Презентация на тему: Битва за МОЗГ Что нового

Битва за МОЗГ Что нового
Битва за МОЗГ Что нового
Битва за МОЗГ Что нового
Битва за МОЗГ Что нового
Битва за МОЗГ Что нового
Битва за МОЗГ Что нового
ВЧД невозможно определить «на глазок»
Битва за МОЗГ Что нового
Битва за МОЗГ Что нового
Битва за МОЗГ Что нового
Битва за МОЗГ Что нового
Битва за МОЗГ Что нового
Битва за МОЗГ Что нового
Битва за МОЗГ Что нового
Битва за МОЗГ Что нового
Битва за МОЗГ Что нового
Битва за МОЗГ Что нового
Битва за МОЗГ Что нового
Битва за МОЗГ Что нового
Виды отека мозга
Битва за МОЗГ Что нового
Битва за МОЗГ Что нового
Битва за МОЗГ Что нового
Битва за МОЗГ Что нового
Битва за МОЗГ Что нового
Гипертермия и ВЧД
Битва за МОЗГ Что нового
Битва за МОЗГ Что нового
Битва за МОЗГ Что нового
Битва за МОЗГ Что нового
Битва за МОЗГ Что нового
Битва за МОЗГ Что нового
Битва за МОЗГ Что нового
Гипотермия
Декомпрессивная краниотомия
Битва за МОЗГ Что нового
Битва за МОЗГ Что нового
Битва за МОЗГ Что нового
Битва за МОЗГ Что нового
Битва за МОЗГ Что нового
Битва за МОЗГ Что нового
Битва за МОЗГ Что нового
Битва за МОЗГ Что нового
Битва за МОЗГ Что нового
Битва за МОЗГ Что нового
Битва за МОЗГ Что нового
Битва за МОЗГ Что нового
Nutritional support for head-injured patients Perel P, Yanagawa T, Bunn F, Roberts I, Wentz R, Pierro A. Cochrane Database Syst Rev. 200 6 ;( 4 ):CD001530.
Битва за МОЗГ Что нового
Битва за МОЗГ Что нового
Битва за МОЗГ Что нового
Битва за МОЗГ Что нового
Битва за МОЗГ Что нового
Битва за МОЗГ Что нового
Битва за МОЗГ Что нового
Битва за МОЗГ Что нового
Битва за МОЗГ Что нового
Битва за МОЗГ Что нового
Битва за МОЗГ Что нового
Битва за МОЗГ Что нового
Битва за МОЗГ Что нового
Битва за МОЗГ Что нового
Битва за МОЗГ Что нового
Битва за МОЗГ Что нового
Битва за МОЗГ Что нового
Битва за МОЗГ Что нового
Битва за МОЗГ Что нового
1/67
Средняя оценка: 4.2/5 (всего оценок: 15)
Код скопирован в буфер обмена
Скачать (105767 Кб)
1

Первый слайд презентации: Битва за МОЗГ Что нового

С.С. Петриков Научно-Исследовательский Институт Скорой Помощи имени Н.В. Склифосовского ?

Изображение слайда
2

Слайд 2

Мониторинг Лечение отека мозга Коррекция гемодинамики Питание Инфекционные осложнения Битва за мозг

Изображение слайда
3

Слайд 3

Мониторинг

Изображение слайда
4

Слайд 4

Изображение слайда
5

Слайд 5

Неврологический статус КТ ВЧД Инвазивное АД Прямая осмометрия ЦПД Р aO 2 Р aCO 2 Оценка системной гемодинамики SjO 2 Р tiO 2 Микродиализ Протокол нейромониторинга

Изображение слайда
6

Слайд 6

Мониторинг внутричерепного давления

Изображение слайда
7

Слайд 7: ВЧД невозможно определить «на глазок»

ВЧД 39 мм рт. ст. ВЧД 17 мм рт. ст. ВЧД 15 мм рт. ст.

Изображение слайда
8

Слайд 8

Определение податливости мозга (монитор Шпигельберга) Р1 Р3 Р2 В норме Р1 < Р2 C = Δ V / Δ P Δ V – введенный объем ЦСЖ Δ P – динамика давления ( Spiegelberg A., 1999)

Изображение слайда
9

Слайд 9

Контролируемое дренирование церебро – спинальной жидкости

Изображение слайда
10

Слайд 10

Определение насыщения гемоглобина кислородом в луковице яремной вены ( SjO 2 )

Изображение слайда
11

Слайд 11

Прямое определение напряжения кислорода в ткани мозга ( Licox)

