Презентация на тему: аритмии как причина ВСС

аритмии как причина ВСС
динамика смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации и странах ЕС
аритмии как причина ВСС
аритмии как причина ВСС
актуальность проблемы
основные заболевания сердечно-сосудистой системы:
наиболее значимые модифицируемые ФР в России
5 факторов определяют 80% риска развития ИМ (исследование INTERHEAT )
аритмии как причина ВСС
аритмии как причина ВСС
критерии метаболического синдрома (2005 г.)
проблемы аритмологической помощи
важнейшие проблемы аритмологии
задачи обследования в предоперационном периоде
QT – маркер процессов негомогенности реполяризации и ВСС
аритмии как причина ВСС
встречаемость аритмий при эндотрахеальном наркозе
если на ЭКГ-мониторе аритмия
ещё раз проверить
клинико-электрокардиографическая классификация наджелудочковых тахиаритмий, 2006 г.
клинические формы нарушений ритма сердца
классификация эктопических наджелудочковых тахикардий
сино-атриальная реципрокная тахикардия
аритмии как причина ВСС
аритмии как причина ВСС
аритмии как причина ВСС
аритмии как причина ВСС
механизм АВУРТ
аритмии как причина ВСС
экг-признаки узловой пароксизмальной тахикардии
пароксизмальная тахикардия из АВ-соединения а — атриовентрикулярная (узловая) тахикардия с предшествующим возбуждением желудочков и последующим ретроградным
аритмии как причина ВСС
проводящая система сердца и дополнительные пути проведения
аритмии как причина ВСС
аритмии как причина ВСС
какие НЖТ не надо лечить?
аритмии как причина ВСС
лечение сино-атриальной реципрокной тахиаритмии
профилактика синусовой re-entry тахикардии
алгоритм профилактической терапии при очаговой предсердной тахикардии
особенности купирования пароксизмальной многоочаговой предсердной тахикардии
купирование A-V узловой реципрокной тахикардии
неотложная помощь при предсердной и узловой пароксизмальной тахикардии:
эффективность некоторых антиаритмиков в профилактике реципрокных АВ тахикардий (%)
необходимо помнить, что…
при нарушении гемодинамики при любом виде тахикардии не стоит вспоминать о ААП если есть возможность произвести ЭИТ (кардиоверсию)
антиаритмики I класса рекомендуются, главным образом больным, без выраженных органических изменений сердца
ограничения для применения ААП I класса
аритмии как причина ВСС
аритмии как причина ВСС
пароксизмальная желудочковая тахикардия (ЧСС 150 в мин)
неотложная помощь:
аритмии как причина ВСС
ЭКГ признаки удлинения Q-T
QT – предиктор ВССС
лечение синдрома удлиненного интервала Q-T
неотложная помощь при основных аритмиях
Основные принципы использования ААП
энергетический метаболизм миокарда в НОРМЕ
Энергетический метаболизм (катаболизм) миокарда при ИШЕМИИ
а если не лечить?
брадиаритмия: факторы риска
синусовые брадиаритмии
структура смертности больных с брадиаритмиями, имеющих приступы МЭС
риски: хроническая ( > 5 лет) брадикардия ниже 45 bpm
успешность реанимационных действий
профилактика внегоспитальной ВСС
Критерий V. de Lotto (2007)
Нормальный ритм
фибрилляция предсердий
Аритмия. Используются 2 стратегии:
аритмии как причина ВСС
электрокардиографические признаки фибрилляции предсердий
«Бороться» надо не с самой ФП, а с причиной, приведшей к нарушению ритма
Основные позиции первичной профилактики ФП
взаимодействие препаратов, часто используемых в кардиологии
выбор стратегии медикаментозного лечения фибрилляции предсердий
чем купировать пароксизм ФП, если следовать стандартной терапии «ритм-контроль»?
всероссийское научное общество кардиологов
Почему выбран пропафенон (ПРОпанорм)
основные позиции при лечении ФП у больных с минимальными изменениями сердца
Нежелательные эффекты амиодарона
характеристика результатов исследований по сравнению 2 стратегий лечения больных с ФП «частота-контроль» и «ритм-контроль»
чем опасна ФП? Осложнения при ФП
основная проблема – тромбоз ушка левого предсердия
восстановить синусовый ритм не представляет особых проблем при длительности ФП < 48 часов
каким препаратом удержать синусовый ритм? Вот в чем вопрос!
пациент доставлен в приемный покой стационара с некупированным пароксизмом ФП (длительность < 48 часов)
профилактика тромбоэмболических осложнений при ФП
классификация фибрилляции предсердий
аритмии как причина ВСС
коллекторы лёгочных вен ЛП
аритмии как причина ВСС
аритмии как причина ВСС
аритмии как причина ВСС
аритмии как причина ВСС
аритмии как причина ВСС
почему восстановление синусового ритма предпочтительно?
методы лечения ФП
итоги RE-LY. мета-анализ исследований по снижению риска ишемического инсульта и системных тромбоэмболий
аритмии как причина ВСС
аритмии как причина ВСС
аритмии как причина ВСС
аритмии как причина ВСС
аритмии как причина ВСС
результаты РЧА при ФП (мета-анализ, 2008-2009)
эффективность моно и комбинированной терапии ФП
стоимость лечения
1/108
Средняя оценка: 4.5/5 (всего оценок: 47)
Код скопирован в буфер обмена
Скачать (8703 Кб)
1

