Презентация на тему: Аппаратная вентиляция легких: особенности проведения респираторной поддержки

Аппаратная вентиляция легких: особенности проведения респираторной поддержки при разных видах критических состояний
Часть 1.
Для чего нужна АВЛ
Избыточная работа дыхания
Повреждение лёгких
Концепция профилактики вентилятор-индуцированных повреждений лёгких
Основными предпосылками протективной вентиляции легких являются:
Концепция «безопасной ИВЛ»
Концепция «безопасной ИВЛ»
Концепция «безопасной ИВЛ»
Концепция «безопасной ИВЛ»
Оксигенация и выведение СО2
Как улучшить оксигенацию
Как увеличить элиминацию СО2
Значение спонтанного дыхания (без борьбы больного с респиратором)
При значительной глубине спонтанного вдоха проявляются его негативные эффекты
Начальные условия вентиляции
Основные принципы современной респираторной терапии
Когда и какие режимы и параметры?
Аппаратная вентиляция легких: особенности проведения респираторной поддержки
Синдром ОПЛ/РДС
ОПЛ/РДС
Первичный ОПЛ/РДС
Вторичный ОПЛ/РДС
СОПЛ/РДС – последовательные стадии одного патологического процесса
Американо-Европейская согласительная конференция по СОПЛ (ARDS)
Аппаратная вентиляция легких: особенности проведения респираторной поддержки
ALI и ARDS – клинические стадии
Две основные лечебные доктрины
Выбор режимов РП
Выбор режимов
1 стадия СОПЛ/РДС
Методы ИВЛ, «защищающие» легкие ( LPV)
1 стадия СОПЛ/РДС
Рекрутмент-маневр
Точка закрытия альвеол
Показанием к проведению рекрутирующего маневра
Этапы манёвра рекрутирования альвеол:
1 этап. Подготовительный
2 этап. Первичное открытие альвеол
3 этап. Поиск давления закрытия альвеол
4 этап. Повторное открытие альвеол
5 этап. Окончательная установка
Преодолеть ателектазирование…
Рекрутмент-маневр ?
Альтернативы рекрутменту
2 стадия СОПЛ/РДС
2 стадия СОПЛ/РДС
Нейрореанимационные пациенты особая версия « open lung rest »
3 стадия СОПЛ/РДС
3 стадия СОПЛ/РДС
Аппаратная вентиляция легких: особенности проведения респираторной поддержки
Особенности дыхания при ХОБЛ
Особенности дыхания при ХОБЛ
Оценка авто-РЕЕР может быть произведена следующими способами:
Цели и стратегия проведения респираторной поддержки:
Цели и стратегия проведения респираторной поддержки:
Цели и стратегия проведения респираторной поддержки:
Цели и стратегия проведения респираторной поддержки:
Цели и стратегия проведения респираторной поддержки:
Цели и стратегия проведения респираторной поддержки:
Гелий при ХОБЛ
Аппаратная вентиляция легких: особенности проведения респираторной поддержки
Мифы об ИВЛ в нейрореаниматологии
Влияние ДДП на ВЧД
Решение проблемы
ИВЛ и венозный возврат
Решение проблемы
РЕЕР и ВЧД
Решение проблемы
Высокое содержание О2 вызывает артериолоспазм
Повышение FiO 2 повреждает легкие?!
Повышение FiO 2 вызывает гипервентиляцию
Решение проблемы
ИВЛ и пневмония
ИВЛ и пневмония
Решение проблемы
Решение проблемы
Решение проблемы
Резюме:
Цель РП
Режим вентиляции у больных в коме: VC - А/С
Аппаратная вентиляция легких: особенности проведения респираторной поддержки
Абдоминальный компартмент-синдром
Абдоминальный компартмент-синдром
Цель РП
Режимы РП
Начальная установка:
Параметры давления и ВВ
Аппаратная вентиляция легких: особенности проведения респираторной поддержки
Аппаратная вентиляция легких: особенности проведения респираторной поддержки
Особенности больных
Положительные эффекты ИВЛ
Дифференцированный подход к РП
Дифференцированный подход к РП
Особенности ИТ при РП
Дифференцированный подход к РП
Режимы: VC - А/С или SIMV
Аппаратная вентиляция легких: особенности проведения респираторной поддержки
Задачи РП при ОЛЖН
Тактика респираторной терапии
Тактика респираторной терапии
СРАР позволяет добиться:
СРАР позволяет добиться:
Аппаратная вентиляция легких: особенности проведения респираторной поддержки
2-х уровневый СРАР
NIPPV
Тактика респираторной терапии
Показания к инвазивной ИВЛ
Показания к инвазивной ИВЛ
Аппаратная вентиляция легких: особенности проведения респираторной поддержки
Примерные установки респиратора в режиме Volume Control
Примерные установки респиратора в режиме Volume Control
Часть 6
Графический анализ необходим при:
Аппаратная вентиляция легких: особенности проведения респираторной поддержки
Аппаратная вентиляция легких: особенности проведения респираторной поддержки
Избыточное время вдоха при Pressure control ventilation
Избыточное давление на вдохе при Pressure control ventilation
Оптимальный выбор давления на вдохе и времени вдоха при Pressure control ventilation
Аппаратная вентиляция легких: особенности проведения респираторной поддержки
Аппаратная вентиляция легких: особенности проведения респираторной поддержки
Неправильная длительность вдоха
Влияние постоянного и уменьшающегося потока на время вдоха при VC н
Незавершённость выдоха
Аппаратная вентиляция легких: особенности проведения респираторной поддержки
Несоответствие скорости потока потребностям больного
При проведении ИВЛ в РС
При проведении ИВЛ в VC
При проведении ИВЛ в VC
Аппаратная вентиляция легких: особенности проведения респираторной поддержки
Установка триггера
Установка триггера
Установка триггера
Аппаратная вентиляция легких: особенности проведения респираторной поддержки
Подбор давления поддержки
Подбор давления поддержки
Адекватно подобанное давление Pressure support
Аппаратная вентиляция легких: особенности проведения респираторной поддержки
Несовпадение объёмов вдоха/выдоха
Утечка воздуха
Обструкция ДП
Высокое Raw
Идентификация активности вдоха
PIP & Pplat
Алгоритм подбора параметров при РС
Статическая диаграмма объем - давление (по О.Е. Сатишуру, 2006).
Петля объём-давление (по E.P. Radford, Am.Ph.Soc., 1957 г.)
LIP
UIP
РЕЕР & Pplat
Влияние РЕЕР на петлю давление-объём
Перерастяжение
Алгоритм подбора ДО
Сопротивление в ДП (Raw)
Податливость (C)
Статическая податливость ( Cst)
Эластичность
Постоянная времени
Диффузия газов
Аппаратная вентиляция легких: особенности проведения респираторной поддержки
Нормальная капнограмма
Р et С O 2
«У нас с тобой на двоих…..
Заключение
1/165
Средняя оценка: 4.9/5 (всего оценок: 89)
Код скопирован в буфер обмена
Скачать (611 Кб)
1

Первый слайд презентации: Аппаратная вентиляция легких: особенности проведения респираторной поддержки при разных видах критических состояний

О.В.Военнов

Изображение слайда
2

Слайд 2: Часть 1

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ИВЛ (АВЛ)

Изображение слайда
3

Слайд 3: Для чего нужна АВЛ

1. уменьшение избыточной работы дыхательной мускулатуры, 2. предупреждение повреждения легких 3. обеспечение оксигенации, 4. поддержание вентиляции (выведения углекислоты).

