Презентация на тему: Артериальная гипертензия:

Артериальная гипертензия:
Обследование пациентов с АГ проводится в соответствии со следующими задачами:
Этапы диагностики АГ
Пороговые уровни АД (мм рт. ст.) по данным различных методов измерения
Возможные ошибки оценки АД:
Ночное снижение АД – 10-20%
Классификация уровней АД (Национальные рекомендации по АГ, Россия 2009)
Артериальная гипертензия
Вторичные артериальные гипертензии
Рекомендации ВНОК по сбору анамнеза у больных АГ
Рекомендации ВНОК по сбору анамнеза у больных АГ
Рекомендации ВНОК по сбору анамнеза у больных АГ
Данные физикального обследования, указывающие на патологию органов-мишеней при АГ (ВНОК)
Данные физикального обследования, указывающие на вторичный характер АГ (ВНОК)
Лабораторные исследования при АГ (ВНОК)
Лабораторные исследования при АГ (ВНОК)
Лодыжечно-плечевой индекс
Лабораторные исследования при АГ (ВНОК)
Классификация гипертонической болезни по стадиям (ВОЗ 1993)
Латентное поражение органов мишеней
Гипертоническая ангиопатия и ангиосклероз сетчатки
Клинически выраженные поражения органов мишеней, ассоциированные с атеросклерозом
Самостоятельные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний
Метаболический (Х) синдром:
Определение категории суммарного сердечно-сосудистого риска при АГ (Рекомендации ВНОК 2008)
Примеры формулировки диагноза:
ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ АГ - снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности
Изменение образа жизни – показано всем больным АГ и при высоком нормальном АД (первичная профилактика ГБ)
Медикаментозная терапия – ежедневная, непрерывная, часто пожизненная
Лекарственные препараты, рекомендуемые для лечения больных АГ
Другие группы антигипертензивных препаратов
Преимущественные показания к применению:
Преимущественные показания к применению:
Основные причины резистентной АГ
Новые методы лечения рефрактерной АГ
Почечная АГ
Диагностические признаки почечной паренхиматозной АГ:
Вазоренальная АГ
Вазоренальная АГ
Вазоренальная АГ
Вазоренальная АГ
Признаки позволяющие заподозрить ренинпродуцирующую опухоль (гемангиоперицитома). С-м Робертсона-Кихара
Артериальная гипертензия:
Признаки, позволяющие заподозрить первичный гиперальдостеронизм.
Диагностика синдрома Конна
АГ при гиперкортицизме
Признаки, позволяющие заподозрить синдром или болезнь Кушинга.
Синдром Иценко-Кушинга
Гиперпродукция катехоламинов
Признаки, позволяющие заподозрить феохромоцитому
Кожные проявления нейрофиброматоза: пятна цвета «кофе с молоком» ( фр. cafe-au-lait, англ. milk coffee ) и «веснушчатые гроздья»
Признаки, позволяющие заподозрить центральную АГ.
Моногенные АГ
Вторичные АГ наиболее вероятны у больных:
1/54
Средняя оценка: 5.0/5 (всего оценок: 43)
Код скопирован в буфер обмена
Скачать (515 Кб)
1

Первый слайд презентации: Артериальная гипертензия:

АГ у 20-40% взрослых, чаще у пожилых людей АГ поражение органов мишеней сердечно-сосудистые осложнения (инфаркт миокарда, инсульт, хроническая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность)

Изображение слайда
2

Слайд 2: Обследование пациентов с АГ проводится в соответствии со следующими задачами:

• Выявление АГ ( определение степени и стабильности повышения АД ) ; Классификация АД по уровню. Исключение вторичной (симптоматической) АГ или идентификация ее формы; Выявление других самостоятельных ФР ССЗ : Диагностика латентных или клинически явных поражений органов мишеней, оценка категории суммарного сердечно-сосудистого риска.