Первый слайд презентации: аритмии как причина ВСС

желудочковые тахикардии первичная ФЖ желудочковая тахикардия типа «пируэт» брадиаритмии

Изображение слайда
2

Слайд 2: динамика смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации и странах ЕС

Данные государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины МЗ РФ. Академик Р.Г. Оганов женщины в возрасте 25 – 64 года женщины

Изображение слайда
3

Слайд 3

Изображение слайда
4

Слайд 4

Изображение слайда
5

Слайд 5: актуальность проблемы

в России ежегодно, экстраполируя данные зарубежной медицинской статистики, от остановки сердца вызванной аритмиями погибает не менее 250 000 человек в США умудряются вернуть к жизни 5 – 7% людей, перенесших остановку сердца, у нас – 0,001% Ревишвили А.Ш., 2009

Изображение слайда
6

Слайд 6: основные заболевания сердечно-сосудистой системы:

ишемическая болезнь сердца артериальная гипертония нарушения ритма сердца кардиомиопатии пороки сердца сердечная недостаточность (острая и хроническая)

Изображение слайда
7

Слайд 7: наиболее значимые модифицируемые ФР в России

психосоциальный стресс атерогенная дислипидемия курение нарушение углеводного обмена артериальная гипертония низкая физическая активность избыточная масса тела (ИМТ > 27) злоупотребление алкоголем

Изображение слайда
8

Слайд 8: 5 факторов определяют 80% риска развития ИМ (исследование INTERHEAT )

абдоминальное ожирение АГ сахарный диабет курение ЛПНП/ЛПВП

Изображение слайда
9

Слайд 9

Apo B/A курение психо- соц.стресс инсулино резистент. АД

Изображение слайда
10

Слайд 10

Изображение слайда
11

Слайд 11: критерии метаболического синдрома (2005 г.)

центральное (висцеральное) ожирение повышение уровня ТГ > 1,7 ммоль/л сниженный уровень ХС ЛПВП < 1 ммоль/л повышенное АД > 130 /80 мм. рт.ст. повышенный уровень глюкозы натощак > 5,6 ммоль/л муж. – 94 см жен. – 80 см

Изображение слайда
12

Слайд 12: проблемы аритмологической помощи

отсутствуют достоверные статистические данные по аритмиям МКБ – 10 коды 1.44-1.49, как правило, не используются диагноз заболевания шифруется по нозологическим формам (ИБС, АГ, кардиомиопатия), аритмии фиксируются как синдром или осложнение отсутствуют регистры больных с аритмиями

Изображение слайда
13

Слайд 13: важнейшие проблемы аритмологии

внезапная аритмическая смерть угрожающие желудочковые аритмии и фибрилляция желудочков брадиаритмии, асистолия желудочков суправентрикулярные аритмии (наджелудочковые тахиаритмии) с практической точки зрения – это основной вид нарушений ритма сердца (до 90%) в 35-40% – это т.н. «мерцательная аритмия»

Изображение слайда
14

Слайд 14: задачи обследования в предоперационном периоде

выявление патологии сердца изучение размеров камер сердца, толщины стенок, состояния клапанного аппарата и показателей сократительной функции клапанного миокарда выявление патологии внутренних органов, которые могли вызвать или ухудшить течение нарушений сердечного ритма (заболевания щитовидной железы и др.) точная диагностика видов нарушений сердечного ритма выявление опасных для жизни больного нарушений сердечного ритма

Изображение слайда
15

Слайд 15: QT – маркер процессов негомогенности реполяризации и ВСС

QT с = К √ R - R если > 0,44

Изображение слайда
16

Слайд 16

Ситкин С.И., Богданова Е.В., Валерьянова Н.В., 2004

Изображение слайда
17

Слайд 17: встречаемость аритмий при эндотрахеальном наркозе

Вид аритмии Встречаемость (%) наджелудочковая экстрасистолия (в том числе би- и тригеминия) 50 ускоренный узловой ритм 27,4 АВ диссоциация 19,3 дисфункция синусового узла (синусовая брадикардия, миграция водителя ритма) 19 "Пробежки " наджелудочковой тахикардии 6,2 преходящая блокада ножек пучка Гиса 1,6 желудочковая экстрасистолия 2 Ситкин С.И., Богданова Е.В., Валерьянова Н.В., 2004

