Презентация на тему: Бифуркационные поражения

Бифуркационные поражения
Атеросклеротические поражения
Классические риск факторы
Локализация, рост и прогрессия атеросклероза
Почему атеросклеротические поражения имеют специфическую локализацию ?
Причина данного феномена
Локализация атеросклероза
Является ли сама геометрия риск фактором ?
Пульсирующий кровоток
Локальная гемодинамика
Бифуркационная модель, 3D -геометрия левой коронарной артерии
Бифуркационные поражения
Некоторые предположения основанные на данных исследований гемодинамики и распространенности атеросклероза :
Бифуркационные поражения
Бифуркационные поражения
Бифуркационные поражения
Коронарная болезнь сердца – это болезнь бифуркаций
Бифуркационные поражения
Бифуркационные поражения
Где располагается бляшка при бифуркационном поражении?
Бифуркационные поражения
Классификация Medina
Классификация бифуркационных методик стентирования MADS
Выбор стратегии при бифуркационном поражении
Простая стратегия.
Сложная стратегия
Провизорное стентирование.
Провизорное Т-стентирование
Сложная стратегия. Методики, требующие 2 и более стентов.
T- стентирование (вариант 1)
T- стентирование (вариант 2, зажатый проводник)
Значимость проведения проводника через дистальную ячейку
Преимущества
Бифуркационные поражения
POT - техника
Необходима ли рутинная предилатация ?
TAP -стентирование
Преимущества
Модифицированное Т-стентирование
Модифицированное T- стентирование
V- стентирование
Преимущества
SKS – стентирование
Преимущества
Crush стентирование.
Преимущества
Бифуркационные поражения
Crush стентирование
Mini-crush стентирование
Mini-crush стентирование
Culotte - стентирование
Преимущества
Бифуркационные поражения
Culotte- стентирование. Маленький размер ячейки может вызывать констрикцию МВ и/или БВ
Y -стентирование
Преимущества
Skirt стентирование.
European Bifurcation Club. Единодушное мнение по бифуркациям на 2008г.
Доказательная база по технике
NORDIC II
NORDIC II 8 мес. отдаленный результат
NORDIC II Локализация рестеноза
Основные исследования с использованием DES
Зависимость частоты развития рестеноза при бифуркационных поражениях от техники стентирования
Лечение бифуркационных поражений : 1 стент лучше чем 2
1/65
Средняя оценка: 5.0/5 (всего оценок: 96)
Код скопирован в буфер обмена
Скачать (7209 Кб)
1

Первый слайд презентации: Бифуркационные поражения

Изображение слайда
2

Слайд 2: Атеросклеротические поражения

Локализация не постоянна Однако создается впечатление, что локализация связана с определенными регионами Биомеханические силы возможно играют важную роль

Изображение слайда
3

Слайд 3: Классические риск факторы

Гипертензия Гиперхолестеринемия Курение Сахарный диабет Наследственность

Изображение слайда
4

Слайд 4: Локализация, рост и прогрессия атеросклероза

Вся коронарная сеть системно подвергается воздействию риск факторов, НО атеросклеротические поражения чаще характеризуются фокальным распространением

Изображение слайда
5

Слайд 5: Почему атеросклеротические поражения имеют специфическую локализацию ?

Изображение слайда
6

Слайд 6: Причина данного феномена

Чрезвычайно сложная трехпространственная геометрия коронарного русла, включающая большое количество изгибов, бифуркаций и мест ветвления является причиной Нарушения ламинарного кровотока, появлением низкого и колебательного напряжения (стресса) стенки артерии ( wall shear stress, WSS ) Malek AM, et al, JAMA 1999

Изображение слайда
7

Слайд 7: Локализация атеросклероза

Бифуркации Трифуркации Изгибы Со стороны миокарда Места ветвлений Локализация атеросклероза

Изображение слайда
8

Слайд 8: Является ли сама геометрия риск фактором ?