Изображение слайда
3

Слайд 3: Этапы диагностики АГ

повторные измерения АД; выяснение жалоб и сбор анамнеза; физикальное обследование; лабораторно-инструментальные методы исследования (первый этап ± второй этап)

Изображение слайда
4

Слайд 4: Пороговые уровни АД (мм рт. ст.) по данным различных методов измерения

Категории АД Систолическое АД Диастолическое АД Клиническое или «офисное» АД 140 90 СМАД Среднесуточное АД 130 80 Дневное АД 135 85 Ночное АД 120 70 Домашнее АД 135 85

Изображение слайда
5

Слайд 5: Возможные ошибки оценки АД:

У детей, подростков и молодых людей сразу после физической нагрузки, у беременных и при некоторых патологических состояниях у взрослых, иногда невозможно определить 5 фазу тонов Короткова (следует попытаться определить 4 фазу, которая характеризуется значительным ослаблением тонов) У пожилых – «систолический провал» - занижение систолического АД Короткая манжетка у больных с толстым плечом – завышение систолического АД АГ «белого халата»

Изображение слайда
6

Слайд 6: Ночное снижение АД – 10-20%

Снижение менее 10% - при атеросклеротическом поражении артерий, с-м злокачественной АГ, ХПН, вазоренальная АГ, с-м Кушинга, эклампсия, диабетическая нейропатия Вариабельность АД

Изображение слайда
7

Слайд 7: Классификация уровней АД (Национальные рекомендации по АГ, Россия 2009)

Категория Систолическое АД Диастолическое АД Оптимальное Менее 120 Менее 80 Нормальное Менее 130 Менее 85 Высокое нормальное 130-139 85-89 1 степень АГ 140-159 90-99 2 степень АГ 160-179 100-109 3 степень АГ ≥180 ≥110 Изолированная систолическая АГ ≥140 Менее 90

Изображение слайда
8

Слайд 8: Артериальная гипертензия

Первичная (эссенциальная АГ, гипертоническая болезнь – Г.Ф.Ланг) – первичные функциональные нарушения систем регуляции АД 95-98% Вторичная ( симптоматическая АГ ) при других заболеваниях - почек, ЦНС, эндокринных болезнях и др. 2-5%

Изображение слайда
9

Слайд 9: Вторичные артериальные гипертензии

Почечные (паренхиматозные, вазоренальные, ренинпродуцирующая опухоль почки, моногенные дефекты Лиддля, Гордона) Эндокринные (первичный гиперальдостеронизм, феохромоцитома, болезнь и синдром Кушинга, тиреотоксикоз, ожирение, акромегалия, карциноидный с-м) Центральная АГ (опухоли мозга, посттравматическая энцефалопатия, ночное апноэ и др.) АГ при заболеваниях сердца и сосудов и др. гемодинамические (коарктация аорты, НК, васкулит Такаясу, с-м Снеддона, аортит, атеросклероз аорты, болезнь Педжета, эритремия) АГ у беременных Ятрогенная АГ (лекарственная)

Изображение слайда
10

Слайд 10: Рекомендации ВНОК по сбору анамнеза у больных АГ

1. Длительность существования АГ, уровень повышения АД, наличие ГК ; 2. Диагностика вторичных форм АГ : Возраст (молодые – почки, ВР; пожилые атеросклероз) семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз почек); Быстрое развитие злокачественной АГ – реноваскулярная, эндокринная наличие в анамнезе почечных заболеваний, инфекций мочевого пузыря, гематурии, злоупотребление анальгетиками (паренхиматозные заболевания почек); употребление различных лекарств или веществ: оральные противозачаточные средства, назальные капли, стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, кокаин, эритропоэтин, циклоспорины; эпизоды пароксизмального потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиений (феохромоцитома); мышечная слабость, парестезии, судороги (альдостеронизм) Боли в пояснице Травмы спины – реноваскулярная Анамнез тромбозов – антифосфолипидный синдром Снеддона, реноваскулярная

Изображение слайда
11

Слайд 11: Рекомендации ВНОК по сбору анамнеза у больных АГ

3. Факторы риска : наследственная отягощенность по АГ, ССЗ, дислипидемии, СД; наличие в анамнезе больного ССЗ, ДЛП, СД; курение; нерациональное питание; ожирение; низкая физическая активность; храп и указания на остановки дыхания во время сна (сведения со слов родственников пациента); личностные особенности пациента