Изображение слайда
4

Слайд 4: Избыточная работа дыхания

Для уменьшения избыточной работы дыхательной мускулатуры необходимо оптимизировать качество триггирования (отклика) респиратора на дыхательные попытки больного, а также использовать оценку состояния механики дыхания конкретного больного.

Изображение слайда
5

Слайд 5: Повреждение лёгких

Избыточное повышение давления в альвеолах (баротравма легких), Поступление избыточного объема воздуха в легких (волюмотравма) Повторение циклов закрытия–раскрытия альвеол (ателектотравма) Гипероксигенация

Изображение слайда
6

Слайд 6: Концепция профилактики вентилятор-индуцированных повреждений лёгких

Протективная вентиляция лёгких «открытыми отдыхающими легкими» («open lung rest») (Pl y tz F. et al., 2004).

Изображение слайда
7

Слайд 7: Основными предпосылками протективной вентиляции легких являются:

Малыe дыхатeльныe объeмы (VT <= 6 мл / кг ) Низкиe пиковыe давлeния Paw (PAI) PEEP больше чeм CCP- давление закрытия (CCP- critical closing pressure) PCV – в виде основного вентиляционного режима ИВЛ Минимально-допустимая FiO2

Изображение слайда
8

Слайд 8: Концепция «безопасной ИВЛ»

1) пиковое давление в дыхательных путях не более 35 см вод. ст.; 2) дыхательный объём не более 6-8 мл/кг массы тела; 3) частота дыхания и минутный объём вентиляции минимально необходимые, для поддержания РаСО 2 на уровне 34-55 мм рт.ст.;

Изображение слайда
9

Слайд 9: Концепция «безопасной ИВЛ»

4) скорость пикового инспираторного потока в диапазоне от 30-40 до 70-80 л/мин; 5) профиль инспираторного потока нисходящий (рампообразный); 6) фракция кислорода в дыхательной смеси минимально необходимая для поддержания достаточного уровня оксигенации артериальной крови и транспорта кислорода к тканям;

Изображение слайда
10

Слайд 10: Концепция «безопасной ИВЛ»

7) выбор РЕЕР в соответствии с концепцией «оптимального РЕЕР», при котором транспорт кислорода к тканям максимальный; 8) выбор ауто-РЕЕР избегать появления высокого ауто-РЕЕР не более 50% от величины общего РЕЕР; 9) продолжительность инспираторной паузы (ИП) не более 30% от продолжительности дыхательного цикла;

Изображение слайда
11

Слайд 11: Концепция «безопасной ИВЛ»

10) отношение вдох/выдох не инвертировать отношение вдох/выдох более 1,5:1; 11) синхронизация больного с респиратором использование седативной терапии и при необходимости непродолжительной миоплегии, а не гипервентиляции.

Изображение слайда
12

Слайд 12: Оксигенация и выведение СО2

Обычно из-за опасений гипоксии и гиперкапнии в клинической практике величину дыхательного объема снижают чаще всего только до 7-8 мл/кг (возможно до 5-6 мл/кг)

Изображение слайда
13

Слайд 13: Как улучшить оксигенацию

У величив время вдоха, инверсия вдоха до 2:1 Стратегия малых ДО (6-8 мл/кг) Увеличив снабжение кислородом, (FiO2/процент кислорода) до 0,6 Приложив PEEP (Положительное давление конца выдоха) 10-15 см вод. Ст Положение на животе

Изображение слайда
14

Слайд 14: Как увеличить элиминацию СО2

Обеспечивать адекватные дыхательные объемы при соответствующей частоте дыхания Если у пациента высокий уровень СО2, увеличение как дыхательного объема так и частоты дыхания поможет выведению избыточного СО2

Изображение слайда
15

Слайд 15: Значение спонтанного дыхания (без борьбы больного с респиратором)

1. увеличить венозный возврат и насосную функцию здорового сердца (при левожелудочковой недостаточности наблюдается обратный эффект); 2. улучшить оксигенацию артериальной крови и выведение углекислоты; 3. уменьшить избыточную работу мышц вдоха и выдоха, экономить кислород для больного; 4. улучшить вентиляцию дорсальных отделов легких.

Изображение слайда
16

Слайд 16: При значительной глубине спонтанного вдоха проявляются его негативные эффекты

1. значительная нагрузка на дыхательные мышцы с нерациональным расходом кислорода; 2. пережатие полых вен перераздутыми легкими с нарушением венозного возврата; 3. повышение транспульмонального давления и повреждению легких

Изображение слайда
17

Слайд 17: Начальные условия вентиляции

FiO2 – 1 – 0,3 РЕЕР – 5 см вод. ст ДО – 7-10 мл/кг Р пик – 15 см вод. ст (+5 к РЕЕР) ЧД – 10 – 15 PS - 15 см вод. ст (+5 к РЕЕР) I : E - 1:2 Триггер потока – 2 л/мин Триггер давления – 1 – 3 см вод. ст

Изображение слайда
18

Слайд 18: Основные принципы современной респираторной терапии

Адаптация вентилятора к нуждам пациента, а не наоборот Использование режима вентиляции с наименьшей необходимой пациенту степенью респираторной поддержки Повышение гибкости методов респираторной поддержки Обязательный мониторинг ИВЛ (спирография, газовый состав крови).

Изображение слайда
19

Слайд 19: Когда и какие режимы и параметры?

CMV IPPV SIMV MMV BIPAP CPAP SPONT PCV VCV APRV PS ASB PRVC VAPS PAV Auto Mode AutoFlow PPS VS

Изображение слайда
20

Слайд 20

Часть 2. Особенности ИВЛ при рестриктивных нарушениях (ОПЛ и РДС)

Изображение слайда
21

Слайд 21: Синдром ОПЛ/РДС

Острая дыхательная недостаточность связанная с патологией, при которой развиваются повышенная жесткость легочной ткани, утолщение и набухание интерстициального пространства вследствие повышенной проницаемости альвеол и сосудистой стенки, приводящие к ухудшению как механических свойств легких в виде ухудшения их растяжимости, а также ухудшающие выведение углекислого газа и поступление кислорода через альвеолярную мембрану

Изображение слайда
22

Слайд 22: ОПЛ/РДС

Ранее эту патологию называли, как «влажные легкие» или «шоковые легкие». ОПЛ/РДС по сути своей является тяжелой ишемией легочной ткани, приводящая к существенным морфофункциональным изменениям легочной ткани – это острая ишемическая болезнь лёгких

Изображение слайда
23

Слайд 23: Первичный ОПЛ/РДС

В том случае, если поражение лёгких развивается вследствие первичного поражения бронхо-легочного аппарата, говорят о первичном ОПЛ/РДС. Такое возможно при пневмонии, термо-ингаляционной травме, применении токсичных газов.

