Презентация на тему: Антикоагулянтная терапия у больных ишемическим инсультом

Антикоагулянтная терапия у больных ишемическим инсультом
ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ УВЕЛИЧИВАЕТ РИСКА ИНСУЛЬТА ~ В 5 РАЗ
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА 1. ВНЕЗАПНОЕ НАЧАЛО, БЕЗ ПРЕДВЕСТНИКОВ, В АНАМНЕЗЕ – ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ 2. ВЫРАЖЕННЫЕ ОБЩЕМОЗГОВЫЕ
ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ 30-ДНЕВНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ ~ 25% В ТЕЧЕНИЕ ПЕРВОГО ГОДА ~ 50%
РЕКОМЕНДАЦИИ AMERICAN STROKE ASSOCIATION, AMERICAN HEART ASSOCIATION, EHRA / ESC
СУЩЕСТВУЕТ КАК МИНИМУМ 5 ВАРИАНТОВ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ: АНТАГОНИСТЫ ВИТАМИНА К ДАБИГАТРАН В ВЫСОКОЙ ДОЗЕ 150 МГ
ПЕРЕД НАЗНАЧЕНИЕМ НАЗНАЧЕНИЕМ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ НЕОБХОДИМО ПРОВЕСТИ ОЦЕНКУ ПО ШКАЛАМ:
РИСК РАЗВИТИЯ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПО ШКАЛЕ CHA 2 DS 2 VASC
Риск кровотечения по шкале HAS - BLED
Оценка почечной функции
Антикоагулянтная терапия у больных ишемическим инсультом
СРАВНЕНИЕ НОАК С ВАРФАРИНОМ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ИНСУЛЬТА ПРИ ФП
ВЫБОР АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
ВЫБОР АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
ВЫБОР АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
ВЫБОР АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
НАЧАЛО ИЛИ ВОЗОБНОВЛЕНИЕ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА ИЛИ ТРАНЗИТОРНОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ АТАКИ
Факторы, способствующие раннему началу приема ОАК:
Факторы, способствующие позднему началу приема ОАК:
НАЧАЛО ИЛИ ВОЗОБНОВЛЕНИЕ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ ПОСЛЕ ВНУТРИЧЕРЕПНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
Факторы «против» старта ОАК:
Факторы «за» старт ОАК:
АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОКС
АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОКС, ПОСЛЕ ЧКВ И СТЕНТИРОВАНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
АМБУЛАТОРНЫЙ КОНТРОЛЬ ПРИЕМА АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ
ПРОТОКОЛ НАЗНАЧЕНИЯ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТАМ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ И ТРЕПЕТАНИЕМ ПРЕДСЕРДИЙ
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
1/27
Средняя оценка: 4.0/5 (всего оценок: 60)
Код скопирован в буфер обмена
Скачать (762 Кб)
1

Первый слайд презентации: Антикоагулянтная терапия у больных ишемическим инсультом

Врач-невролог, сомнолог, специалист кабинета антикоагулянтной терапии Алина Владимировна Зорина

Изображение слайда
2

Слайд 2: ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ УВЕЛИЧИВАЕТ РИСКА ИНСУЛЬТА ~ В 5 РАЗ

Изображение слайда
3

Слайд 3: КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА 1. ВНЕЗАПНОЕ НАЧАЛО, БЕЗ ПРЕДВЕСТНИКОВ, В АНАМНЕЗЕ – ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ 2. ВЫРАЖЕННЫЕ ОБЩЕМОЗГОВЫЕ СИМПТОМЫ 3. ЛОКАЛИЗАЦИЯ - КОРКОВО-ПОДКОРКОВАЯ, С ПОРАЖЕНИЕМ БАССЕЙНА СМА 4. МАКСИМАЛЬНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ДЕФИЦИТ ВЫРАЖЕН В ДЕБЮТЕ БОЛЕЗНИ 5. ВОЗМОЖНА ЭМБОЛИЯ В СОСУДЫ КОНЕЧНОСТЕЙ, СЕТЧАТКИ, ДРУГИЕ ОРГАНЫ 6. В 30-50% СЛУЧАЕВ ИНСУЛЬТ МОЖЕТ ОСЛОЖНЯТСЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ТРАНСФОРМАЦИЕЙ 7. ОТСУТСТВИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ СТЕНОЗИРУЮЩЕГО ПОРАЖЕНИЯ БРАХИО-ЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ

Изображение слайда
4

Слайд 4: ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ 30-ДНЕВНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ ~ 25% В ТЕЧЕНИЕ ПЕРВОГО ГОДА ~ 50%

Изображение слайда
5

Слайд 5: РЕКОМЕНДАЦИИ AMERICAN STROKE ASSOCIATION, AMERICAN HEART ASSOCIATION, EHRA / ESC

…пациентам с неклапанной фибрилляцией предсердий показан прием пероральных антикоагулянтов (класс I, уровень доказательности А)