Изображение слайда
18

Слайд 18: если на ЭКГ-мониторе аритмия

Оценить витальные признаки (А,В,С) Определить насколько аритмия опасна Есть ли связь с анестезией? увеличить FiO 2 ? неадекватная вентиляция? – оценить ETCO 2 слишком глубокая/поверхностная? – изменить концентрацию летучего анестетика взаимодействие препаратов/ошибка? Allman KG, Wilson IH. Oxford handbook of anaesthesia, 2003

Изображение слайда
19

Слайд 19: ещё раз проверить

работоспособность: дефибриллятора кардиостимулятора наличие антиаритмических препаратов кордарон β -блокатор Са ++ -блокатор новокаинамид

Изображение слайда
20

Слайд 20: клинико-электрокардиографическая классификация наджелудочковых тахиаритмий, 2006 г

сино-атриальная реципрокная тахикардия предсердные тахикардии (очаговая, многоочаговая) атрио-вентрикулярные тахикардии (АВУРТ, АВРТ при синдроме WPW, непароксизмальная тахикардия из AV- соединения, атипичная АВУРТ, АВРТ с «медленным» проведением по дополнительным путям фибрилляция предсердий трепетание предсердий

Изображение слайда
21

Слайд 21: клинические формы нарушений ритма сердца

1. Экстрасистолия 2. Ускоренные эктопические ритмы 3. Тахиаритмии (тахикардии) 3.1. Наджелудочковые 3.2. Желудочковые 4. Синдром слабости синусового узла 4.1. Синусовая брадикардия 4.1. Синоатриальная блокада II степени Нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости 5.1. Атриовентрикулярные блокады 5.2. Внутрижелудочковые блокады 5.3. Преждевременное возбуждение желудочков.

Изображение слайда
22

Слайд 22: классификация эктопических наджелудочковых тахикардий

предсердные (10-15% от всех НЖТ) атриовентрикулярные (85-90% от всех НЖТ) сино-атриальная узловая реципрокная тахикардия атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия очаговая предсердная тахикардия атриовентрикулярная реципрокная тахикардия многоочаговая предсердная тахикардия непароксизмальная и очаговая тахикардии из АВ-соединения

Изображение слайда
23

Слайд 23: сино-атриальная реципрокная тахикардия

Изображение слайда
24

Слайд 24

Изображение слайда
25

Слайд 25

Изображение слайда
26

Слайд 26

Изображение слайда
27

Слайд 27

Изображение слайда
28

Слайд 28: механизм АВУРТ

Изображение слайда
29

Слайд 29

Изображение слайда
30

Слайд 30: экг-признаки узловой пароксизмальной тахикардии

внезапно начавшийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-220 уд/мин при сохранении правильного ритма наличие в отведениях II, III, aVF отрицательных зубцов P, расположенных позади комплекса QRS (если петля re-entry включает дополнительные внеузловые пучки) или сливающихся с ними и не регистрирующихся на ЭКГ (если петля re-entry находится внутри АВ соединения) нормальные неизменённые комплексы QRS, похожие на комплексы регистрировавшиеся до приступа

Изображение слайда
31

Слайд 31: пароксизмальная тахикардия из АВ-соединения а — атриовентрикулярная (узловая) тахикардия с предшествующим возбуждением желудочков и последующим ретроградным возбуждением предсердий (отрицательный зубец Р располага­ется позади комплекса QRS ); б — атриовентрикулярная (узловая) тахикардия с одновремен­ным возбуждением предсердий и желудочков (зубец Р сливается с комплексом QRS )

Изображение слайда
32

Слайд 32

атрио-вентрикулярный узел пучок Кента сино-атриальный узел реципрокная тахикардия при WPW -синдроме

Изображение слайда
33

Слайд 33: проводящая система сердца и дополнительные пути проведения

ПУЧОК КЕНТА

Изображение слайда
34

Слайд 34

Изображение слайда
35

Слайд 35

Каждый раз врачу предстоит сделать выбор: «что хуже?» - аритмия или ее лечение? Показания к лечению аритмии аритмия угрожает жизни и отягощает жизненный прогноз аритмия негативно влияет на гемодинамику аритмия плохо переносится субъективно

Изображение слайда
36

Слайд 36: какие НЖТ не надо лечить?