Изображение слайда
24

Слайд 24: Вторичный ОПЛ/РДС

развивается как компонент прогрессирующей полиорганной недостаточности при механической травме, шоках, патологии брюшной.полости, ЧМТ. В этом случае ишемия легких обусловлено микротромбозом и мироэмболиями легочных сосудов.

Изображение слайда
25

Слайд 25: СОПЛ/РДС – последовательные стадии одного патологического процесса

СОПЛ отражает первоначальные изменения в легочной ткани, приводящие в первую очередь к микроателектазированию лёгких, выключения части легочного аппарата из газообмена, что ухудшает способность лёгких насыщать кровь кислородом и выводить углекислый газ. При РДС отмечают нарушение податливости легких и вентиляционно-перфузионных отношений.

Изображение слайда
26

Слайд 26: Американо-Европейская согласительная конференция по СОПЛ (ARDS)

рекомендовала использовать следующие критерии: • острое начало; • отношение напряжения кислорода в артериальной крови (РаО2) к фракции кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO2)<200 мм рт.ст., не взирая на уровень положительного давления в конце вдоха (ПДКВ); • двусторонняя инфильтрация легких на фронтальной рентгенограмме грудной клетки; • давление заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА)<18 мм рт. ст.

Изображение слайда
27

Слайд 27

Одним из критериев отличия СОПЛ и РДС является индекс РаО2/ Fi O 2, который в норме более 500, при ОПЛ менее 300, а при РДС менее 200.

Изображение слайда
28

Слайд 28: ALI и ARDS – клинические стадии

1 стадия: отек и ателектазирование!!! 2 стадия: формирование гиалиновых мембран, ателекто-, баро-, волю- и биотравма 3 стадия: восстановление и (или) фиброз

Изображение слайда
29

Слайд 29: Две основные лечебные доктрины

Традиционная: Нормализация газового состава крови (купирование гипоксии и гиперкапнии) Современная: Предупреждение прогрессирования поражения легких ( Ventilator-induced lung injury – VILI & Ventilator-associated lung injury - VALI)

Изображение слайда
30

Слайд 30: Выбор режимов РП

Поддержание газообмена на различных этапах интенсивной терапии при ОРДС осуществляется с помощью различных вариантов ИВЛ ( V -CMV, PRVC, VAPS, PC-IRV, Р-SIMV, BI PAP). Принято считать, что при тяжелых формах ОРДС наиболее «оптимальными» режимами являются режимы вентиляции с контролем по Р, а не вентиляция по объему (VC)

Изображение слайда
31

Слайд 31: Выбор режимов

В разные стадии развития СОПЛ/РДС имеются особенности в проведении респираторной поддержки с учетом развития патологического процесса в лёгких.

Изображение слайда
32

Слайд 32: 1 стадия СОПЛ/РДС

Характеризуется развитием множества микроателектазов, выключающих из газообмена большие массивы лёгких. Цель респираторной терапии: поддержание открытыми альвеолы Начальная установка при PCV Рвдоха 15-30 см вод ст, Время вдоха 0,8-1,1 с ЧД 12-14 в мин, РЕЕР 10-15 см вод ст Триггеры – 1,5-2 л/мин, 3-4 см вод ст

Изображение слайда
33

Слайд 33: Методы ИВЛ, «защищающие» легкие ( LPV)

Минимально необходимое давление на вдохе Малые дыхательные объемы, необходимые для нормоксии и умеренной гиперкапнии Высокие значения ПДКВ

Изображение слайда
34

Слайд 34: 1 стадия СОПЛ/РДС

Для предупреждения ателектотравмы используют маневры открытия легких – рекрутмента-маневра (открытие закрытых альвеол). (Lachmann B., 1992). Идея заключается в том, что однократное приложение высокого давления позволяет открыть легкие и избежать последующего слипания-разлипания альвеол в каждом дыхательном цикле.

Изображение слайда
35

Слайд 35: Рекрутмент-маневр

Рекрутмент-маневр, заключающийся в повышении пикового давления на вдохе до 60 см вод. ст. в течение 10-30 вдохов в режиме Pressure Control с последующим подбором уровня РЕЕР (Papadakos PJ, Lachmann B, 2002) «Откройте легкие и поддерживайте их открытыми» ( Lachmann B, 1992).

Изображение слайда
36

Слайд 36: Точка закрытия альвеол

Предполагаемая точка закрытия, т.е. давление в дыхательных путях, при котором начинается коллабирование альвеол на выдохе, определяется как точка нижнего перегиба ( LIP ) на кривой «поток-объем» при нулевом ПДКВ.

Изображение слайда
37

Слайд 37: Показанием к проведению рекрутирующего маневра

служит снижение индекса оксигенации ниже 250 мм.рт.ст. при проведении ИВЛ с FiO 2 ≥0.5, соотношением длительности вдоха к выдоху 1:1-3:1, и ПДКВ 5-10 см.вод.ст.

Изображение слайда
38

Слайд 38: Этапы манёвра рекрутирования альвеол:

1 этап. Подготовительный 2 этап. Первичное открытие альвеол 3 этап. Поиск давления закрытия альвеол 4 этап. Повторное открытие альвеол 5 этап. Окончательная установка

Изображение слайда
39

Слайд 39: 1 этап. Подготовительный

Достижение стабильного дыхательного паттерна (седация, релаксация) Выбирают позицию для маневра – на спине, на боку, на животе. Стабилизируют гемодинамику. Устанавливают начальные показатели вентиляции в режиме РС V (Рвдоха – 30 см вод ст, РЕЕР – 10 см вод ст, соотношение вдох:выдох 1:1, ЧД для необходимого МОД) – и осуществляют 10 дыхательных циклов. После чего измеряют ДО и податливость

Изображение слайда
40

Слайд 40: 2 этап. Первичное открытие альвеол

Последовательно прибавляют РЕЕР и Рвдоха на 3 см вод ст по 10 циклов и измеряют ДО и податливость. Продолжают до момента, когда ДО и податливость легких не перестают нарастать при увеличении Рвдоха, но не более Рвдоха – 60 см вод ст, РЕЕР – 40 см вод ст При достижении максимального ДО и податливости, снижают Рвдоха до 45 см вод ст, а РЕЕР до 28 см вод ст или на 3 см вод ст от максимального достигнутого значения.

Изображение слайда
41

Слайд 41: 3 этап. Поиск давления закрытия альвеол

Последовательно уменьшают Рвдоха и РЕЕР на 2 см вод ст до момента, когда ДО и комплайнс резко уменьшатся.

Изображение слайда
42

Слайд 42: 4 этап. Повторное открытие альвеол

Проводят 10 ДЦ со значениями РЕЕР и Рвдоха, при которых было достигнуто максимальное значение ДО и комплайнса.

Изображение слайда
43

Слайд 43: 5 этап. Окончательная установка

На этом этапе устанавливают окончательные значения РЕЕР - на 3 см выше Рзакрытия, а также Рвдоха, достаточное для достижения ДО 6-8 мл/кг и ЧД для обеспечения МОД, Fi О2 – 0,4-0,6.