Изображение слайда
6

Слайд 6: СУЩЕСТВУЕТ КАК МИНИМУМ 5 ВАРИАНТОВ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ: АНТАГОНИСТЫ ВИТАМИНА К ДАБИГАТРАН В ВЫСОКОЙ ДОЗЕ 150 МГ 2 РАЗА В ДЕНЬ РИВАРОКСАБАН 20 МГ 1 РАЗ В ДЕНЬ АПИКСАБАН 5 МГ 2 РАЗА В ДЕНЬ АПИКСАБАН 2,5 МГ 2 РАЗА В ДЕНЬ

Изображение слайда
7

Слайд 7: ПЕРЕД НАЗНАЧЕНИЕМ НАЗНАЧЕНИЕМ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ НЕОБХОДИМО ПРОВЕСТИ ОЦЕНКУ ПО ШКАЛАМ:

CHA2DS2-VASc HAS-BLED Клиренс креатинина по формуле Кокрофта-Голта

Изображение слайда
8

Слайд 8: РИСК РАЗВИТИЯ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПО ШКАЛЕ CHA 2 DS 2 VASC

Фактор риска Баллы Хроническая сердечная недостаточность или дисфункция левого желудочка 1 Артериальная гипертензия 1 Возраст ≥ 75 лет 2 Сахарный диабет 1 Инсульт, или транзиторная ишемическая атака, или тромбоэмболия в анамнезе 2 Сосудистые заболевания, то есть заболевания периферических артерий, инфаркт миокарда, атеросклероз аорты 1 Возраст 65—74 года 1 Женский пол 1

Изображение слайда
9

Слайд 9: Риск кровотечения по шкале HAS - BLED

Клиническая характеристика Баллы Артериальная гипертензия 1 Нарушение функции печени или почек — по 1 баллу 1 или 2 Инсульт в анамнезе 1 Кровотечение в анамнезе или склонность к нему 1 Лабильное МНО 1 Возраст >65 лет 1 Прием некоторых лекарств/алкоголя — по 1 баллу) 1 или 2

Изображение слайда
10

Слайд 10: Оценка почечной функции

Клиренс креатинина (мл/мин) по формуле Cockcroft-Gault

Изображение слайда
11

Слайд 11

Неклапанная ФП Клапанная ФП < 65 лет и только ФП, включая женщин Оценка риска инсульта по CHA 2 DS 2 -VASc 0 1 ≥ 2 Оценка риска кровотечения ( шкала HAS-BLED); учет предпочтений пациента Новые ОАК ; ривароксабан, дабигатран апиксабан Антагонисты витамина К НЕТ антитромботической терапии Оральные антикоагулянты (ОАК) Да РЕКОМЕНДАЦИИ Е SC 2016

Изображение слайда
12

Слайд 12: СРАВНЕНИЕ НОАК С ВАРФАРИНОМ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ИНСУЛЬТА ПРИ ФП

Исход Даби гатран 110 мг 2 р Даби гатран 150 мг 2 р Риваро ксабан 20 мг 1 р Апикса бан 5 мг 2 р Инсульт и СЭ Одинаково ↓ 34% Одинаково ↓ 21% ИИ/неуточненный инсульт Одинаково ↓ 24% Одинаково Одинаково Геморр.инсульт ↓ 69% ↓ 74% ↓ 40% ↓ 49% ССС Одинаково ↓ 15% Одинаково Одинаково Смерть от всех причин Одинаково ↓ 12% р=0,051 Одинаково ↓ 11% «Большие кровотечения» ↓20% Одинаково Одинаково ↓ 31% ЖКТ кровотечение Одинаково ↑ ОР на 50% ↑ОР в 3 раза Одинаково

Изображение слайда
13

Слайд 13: ВЫБОР АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Больным младше 65 лет и изолированной фибрилляцией предсердий (включая женщин) с 0 баллами по шкале CHA 2 DS 2 VASc – антитромботическую терапию не назначать. Больным фибрилляцией предсердий с 1 и более баллов по шкале CHA 2 DS 2 VASc – показано назначение пероральных антикоагулянтов

Изображение слайда
14

Слайд 14: ВЫБОР АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Больным с низким риском кровотечения (по шкале HAS - BLED ≤ 2), отсутствием патологии со стороны желудочно-кишечного тракта в анамнезе и клиренсом креатинина выше 30 мл/мин - назначить Дабигатран (Прадакса) в дозе 150 мг 2 раза в сутки Противопоказанием к назначению Дабигатрана (Прадаксы) является нарушение функции почек со снижением клиренса креатинина <30 мл/мин или проведение гемодиализа