любую наджелудочковую экстрасистолию и пароксизмы наджелудочковой тахиаритмии (в большинстве случаев непродолжительные), протекающие без нарушений гемодинамики, независимо от наличия или отсутствия органического поражения сердца – ЛЕЧИТЬ НЕ НАДО! Исключения: 1) хронические (постоянные) наджелудочковые тахиаритмии – риск развития кардиомегалии и систолической ХСН 2) предсердные тахиаритмии (ФП/ТП) у больных с синдромом WPW Противопоказаны: сердечные гликозиды, верапамил, дилтиазем Рекомендованы: пропафенон, новокаинамид, флекаинид и расширены показания к катетерной деструкции ДПП.

Изображение слайда
37

Слайд 37

Класс I – блокаторы быстрых натриевых каналов Препараты I A – умеренное замедление проведения, удлинение потенциала действия Хинидин, новокаинамид, дизопирамид, этмозин I B – минимальное замедление проведения, ускорение потенциала действия Лидокаин, тримекаин, мексилетин, дифенин I C – выраженное замедление проведения, минимальное удлинение потенциала действия Пропафенон, этацизин Класс II – блокаторы b -адренорецепторов II A – неселективные Карведилол (дилатренд) II B – селективные Беталок, пропаналол, метапролол Класс III – блокаторы калиевых каналов – удлинение реполяризации Амиодарон, соталол Класс IV – блокаторы медленных кальциевых каналов Верапамил, дилтиазем Классификация антиаритмичных препаратов (модифицировано по E. Vaughan Williams, D. Harrison, B. Singh)

Изображение слайда
38

Слайд 38: лечение сино-атриальной реципрокной тахиаритмии

вагусные приемы (проба Вальсальвы, массаж каротидного синуса) АТФ 10-20 мг (аденозин 6-12 мг) внутривенно ОЧЕНЬ БЫСТРО! верапамил 5-10 мг или дилтиазем 20-30 мг, внутривенно, не быстрее чем за 2 минуты возможно применение дигоксина, БАБ, амиодарона (кордарона) при нарушении гемодинамики – электрическая кардиоверсия (мощность разряда – 50 Дж)

Изображение слайда
39

Слайд 39: профилактика синусовой re-entry тахикардии

контролируемых исследований по профилактике синусовой re-entry тахикардии - не проводилось. используется, в первую очередь, верапамил, дилтиазем, БАБ, дигоксин, а также амиодарон (?) и соталол при плохо переносимых пароксизмах и неэффективности ААТ – катетерная аблация

Изображение слайда
40

Слайд 40: алгоритм профилактической терапии при очаговой предсердной тахикардии

Бета-блокаторы Верапамил Дилтиазем Амиодарон Соталол Препараты I A или I C класса в сочетании с БАБ или блокаторами кальциевых каналов

Изображение слайда
41

Слайд 41: особенности купирования пароксизмальной многоочаговой предсердной тахикардии

важное место занимает лечение основного заболевания урежение ЧСС или купирование МПТ с помощью верапамила или БАБ (противопоказаны в случаях с ХОБЛ) возможно применение амиодарона описаны случаи успешного восстановления ритма с помощью сернокислой магнезии эффективны ААП I C класса, в частности пропафенон ЭИТ (кардиоверсия) – неэффективны

Изображение слайда
42

Слайд 42: купирование A-V узловой реципрокной тахикардии

стандартная терапия включает блокаторы кальциевых каналов, БАБ и дигоксин при лечении пациентов без структурной патологии сердца, предпочтение отдается препаратам I C класса – Флекаиниду и Пропафенону в большинстве случаев амиодарон и соталол не применяются препараты I A класса применяются ограниченно электрическая стимуляция

Изображение слайда
43

Слайд 43: неотложная помощь при предсердной и узловой пароксизмальной тахикардии:

вагусные пробы; АТФ 8-12 мг. за 1-3 секунды – болюсно. Через 15-20 минут один из препаратов; обзидан 5 мг. в/в струйно на 20,0 физ.р-ра; новокаинамид 10,0 на 200,0 физ. раствора в/в капельно за 30-40 минут. кордарон 150 мг. на 20,0 физ. раствора в/в струйно.

Изображение слайда
44

Слайд 44: эффективность некоторых антиаритмиков в профилактике реципрокных АВ тахикардий (%)

препараты АВРУТ АВУТ пропафенон 70-80 60-70 флекаинид 70 70 соталол 60-80 50-80 амиодарон 60-80 60-70 верапамил 70-80 30 хинидин 30 50 дизопирамид 30 -

Изображение слайда
45

Слайд 45: необходимо помнить, что…

при наличии ХСН и ФВ менее 40%, прекращение приступа АВ УРТ должно проводиться при отсутствии эффекта от вагусных приемов, АТФ или аденозина не верапамилом, а дигоксином или амиодароном вазопрессоры также могут прервать АВ УРТ (и тахикардию при дополнительных путях проведения) из-за рефлекторного повышения тонуса вагуса при подъеме АД однако их используют в настоящее время крайне редко (возможны серьезные осложнения в связи с резким подъемом АД), в основном у больных с гипотензией Guidelines 2000… Circulation, 2000; 102; I 158-65