Изображение слайда
44

Слайд 44: Преодолеть ателектазирование…

Множество методик рекрутмента, преимущества которых друг перед другом не очевидны. Оценка эффективности рекрутмента: улучшение оксигенации повышение податливости легких

Изображение слайда
45

Слайд 45: Рекрутмент-маневр ?

Неясно, как лучше рекрутировать альвеолы: Поддерживать давление около или выше верхней точки перегиба на кривой давление-объем - upper inflection point ( UIP ) ? Перерастяжение лёгких ? Как профилактировать повторные закрытия? В какой позиции проводить? Есть не рекрутируемые больные с равноценными результатами лечения ?? Есть ли альтернативы рекрутменту?

Изображение слайда
46

Слайд 46: Альтернативы рекрутменту

Вздох? HFOV ! Два в одном: сберечь легкие и рекрутировать?

Изображение слайда
47

Слайд 47: 2 стадия СОПЛ/РДС

характеризуется отеком легких, нарушением выработки сурфоктанта и формированием гиалиновых мембран Целью респираторной поддержки на этом этапе является профилактика баро- и волюмотравмы «О pen lung rest »

Изображение слайда
48

Слайд 48: 2 стадия СОПЛ/РДС

Вентиляция PCV со следующими параметрами: Рвдоха 25-27 -30 см вод ст, ДО 4- 6-7 мл/кг, вдох:выдох – 1:1, 2:1, пауза вдоха 0,1-0,3 с, ЧД для необходимого МОД, РЕЕР 8-10 см вод ст, Fi О2 – 0,4-0,6 (РаО2 не менее 60, СатО2 не менее 90).

Изображение слайда
49

Слайд 49: Нейрореанимационные пациенты особая версия « open lung rest »

Возможны VCV, PRVC Профилактика баро-, волю-, ателекто- и биотравмы легких P max = 30-35 cm H 2 O V T = 6-7 мл/кг РЕЕР = не менее 5-6 cm H 2 O Гиперкапния недопустима ( рСО 2 = 36-40 мм Hg) Нормальная оксигенация (минимум рО 2 = 100 мм Hg, Sat O 2 = 99% )

Изображение слайда
50

Слайд 50: 3 стадия СОПЛ/РДС

развивающийся заместительный фиброз легочной ткани, с уменьшением диффузионной поверхностью легких, высокой жесткостью, закрытия альвеол на выдохе вследствие нарушения бронхиальной дистрофии.

Изображение слайда
51

Слайд 51: 3 стадия СОПЛ/РДС

Цель респираторной поддержки: избежать перерастяжения легких, гиповентиляции и гиперинфляции. Для этого также предпочтительнее режимы с контролем по давлению ( P - SIMV, BIPAP, PRVC ). В установке параметров укорачивают время вдоха 1:2 и снижают РЕЕР до 3-4 см вод ст.

Изображение слайда
52

Слайд 52

Часть 3. Особенности ИВЛ при обструктивных нарушениях в легких

Изображение слайда
53

Слайд 53: Особенности дыхания при ХОБЛ

При бронхообструктивных поражениях лёгких затруднен вдох вследствие уменьшения просвета дыхательных путей. Еще более серьёзной проблемой является затруднение выдоха, что обусловлено экспираторным закрытием альвеол вследствие дистрофии бронхов при ХОБЛ.

Изображение слайда
54

Слайд 54: Особенности дыхания при ХОБЛ

Избыточная воздушность лёгочной ткани, так называемой гиперинфляция легких. Снижение венозного возврата Перерастяжение альвеол Смещению диафрагмы в каудальном направлении и ухудшение механики дыхания Развитию авто-РЕЕР Необходимости включения дополнительной дыхательной мускулатуры и повышению кислородной цены дыхания.

Изображение слайда
55

Слайд 55: Оценка авто-РЕЕР может быть произведена следующими способами:

При визуальном анализе кривой потока в конце выдоха при РЕЕР=0, давление не достигает нулевой линии. Измерение давления в конце выдоха при нулевом потоке (авто-РЕЕР в этом случае будет разницей между измеренным и установленным давлениями в конце выдоха)

Изображение слайда
56

Слайд 56: Цели и стратегия проведения респираторной поддержки:

1.Максимально дольше избегать инвазивной ИВЛ. На ранних этапах ОДН не требуется переводить больных на инвазивную ИВЛ. Вентиляция через лицевую маску позволяет поддерживать постоянное положительное давление в дыхательных путях, что предотвращает экспираторное закрытие дыхательных путей, осуществлять поддержку вдохов давлением и даже проводить вентиляцию в алгоритмах А/С и SIMV, что способствует уменьшению работы дыхательной мускулатуры.

Изображение слайда
57

Слайд 57: Цели и стратегия проведения респираторной поддержки:

2. При ИВЛ обеспечить необходимую длительность выдоха. Для этого сделать максимально коротким вдох и максимально долгим выдох, чтобы к концу выдоха поток успевал достичь 0 значения и в лёгких не оставался объем воздуха от предшествующего вдоха

Изображение слайда
58

Слайд 58: Цели и стратегия проведения респираторной поддержки:

3. Укорочение вдоха приводит к необходимости максимально уменьшить величину ДО, достаточного для обеспечения нормовентиляции с разрешеной умеренной гипоксемией и гиперкапнией

Изображение слайда
59

Слайд 59: Цели и стратегия проведения респираторной поддержки:

4. Авто-РЕЕР компенсируется добавлением внешнего РЕЕР равного авто-РЕЕР. 5. ЧД подбирают с учетом необходимости поддержание низкого МОВ (для профилактика гипокапнии) 6. Лёгкая седация

Изображение слайда
60

Слайд 60: Цели и стратегия проведения респираторной поддержки:

7. Режимы вентиляции могут быть разнообразными. В данном случае большее значение имеет не способ контроля единичного дыхательного цикла, а правильно подобранные параметры вдоха/выдоха и алгоритм дыхания, предусматривающий как облигатные и триггированные аппаратные вдохи, так и спонтанные.

Изображение слайда
61

Слайд 61: Цели и стратегия проведения респираторной поддержки:

Типы дыхания - VC, PC, BIPAP, в алгоритме SIMV + PS с увеличением порога переключения вдоха на выдох с 25% до 50-60%. Пример начальной установки вентиляции по давлению: Рвдоха 22-25 см вод ст Время вдоха 0,5-0,7 с ЧД 8-10 в мин РЕЕР 7-8 см вод ст Триггеры – 1,5-2 л/мин, 3-4 см вод ст Fi О2 – 0,5-0,6 (РаО2 не менее 60, СатО2 не менее 90) Рподдержки – 20-22 см вод ст

Изображение слайда
62

Слайд 62: Гелий при ХОБЛ

Низкая плотность гелия позволяет: Переносить O 2 более эффективно, чем азот к участкам легких с высоким resistance Лучше выводить CO 2 Улучшить доставку лекарственных аэрозолей (в среднем в три раза) Подходят не все респираторы ( eVent Inspiration, Siemens 900C and 300, Hamilton Galileo, PB 760, Avea Viasys ).