Изображение слайда
12

Слайд 12: Рекомендации ВНОК по сбору анамнеза у больных АГ

Данные, свидетельствующие о ПОМ и АКС : головной мозг и глаза — головная боль, головокружения, нарушение зрения, речи, ТИА, сенсорные и двигательные расстройства; сердце — сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка, отеки; почки — жажда, полиурия, никтурия, гематурия, отеки; периферические артерии — похолодание конечностей, перемежающаяся хромота 5. Предшествующая АГТ : применяемые АГП, их эффективность и переносимость. 6. Оценка возможности влияния на АГ факторов окружающей среды, семейного положения, рабочей обстановки

Изображение слайда
13

Слайд 13: Данные физикального обследования, указывающие на патологию органов-мишеней при АГ (ВНОК)

Признаки ПОМ и АКС головной мозг — двигательные или сенсорные расстройства; сетчатка глаза — изменения сосудов глазного дна; сердце — смешение границ сердца, усиление верхушечного толчка, нарушения ритма сердца, оценка симптомов ХСН (хрипы в легких, наличие периферических отеков, определение размеров печени); периферические артерии — отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей; симптомы ишемии кожи; сонные артерии — систолический шум; Показатели висцерального ожирения увеличение ОТ (в положении стоя) у мужчин > 102 см, у женщин > 88 см; повышение ИМТ [вес тела (кг)/рост2 (м):]: избыточный вес > 25 кг/м2, ожирение > 30 кг/м2

Изображение слайда
14

Слайд 14: Данные физикального обследования, указывающие на вторичный характер АГ (ВНОК)

Признаки вторичной АГ симптомы болезни или синдрома Иценко-Кушинга; нейрофиброматоз кожи (может указывать на феохромоцитому); при пальпации увеличенные почки (поликистоз почек, объемные образования); аускультация области живота — шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных артерий (стеноз почечных артерий — вазоренальная АГ); аускультация области сердца, грудной клетки (коарктация аорты, заболевания аорты); ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии и сниженная величина АД на бедренной артерии (коарктация аорты, атеросклероз, неспецифический аортоартериит). Ортостатическая гипотензия (реноваскулярная, Кона, феохромоцитома, пожилые) Почечные отеки Вес увеличен – алиментарное ожирение, гиперкортицизм; снижается - ?феохромоцитома.

Изображение слайда
15

Слайд 15: Лабораторные исследования при АГ (ВНОК)

Обязательные исследования общий анализ крови и мочи; содержание в плазме крови глюкозы (натощак); содержание в сыворотке крови ОХС, ХС ЛВП, ТГ, креатинина; определение клиренса креатинина (по формуле Кокрофта-Гаулта по формуле MDRD) СКФ(мл/мин) = 88×(140–возраст, годы)×масса тела, кг/72 × креатинин, мг/дл для женщин результат умножают на 0,85 ) ЭКГ;

Изображение слайда
16

Слайд 16: Лабораторные исследования при АГ (ВНОК)

Исследования, рекомендуемые дополнительно • содержание в сыворотке крови мочевой кислоты, калия ; ЭхоКГ; определение МАУ ; исследование глазного дна; УЗИ почек и надпочечников; УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий; рентгенография органов грудной клетки; СМАД и СКАД; определение лодыжечно-плечевого индекса; определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности магистральных артерий); пероральный тест толерантности к глюкозе — при уровне глюкозы в плазме крови > 5,6 ммоль/л (100 мг/дл); количественная оценка протеинурии (если диагностические полоски дают положительный результат);

Изображение слайда
17

Слайд 17: Лодыжечно-плечевой индекс

Нижняя граница нормы: ЛПИ = oт 0,95 до 0,9 Верхняя граница нормы: ЛПИ = от 1,3 до 1,35

Изображение слайда
18

Слайд 18: Лабораторные исследования при АГ (ВНОК)

Углубленное исследование осложненная АГ — оценка состояния головного мозга, миокарда, почек, магистральных артерий; выявление вторичных форм АГ — исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина; определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче и/или в плазме крови; брюшная аортография; КТ или МРТ надпочечников, почек и головного мозга;

Изображение слайда
19

Слайд 19: Классификация гипертонической болезни по стадиям (ВОЗ 1993)