Изображение слайда
46

Слайд 46: при нарушении гемодинамики при любом виде тахикардии не стоит вспоминать о ААП если есть возможность произвести ЭИТ (кардиоверсию)

при наджелудочковых тахикардиях начальная мощность разряда должна быть низкой (50 Дж) при ФП начальная мощность разряда монофазного тока – 200 Дж, бифазного – 120 Дж энергоемкость последовательно увеличивают каждый раз на 100 Дж, до достижения максимума в 400 Дж интервал не должен быть менее одной минуты

Изображение слайда
47

Слайд 47: антиаритмики I класса рекомендуются, главным образом больным, без выраженных органических изменений сердца

ААП I класса – это блокаторы быстрых натриевых каналов I A – это ХИНИДИН, НОВОКАИНАМИД, ДИЗОПИРАМИД I B – это ЛИДОКАИН, МЕКСИЛЕТИН, ДИФЕНИН I C – это ПРОПАФЕНОН, ЭТАЦИЗИН, АЛЛАПИНИН что такое органические изменения сердца? это – сердечная недостаточность с фракцией выброса ЛЖ < 40% это – острые формы ИБС это – гипертрофия левого желудочка > 14 мм артериальная гипертония (АГ), хронические формы ИБС (стабильная стенокардия), пороки сердца и т.д. не являются противопоказанием к назначению этих средств, если не приводят к указанным выше изменениям

Изображение слайда
48

Слайд 48: ограничения для применения ААП I класса

острый коронарный синдром СН и ФВ ЛЖ < 40% Внутрижелудочковые блокады с расширением QRS ( > 120 мс) !!! A –V блокады Выраженная брадикардия (СССУ)

Изображение слайда
49

Слайд 49

Схема проведения импульса в норме и при патологии Односторонний блок (аритмия) Замедленное проведение антидромных импульсов Норма миофибриллы

Изображение слайда
50

Слайд 50

Желудочковые тахикардии. Алгоритм лечения желудочковая тахикардия мономорфная ЖТ ЭИТ полиморфная ЖТ нормальная сократит-ная функция ЛЖ ФВ < 40% или застойная СН интервал QT не удлинён интервал QT удлинён препараты: новокаинамид или соталол или амиодарон или лидокаин препараты: амиодарон или лидокаин при не эф- фективности ЭИТ лечение ишемии коррекция электролитных нарушений препараты: лидокаин или амиодарон коррекция электролитных нарушений учащение ритма (ЭКС) изопротеренол или лидокаин

Изображение слайда
51

Слайд 51: пароксизмальная желудочковая тахикардия (ЧСС 150 в мин)

Изображение слайда
52

Слайд 52: неотложная помощь:

лидокаин 80-120 мг в/в струйно на 20,0 физ. раствора, АТФ 2,0 в/в струйно, болюсно, без разведения, новокаинамид 10,0 на 20,0 физ. раствора в/в струйно под контролем АД, при необходимости + мезатон 0,3 – 0,5 мл кордарон 150 мг и 20,0 физ. раствора в/в струйно.

Изображение слайда
53

Слайд 53

при пируэтной желудочковой тахикардии – разнонаправленные широкие комплексы – сульфат магния 2,4% - 10,0 на 20,0 физ. раствора в/в струйно, медленно.

Изображение слайда
54

Слайд 54: ЭКГ признаки удлинения Q-T

Изображение слайда
55

Слайд 55: QT – предиктор ВССС

отсутствует единое мнение о величине дисперсии интервала QT, которое является четким предиктором внезапной смерти у больных острым инфарктом миокарда установлено, что при передних инфарктах миокарда дисперсия более 125 мс – прогностически неблагоприятный фактор, свидетельствующий о высоком риске летального исхода.