Изображение слайда
63

Слайд 63

Часть 4. Особенности ИВЛ у церебральных больных

Изображение слайда
64

Слайд 64: Мифы об ИВЛ в нейрореаниматологии

ИВЛ повышает внутригрудное давление, что приводит к : Повышению ВЧД Снижению сердечного выброса, АД и ЦПД PEEP повышает ВЧД Повышение FiO 2 опасно из-за: спазма сосудов мозга прямого повреждения легких ИВЛ вызывает пневмонии

Изображение слайда
65

Слайд 65: Влияние ДДП на ВЧД

Только очень высокое давление на вдохе вызывает снижение венозного возврата от головного мозга (при борьбе с респиратором) ИВЛ реально улучшают оксигенацию, обеспечивает нормокапнию, а значит нормализует церебральную перфузию и снижает ВЧД

Изображение слайда
66

Слайд 66: Решение проблемы

Адаптация респиратора к нуждам пациента

Изображение слайда
67

Слайд 67: ИВЛ и венозный возврат

СВ и АД снижается при ИВЛ только при выраженной гиповолемии ИВЛ улучшает оксигенацию и доставку кислорода к тканям, в.т.ч к миокарду, а также снижает трансмуральное давление миокарда Спонтанные вдохи увеличивают ВВ

Изображение слайда
68

Слайд 68: Решение проблемы

коррекция гиповолемии и включение в структуру механических вдохов спонтанного дыхания больного

Изображение слайда
69

Слайд 69: РЕЕР и ВЧД

В действительности РЕЕР ухудшает мозговой кровоток только при нормальном ВЧД: ЦПД= АД – ЦВД При повышенном ЦВД умеренный РЕЕР напротив снижает ЦВД, этому способствует и нормализация оксигенации и нормокапния

Изображение слайда
70

Слайд 70: Решение проблемы

Использовать РЕЕР в острой стадии ЧМТ можно, а в подострой - безопасно

Изображение слайда
71

Слайд 71: Высокое содержание О2 вызывает артериолоспазм

В действительности мозг испытывает состояние гипоксии и сосуды максимально дилатированы, а умеренное повышение РаО2 вызывает купирование гипоксии, не изменяя ВЧД и только высокое РаО2 способствует снижению ВЧД

Изображение слайда
72

Слайд 72: Повышение FiO 2 повреждает легкие?!

Доказанным является факт разрушения сурфактанта при дыхании 100% сухим холодным кислородом Степень реальных отрицательных эффектов требует изучения

Изображение слайда
73

Слайд 73: Повышение FiO 2 вызывает гипервентиляцию

Нормовентиляцию обеспечивают параметры вентиляции Контроль газов крови или РетСО2 возможен

Изображение слайда
74

Слайд 74: Решение проблемы

Целесообразные FiO2 = 0, 4-0, 7 Применение электрических увлажнителей и ТВО РетСО2

Изображение слайда
75

Слайд 75: ИВЛ и пневмония

ИВЛ – ассоциированная пневмония Реальная проблема: степень инфицирования зависит от количества попавших в легкие микроорганизмов Решение: использование защитных мер

Изображение слайда
76

Слайд 76: ИВЛ и пневмония

проведение ИВЛ является признаком тяжелого состояния больного причина пневмонии - не ИВЛ, а тяжесть состояния и длительность пребывания в ОРИТ Решение: проведение ИВЛ ускоряет восстановление мозга и укорачивает пребывание в ОРИТ

Изображение слайда
77

Слайд 77: Решение проблемы

Мероприятия асептики: Предотвращение кросс-контаминации через персонал и аппаратуру Качественная обработка дыхательной аппаратуры, фибробронхоскопов Индивидуальное применение отсосов Использование комбинированных дыхательных фильтров Использование разовых увлажнителей

Изображение слайда
78

Слайд 78: Решение проблемы

Мероприятия асептики: Исключение повторного употребления санационных катетеров Использование закрытых систем для санации трахеи

Изображение слайда
79

Слайд 79: Решение проблемы

Использование ЭТТ и ТК с надманжеточной аспирацией Возможность удаления секрета, скапливающегося над манжетой эндотрахеальной трубки Ранняя трахеостомия Предупреждение аспирации - интубация трахеи на догоспитальном этапе в сутки

Изображение слайда
80

Слайд 80: Резюме:

В настоящее время ИВЛ у пациентов с церебральной дисфункцией рассматривается не как заместительный метод лечения, используемый для протезирования дыхательной системы больного, а как патогенетический метод лечения церебральной дисфункции – отека головного мозга и внутричерепной гипертензии

Изображение слайда
81

Слайд 81: Цель РП

Поддержание артериальной нормокапнии и гипероксигенации. Для обеспечения указанных моментов необходима ранняя интубация (и последующая трахеостомия, как правило), гарантированная нормовентияция: VC - A / C или VAPS или PRVC с щадящими параметрами, уход за дыхательными путями.

Изображение слайда
82

Слайд 82: Режим вентиляции у больных в коме: VC - А/С

Параметры: ДО- 8-9 мл/кг (600-700), ЧД 12-14 в мин, РЕЕР 5-8 см вод ст, форма потока нисходящая, соотношение 1:2, пауза 0,1-0,3 с, поток 35-40 л/мин, при затрудненном вдохе – поток до 70-90 л/мин, без паузы вдоха, соотношение 1:3-1:4, триггеры – 1,5-2 л/мин, 3-4 см вод ст, контроль Рмакс – 30 -35 см вод ст, Fi О2 – 0,5-0,6 (достижение РаО2 не менее 100, СатО2 не менее 97).

Изображение слайда
83

Слайд 83

Часть 5. Особенности ИВЛ при абдоминальной патологии

Изображение слайда
84

Слайд 84: Абдоминальный компартмент-синдром

Заболевания или повреждения брюшной полости сопровождаются развитием внутриабдоминальной гипертензии, которая лежит в основе абдоминального компартмент-синдрома.

Изображение слайда
85

Слайд 85: Абдоминальный компартмент-синдром

Абдоминальный компартмент-синдром характеризуется ухудшением механики дыхания, уменьшением дыхательного объема и компенсаторного тахипноэ, избыточной работой дыхательной мускулатуры, а значит и высокой кислородной цены дыхания.

Изображение слайда
86

Слайд 86: Цель РП

Цель проведения РП при абдоминальном компартмент-синдроме: преодоление внутрибрюшного давления. Для этого прикладывают высокий РЕЕР, а также достаточно высокое Р вдоха, для достижения достаточных дыхательных объемов, что позволяет уменьшить частоту дыхания

Изображение слайда
87

Слайд 87: Режимы РП

Для проведения ИВЛ можно использовать разнообразные режимы ИВЛ, как с контролем по объему, по давлению, так и с двойным контролем, по возможности максимально сохранять спонтанное дыхание, для чего использовать BIPAP и алгоритм SIMV + PS. Например режим с контролем по давлению: РС, BIPAP, в алгоритме SIMV + PS

Изображение слайда
88

Слайд 88: Начальная установка:

Рвдоха 35-40 см вод ст Время вдоха 0,8-1,1 с ЧД 10-12 в мин РЕЕР 10-15 см вод ст Триггеры – 1,5-2 л/мин, 3-4 см вод ст Fi О2 – 0,5-0,6 (для поддержания РаО2 не менее 60 мм РТ ст и СатО2 не менее 90%) Рподдержки – 22-25 см вод ст.