Первая стадия – нет поражений органов мишеней. Вторая стадия – есть латентное поражение одного или нескольких органов-мишеней Третья стадия – есть клинически явное поражение ассоциированное с атеросклерозом одного или нескольких органов мишеней

Изображение слайда
20

Слайд 20: Латентное поражение органов мишеней

Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, ЭХОКГ, рентгенография) Микроальбуминурия (30-300 мг/сутки) и/или небольшое повышение концентрации креатинина сыворотки 0,115-0,133 ммоль/л, или СКФ < 60 мл/мин Ультразвуковые признаки утолщения стенки сонной артерии ( >0, 9 мм ) или атеросклеротические бляшки магистральных артерий Генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки

Изображение слайда
21

Слайд 21: Гипертоническая ангиопатия и ангиосклероз сетчатки

Симптом перекреста - Salus II

Изображение слайда
22

Слайд 22: Клинически выраженные поражения органов мишеней, ассоциированные с атеросклерозом

Цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, преходящее нарушение мозгового кровообращения Патология сердца: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация коронарных артерий, хроническая сердечная недостаточность Патология почек: почечная недостаточность (креатинин плазмы более 0,133 ммоль/л, снижение СКФ), протеинурия Патология сосудов: расслаивающая аневризма аорты, патология периферических артерий с клиническими симптомами Гипертоническая ретинопатия: кровоизлияния и экссудаты сетчатки, отек соска зрительного нерва

Изображение слайда
23

Слайд 23: Самостоятельные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний

Сахарный диабет – приравнивается к клиническому ПО Метаболический синдром - приравнивается к СД Другие: Возраст: мужчины  55 лет, женщины  65 лет. Курение Дислипидемия: Общий холестерин  5 ммоль/л или ХСЛНП  3,0 ммоль/л или ХСЛВП < 1,0 ммоль/л Случаи ранних проявлений сердечно-сосудистой патологии в семейном анамнезе (мужчины  55 лет, женщины  65 лет) Абдоминальное ожирение – окружность талии более 102 для мужчин и 88 для женщин, увеличение индекса массы тела (вес/рост2 норма 20-25), индекса талия/бедро. Нарушение толерантности к глюкозе Величина пульсового давления

Изображение слайда
24

Слайд 24: Метаболический (Х) синдром:

Основной признак: Абдоминальное ожирение Дополнительные признаки: АГ Снижение толерантности к углеводам или инсулинонезависимый сахарный диабет Гиперлипидемия Снижение чувствительности рецепторов к инсулину --- гиперинсулинемия

Изображение слайда
25

Слайд 25: Определение категории суммарного сердечно-сосудистого риска при АГ (Рекомендации ВНОК 2008)

Факторы риска или поражение органов Высокое нормальное АД АГ 1 степени АГ 2 степени АГ 3 степени Нет незначимый Низкий риск Средний риск Высокий риск 1-2 ФР Низкий риск Средний риск Средний риск Высокий риск ≥3 ФР, или латентное ПО, или СД, или МС Высокий риск Высокий риск Высокий риск Очень высокий риск Клиническое ПО Очень высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск

Изображение слайда
26

Слайд 26: Примеры формулировки диагноза:

Гипертоническая болезнь, 1 стадии, степень АГ 2, гипертрофия левого желудочка, риск 3 (высокий), НК 0. Гипертоническая болезнь, 2 стадии, степень АГ 3, дислипидемия, гипертрофия левого желудочка, риск 4 (очень высокий), НК 0.

Изображение слайда
27

Слайд 27: ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ АГ - снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности

Задачи лечения: Снижение повышеного АД Уменьшение выраженности сердечно-сосудистого ремоделирования Снижение повышенного веса Прекращение курения Коррекция липидного профиля (снижение холестерина способствует снижению АД за счет улучшения функции эндотелия) Компенсация сахарного диабета Лечение ассоциированных с атеросклерозом клинических поражений органов мишеней

Изображение слайда
28

Слайд 28: Изменение образа жизни – показано всем больным АГ и при высоком нормальном АД (первичная профилактика ГБ)