Изображение слайда
56

Слайд 56: лечение синдрома удлиненного интервала Q-T

устранение возможных этиологических факторов (отмена диуретиков и барбитуратов) применение b -блокаторов и препаратов магния лечение ОИМ согласно международным стандартам

Изображение слайда
57

Слайд 57: неотложная помощь при основных аритмиях

НАД- ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ R-R постоянны QRS < 0.1 cек - вагусные приемы, АТФ, верапамил, новокаинамид, пропранолол, СГ, ЧПЭС, ЭИТ R-R разные, QRS < 0.1 cек - СГ, пропранолол, верапамил, новокаинамид QRS > 0.1 сек, волна  ( WPW) - аймалин, этмозин, амиодарон, дизопирамид МЕРЦАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ волны f - KCl, новокаинамид, верапамил + хинидин, амиодарон, пропранолол, ЭИТ WPW : МЕРЦАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ - новокаинамид, амиодарон, ЭИТ ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ волны F (“пила”) - ЭИТ, СГ, хинидин + верапамил, новокаинамид ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ - лидокаин, новокаинамид, MgSO 4, амиодарон, ЭИТ

Изображение слайда
58

Слайд 58: Основные принципы использования ААП

Первый принцип: избегать назначения ААП всегда, когда это возможно. Использование ААП оправданно в 2-х случаях: 1) при потенциально опасной для жизни аритмии; 2) при проявлении выраженной симптоматики Второй принцип: устанавливать агрессивность терапии в строгом соответствии с целью лечения Третий принцип: соблюдать все меры предосторожности при использовании ААП Успехов Вам всем в лечении больных с нарушениями сердечного ритма!

Изображение слайда
59

Слайд 59: энергетический метаболизм миокарда в НОРМЕ

жирные кислоты глюкоза ацетил коэнзим пируват ацетил - ко А Цикл Кребса АТФ 60-70% АТФ 30-40%

Изображение слайда
60

Слайд 60: Энергетический метаболизм (катаболизм) миокарда при ИШЕМИИ

Жирные кислоты Ацилкарнитин Ацил - КоА Глюкоза Лактат Н+ Н+ Ацидоз Цикл Кребса ПОЛ Дефицит АТФ!!! О 2

Изображение слайда
61

Слайд 61: а если не лечить?

ФП + ХСН + ИБС + АГ = тахикардитическая кардиомиопатия

Изображение слайда
62

Слайд 62: брадиаритмия: факторы риска

Стимуляция n. vagus Б-блокаторы, СГ, амиодарон, С CC У Инфаркт миокарда Повышение внутричерепного давления Гипотермия Allman KG, Mclndoe AK. Emergencies in anaesthesia, 2005

Изображение слайда
63

Слайд 63: синусовые брадиаритмии

Физиологические брадикардии Ситуационные брадикардии Дисфункция синусового узла

Изображение слайда
64

Слайд 64: структура смертности больных с брадиаритмиями, имеющих приступы МЭС

Изображение слайда
65

Слайд 65: риски: хроническая ( > 5 лет) брадикардия ниже 45 bpm

Изображение слайда
66

Слайд 66: успешность реанимационных действий

Изображение слайда
67

Слайд 67: профилактика внегоспитальной ВСС

современная скорая пом. мед. город спец. авто магистрали программы ранней ДФ ИКД время до дефибрилляции (минуты)

Изображение слайда
68

Слайд 68: Критерий V. de Lotto (2007)

Более 60% имплантаций ЭКС должно проводиться по поводу дисфункции синусового узла Более 70% имплантаций должны происходить на стадии асимптомных брадикардий 37% 20%

Изображение слайда
69

Слайд 69: Нормальный ритм

Синусовый ритм ночью > 35 в минуту, средняя > 40 в мин. Синусовый ритм днем > 40 в минуту, средняя > 50 в мин, максимальная > 100 в мин. Среднесуточная ЧСС > 50 в минуту Дыхательная аритмия (в любых пределах) Синусовая аритмия (в любых пределах) СА блокада с RR не более 2000 мс Постэкстрасистолическая пауза < 1800 мс. Миграция водителя ритма по предсердиям «Ритм коронарного синуса» АВ-блокада 1 степени в ночное время у ваготоников АВ-блокада 2 степени Мобитц 1 в ночное время у ваготоников (при этом ЧСС должна быть не менее 40 в минуту) до 5 эпизодов Предсердная экстрасистолия – менее 700 в сутки, короткая пробежка предсердной фокусной тахикардии (1-2 в сутки – не длительнее 5 секунд) Желудочковая экстрасистолия – менее 700 в сутки, короткая пробежка ЖТ (5 комплексов)

Изображение слайда
70

Слайд 70: фибрилляция предсердий

ФП (мерцательная аритмия) – одна из форм наджелудочковых тахиаритмий, для которой характерна нескоординированная электрическая активность предсердий с нарушением их механической функции (отсутствие «предсердного» вклада) 35% всех аритмий – это ФП

Изображение слайда
71

Слайд 71: Аритмия. Используются 2 стратегии:

контроль частоты контроль ритма дигиталис b- блокаторы БКК (верапамил) омега-3- полиненасыщенные жирные кислоты пропафенон

Изображение слайда
72

Слайд 72

Изображение слайда
73

Слайд 73: электрокардиографические признаки фибрилляции предсердий

отсутствие во всех 12 отведениях зубцов P, вместо которых регистрируются волны f различной частоты, длительности и полярности, сочетающиеся с нерегулярной, в том числе частой, желудочковой активностью