Изображение слайда
89

Слайд 89: Параметры давления и ВВ

Следует также соотносить развиваемое Р вдоха, Р поддержки и РЕЕР с состоянием венозного возврата, так как часто больные с абдоминальным компартмент-синдромом могут находиться в состоянии гиповолемии, что может потребовать и увеличение объемов инфузионной терапии, а подчас и инотропной терапии для улучшения работы правого и левого желудочков сердца, позволяющей улучшить не только перфузию по большому кругу кровообращения, но и перфузию самих лёгких.

Изображение слайда
90

Слайд 90

При снижении индекса P/F применяют рекрутмент-маневры, как при СОПЛ. При сохраненном сознании больных возможно проведение неинвазивной или инвазивной СРАР-терапии с давлением 8-10 см вод ст и Fi О2 – 0,5-0,6 (для поддержания РаО2 не менее 60мм рт ст и СатО2 не менее 90%)

Изображение слайда
91

Слайд 91

Часть 6. Особенности ИВЛ при травматическом, гиповолемическом, геморрагическом, септическом шоке

Изображение слайда
92

Слайд 92: Особенности больных

Для всех указанных видов шока характерным является факт снижения венозного возврата. Известно, что перевод больного на аппаратное дыхание ограничивает венозный возврат еще в большей степени. Следовательно, казалось бы, аппаратная вентиляции не показана при всех этих состояниях.

Изображение слайда
93

Слайд 93: Положительные эффекты ИВЛ

достижение максимальной оксигенации при использовании не больших дыхательных объемов на фоне проводимой инфузионной терапии – улучшение вентиляционно-перфузионных отношений при сохранении спонтанных вдохов – присасывающее действие грудной клетки, увеличивающее венозный возврат

Изображение слайда
94

Слайд 94: Дифференцированный подход к РП

У нетяжелых пациентов с сохраненным сознанием более целесообразным представляется проведение неинвазивной вентиляции в режимах СРАР 3-5 см вод ст и Fi О2 – 0,5-0,9 (для поддержания РаО2 не менее 60мм рт ст и СатО2 не менее 90%) + PS, BiPAP + PS с давлением 5 см вод ст и 2 см вод ст, Р поддержки 12-15 см вод ст и Fi О2 – 0,5-0,9 (для поддержания РаО2 не менее 60мм рт ст и СатО2 не менее 90%).

Изображение слайда
95

Слайд 95: Дифференцированный подход к РП

В случае нарастания гипоксии целесообразно после седации переведение больного на инвазивную вентиляцию в режимах с сохранением спонтанного дыхания, без высокого уровня Р. Например, BIPAP : Рвдоха 12-15 см вод ст, Время вдоха 0,7-0,8 с, ЧД 12-14 в мин РЕЕР 2-3 см вод ст, Триггеры – 1,5-2 л/мин, 3-4 см вод ст, Fi О2 – 0,4-0,5 (для достижения РаО2 не менее 60 мм РТ ст, СатО2 не менее 90%), Рподдержки – 12-15 см вод ст.

Изображение слайда
96

Слайд 96: Особенности ИТ при РП

При этом часто требуется увеличение темпа инфузионной терапии, а подчас и инотропной терапии для улучшения работы правого и левого желудочков сердца, позволяющей улучшить не только перфузию по большому кругу кровообращения, но и перфузию самих лёгких. При проведении инфузионной терапии тщательно контролируют коллоидно-онкотическое давление крови во избежании развития отека лёгких.

Изображение слайда
97

Слайд 97: Дифференцированный подход к РП

При развитии гипоксической комы, ИВЛ становится патогенетическим методом лечения церебральной дисфункции. Цель аппаратной вентиляции в этом случае: поддержание артериальной нормокапнии и гипероксигенации.

Изображение слайда
98

Слайд 98: Режимы: VC - А/С или SIMV

ДО- 8-9 мл/кг (600-700), ЧД 12-14 в мин, РЕЕР 5-8 см вод ст Форма потока нисходящая, Соотношение 1:2, пауза 0,1-0,3 с, поток 35-40 л/мин, при затрудненном вдохе – поток до 70-90 л/мин, без паузы вдоха, соотношение 1:3-1:4, Триггеры – 1,5-2 л/мин, 3-4 см вод ст Контроль Рмакс – 30 -35 см вод ст Fi О2 – 0,5-0,6 (для поддержания РаО2 не менее 100 мм РТ ст, СатО2 не менее 97%)

Изображение слайда
99

Слайд 99

Часть 7. Особенности ИВЛ при острой левожелудочковой недостаточности, отёке лёгких и кардиогенном шоке

Изображение слайда
100

Слайд 100: Задачи РП при ОЛЖН

1) обеспечение адекватной оксигенации венозной крови в малом круге кровообращения 2) доставка крови в необходимом количестве для предупреждения дисфункции и развития полиорганной недостаточности тканей. Для этого крайне важно поддерживать рO 2 артериальной крови в нормальных пределах (95-98%).

Изображение слайда
101

Слайд 101: Тактика респираторной терапии

У больных с гипоксемией на фоне ОЛЖН следует убедиться в отсутствии нарушенной проходимости дыхательных путей, затем начать оксигенотерапию с повышенным содержанием O 2 в дыхательной смеси, которое при необходимости увеличивают. Целесообразность применения повышенных концентраций O 2 у больных без гипоксемии спорна, такой подход может быть опасным.

Изображение слайда
102

Слайд 102: Тактика респираторной терапии

При неэффективности оксигенотерапии, но сохранённом сознании и рефлексах с ВДП, следует переходить на неинвазивную вентиляцию лёгких. Для дыхательной поддержки без интубации трахеи в основном применяют следующие режимы: CPAP BiPAP+ PS NIPPV – неинвазивная вентиляция с котнролем по объему в алгоритме А/С

Изображение слайда
103

Слайд 103: СРАР позволяет добиться:

уменьшения венозного возврата, а следовательно снижения гидростатического давления крови в малом круге кровообращения, увеличить насыщение венозной крови кислородом под влиянием приложенного давления в дыхательных путях, увеличить дыхательный объем улучшить вентиляционно-перфузионные отношения в малом круге кровообращения.

Изображение слайда
104

Слайд 104: СРАР позволяет добиться:

улучшение податливости легких, уменьшить градиент трансдиафрагмального давления, снизить работу диафрагмы. Все это уменьшает работу, связанную с дыханием, и снижает метаболические потребности организма

Изображение слайда
105

Слайд 105

Примерные установки респиратора в режиме CPAP: давление в дыхательных путях (РЕЕР) 8-10 см вод. ст., FiO 2 – 0,5-0,7.

Изображение слайда
106

Слайд 106: 2-х уровневый СРАР

Использование 2-х уровневого давления при спонтанном дыхании с поддержкой вдохов давлением BiPAP + PS позволяет облегчать также поддержку вдоха, что еще больше уменьшает энергетические затраты на дыхание и метаболические запросы организма Примерные установки респиратора в режиме Bi PAP: верхнее давление в дыхательных путях 12-15 см вод ст, нижнее давление (РЕЕР) 8-10 см вод. ст., FiO 2 – 0,5-0,7, давление поддержки 10-12 см вод ст.