Диета (уменьшить потребление соли, насыщенных жиров, калорийность питания при избыточной массе) – «средиземноморская» Отказ от курения!!! Уменьшение употребления алкоголя Динамические физические нагрузки Нормализация сна, избегать стрессов

Изображение слайда
29

Слайд 29: Медикаментозная терапия – ежедневная, непрерывная, часто пожизненная

Эффективность –целевое АД 130-140/80-90 мм рт.ст. Органопротекция Снижение суммарного сердечно-сосудистого риска Продолжительность действия от 12 до 24 часов Безопасность

Изображение слайда
30

Слайд 30: Лекарственные препараты, рекомендуемые для лечения больных АГ

Диуретики (тиазидные, тиазидоподобные) Гидрохлортиазид 12,5-25 мг, индапамид 2,5 мг, альдактон Ингибиторы АПФ эналаприл 5-10 мг 2 раза в день, лизиноприл 5-20 мг 1-2 раза в день, периндаприл 5 мг 1-2 раза в день, квинаприл, фозиноприл Антагонисты ангиотензиновых рецепторов Лосартан 12,5-50 мг 1-2 раза в день, вальсартан, телмисартан (микардис 40), кандесартан (атаканд 8) Антагонисты кальция (преимущественно дигидропиридины) Амлодипин 5-10 мг, лацидипин, фелодипин, нифедипин-ретардные формы Бета-блокаторы (3 генерации) Карведилол 12,5 мг 1 раз в день, небиволол 2,5-5 мг 1 раз в день,бисопролол 5 мг 1 раз в день Комбинированные препараты Эналаприл+гидрохлортиазид (Энап Н) Периндоприл+индапамид (Нолипрел) Лосартан+гидрохлортиазид (Гизаар) Амлодипин+лизиноприл (Экватор) Амлодипин+вальсартан (Эксфорж)

Изображение слайда
31

Слайд 31: Другие группы антигипертензивных препаратов

Агонисты имидозалиновых рецепторов (моксонидин 0,2 мг, рилменидин 1 мг) Прямые ингибиторы ренина (алискирен 150-300 мг 1 раз в день) Препараты центрального действия (клофелин, допегит), симпатолитики, препараты раувольфии (резерпин), вазодилататоры (гидралазин, миноксидил), альфа-адреноблокаторы (празозин).

Изображение слайда
32

Слайд 32: Преимущественные показания к применению:

ИАПФ ХСН Дисфункция ЛЖ ИБС Диабетическая нефропатия Недиабетическая нефропатия ГЛЖ Атеросклероз сонных артерий Протеинурия/МАУ Мерцательная аритмия СД МС БРА Те же + кашель при приеме ИАПФ

Изображение слайда
33

Слайд 33: Преимущественные показания к применению:

Диуретики тиазидные ИСАГ (пожилые) ХСН Диуретики (антагонисты альдостерона) ХСН Перенесенный ИМ АК (верапамил / дилтиазем) ИБС Атеросклероз сонных артерий Суправентрикулярные тахиаритмии ИБС Бета-блокаторы Перенесенный ИМ ХСН Тахиаритмии Глаукома Беременность

Изображение слайда
34

Слайд 34: Основные причины резистентной АГ

Причины резистентности: отсутствие приверженности лечению (несоблюдение режима приема и доз назначенных препаратов); нарушение или отказ от рекомендаций по изменению образа жизни: прибавка веса, злоупотребление алкоголем, продолжение курения; продолжающийся прием лекарственных средств, повышающих АД или снижающих эффективность АГТ (глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные препараты и др.); не выявленные вторичные формы АГ; нелеченный синдром ночного апноэ; тяжелое ПОМ; перегрузка объемом, обусловленная следующими причинами: избыточное потребление поваренной соли, неадекватная терапия диуретиками, прогрессирование ХПН, гиперальдостеронизм; Причины псевдорезистентности: «гипертония белого халата»; использование при измерении АД манжеты, несоответствующего размера (например, использование стандартной манжеты при окружности плеча > 32 см); псевдогипертензия, особенно у пожилых;

Изображение слайда
35

Слайд 35: Новые методы лечения рефрактерной АГ

Денервация почек (чрезкожная аблация симпатических нервов почек) Электрическая активация барорецепторов каротидного синуса (устройство Rheos) Новые лекарственные препарата (ингибиторы нефрилизина, блокаторы рецепторов эндотелина и др.)?