Изображение слайда
15

Слайд 15: ВЫБОР АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Больным с высоким риском кровотечения (по шкале HAS - BLED ≥ 3 ), патологией со стороны желудочно-кишечного тракта в анамнезе и клиренсом креатинина выше 15 мл/мин - назначить Апиксабан (Эликвис) в дозе 5 мг 2 раза в день Необходимо снизить дозу Апиксабана (Эликвиса) до 2,5 мг 2 раза в сутки у пациентов, обладающих двумя или более из следующих характеристик: - возраст старше 80 лет - масса тела менее 60 кг - концентрация креатинина в плазме крови ≥133 мкмоль/л Противопоказанием к назначению Апиксабана (Эликвиса) является нарушение функции почек с клиренсом креатинина <15 мл/мин или проведение гемодиализа

Изображение слайда
16

Слайд 16: ВЫБОР АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Пациенты длительное время принимающие Варфарин и демонстрирующие стабильные показатели МНО более 70% времени приема, с низким риском внутричерепных кровоизлияний и те, которые не могут покупать пероральные антикоагулянты - продолжить прием Варфарина под контролем МНО (целевое значение от 2,0 до 3,0)

Изображение слайда
17

Слайд 17: НАЧАЛО ИЛИ ВОЗОБНОВЛЕНИЕ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА ИЛИ ТРАНЗИТОРНОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ АТАКИ

ТИА Малый инсульт (NIHSS <8) Тяжелый инсульт (NIHSS ≥16) Средний инсульт (NIHSS 8–15) 1 день после острого события Через 3 дня после острого события Оценка геморрагических изменений с помощью КТ или МРТ на 6-й день Через 6 дней после острого события Оценка геморрагических изменений с помощью КТ или МРТ на 12-й день Через 12 дней после острого события

Изображение слайда
18

Слайд 18: Факторы, способствующие раннему началу приема ОАК:

- низкая NIHSS (<8): - малые размеры /отсутствие изменений при нейровизуализации - высокий риск рецидива, например, тромб в полости сердца (по данным ЭХО-КГ) - нет необходимости в чрескожной эндоскопической гастростомии - нет необходимости в операции на сонных артериях - нет геморрагической трансформации - клинически стабильный пациент - молодой пациент - контролируемая артериальная гипертензия

Изображение слайда
19

Слайд 19: Факторы, способствующие позднему началу приема ОАК:

- высокая NIHSS (≥8) - большие/средние размеры инфаркт мозга при нейровизуализации - необходимость установки гастростомы или проведения «большого» хирургического вмешательства - необходимость в операции на сонных артериях - геморрагическая трансформация - нестабильный неврологический статус - пожилой пациент - неконтролируемая артериальная гипертензия

Изображение слайда
20

Слайд 20: НАЧАЛО ИЛИ ВОЗОБНОВЛЕНИЕ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ ПОСЛЕ ВНУТРИЧЕРЕПНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ

Изображение слайда
21

Слайд 21: Факторы «против» старта ОАК:

- Кровотечение происходило на адекватной дозе НОАК/ в отсутствие приема/на низкой дозе - Пожилой возраст - Неконтролируемая артериальная гипертензия - Латеральная гематома - Тяжелое внутричерепное кровотечение - Множественные микрокровоизлияния (например > 10 по данным МРТ в режиме T 2*) - Причины кровотечения не могут быть устранены - Злоупотребление алкоголем - Необходимость приема двойной антитромбоцитарной терапии после ЧКВ (чрезкожного коронарного вмешательства)

Изображение слайда
22

Слайд 22: Факторы «за» старт ОАК:

- Кровотечение происходило на фоне приема АВК или установлена передозировка НОАК - Травма или устранимая причина кровотечения - Молодой возраст - Хорошо контролируется гипертония - Медиальная гематома - Нет признаков лейкоареоза в белом веществе больших полушарий - Хирургически удаленная субдуральная гематома - САК: клипированная или эмболизированная аневризма - Высокий риск ишемического инсульта

Изображение слайда
23

Слайд 23: АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОКС

Изображение слайда
24

Слайд 24: АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОКС, ПОСЛЕ ЧКВ И СТЕНТИРОВАНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

Изображение слайда
25

Слайд 25: АМБУЛАТОРНЫЙ КОНТРОЛЬ ПРИЕМА АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ

Карта контроля за приемом пероральных антикоагулянтов

Изображение слайда
26

Слайд 26: ПРОТОКОЛ НАЗНАЧЕНИЯ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТАМ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ И ТРЕПЕТАНИЕМ ПРЕДСЕРДИЙ

Изображение слайда
27

Последний слайд презентации: Антикоагулянтная терапия у больных ишемическим инсультом: СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!

Изображение слайда