Изображение слайда
107

Слайд 107: NIPPV

более сложная методика, требующая подбора дыхательного объема, скорости потока вдоха, чувствительности триггера, РЕЕР, содержания кислорода и контроля давления в дыхательных путях и минутной вентиляции. Задача заключается в том, чтобы подобрать такую чувствительность триггера, ДО и РЕЕР, при которых обеспечивается необходимый МОВ с физиологической частотой дыхания, а концентрация кислорода в дыхательной смеси позволяет добиться сатурации не менее 90%.

Изображение слайда
108

Слайд 108: Тактика респираторной терапии

Использование неинвазивных методов у больных с кардиогенным отеком легких улучшает рO 2 артериальной крови, уменьшает симптоматику ОСН, позволяет заметно снизить необходимость в интубации трахеи и ИВЛ. Инвазивную дыхательную поддержку (ИВЛ с интубацией трахеи) не следует использовать для лечения гипоксемии, которую удается устранить оксигенотерапией и неинвазивными методами вентиляции легких.

Изображение слайда
109

Слайд 109: Показания к инвазивной ИВЛ

признаки слабости дыхательных мышц - уменьшение частоты дыхания в сочетании с нарастанием гиперкапнии и угнетением сознания; нарастающее тахипное, гиперкапния и гипоксия; необходимость защиты дыхательных путей от регургитации желудочного содержимого;.

Изображение слайда
110

Слайд 110: Показания к инвазивной ИВЛ

устранение гиперкапнии и гипоксемии у больных без сознания после длительных реанимационных мероприятий или введения лекарственных средств; необходимость санации трахеобронхиального дерева для предупреждения обтурации бронхов и ателектазов

Изображение слайда
111

Слайд 111

Показанием к проведению немедленной инвазивной вентиляции лёгких являются признаки альвеолярного отека легких, особенно в сочетании с кардиогенным шоком. Предпочтительный режим – Volume Control в алгоритме Assist Control.

Изображение слайда
112

Слайд 112: Примерные установки респиратора в режиме Volume Control

ДО - 8-9 мл/кг (обычно 600-700 мл), частота вдохов - 12-14 в 1 мин, РЕЕР – 5-8 см вод. ст., чувствительность – 3-4 см вод. ст. или 1,5-2 л/мин, форма потока – нисходящая, пауза вдоха – 0,1-0,3 с, скорость пикового потока – 35-40 л/мин. Отношение вдоха к выдоху – 1:2.

Изображение слайда
113

Слайд 113: Примерные установки респиратора в режиме Volume Control

У пациентов с затруднением выдоха скорость потока может быть увеличена до 70-90 л/мин, отношение вдоха к выдоху уменьшено до 1:3 – 1:4, а величина паузы вдоха - равняться нулю. Величину FiO 2 выбирают такую, чтобы обеспечить р а O 2 не менее 70 мм рт. ст. и насыщение гемоглобина кислородом не менее 95% (обычные значения FiO 2 0,5-0,7).

Изображение слайда
114

Слайд 114: Часть 6

Мониторинг вентиляции и газообмена

Изображение слайда
115

Слайд 115: Графический анализ необходим при:

1. оценке эффективности триггирования; 2. подборе оптимального отношения вдоха к выдоху; 3. подборе адекватной потребностям больного скорости доставки вдоха; 4. подборе оптимального РЕЕР; 5. подборе оптимального дыхательного объема и давления вдоха 6. диагностике нарушений податливости дыхательной системы и сопротивления дыхательных путей.

Изображение слайда
116

Слайд 116

Установка времени вдоха и давления на вдохе при вентиляции с управляемым давлением ( Pressure control ventilation )

Изображение слайда
117

Слайд 117

Для того, чтобы выбрать оптимальное соотношение давления на вдохе и времени вдоха, необходимо, чтобы при каждом дыхательном цикле пациент получал требуемый дыхательный объем, при этом используя как можно меньшее давление в дыхательных путях.

Изображение слайда
118

Слайд 118: Избыточное время вдоха при Pressure control ventilation

Изображение слайда
119

Слайд 119: Избыточное давление на вдохе при Pressure control ventilation

Изображение слайда
120

Слайд 120: Оптимальный выбор давления на вдохе и времени вдоха при Pressure control ventilation

Изображение слайда
121

Слайд 121

Установка времени вдоха при вентиляции с контролем по объему

Изображение слайда
122

Слайд 122

Вдох должен начинаться только по завершении выдоха предыдущего ДЦ Время вдоха должно быть достаточным для обеспечения ДО при заданном потоке и не увеличивать PIP

Изображение слайда
123

Слайд 123: Неправильная длительность вдоха

Слишком большое установленное время вдоха приводит к тому, что больной пытается дышать самостоятельно во время незавершенного вдоха. При слишком коротком времени вдоха больной начинает вдыхать во время незавершенного выдоха.

Изображение слайда
124

Слайд 124: Влияние постоянного и уменьшающегося потока на время вдоха при VC н

Изображение слайда
125

Слайд 125: Незавершённость выдоха

Анализ кривой потока позволяет диагностировать незавершенность выдоха в том случае, если кривая не возвращается к нулевой отметке. Следовательно, отношение вдоха к выдоху слишком велико. Иными словами, вдох слишком длинный, чтобы осталось время для выдоха. Описываемая ситуация приводит к развитию ауто-РЕЕР.

Изображение слайда
126

Слайд 126

Подбор скорости доставки вдоха, адекватной потребностям больного

Изображение слайда
127

Слайд 127: Несоответствие скорости потока потребностям больного

Изображение слайда
128

Слайд 128: При проведении ИВЛ в РС

оптимальной является такая скорость потока вдоха, которая обеспечивает практически вертикальный подъем кривой давления в дыхательных путях. при недостаточной скорости потока можно отметить изменение формы и наклона кривой давления. угол между ней и горизонтальной осью становится острым. появляются волны, соответствующие дополнительным дыхательным усилиям больного.

Изображение слайда
129

Слайд 129: При проведении ИВЛ в VC

Оптимальная скорость нарастания давления сопровождается линейной формой восходящей части кривой и приводит к поступлению максимально возможного дыхательного объема для данного уровня давления и податливости легких.

Изображение слайда
130

Слайд 130: При проведении ИВЛ в VC

недостаточная скорость нарастания давления в дыхательных путях сопровождается направленным вверх изгибом кривой давления При избыточной скорости на кривой давления появляются осцилляции.

Изображение слайда
131

Слайд 131

Оценка эффективности триггирования

Изображение слайда
132

Слайд 132: Установка триггера

Чувствительность триггера по потоку или давлению следует устанавливать в значения при которых инициируется от 12 до 16 вдохов с необходимым дыхательным объемом, чтобы избежать как гипо-, так и гипервентиляции.

Изображение слайда
133

Слайд 133: Установка триггера

Начало следующего вдоха должно совпадать по времени с нулевым потоком от предыдущего выдоха, чтобы следующий вдох не наслаивался на предыдущий выдох для избегания избыточного давления в дыхательных путях и внутригрудного давления.