Изображение слайда
36

Слайд 36: Почечная АГ

паренхиматозные (острый и хронический ГН, пиелонефрит, поликистоз почек, гидронефроз, диабетическая почка, системные заболевания с поражением почек – СКВ, системная склеродермия, гломерулосклероз) реноваскулярная (одно- или двухсторонний стеноз почечных артерий различной этиологии) ренопривная (после резекции или при аплазии) при ренинпродуцирующих опухолях с первичной почечной задержкой натрия (с-м Лиддля, с-м Гордона)

Изображение слайда
37

Слайд 37: Диагностические признаки почечной паренхиматозной АГ:

наличие периорбитальных отеков, дизурии, изменений цвета мочи, периодических болей в пояснице при отсутствии патологических изменений позвоночника – симптомов не характерных для ГБ данные анамнеза – гломерулонефрит, пиелонефрит, диабет, у женщин нефропатия беременных или повышение АД при беременности, почечная колика, появление признаков декомпенсированной ХПН при небольшом стаже АГ, молодой возраст характер АГ имеет мало особенностей, но обычно есть повышение ДАД исследования мочи наиболее информативно : изменения осадка не возникают при поражении почек вследствие ГБ изменения эхогенности структуры почек и асимметричное уменьшение размеров почек при УЗИ, изменение размеров почек асимметричные изменения при радиоизотопном исследовании функции почек биопсия почек (показана при нефротическом синдроме у взрослых или прогрессирующем снижении функции почек с синдромом гломерулонефрита), ß2-микроглобулинемия

Изображение слайда
38

Слайд 38: Вазоренальная АГ

Фиброзная дисплазия почечных артерий Атеросклероз почечных артерий ТЭ, травмы, внешнее сдавление, нефроптоз, васкулит (Такаясу), аневризма врожденная, гипоплазия почечной артерии, артериовенозные шунты

Изображение слайда
39

Слайд 39: Вазоренальная АГ

Анамнез возраст женщин моложе 30 лет и у мужчин старше 50 лет быстрое развитие злокачественной АГ (в течение 6 мес от начала) или внезапное утяжеление ранее хорошо контролировавшейся АГ, устойчивость АГ к 3-х компонентной терапии необъяснимая ортостатическая гипотензия отсутствие семейного анамнеза АГ необъяснимые эпизоды отека легких в анамнезе отсутствие ожирения, у пожилых в анамнезе курение, гиперлипидемия, сердечно-сосудистые заболевания в семейном анамнезе, начало заболевания на фоне облитерирующих атеросклеротических поражений артерий другой локализации травмы спины, боковой поверхности тела, анамнез тромбозов периферических сосудов острые боли в пояснице с гематурией или без

Изображение слайда
40

Слайд 40: Вазоренальная АГ

Физические признаки систоло-диастолический шум в мезогастрии при задержке дыхания после глубокого выдоха, иногда со стороны поясницы (может отсутствовать примерно у ½ больных) возможен вторичный эритроцитоз моча чаще нормальная, но могут быть эпизоды гематурии необъяснимая или впервые выявленная азотемия, азотемия через 3 дня после назначения ИАПФ, возможна умеренная спонтанная гипокалиемия одностороннее уменьшение почки при УЗИ (разница в размере почек, превышающая 1,5 см)