У нас нет одинаковой коронарной геометрии Вариабельность коронарной геометрии, по всей видимости, у отдельных пациентов может влиять на развитие и прогрессию атеросклероза В настоящее время коронарную геометрию можно рассматривать как риск фактор атеросклероза * * H Zhu et al, 2003

Изображение слайда
9

Слайд 9: Пульсирующий кровоток

Физиологический феномен, который создает неблагоприятный эффект : Создает колебания напряжения стенки артерии (wall shear stress, W SS ) в результате чего образуются зоны низкого напряжения.

Изображение слайда
10

Слайд 10: Локальная гемодинамика

Определяет прогрессию атеросклероза с момента появления поражения до разрыва атеросклеротической бляшки Malek AM, et al, JAMA 1999 Stone PH, et al, Circulation 2003

Изображение слайда
11

Слайд 11: Бифуркационная модель, 3D -геометрия левой коронарной артерии

Изображение слайда
12

Слайд 12

proximal L Α D

Изображение слайда
13

Слайд 13: Некоторые предположения основанные на данных исследований гемодинамики и распространенности атеросклероза :

Латеральные стенки артерии на экспериментальных моделях демонстрируют низкие значения напряжения (WSS) во время сердечного цикла, особенно в систолу Низкий WSS строго ассоциируется с атерогенезом Наиболее рискованный период сердечного цикла – систола

Изображение слайда
14

Слайд 14

Бифуркации коронарных артерий

Изображение слайда
15

Слайд 15

Similarity of nature’s scaling laws Vascular trees are the rules of architecture for 3D organs. Vascular arcades seem to be restricted to 2D organs or surfaces of 3D organs Zamir M. J Theor Biol 2001, 212:183-190. Kassab GS. Ann Biomeb Eng 2000:28;903-915. Symmetrical bifurcation Non-symmetrical bifurcation

Изображение слайда
16

Слайд 16

D mother = 0.678 * ( D daughter 1 +D daughter 2 ) Finet et al. EuroIntervention 2007 D mother D daughter 2 D daughter 1 Фрактальная геометрия коронарного русла

Изображение слайда
17

Слайд 17: Коронарная болезнь сердца – это болезнь бифуркаций

Выраженность, локализация и структура зависит от множества факторов Системных/генетических: диабет, гипертензия, гиперлипидемия, фибринолитический профиль крови Системных / приобретенных : курение, ожирение и метаболический синдром, гиперлипидемия Индивидуальных: углы отхождения в местах ветвления От количества предшествующих разрывов бляшки ( только 11 % бляшек имеют вид впервые разорвавшихся ) Не существует одинаковых бифуркационных поражений, как и одинаковых больных

Изображение слайда
18

Слайд 18

Courtesy to Dr Virmani Бифуркации предопределяют различный shear stresses Necrotic Core rich FibroAtheroma 2 layers of FA Карина всегда свободна от поражения (за исключением случаев множественных разрывов бляшки, приводящих к более диффузному циркулярному распространению поражения ?)

Изображение слайда
19

Слайд 19

Изображение слайда
20

Слайд 20: Где располагается бляшка при бифуркационном поражении?

Изображение слайда
21

Слайд 21

Классификации бифуркационных поражений : Duke (A), Sanborn (B), Safian (C), Lefevre (D)

Изображение слайда
22

Слайд 22: Классификация Medina

1,1,1 1,1,0 1,0,1 0,1,1 1,0,0 0,1,0 0,0,1 1. Магистральная ветвь, прокс.поражение > 50%: 0 or 1 2. Магистральная ветвь, дист.поражение > 50%: 0 or 1 3. Боковая ветвь, поражение > 50%: 0 or 1

Изображение слайда
23

Слайд 23: Классификация бифуркационных методик стентирования MADS

Изображение слайда
24

Слайд 24: Выбор стратегии при бифуркационном поражении

Изображение слайда
25

Слайд 25: Простая стратегия

1,1,0 1,0,0 0,1,0 Простейший подход : стент только в магистральную ветвь, без защиты БВ проводником Усложненный подход : защита БВ проводником, стентирование только МВ, без киссинг-дилатации