Изображение слайда
12

Слайд 12

Микродиализ вещества головного мозга

Изображение слайда
13

Слайд 13

Изображение слайда
14

Слайд 14

Мониторинг гемодинамики

Изображение слайда
15

Слайд 15

Изображение слайда
16

Слайд 16

Изображение слайда
17

Слайд 17

Изображение слайда
18

Слайд 18

Лечение отека мозга

Изображение слайда
19

Слайд 19

Klatzo I. Neuropathological aspects of brain edema. J Neuropathol Exp Neurol 1967; 26:1 – 14

Изображение слайда
20

Слайд 20: Виды отека мозга

ЦИТОТОКСИЧЕСКИЙ (внутриклеточный отек при сохранном ГЭБ) ВАЗОГЕННЫЙ (внеклеточный отек вследствие нарушения ГЭБ) Интерстициальный (возникает при гидроцефалии при сохранном ГЭБ и клеточном метаболизме) Осмотический (возникает при ушибе мозга) Гидростатический (может возникать при злокачественной артериальной гипертензии) Локальный отек может распространяться по головному мозгу. Движение жидкости происходит лучше в белом веществе, так как внеклеточное пространство в нем шире и имеет меньше синаптических соединений, по сравнению с серым веществом

Изображение слайда
21

Слайд 21

Kawamata T. et al., 2007

Изображение слайда
22

Слайд 22

Через 12 часов тканевая осмоляльность в зоне ушиба увеличивалась с 311,4 ± 11,3 до 402,8 ± 15,1мОсм / кг ( p<0,0001), а удельный вес мозга снижался с 1,0425 ± 0,0026 до 1,0308 ± 0,0028 ( p<0,0001)

Изображение слайда
23

Слайд 23

Аквапорины 4 типа ( AQP 4) трансмембранные в одные каналы В нормальных условиях локализуются в синоптических окончаниях астроцитов вместе с внутренними калиевыми каналами

Изображение слайда
24

Слайд 24

Изображение слайда
25

Слайд 25

Пошаговый алгоритм снижения ВЧД КТ, при наличии вентрикулостомы – контролируемое дренирование ЦСЖ Возвышенное положение головного конца кровати ( улучшение венозного оттока) Коррекция гипертермии Седативная терапия Гиперосмолярные растворы Барбитураты (снижение метаболизма, вазоконстрикция) Гипотермия Декомпрессивная краниотомия Коррекция внутричерепной гипертензии

Изображение слайда
26

Слайд 26: Гипертермия и ВЧД

p<0.05 Гипертермия и ВЧД Увеличение внутричерепного объема крови Нарушение ауторегуляции мозгового кровотока Повышение ВЧД Коррекция гипертермии ( n = 8)

Изображение слайда
27

Слайд 27

Маннитол Гипертонические растворы хлорида натрия Комбинация гипертонического раствора хлорида натрия с коллоидами Гиперосмолярные растворы Механизмы действия Дегидратация головного мозга Снижение вязкости крови, приводящее к транзиторному увеличению мозгового кровотока и рефлекторной вазоконстрикции Вазоконстрикция в ответ на развитие гиперволемии

Изображение слайда
28

Слайд 28

Маннитол 15% - 400 мл за 15 минут ( n= 15 ) NaCl 10% - 200 мл за 15 минут (n= 7 ) ГиперХАЕС (7,2% NaCl в 6% ГЭК 200/0,5) – 250 мл за 5 минут (n= 15 ) Сравнительное исследование влияния гиперосмолярных растворов на ВЧД и гемодинамику Показания для введения – стойкое повышение ВЧД выше 20 мм Hg До введения Сразу после введения Через 30 минут Через 2 часа ВЧД PaCO2 SjO2 СИ GEDI SVV SVRI АДср ЦПД ЦВД

Изображение слайда
29

Слайд 29

Р < 0.05 Р < 0.05 Р < 0.05 Сравнительное исследование влияния гиперосмолярных растворов на ВЧД и гемодинамику Р < 0.05 Продолжительность эффекта (медиана) Маннитол – 105 минут (30 – 300 мин) ГиперХАЕС – 200 минут (30 – 420 мин) 10% NaCl – 120 минут (30 – 240 мин)

Изображение слайда
30

Слайд 30

Р < 0.05 Р < 0.05 Р < 0.05 Р < 0.05 Р < 0.05 Р < 0.05 Р < 0.05 Р < 0.05

Изображение слайда
31

Слайд 31

M аннитол 15% - 400 мл 15 мин (n= 9 )

Изображение слайда
32

Слайд 32

M аннитол 15% - постоянное введение (n= 7 )

Изображение слайда
33

Слайд 33

ГиперХАЕС – 250 мл 5 мин (n= 7 )

Изображение слайда
34

Слайд 34: Гипотермия

Плюсы Снижение метаболизма мозга и уменьшение потребления кислорода Снижение ВЧД Минусы Инфекционные осложнения Гипокоагуляция Повышение диуреза Электролитные расстройства Нарушение увлажнения дыхательной смеси

Изображение слайда
35

Слайд 35: Декомпрессивная краниотомия

ВЧД 39 мм рт. ст. ВЧД 15 мм рт. ст.