Изображение слайда
41

Слайд 41: Вазоренальная АГ

Специальные исследования: дуплексное УЗ сканнирование спиральная КТ почечных артерий ангиография почечных артерий экскреторная урография с ранними снимками: характерны задержка появления и экскреции контрастного вещества ишемизированной почкой различия в размере почек более 1,5 см нерегулярное строение почки, инфаркт или атрофия снижение концентрации контрастного вещества в выводящей системе меньшей почки признаки дилатации артерий мочеточника – неравномерность мочеточника, сдавление коллатералями –все эти симптомы могут быть ложно позитивными или ложно отрицательными у 12% больных (суммарно 24%) изотопная ренография с каптоприлом и определение активности ренина пламы (сцинтиграфия почек с 99Тс): асимметрия кровотока более 40-60%, задержка появления изотопа с одной стороны при хорошей двусторонней функции концентрации и экскреции; пробы с каптоприлом – острое снижение фильтрации (исходное исследование и через 60-90 мин после приема 25 мг каптоприла или в/в введения 40 мкг/кг эналаприла активность ренина: через 60 минут после приема каптоприла внутрь (25 или 50 мг) стимулированная АРП более 12 нг/мл/ч, увеличение более чем на 10 нг/мл/ч или более 150% исходного; соотношение активности ренина в почечных венах более 1:1,5 (на стороне поражения ренин выше), перед исследованием за 10 дней отменить бета-блокаторы, за неделю диуретик, ограничить соль за 4 дня, исключить ингибиторы АПФ за 24 часа

Изображение слайда
42

Слайд 42: Признаки позволяющие заподозрить ренинпродуцирующую опухоль (гемангиоперицитома). С-м Робертсона-Кихара

Сочетание АГ, гипокалиемии повышения альдостерона и повышение активности ренина плазмы при нормальной функции почек (КТ – опухоль почки небольшая доброкачественная, реже опухоль легкого, яичника, поджелудочной железы)

Изображение слайда
43

Слайд 43

Первичный гиперальдостеронизм Аденома, карцинома надпочечника, эктопическая (карцинома яичника, щитовидной железы Неопухолевые формы Идиопатический гиперальдостеронизм - гиперплазия коры надпочечника Семейный гиперальдостеронизм, коррегируемый глюкокортикостероидами

Изображение слайда
44

Слайд 44: Признаки, позволяющие заподозрить первичный гиперальдостеронизм

Спонтанная гипокалиемия (менее 3,5ммоль/л): мышечная слабость, часто пароксизмальная, необычная утомляемость, боли в икроножных мышцах, кистях рук, пальцах стоп, чаще возникающие в ночное время, судороги, необъяснимые парестезии, в тяжелых случаях парезы и миоплегии, ортостатическая гипотензия и брадикардия (ослабление сердечно-сосудистых рефлексов), на ЭКГ удлинение QT + зубцы U, метаболический алкалоз. выраженная гипокалиемия, вызванная мочегонными (менее 3,0 мэкв/л), анамнез плохой переносимости диуретиков полиурия (никтурия) – полидипсия, сухость во рту (при восстановлении уровня калия эти симптомы исчезают - калийпеническая тубулопатия со снижением концентрационной функции почек) семейный анамнез гипокалиемии гипернатриемия (144-148 мэкв/л) В случае карциномы коры надпочечников + боли в животе, повышение температуры, редко симптомы сопутствующего гиперкортицизма, вирилизации или феминизации

Изображение слайда
45

Слайд 45: Диагностика синдрома Конна

Калий плазмы снижен (менее 3,5) Суточная экскреция калия с мочой повышена (более 30 мэкв/сут) Активность ренина плазмы низкая (менее 2 нг/мл/ч) Альдостерон плазмы высокий (тест подавления альдостерона)

Изображение слайда
46

Слайд 46: АГ при гиперкортицизме

Гипофизарный синдром (б-нь Кушинга) (высокий АКТГ) – микроаденома, реже макроаденома спонтанная или при гиперсекреции кортиколиберина Надпочечниковая (низкий АКТГ) – аденома, рак, гиперплазия Эктопическая секреция

Изображение слайда
47

Слайд 47: Признаки, позволяющие заподозрить синдром или болезнь Кушинга

Быстрое увеличение веса – самый ранний симптом, других может не быть несколько месяцев и даже лет, ожирение туловища, подушечки жира над ключицами Лунообразное лицо с плеторой (цианотичный румянец) + акне, особенно не на лице Стрии растяжения (шириной более 1 см, обычно белого цвета) Гирсутизм, вирилизация – облысение висков, гипертрофия клитора (чаще при раке надпочечника) Олигоменорея или аменорея Петехии, кровоизлияния Остеопороз Нарушение толерантности к глюкозе Гипотрофия мышц конечностей и живота Другие симптомы:изменения психики, гиперпигментация кожи, гипокалиемический алкалоз (последние чаще при эктопическом синдроме)