Изображение слайда
26

Слайд 26: Сложная стратегия

Изображение слайда
27

Слайд 27: Провизорное стентирование

1. Проводниковый катетер 6-8 F 2. Два проводника в магистральную и боковую ветвь 3. Предилатация магистральной ветви 4. Стентирование магистральной ветви, оставляя проводник в боковой ветви 5. Переставить проводник из магистральной ветви в боковую и затем убрать прижатый проводник из боковой ветви и провести его заново в магистральную ветвь 6. Целующиеся баллоны 7. Стентирование боковой ветви только при субоптимальном результате (TAP, reverse crush, culotte ) Когда боковая ветвь не поражена или мало изменена в устье и имеет достаточный диаметр для стентирования 1,1,0 1,0,0 0,1,0

Изображение слайда
28

Слайд 28: Провизорное Т-стентирование

Какая ветвь магистральная ? В бассейне какой из ветвей предположительно больше объем жизнеспособного миокарда ? В какой ветви наиболее выраженное и протяженное поражение ? Удовлетворительный ли результат после киссинг раздувания ? Приемлемым считается 30% резидуальный стеноз Считать приемлемым больший резидуальный стеноз если : Нормальный дистальный кровоток (TIMI 3) Фокальное сужение Небольшой объем жизнеспособного миокарда Не полагаться на одну проекцию. В случае сомнения использовать IVUS или FFR

Изображение слайда
29

Слайд 29: Сложная стратегия. Методики, требующие 2 и более стентов

Проводниковый катетер 7-8 F 2. Два проводника в магистральную и боковую ветвь 3. Предилатация магистральной и боковой ветви 4. Выполнить crush/mini-crush/V- стент / culotte 5. Если crush/mini-crush выполнить смену проводников и предилатацию боковой ветви 6. Целующиеся баллоны Когда поражение боковой ветви распространяется за пределы ее устья и диаметр позволяет имплантировать стент 0,1,1 1,1,1 1,0,1

Изображение слайда
30

Слайд 30: T- стентирование (вариант 1)

Последовательное проведение коронарных проводников в дистальное русло магистральной и боковой ветвей с последующей одномоментной или последовательной предилатацией Извлечь проводник из боковой ветви и имплантировать стент в магистральную ветвь Сохранить проводник в магистральной ветви, второй проводник провести через ячею стента в боковую ветвь. Выполнить предилатацию боковой ветви Имплантировать второй стент в устье боковой ветви Финальное киссинг раздевание

Изображение слайда
31

Слайд 31: T- стентирование (вариант 2, зажатый проводник)

Последовательное проведение коронарных проводников в дистальное русло магистральной и боковой ветвей с последующей одномоментной или последовательной предилатацией Имплантация стента в магистральную ветвь без извлечения проводника из боковой ветви (jailed wire) Смена проводников: проводник из магистральной ветви проводится в боковую, затем зажатый проводник в боковой ветви полностью извлекается за пределы стентированного сегмента и проводится в магистральную ветвь. Выполняется предилатация боковой ветви Имплантация второго стента под устье боковой ветви Финальное киссинг раздувание

Изображение слайда
32

Слайд 32: Значимость проведения проводника через дистальную ячейку

Изображение слайда
33

Слайд 33: Преимущества

Хорошее армирование устья боковой ветви если угол отхождения 80-90⁰ Есть возможность закончить процедуру одним стентом (провизорное T- стентирование) Прогнозируемый повторный кроссинг при реинтервенциях Недостатки Неполное покрытие боковой ветви или компрометация магистральной ветви при острых углах отхождения Сомнительное клиническое преимущество перед провизорным Т-стентированием T- стентирование

Изображение слайда
34

Слайд 34

Изображение слайда
35

Слайд 35: POT - техника

Изображение слайда
36

Слайд 36: Необходима ли рутинная предилатация ?