Изображение слайда
36

Слайд 36

Коррекция гемодинамики

Изображение слайда
37

Слайд 37

Процентное содержание воды в головном мозге крыс, перенесших аноксию при проведении умеренной гидратационной терапии составляло 79,1 %, дегидратации ( 13 % от массы тела) - 79,1 % и гипергидратации - 79,2 % (Morse M. L. et al., 1985) Дегидратационная терапия у больных с тяжелой ЧМТ может сопровождаться гиповолемией и гипотензией, приводя к развитию гипоперфузии головного мозга ( Bruder N. et al, 2000 ) Предикторами плохого прогноза при тяжелой черепно - мозговой травме помимо ВЧД более 25 mm Hg, АДср менее 70 mm Hg и ЦПД менее 60 mm Hg является отрицательный водный баланс более, чем -594 мл (Clifton G. L. et al., 2002)

Изображение слайда
38

Слайд 38

Международные рекомендации по коррекции гемодинамики у больных с ЧМТ Рекомендации – необходимо избегать или немедленно корригировать гипотонию ( АДсист < 90 mm Hg) Опции – необходимо поддерживать ЦПД не ниже 70 mm Hg (поправки в 2003 году – необходимо поддерживать ЦПД не ниже 60 mm Hg. При отсутствии признаков церебральной ишемии следует избегать повышения ЦПД выше 70 mm Hg из-за риска ОРДС)

Изображение слайда
39

Слайд 39

Волемический статус при поступлении в ОРИТ ( 12 больных) ( 7 пациентов – гиповолемия - 58,3 % )

Изображение слайда
40

Слайд 40

Коррекция волемического статуса в нейрореанимации (5 больных) ( КОЛЛОИДЫ против КРИСТАЛЛОИДОВ )

Изображение слайда
41

Слайд 41

Р < 0.05 Р < 0.05 Р < 0.05 Р < 0.05

Изображение слайда
42

Слайд 42

Сравнительное исследование инфузионной терапии 0,9% NaCl и комбинацией 0,9% NaCl с 6% р-ром ГЭК 130 /0.4/9:1 (Волювен) в остром периоде внутричерепных кровоизлияний

Изображение слайда
43

Слайд 43

0,9% NaCl (6 больных, 61 термодилюция) (объем инфузии в среднем 4500 мл в сутки) Р <0,05 Р <0,05 Р <0,05

Изображение слайда
44

Слайд 44

Комбинация 0,9% NaCl и 6% р-ра ГЭК 130 /0.4/9:1 (Волювен ) в соотношении 1:1 (6 больных, 69 термодилюций) (объем инфузии в среднем 4600 мл в сутки) Р <0,05 Р <0,05 Р <0,05 Р <0,05 Р <0,05

Изображение слайда
45

Слайд 45

Достаточный для: Поддержания нормоволемии (клиническая картина, АД, ЧСС, ЦВД, ОЦК, ДЗЛК, СВ, ГКДО, ВУО, ОПСС) Обеспечения необходимого АДср SvO 2 более 70% SjO 2 в пределах 60-75% Объем инфузионной терапии

Изображение слайда
46

Слайд 46

Питание

Изображение слайда
47

Слайд 47

Стандарты – нет Рекомендации – обеспечение 140% энергопотребности покоя у больных, не получающих релаксанты и 100% у больных, получающих релаксанты, при помощи энтерального или парентерального питания, содержащего как минимум 15% калорий в виде белка, до 7 суток с момента поступления Опции – введение питательной смеси через гастроеюностому (просто и возможно при «неработающем» желудке) Рекомендации по питанию больных с ЧМТ

Изображение слайда
48

Слайд 48: Nutritional support for head-injured patients Perel P, Yanagawa T, Bunn F, Roberts I, Wentz R, Pierro A. Cochrane Database Syst Rev. 200 6 ;( 4 ):CD001530

Раннее питание против отсроченного. 7 исследований ( R R 0. 67, 95% CI 0. 41 - 1.0 7 ) – Раннее питание лучше ПП против ЭП. 5 исследований ( R R 0.66, 95% CI 0. 41 - 1.07 ) – ПП лучше Вывод Раннее начало питания может способствовать снижению летальности

Изображение слайда
49

Слайд 49

Energy expenditure in children with severe head injury: lack of agreement between measured and estimated energy expenditure Havalad S, Quaid MA, Sapiega V. Nutr Clin Pract. 2006 Apr;21(2):175-81. Дети с тяжелой ЧМТ, ШКГ < 8, ИВЛ Непрямая калориметрия Формулы Harris-Benedict, World Health Organization, Schofield, White Разница > 10% в более чем 50% случаев Выводы : энергопотребность у детей с тяжелой ЧМТ необходимо измерять, а не определять по формулам