Изображение слайда
48

Слайд 48: Синдром Иценко-Кушинга

Изображение слайда
49

Слайд 49: Гиперпродукция катехоламинов

Доброкачественная опухоль надпочечника (чаще мозгового вещества) Злокачественная опухоль (10%) Эктопическая секреция (аортальные параганглии, брюшная полость, область шеи – щитовидная железа, мочевой пузырь, слизистые невриномы)

Изображение слайда
50

Слайд 50: Признаки, позволяющие заподозрить феохромоцитому

Классическая триада симптомов:сильная головная боль, потливость, сердцебиения (типичный симптомокомплекс кризовое пароксизмальное течение – головная боль, потливость, сердцебиение, раздражительность, тревожность, потеря веса, боли в груди, животе, тошнота, рвота, покраснение лица, ощущение жара, приливы, тремор, слабость, реже нарушения зрения, парестезии, полиурия, полидипсия (повышен сахар), судороги, безболезненная гематурия. Необъяснимая синусовая тахикардия, возобновляющиеся аритмии Ортостатическая гипотензия любая АГ у детей сахарный диабет + АГ приступы с повышением АД во время физической нагрузки, общей анестезии или рентгенологического обследования повышение АД после приема бета-блокаторов, гидралазина, симпатолитиков, ганглиоблокаторов необъяснимая лихорадка, повышенный обмен веществ, похудание + АГ новообразования в области надпочечников по рентгену, КТ или ЯМРТ (в брюшной полости или области шеи) наличие МЭН 2а или 2б типа или родство с больными, семейный анамнез феохромоцитомы, медуллярной карциномы щитовидной железы, гиперпаратиреоидизм нейрофиброматоз, пятна «кофе с молоком», болезнь Гиппеля-Ландау, Штурга-Вебера, туберозный склероз

Изображение слайда
51

Слайд 51: Кожные проявления нейрофиброматоза: пятна цвета «кофе с молоком» ( фр. cafe-au-lait, англ. milk coffee ) и «веснушчатые гроздья»

Нейрофиброма верхнего века

Изображение слайда
52

Слайд 52: Признаки, позволяющие заподозрить центральную АГ

Сильные, не соответствующие уровню АД головные боли, брадикардия, отек соска зрительно нерва – признаки внутричерепной гипертензии Очаговая неврологическая симптоматика Эпиприпадки Изменения личности Анамнез Шейный остеохондроз – симптомы венозной циркуляторной энцефалопатии (сильная головная боль, вестибулярные нарушения, чувство распирания глазных яблок, эффективность кофеина)

Изображение слайда
53

Слайд 53: Моногенные АГ

Синдром Лиддла – нарушение функции эпителиального натриевого канала (эффективны диуретики тиазиды, триамтерен, амилорид) Синдром Гордона – с гипохлоремическим ацидозом и гиперкалиемией, усиление реабсорбции натрия (эффектвны тиазиды) Синдром кажущейся избыточности минералокортикоидной активности – невозможность защиты минералокортикоидных рецепторов почек от стимуляции кортизолом (лечение препаратами, препятствующими минералокортикоидному эффекту) Гиперальдостеронизм, корригируемый глюкокортикоидами – АКТГ запускает синтез минералокортикоидов, эффективны ГКС Мутация гена минералокортикоидного рецептора – перманентная активность гена, усиливаемая альдостероном и прогестероном (спиронолактон может быть парадоксально агонистом) Аутосомно-доминантная АГ с брахидактилией – сдавление петлями позвоночной артерии вентролателаьного отдела продолговатого мозга Полиморфизм гена PGIS, ответственного за конвертацию простагландина в простациклин, препятствующий вазоконстрикции Мутация гена, кодирующего тип А рецептора натрийуретического пептида, что приводит к задержке натрия

Изображение слайда
54

Последний слайд презентации: Артериальная гипертензия:: Вторичные АГ наиболее вероятны у больных:

Молодого или старческого возраста При наличии в анамнезе заболеваний, которые протекают с симптоматической АГ При выявлении клинических симптомов, позволяющих заподозрить такие заболевания или симптомов, не объясняющихся только АГ

Изображение слайда