Изображение слайда
37

Слайд 37: TAP -стентирование

Последовательное проведение коронарных проводников в дистальное русло магистральной и боковой ветвей с последующей предилатацией. Стент в магистральную ветвь, зажатый проводник в боковой ветви. Если результат по боковой ветви неудовлетворителен и она подходит для стентирования, необходимо выполнить рекроссинг проводников. Позиционирование стента в боковубю ветвь с минимальной протрузией в магистральную артерию и позиционирование некомплайнсного баллона в магистраль. Финальное « киссинг » раздувание

Изображение слайда
38

Слайд 38: Преимущества

Полностью армируется устье боковой ветви Недостатки Протрузия стента боковой ветви в просвет магистральной ветви Теоретически могут быть сложности с кроссингом при повторных реваскуляризациях TAP - стентирование

Изображение слайда
39

Слайд 39: Модифицированное Т-стентирование

Iakovou, I. et al. J Am Coll Cardiol 2005;46:1446-1455 Последовательное проведение коронарных проводников в дистальное русло магистральной и боковой ветвей с последующей предилатацией Последовательное позиционирование обоих стентов Имплантация первого стента под устье боковой ветви Удаление баллона и проводника из боковой ветви. Имплантация стента в магистральную ветвь Проведение второго проводника в боковую ветвь, предилатация, финальное киссинг раздувание.

Изображение слайда
40

Слайд 40: Модифицированное T- стентирование

Когда угол между ветвями около 90 ⁰ процедура будет успешна Если угол меньше 90 ⁰, стент боковой ветви приходится «крашить» или оставлять зазор между стентом магистральной ветви.

Изображение слайда
41

Слайд 41: V- стентирование

Iakovou, I. et al. J Am Coll Cardiol 2005;46:1446-1455 1. Последовательное проведение коронарных проводников в дистальное русло магистральной и боковой ветвей с последующей предилатацией 2. Одномоментное позиционирование обоих стентов и затем попеременная имплантация 3. Финальная киссинг дилатация под одинаковым давлением в обеих ветвях

Изображение слайда
42

Слайд 42: Преимущества

Не теряется доступ к обеим ветвям При выполнении kissing- дилатации нет необходимости осуществлять рекроссинг через стенты Недостатки При необходимости имплантации проксимального стента остается зазор Потенциально возможна компрометация устья магистральной или боковой ветви за счет смещения карины при неравномерной дилатации V- стентирование

Изображение слайда
43

Слайд 43: SKS – стентирование

Iakovou, I. et al. J Am Coll Cardiol 2005;46:1446-1455 Последовательное проведение коронарных проводников в дистальное русло магистральной и боковой ветвей с последующей предилатацией Одномоментное позиционирование обоих стентов с выходом в проксимальный сегмент магистральной ветви. Последовательная имплантация стентов. Финальное киссинг раздувание с одинаковым давлением в обеих ветвях

Изображение слайда
44

Слайд 44: Преимущества

Не теряется доступ к обеим ветвям При выполнении kissing- дилатации нет необходимости осуществлять рекроссинг через стенты Недостатки При необходимости имплантации проксимального стента остается зазор Может потенциально конвертироваться в crush- стентирование Непредсказуемый рекроссинг в случае потери проводников/повторных реваскуляризациях SKS – стентирование

Изображение слайда
45

Слайд 45: Crush стентирование

Iakovou, I. et al. J Am Coll Cardiol 2005;46:1446-1455 Последовательное проведение коронарных проводников в дистальное русло магистральной и боковой ветвей с последующей предилатацией Позиционирование обоих стентов. Стент в магистральной ветви должен располагаться более проксимально. Имплантация стента в боковую ветвь Удаление баллона и проводника из боковой ветви и имплантация стента в магистральную ветвь Повторное проведение проводника в боковую ветвь с последующей предилатацией Финальное киссинг раздувание

Изображение слайда
46

Слайд 46: Преимущества

Гарантированная непосредственная проходимость обеих ветвей Особенно подходит когда боковая ветвь клинически важна, но есть технические сложности проведения в нее проводника Хорошее покрытие устья боковой ветви Недостатки Сложность выполнения финального киссинг раздувания за счет сложности повторного кроссинга проводника в боковую ветвь и доставки баллона Высокая концентрация металла в проксимальном сегменте магистральной ветви Crush стентирование.

Изображение слайда
47

Слайд 47

Изображение слайда
48

Слайд 48: Crush стентирование

В магистальной ветви участок с 3 слоями стентов. Даже после киссинг раздувания результат не всегда превосходен. Эта техника имеет высокий риск неполной аппозиции устья боковой ветви.