Изображение слайда
134

Слайд 134: Установка триггера

Если количество триггированных вдохов велико, следует убавить чувствительность триггера. Если количество триггированных вдохов недостаточно, следует увеличить чувствительность триггера

Изображение слайда
135

Слайд 135

Оценка достаточности создаваемого давления поддержки

Изображение слайда
136

Слайд 136: Подбор давления поддержки

Об оптимальности подбора давления поддержки в режиме Pressure Support свидетельствует косонисходящая форма кривой потока. Наличие на ней начального спайка, сопровождающегося одновременно регистрируемым спайком на кривой давления в дыхательных путях свидетельствует об избыточной величине скорости нарастания давления.

Изображение слайда
137

Слайд 137: Подбор давления поддержки

При недостаточном давлении поддержки отмечается загруглённая форма кривой потока, а на кривой давления отмечается подъём давления практически к концу вдоха

Изображение слайда
138

Слайд 138: Адекватно подобанное давление Pressure support

Изображение слайда
139

Слайд 139

Диагностика нарушений экспираторного паттерна

Изображение слайда
140

Слайд 140: Несовпадение объёмов вдоха/выдоха

Если объем вдоха больше объема выдоха, следует искать утечки в респираторной системе (сдутая манжета интубационной трубки, бронхоплевральная фистула) или задержку в легких воздуха вследствие ауто-РЕЕР. Больший объем воздуха на выдохе по сравнению с вдохом может регистрироваться при использовании небулайзера

Изображение слайда
141

Слайд 141: Утечка воздуха

Изображение слайда
142

Слайд 142: Обструкция ДП

Изображение слайда
143

Слайд 143: Высокое Raw

Начальный спайк на экспираторной части кривой свидетельствует о значительном повышении сопротивления дыхательных путей и затруднениях для выдоха по типу экспираторного закрытия верхних дыхательных путей. Экспираторный поток «ударяется» о препятствие в виде сдавленной извне плевральным давлением неэластичной стенки дыхательных путей.

Изображение слайда
144

Слайд 144: Идентификация активности вдоха

Искажение формы конечной части кривой экспираторного потока и значительное уменьшение его абсолютной величины – очевидный признак появления сокращения мышц вдоха. Сопоставление времени появления этих признаков на кривой потока со временем начала повышения давления в дыхательных путях позволяет судить о возможных затруднениях триггирования вдоха.

Изображение слайда
145

Слайд 145: PIP & Pplat

При увеличении сопротивления дыхательных путей нарастает пиковое давление вдоха при неизменном давлении плато. При снижении податливости растет давление плато при неизменном пиковом давлении.

Изображение слайда
146

Слайд 146: Алгоритм подбора параметров при РС

Устанавливают длительность вдоха (по 0 потоку) Устанавливают количество вдохов по чувствительности триггера Устанавливают давление вдоха до нужного ДО При необходимости коррегируют ЧД по МОД и по длительности выдоха, меняя чувствительность триггера

Изображение слайда
147

Слайд 147: Статическая диаграмма объем - давление (по О.Е. Сатишуру, 2006)

Изображение слайда
148

Слайд 148: Петля объём-давление (по E.P. Radford, Am.Ph.Soc., 1957 г.)

Изображение слайда
149

Слайд 149: LIP

При достижении величины давления, соответствующего нижней точке, альвеолы начинают открываться. Объем вводимого воздуха в расчете на единицу создаваемого давления растет.

Изображение слайда
150

Слайд 150: UIP

При достижении давлением величины, соответствующей верхней точке перегиба, отмечается перерастяжение альвеол. При дальнейшем повышении давления в них можно ввести только незначительный дополнительный объем воздуха.

Изображение слайда
151

Слайд 151: РЕЕР & Pplat

После построения кривой давление-объем нужно установить величину РЕЕР чуть выше нижней точки перегиба Величину Pplat – немного ниже верхней точки. В этом случае удастся избежать как спадания, так и перерастяжения альвеол.

Изображение слайда
152

Слайд 152: Влияние РЕЕР на петлю давление-объём

Изображение слайда
153

Слайд 153: Перерастяжение

Изображение слайда
154

Слайд 154: Алгоритм подбора ДО

1. Устанавливают РЕЕР на 2 см выше LIP ; 2. Ступенчатое увеличение или уменьшение на 20-30 мл до появления или исчезновения «клюва» на данной дыхательной кривой; при «оптимальном» Vt не должно быть «клюва» на петле Vt/Paw,

Изображение слайда
155

Слайд 155: Сопротивление в ДП (Raw)

Сопротивление дыхательных путей (R) рассчитывают как частное от деления разницы между P peak и РЕЕР на величину пикового потока и характеризует изменения потока под влиянием давления R = (P peak – РЕЕР) : F У здоровых взрослых людей R = 1, 3 – 3, 6 см Н 2 О/(л  с -1 ), у детей – 5, 5 см Н 2 О / (л  с -1 )

Изображение слайда
156

Слайд 156: Податливость (C)

Изменение объема легких при изменении давления С = Δ V / Δ P Характеризует эластические свойства легких и грудной клетки S – образная графическая зависимость – релаксационная кривая легких

Изображение слайда
157

Слайд 157: Статическая податливость ( Cst)

отношение выдыхаемого альвеолярного объема к разнице альвеолярного давления на вдохе и на выдохе Cst = Vte / (Pai – Pae) Cst = Vte / (Pplato – PEEP) Новорожденные 100-200 мл/кПа Дети 200-400 мл/кПа Взрослые 700-1000 мл/кПа = 50 - 100 мл/см Н 2 О.

Изображение слайда
158

Слайд 158: Эластичность

Величина обратная податливости Мера упругости - отражает способность лёгких к сохранению своих форм и размеров Чем больше эластичность, тем меньше податливость Жёсткие лёгкие – низкая податливость, но большая эластичность

Изображение слайда
159

Слайд 159: Постоянная времени

Произведение комплайнса и сопротивления в дыхательных путях Характеризует время необходимое для вдоха/выдоха при данных С и R te– 6 3 % ДО, 2 te – 85% ДО, 3 te - 95% ДО, 5 te – 99,9%

Изображение слайда
160

Слайд 160: Диффузия газов

Индекс оксигенации – РаО2/ FiO2 500 300 200

Изображение слайда
161

Слайд 161

Капнометрия – измерение содержания (парциального давления) углекислого газа с помощью капнографа

Изображение слайда
162

Слайд 162: Нормальная капнограмма

Изображение слайда
163

Слайд 163: Р et С O 2

В норме разница между Р et С O 2 и Р а СО 2 существует, однако ее величина достигает лишь нескольких мм рт. ст. Это означает, что в большинстве случаев Р et СО 2 служит достаточно надежным показателем адекватности вентиляции.

Изображение слайда
164

Слайд 164: У нас с тобой на двоих…

…одно лишь дыхание!!!»

Изображение слайда
165

Последний слайд презентации: Аппаратная вентиляция легких: особенности проведения респираторной поддержки: Заключение

Никакое искусственное дыхание не заменит самостоятельного дыхания Возможности современных вентиляторов позволяют улучшить прогноз при многих клинических ситуациях «живительный воздушный поток»

Изображение слайда