Презентация на тему: АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ

АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ
7 вопросов, на которые надо ответить, назначая ребенку антимикробную терапию
1. Показания к антибиотикотерапии
1) Клинические показания к антибиотикотерапии ( тяжелая бактериальная инфекция )
Некоторые факты о респираторных инфекциях
Целесообразность использования антибиотиков при ОРВИ
Показания для антибиотикотерапии при ОРИ: показаны
Стрептококковый тонзиллит
Шкала МакАйзека при тонзиллите
Стрептотест
Показания для антибиотикотерапии при ОРИ: показаны в определенных случаях
Показания для антибиотикотерапии при ОРИ: показаны в определенных случаях
Показания для антибиотикотерапии при ОРИ: показаны в определенных случаях
Затяжной бактериальный бронхит (protracted bacterial bronchitis, «детский хронический бронхит» )
Затяжной бактериальный бронхит Диагностические критерии
Затяжной бактериальный бронхит Определения
Затяжной бактериальный бронхит
Затяжной бактериальный бронхит Этиология
Затяжной бактериальный бронхит Этиология
Бронхоскопия у ребенка с ЗББ
Алгоритм диагностики и лечения ЗББ
Показания для антибиотикотерапии при ОРИ: не показаны
2) Лабораторные показания для антибиотикотерапии
Лейкоцитоз
Лейкоцитоз: бывают ли исключения ?
Нейтрофилез
Юные формы нейтрофилов
Что сказать о подсчете п/я нейтрофилов?
C- реактивный белок >15-30 мг/л, однако:
ПКТ: физиология
ПКТ: инфекция и воспаление
Когда ПКТ может быть повышен независимо от инфекции?
Определение ПКТ при помощи экспресс–теста B•R•A•H•M•S PST–Q *
Возможности ПКТ
АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ
АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ
Йельская шкала наблюдений
Лицо «токсичного» ребенка Геморрагическая сыпь (менингококцемия)
Рочестерские критерии низкого риска ТБИ у детей первых 3 мес
2. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ
Микробы бывают разные – синие и красные
C трептококки
Пневмококки
АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ
АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ
Пневмококки: резистентность (2014)
Стафилококки MSS
Гемофильная палочка
Энтеробактерии R- (внебольничные)
АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ
АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ
АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ
Проблемные возбудители
Микробный пейзаж ОРИТ МГДКБ
Резистентность Гр- флоры ОРИТ МГДКБ эндотрахеальный аспират
Способствуют резистентности
Стафилококки MRS
Энтерококки
Энтеробактерии R+
Неферментирующие грамотрицательные бактерии (P. aureginosa и другие)
Гигиена рук
Анаэробы
Атипичные возбудители (микоплазмы, хламидии)
Pneumocysta jirovicii
3. Стратегии антибиотикотерапии
Деэскалационная терапия госпитальных инфекций
Противоинфекционная химиопрофилактика у детей (RED BOOK, 2018)
4. ЭМПИРИЧЕСКАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ
Эмпирическая терапия внебольничной пневмонии (2017)
продолжение
Стартовая антибиотикотерапия «домашних» ОРЗ
Антибиотикотерапия ОРИ: реалии (Москва)
Эмпирическая антибактериальная терапия пиелонефрита у детей в возрасте старше 1 мес.
5. Пути введения
Ступенчатая антибиотикотерапия
Ступенчатая антибиотикотерапия
Ступенчатая антибактериальная терапия
6. Длительность антибиотикотерапии
7. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ
Критерии эффективности лечения
Клинические признаки, не являющиеся показанием для продолжения или смены антибактериальной терапии при пневмонии
1/81
Средняя оценка: 4.1/5 (всего оценок: 12)
Код скопирован в буфер обмена
Скачать (2800 Кб)
1

Первый слайд презентации: АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ

Заведующий кафедрой педиатрии Д. Ю. Овсянников

Изображение слайда
2

Слайд 2: 7 вопросов, на которые надо ответить, назначая ребенку антимикробную терапию

Есть ли показания для назначения антибиотиков: у пациента имеет место бактериальная или вирусная инфекция? Каковы микробиологические показания для антибиотикотерапии: какие антимикробные препараты действуют на предполагаемый возбудитель? Какую стратегию стартовой терапии выбрать - целенаправленную, эмпирическую, деэскалационную или профилактическую? Какой антибиотик предпочесть с учетом наиболее вероятного возбудителя, условий возникновения заболевания, возраста пациента, анамнеза, клинических, лабораторных данных, антибиотикорезистентности? Какой должен быть путь введения антимикробного препарата? Какова продолжительность курса антимикробной терапии? Как оценить эффективность терапии и когда ее прекратить?