Изображение слайда
49

Слайд 49: Mini-crush стентирование

Изображение слайда
50

Слайд 50: Mini-crush стентирование

Изображение слайда
51

Слайд 51: Culotte - стентирование

Iakovou, I. et al. J Am Coll Cardiol 2005;46:1446-1455 Последовательное проведение коронарных проводников в дистальное русло магистральной и боковой ветвей с последующей предилатацией Извлечь проводник из наиболее прямой ветви и имплантировать первый стент в более ангулированную ветвь Извлечь проводник из стентированной ветви, провести через ячею стента в нестентированную ветвь и выполнить предилатацию Позиционирование второго стента в нестентированную ветвь, при этом не выходя за проксимальный край первого стента Повторное проведение проводника в первую ветвь и выполнение киссинг раздувания

Изображение слайда
52

Слайд 52: Преимущества

Подходит для всех углов отхождения боковой ветви Близкое к идеалу покрытие устья боковой ветви Недостатки Высокая концентрация металла в карине и проксимальной части магистральной ветви (2 слоя) Culotte - стентирование

Изображение слайда
53

Слайд 53

Изображение слайда
54

Слайд 54: Culotte- стентирование. Маленький размер ячейки может вызывать констрикцию МВ и/или БВ

Изображение слайда
55

Слайд 55: Y -стентирование

Iakovou, I. et al. J Am Coll Cardiol 2005;46:1446-1455 Последовательное проведение коронарных проводников в дистальное русло магистральной и боковой ветвей с последующей предилатацией Имплантация обоих стентов в устья обеих ветвей Проксимальный стент монтируется на двух баллонах, позиционируется в карину и имплантируется при одномоментном раздувании обеих баллонов.

Изображение слайда
56

Слайд 56: Преимущества

Подходит для бифуркаций, где важно не терять доступ к обеим ветвям Недостатки Требует модификации доставляющих устройств или самостоятельному креплению стента на двух балллонах Требуется 3 стента Сохраняется зазор в области карины Y -стентирование

Изображение слайда
57

Слайд 57: Skirt стентирование

Iakovou, I. et al. J Am Coll Cardiol 2005;46:1446-1455 Последовательное проведение коронарных проводников в дистальное русло магистральной и боковой ветвей с последующей предилатацией Стент монтируется ев двух баллонах, при этом дистальная часть баллонов выходит за пределы стента Провдение стента на двух баллонах до тех пор пока не упрется в карину. Имплантация стента с одномоментным раздуванием обоих баллонов. При необходимости имплантация дополнительного стента дистальнее в магистральную ветвь с небольшим перекрытием с проксимальным стентом

Изображение слайда
58

Слайд 58: European Bifurcation Club. Единодушное мнение по бифуркациям на 2008г

Семейство методик стентирования “ А ” (по классификации MADS) предпочтительны при бифуркационных стентированиях. Однако требуют правильного исполнения: защита проводником боковой ветви ; проведение проводника через дистальную ячейку; «целующиеся» баллоны, T-, TAP или Culotte при выраженной компрометации боковой ветви Оптическая когерентная томография является методом выбором при оценке площади просвета БВ и аппозиции ячеек стента при различных бифуркационных техниках.

Изображение слайда
59

Слайд 59: Доказательная база по технике

Стратегия 2-х стентов : Crush versus Culotte? BBC ONE NORDIC II Minimize stent overlapping Minicrush versus miniculotte versus miniSKS ? For which lesions? Kissing in a single stent strategy? (Pan) NORDIC III Improves rheology Injures coating/SB PES worse than SES? Bad Krozingen registry

Изображение слайда
60

Слайд 60: NORDIC II

Изображение слайда
61

Слайд 61: NORDIC II 8 мес. отдаленный результат

Изображение слайда
62

Слайд 62: NORDIC II Локализация рестеноза

Изображение слайда
63

Слайд 63: Основные исследования с использованием DES

Изображение слайда
64

Слайд 64: Зависимость частоты развития рестеноза при бифуркационных поражениях от техники стентирования

Изображение слайда
65

Последний слайд презентации: Бифуркационные поражения: Лечение бифуркационных поражений : 1 стент лучше чем 2

Изображение слайда