Кашель Затрудненный выдох Удушье Свистящие хрипы при аускультации Разнокалиберные влажные хрипы Развитие одышки, сухого кашля, свистящего дыхания, заложенности в груди без признаков простудного заболевания, чаще в ночное время

Изображение слайда
50

Слайд 50: Особенности клинического течения БА у детей первого года жизни

«Влажная» астма: разнокалиберные влажные хрипы, гиперпродукция секрета Преобладание отека над бронхоспазмом Меньшая острота, но большая продолжительность приступа Связь с респираторной вирусной инфекцией Наличие атопического дерматита

Изображение слайда
51

Слайд 51: Диагностика БА

Анамнез Клинические симптомы Аллергологическое обследование Обследование на наличие инфекций, провоцирующих бронхообструкцию Функциональные показатели внешнего дыхания (ФВД)

Изображение слайда
52

Слайд 52: Аллергологическое обследование детей с БА

Кожные скарификационные пробы (или prik-тесты) Общий IgE Специфические IgE, IgG 4 Ил-4 и др. ИФН статус

Изображение слайда
53

Слайд 53: Обследование на наличие инфекций, провоцирующих бронхообструкцию

Инфекции: Хламидийная Микоплазменная Цитомегаловирусная Герпетическая Пневмоцистная Гельминтозы Вид обследования: Выявление возбудителя (культуральное, вирусо- логическое) ПЦР Серологическое ( Ig M, IgG, Ig A) Обследование на наличие инфекций, провоцирующих бронхообструкцию

Изображение слайда
54

Слайд 54: Показатели функции внешнего дыхания (у детей старше 6 лет!)

В период обострения В период ремиссии Проба с бронхолитиком Проба на гиперреактивность

Изображение слайда
55

Слайд 55: Функции внешнего дыхания

ОФВ1 (FEV1) - объем форсированного выдоха за первую секунду ПСВ (PEF) – максимальная (пиковая) скорость выдоха ФЖЕЛ (FVC) – форсированная жизненная емкость легких Индекс Тиффно – ОФВ1/ФЖЕЛ в % МОС 25-75 (MEF) – скоростные показатели потока форсированного выдоха кривой «поток-объем»

Изображение слайда
56

Слайд 56: Пикфлоуметрия

Изображение слайда
57

Слайд 57: Рентгенография – при подозрении на осложнения

Изображение слайда
58

Слайд 58

Бронхоскопия

Изображение слайда
59

Слайд 59: Бронхиальная астма у детей раннего возраста

Более 3-х эпизодов свистящего дыхания Наличие атопических заболеваний в семье Атопический дерматит у ребенка

Изображение слайда
60

Слайд 60: Дифференциальный диагноз БА

Обструктивныхй бронхит Латентное течение хронического бронхолегочного заболевания (муковисцидоз, пороки развития и пр.) Инородное тело бронхов Гельминтозы Бронхопульмональная дисплазия

Изображение слайда
61

Слайд 61: Лечение БА

Элиминационные мероприятия Противовоспалительная терапия Бронхолитическая терапия Муколитическая терапия Специфическая иммунотерапия (АСИТ) Профилактика респираторных инфекций Немедикаментозные методы лечения Обучение пациентов

Изображение слайда
62

Слайд 62

Спейсер и дозированный ингалятор

Изображение слайда
63

Слайд 63

Изображение слайда
64

Слайд 64

Небулайзеры

Изображение слайда
65

Слайд 65: Лечение БА

Базисная ( контролирующая) терапия (профилактика развития приступа) Терапия приступа

Изображение слайда
66

Слайд 66: Противовоспалительные препараты (базисная терапия)

Стабилизаторы клеточных мембран (кромогликат и недокромил натрия: Интал. Тайлед) Глюкокортикостероиды (ингаляционные, системные) Пролонгированные бронхолитики ( β 2-агонисты, метилксантины) Антилейкотриеновые (Сингуляр, Аколат)

Изображение слайда
67

Слайд 67: Ингаляционные кортикостероиды

Флунисолид (Ингакорт) 500-750-1250 мкг Триамцинолон 400-800-1200 мкг Беклометазон (Бекотид) 2 00-400-600 мкг Будесонид (Пульмикорт) 1 25 -2 50 - 5 00 мкг Флутиказон (Фликсотид) 125-250-500 мкг Ингаляционные кортикостероиды

Изображение слайда
68

Слайд 68

Пролонгированные β2 агонисты Сальметерол (Серевент) Формотерол (Форадил, Оксис) Кленбутерол Пролонгированные метилксантины Теопек Теотард Комбинированные препараты (ИГКС + пролонг β2 агонист ) Симбикорт: будесонид +формотерол Серетид: фликс о тид + сереве нт

Изображение слайда
69

Слайд 69: Противовоспалительная (базисная) терапия бронхиальной астмы

Тяжелое течение Течение средней тяжести Легкое течение ИНПВП или ИКС Пролонгированные бронхолитики ИКС или + ИКС или СКС + Пролонгированные бронхолитики Интермиттирующее Персистирующее