Изображение слайда
74

Слайд 74: Бороться» надо не с самой ФП, а с причиной, приведшей к нарушению ритма

ФП 1. АГ 2. ХСН 3. Пороки сердца 4. ДКМП 5. ИБС 6. Ожирение 7. СД 8. ХОБЛ 9. ХБП 10. Идиопатическая

Изображение слайда
75

Слайд 75: Основные позиции первичной профилактики ФП

Одним из основных принципов лечения больных с ФП является не применение ААП, а препаратов, блокирующих РААС (иАПФ, БРА ) иАПФ и БРА при систолической ХСН снижают риск развития ФП на 30-45% по сравнению с плацебо При АГ с гипертрофией ЛЖ, иАПФ и БРА снижают риск развития ФП на 25% по сравнению с плацебо Статины достоверно снижают риск развития ФП на 32% после АКШ Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2009 г.

Изображение слайда
76

Слайд 76: взаимодействие препаратов, часто используемых в кардиологии

Тиазидные диуретики сартаны БКК иАПФ а-блокаторы b -блокаторы

Изображение слайда
77

Слайд 77: выбор стратегии медикаментозного лечения фибрилляции предсердий

традиционная терапия «ритм-контроль» только контроль частоты желудочковых сокращений «частота-контроль» что лучше?

Изображение слайда
78

Слайд 78: чем купировать пароксизм ФП, если следовать стандартной терапии «ритм-контроль»?

появилась возможность перорального купирования 2 препаратами I С класса пропафенон (до 600 мг однократно) и флекаинид 300 мг однократно и препаратом III класса амиодароном 30мг/кг/сут

Изображение слайда
79

Слайд 79: всероссийское научное общество кардиологов

эффективность и безопасность применения пропафенона ( ПРО панорма) у больных парок С измальной и/или персис Т ирующей ф О рмами фибрилляции предсе Р дий и хронической сердечной недостаточностью с охраненной систолической функцией левого желудочка исследование ПРОСТОР

Изображение слайда
80

Слайд 80: Почему выбран пропафенон (ПРОпанорм)

Пропафенон, подобно другим ААП 1 С класса, вызывает выраженную блокаду натриевых каналов Однако, в отличие от них, пропафенон способствует небольшому увеличению рефрактерных периодов во всех тканях сердца Кроме того, пропафенон имеет умеренно выраженные b- блокирующие и кальций блокирующие свойства

Изображение слайда
81

Слайд 81: основные позиции при лечении ФП у больных с минимальными изменениями сердца

препаратами «первой линии» являются пропафенон (пропанорм) и соталол не следует начинать ААТ с амиодарона следует помнить о побочных эффектах и наряду с регулярным ЭКГ-мониторированием контролировать состояние органов-мишений

Изображение слайда
82

Слайд 82: Нежелательные эффекты амиодарона

Фотодерматоз (8-10%) Пигментная кератопатия (91-100%) Пневмонит (2-17%) Повышенный уровень печеночных трансаминаз (4-25%) с развитием гепатита (1-3%) Расстройство со стороны ЖКТ (5%) Неврологическая симптоматика (20-40%) Брадикардия (1%) Проаритмогенное (ЖТ типа «пируэт») – 0,3 % Нарушение функции щитовидной железы (2-24%) Общая частота нежелательных эффектов от 17 до 70%

Изображение слайда
83

Слайд 83: характеристика результатов исследований по сравнению 2 стратегий лечения больных с ФП «частота-контроль» и «ритм-контроль»

исследования количество больных наблюдения (годы) тромбоэмболии смертность частота-контроль ритм-контроль частота-контроль ритм-контроль AFFIRM (2002) 4060 3,5 88/2027 93/2033 310/2027 356/2033 RACE (2002) 522 2,3 7/256 16/266 18/256 18/266 PIAF (2000) 252 1,0 0/125 2/127 2/125 2/127 STAF (2003) 200 1,6 2/100 5/100 8/100 4/100 HOTCAFE (2004) 205 1,7 1/101 3/104 1/101 3/104 AF-CHF (2008) 1376 3,0 3,6% 2,6% 32,9% 31,8%

Изображение слайда
84

Слайд 84: чем опасна ФП? Осложнения при ФП

эмболии возрастают в 5-7 раз по сравнению с популяцией с синусовым ритмом 25-30% всех ишемических инсультов – это следствие ФП смертность в 2 раза выше по сравнению с популяцией без ФП качество жизни стоимость лечения

Изображение слайда
85

Слайд 85: основная проблема – тромбоз ушка левого предсердия

специфичность метода чрезпищеводной эхокардиографии – - 99% Не МРТ, не КТ не позволяют с такой достоверностью судить о тромбозе ЛП, как ЧП ЭХОКГ