Изображение слайда
50

Слайд 50

Изображение слайда
51

Слайд 51

Krakau K et al. Metabolism and nutrition in patients with moderate and severe traumatic brain injury: A systematic review. Brain Inj. 2006 Apr; 20(4):345-67. Проанализировано 30 исследований. В течение 2 недель после травмы - Гиперметаболизм ( 95-160% обычных потребностей) и Гиперкатаболизм (от -3 до -16 г азота) Esper DH et al. Energy expenditure in patients with nontraumatic intracranial hemorrhage. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2006 Mar-Apr;30(2):71-5. Энергопотребность определяли при помощи непрямой калориметрии ШКГ 4-9 баллов. Больные с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями - 1810 (1124-2806) ккал в сутки. Больные с ЧМТ - 2238 (1860-2780) ккал в сутки.

Изображение слайда
52

Слайд 52

Лабораторные методы (общий белок, альбумин, трансферрин, транстирретин, абсолютное число лимфоцитов) Азотистый баланс ( 1 г выделенного азота = 6,25 г белка = 25 г мышечной массы) АБ ( г / сут) = введенный белок (г) / 6,25 - азот мочевины (г) – 4 Азот мочевины ( г / сут) = мочевина (ммоль / сут) х 0,033 Дыхательный коэффициент (отношение выделяемого СО 2 к потребленному О 2 ). В норме 0,85. Т.С. Попова, А.Е. Шестопалов и соавт. 2002 Оценка питательного статуса

Изображение слайда
53

Слайд 53

Tolerance and efficacy of enteral nutrition in traumatic brain-injured patients induced into barbiturate coma Bochicchio GV, Bochicchio K, Nehman S, Casey C, Andrews P, Scalea TM. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2006 Nov-Dec;30(6):503-6 57 больных в барбитурой коме Энтеральное питание через назогастральный зонд не удалось осуществить ни в одном случае Прокинетики не оказали никакого влияния на ситуацию Из 12 больных, которым установили назоеюнальный зонд только 25% удалось наладить питание Выводы: пациентам, находящимся в барбитуровой коме, необходимо проводить парентеральное питание

Изображение слайда
54

Слайд 54

Влияние парентерального питания 3 в 1 на функцию легких у больных с внутричерепными кровоизлияниями 6 больных Кабивен центральный «Фрезениус Каби», 1540 мл, 1400 ккал ( n=8). Скорость инфузии 1,8 мл / кг / ч (в среднем 12 часов) Этапы исследования: до введения, через 1 час, через 6 часов, через 12 часов PaO 2 /FiO 2

Изображение слайда
55

Слайд 55

Изображение слайда
56

Слайд 56

В / в введение глутамина больным с тяжелой ЧМТ не сопровождается повышением концентрации глутамата в интерстициальной жидкости мозга

Изображение слайда
57

Слайд 57

Инфекционные осложнения

Изображение слайда
58

Слайд 58

Гнойный менингит (до 10 % - 20 %) Госпитальная пневмония ( 40 – 60 эпизодов на 1000 дней ИВЛ) Катетер-ассоциированные инфекции кровотока Мочевые инфекции Пролежни

Изображение слайда
59

Слайд 59

Лечение госпитальной пневмонии Обязательный мониторинг микрофлоры отделения для правильного выбора эмпирической терапии Ротация антибиотиков Достаточные дозы антибиотиков Выбор режима введения антибиотиков в зависимости от их фармакологических свойств

Изображение слайда
60

Слайд 60

Изображение слайда
61

Слайд 61

Изображение слайда
62

Слайд 62

Индивидуальное применение отсосов Закрытая система для санации трахеи « Cathy »

Изображение слайда
63

Слайд 63

Изображение слайда
64

Слайд 64

Дыхательные фильтры Оценка увлажняющих свойств и эффективности бактериальной фильтрации ( « Cyrano »( Unomedical ) ) Увлажнение 24 часа – хорошее ( n=10) Увлажнение 48 часов – хорошее (n= 3 0) Контаминация дыхательного контура через 48 часов только в 2 случаях из 30 однако Несовпадение микроорганизмов, высеянных их контура и мокроты

Изображение слайда
65

Слайд 65

[Selective digestive decontamination. Why don't we apply the evidence in the clinical practice?] 54 контролируемых рандомизированных исследования и 9 мета - анализов В 38 исследованиях и во всех мета – анализах значительное снижение частоты ГСО. В 4 исследованиях и в 5 мета – анализах значительное снижение летальности (уровень доказательности А )

Изображение слайда
66

Слайд 66

Изображение слайда
67

Последний слайд презентации: Битва за МОЗГ Что нового

Изображение слайда