Изображение слайда
70

Слайд 70: Базисная ( контролирующая) терапия

ступень: не проводится ступень: кромоны, низкие дозы иГКС, антилейкотриеновые ступень: низкие-средние дозы иГКС +  2-ДД, теофиллины, антилейкотриеновые ступень: высокие дозы иГКС+  2-ДД теофиллины, антилейкотриеновые, пероральные ГКС

Изображение слайда
71

Слайд 71: Базисная ( контролирующая) терапия

Ступень вниз : если течение БА удается контролировать не менее 3 месяцев, можно постепенно уменьшать интенсивность терапии Все ступени : добавление ингаляционных β 2 – агонистов короткого действия должно осуществляться с частотой, необходимой для облегчения симптомов, но не > 3-4раз/день

Изображение слайда
72

Слайд 72: Особенности терапии БА у детей раннего возраста

Возрастные ограничения назначения лекарственных средств ( β 2-ДД, комбинированные препараты и др.) Необходимость специальных методов доставки лекарственного средства : Не требующего значительного усилия при вдохе Простого (без синхронизации вдоха) У детей старше 2 лет - без маски (уменьшает дозу препарата) Небольшого по размеру Не вызывающего отрицательные эмоции у ребенка

Изображение слайда
73

Слайд 73: Бронхолитическая терапия

β 2 -адреномиметики (агонисты) (сальбутамол, фенотерол) β 1 и β 2 адреномиметики (Астмопент) М-холинолитики (Атровент) Комбинированные препараты (беродуал) Ингибиторы фосфодиэстераз (метилксантины) (эуфиллин, теофиллин)

Изображение слайда
74

Слайд 74: Эуфиллин ( 5-8 до 18 мг/кг сут)

Побочное действие: головная боль, тахикардия, тремор, рвота, судороги Быстрая инфузия: нарушение ритма сердца, артериальная гипотония, смерть. ОРВИ и а/б макролиды увеличивают концентрацию в крови Обязательный мониторинг Не вводить в/м! Не вводить детям, получающим пролонгированные метилксантины!

Изображение слайда
75

Слайд 75

β 2 агонисты короткого действия (сальбутамол, беродуал) через небулайзер 1-2 дозы, через 20 мин повторить 3-х кратно ГКС (Пульмикорт) ингаляционно 250-500 мкг однократно Кислородная смесь Алгоритм терапии тяжелого приступа БА

Изображение слайда
76

Слайд 76: Алгоритм терапии БОС тяжелого течения

Ингаляция β2-аг к. д. или беродуала через небулайзер через 20 мин 3-х кратно Ингаляция будесонида (Пульмикорт) через небулайзер Ингаляция кислорода нет Ингаляция β2-агониста к. д. или беродуала ч/з 6-8 часов В/в эуфиллин 1мг/кг/час Системные ГКС (в/в, per os ) Инфузионная терапия Адреналин п/к, в/м Улучшение Ингаляция β2-аг к. д. или беродуала ч/з 6-8 часов Ингаляция будесонида (Пульмикорт) через небулайзер 1-2 р/сут Ингаляции муколитиков Обильное питье Нет Перевод в ОРИТ ИВЛ Улучшение

Изображение слайда
77

Слайд 77

Изображение слайда
78

Слайд 78: Лекарственные средства, улучшающие откашливание мокроты

1. Средства, стимулирующие отхаркивание: - Рефлекторно действующие препараты ( термопсис, алтей, солодка, эфирные масла, гвайфенезин) - Препараты резорбтивного действия (натрия и калия иодид, аммония хлорид, натрия гидрокарбонат) 2. Муколитические (секретолитические) препараты (бромгексин, амброксол, ацетилцистеин, месна, протеолитические ферменты, дорназе )

Изображение слайда
79

Слайд 79: П репараты, блокирующие H1-гистаминовые рецепторы ( Антигистаминные препараты)

первого поколения (димедрол, супрастин, тавегил, фенистил, фенкарол, перитол и др.), второго поколения (зиртек, телфаст, эриус, кларитин, семпрекс, кестин)

Изображение слайда
80

Слайд 80: ПРОФИЛАКТИКА

Первичная - направлена на предупреждение развития атопии у предрасположенных, но здоровых лиц Вторичная - предупреждение развития аллергических заболеваний у лиц, уже имеющих клинические проявления атопии Третичная - предупреждение развития обострений аллергических заболеваний (мероприятия долговременного контроля)

Изображение слайда
81

Слайд 81: Показания для госпитализации детей с БА

неэффективность в течение 1-3 часов проведения лечения в домашних условиях; выраженная тяжесть состояния больного; дети из группы высокого риска осложнений по социальным показаниям; при впервые возникших приступах удушья.

Изображение слайда
82

Последний слайд презентации: Бронхиальная астма у детей

Страх Независимость Радость Изоляция

Изображение слайда