Изображение слайда
86

Слайд 86: восстановить синусовый ритм не представляет особых проблем при длительности ФП < 48 часов

препарат доза Амиодарон 5 мг/кг в/в в теч. 1 часа Флекаинидид 2 мг/кг в/в в теч. 10 минут Ибутилид 1 мг в/в в теч. 10 минут Пропафенон 2 мг/кг в/в в теч. 10 минут Вернакалант 3 мг/кг в/в в теч. 10 минут

Изображение слайда
87

Слайд 87: каким препаратом удержать синусовый ритм? Вот в чем вопрос!

Препарат Класс рекомендаций Уровень доказательств Амиодарон I A Дронедарон I A Пропафенон I A Флекаинидид I A Соталол I A Амиодарон более эффективен в поддержании синусового ритма чем соталол, пропафенон, флекаинидид и дронедарон, однако, учитывая токсический профиль амиодарона, он может применяться в случаях, когда другие рекомендованные препараты неэффективны или противопоказаны ( I /А/С)

Изображение слайда
88

Слайд 88: пациент доставлен в приемный покой стационара с некупированным пароксизмом ФП (длительность < 48 часов)

Если пароксизм ФП не купируется, то пациент госпитализируется в БИТ для проведения электрической КВ Вводится НФГ 5-10 тыс. ЕД с последующим его введением в дозе, достаточной для увеличения АЧТВ в 1,5 – 2 раза по сравнению с контролем Параллельно назначается антагонист витамина К под контролем МНО или Дебигатран (Прадакса)

Изображение слайда
89

Слайд 89: профилактика тромбоэмболических осложнений при ФП

группа риска рекомендуемое лечение нет факторов риска аспирин (81 – 325 мг/сут) один фактор среднего риска аспирин (81 – 325 мг/сут) или варфарин (МНО 2,0 – 3,0) любой фактор высокого риска или более одного среднего фактора риска варфарин (МНО 2,0 – 3,0) при механических клапанах, МНО = 3,0

Изображение слайда
90

Слайд 90: классификация фибрилляции предсердий

Фибрилляция предсердий синусовый ритм стабильная или персистирующая ФП электрическая или медикаментозная дефибрилляция пароксизмальная ФП спонтанное купирование хроническая ФП рецидив первый эпизод

Изображение слайда
91

Слайд 91

через 48 часов апоптоз

Изображение слайда
92

Слайд 92: коллекторы лёгочных вен ЛП

Изображение слайда
93

Слайд 93

парасимпатические ганглии.Бароклетки Кахала.

Изображение слайда
94

Слайд 94

Изображение слайда
95

Слайд 95

Изображение слайда
96

Слайд 96

Изображение слайда
97

Слайд 97

Изображение слайда
98

Слайд 98: почему восстановление синусового ритма предпочтительно?

исследование DIAMOND ( многоцентровое, рандомизированное) показало, что при восстановлении стабильного СР у больных с сердечной недостаточностью и ФП, смертность снижается на 66% ( p= 0,0001) при анализе результатов лечения 2976 больных в исследовании AFFIRM было показано, что восстановление стабильного СР снижает риск смерти на 46% по сравнению с группой больных без стабильного СР ( p =0,0001)

Изображение слайда
99

Слайд 99: методы лечения ФП

антикоагулянты антиаритмические препараты кардиоверсия РЧА п.Гиса + ЭКС РЧА изоляция лёгочных вен + линейная аблация левого и правого предсердий хирургия – операция «лабиринт» и модификации

Изображение слайда
100

Слайд 100: итоги RE-LY. мета-анализ исследований по снижению риска ишемического инсульта и системных тромбоэмболий

W по сравнению с плацебо W по сравнению с низкими дозами W W по сравнению с АСК W по сравнению с АСК + клопидогрель W по сравнению с ксимелатаграном W по сравнению с дабигатраном 150 W - варфарин W - лучше W - хуже

Изображение слайда
101

Слайд 101

Изображение слайда
102

Слайд 102

Изображение слайда
103

Слайд 103

Изображение слайда
104

Слайд 104

Изображение слайда
105

Слайд 105

Изображение слайда
106

Слайд 106: результаты РЧА при ФП (мета-анализ, 2008-2009)

эффективность - без ААТ – 62% - с ААТ - 78,1% в среднем 22% пациентов требуют повторных вмешательств осложнения отмечены в 4% случаев

Изображение слайда
107

Слайд 107: эффективность моно и комбинированной терапии ФП

Изображение слайда
108

Последний слайд презентации: аритмии как причина ВСС: стоимость лечения

Изображение слайда