Изображение слайда
3

Слайд 3: 1. Показания к антибиотикотерапии

Прямые клинические (диагноз) Прямые лабораторные Косвенные клинические

Изображение слайда
4

Слайд 4: 1) Клинические показания к антибиотикотерапии ( тяжелая бактериальная инфекция )

бактериальные инфекции у новорожденных сепсис пневмония инфекционный эндокардит бактериальный менингит пиелонефрит инфекция мочевыводящих путей остеомиелит

Изображение слайда
5

Слайд 5: Некоторые факты о респираторных инфекциях

90 – 95 % инфекций верхних дыхательных путей вызвано вирусами, и только 5 % - бактериями, но в 75 % случаев пациентам прописывают антибиотики Бактерии 5-10% Вирусы 90-95% Другие препараты 15% Антибиотики 75% Некоторые факты о респираторных инфекциях Источник: Grossmann R.F.; Chest /113/205 ff (1998)

Изображение слайда
6

Слайд 6: Целесообразность использования антибиотиков при ОРВИ

Антибиотики синтетического происхождения против вирусов бесполезны и не рекомендуются* Антибактериальная терапия при вирусной инфекции нисколько не влияет на - длительность заболевания, - динамику типичных клинических симптомов, - выраженность астенического синдрома, - состояние здоровья пациента* Лечение антибиотиками часто связано с краткосрочными и долгосрочными побочными эффектами** Результаты соотношения между пользой и риском антибиотикотерапии стимулирует интерес специалистов к альтернативным методам лечения* Источники : *(3) Информационное письмо проф. Ильенко Л.И. и др., Москва, 1999 ** ( 2 ) Johnson CC et al: Poster Presentation at European Respitory Society Meeting;Vienna 2004 ; ( 3 ) BMJ 137 (2002); 754-762

Изображение слайда
7

Слайд 7: Показания для антибиотикотерапии при ОРИ: показаны

Стрептококковый тонзиллит Бактериальные осложнения ОРЗ (перитонзиллярный абсцесс, мастоидит, гнойный лимфаденит и др.) Эпиглоттит Бактериальный трахеит Пневмония Плеврит

Изображение слайда
8

Слайд 8: Стрептококковый тонзиллит

Острое начало болезни Выраженные симптомы интоксикации Регионарный лимфаденит Положительная динамика на фоне антибактериальной терапии

Изображение слайда
9

Слайд 9: Шкала МакАйзека при тонзиллите

Критерий Баллы Температура тела более 38 оС Отсутствие кашля Увеличение и болезненность подчелюстных лимфоузлов Отечность миндалин и наличие экссудата Возраст: 3-14 лет 15-18 лет 1 1 1 1 1 0 При оценке по шкале МакАйзека 1 балл проводится симптоматическая терапия, антибиотикотерапия не проводится. При отсутствии условий для микробиологического исследования антбиотикотерапия назначается при оценке от 3 до 5 баллов, при оценке 2 балла – по усмотрению врача.

Изображение слайда
10

Слайд 10: Стрептотест

Изображение слайда
11

Слайд 11: Показания для антибиотикотерапии при ОРИ: показаны в определенных случаях

Острый бактериальный риносинусит, диагностируется при наличии трех и более из следующих критериев: отделяемое из носа (с преобладанием в одной половине носа) и гнойное содержимое в полости носа; выраженная локальная боль (с преобладанием одной стороны); лихорадка (>38 о С ); повышение уровня СОЭ/СРБ; ухудшение после улучшения, или «вторая» волна болезни

Изображение слайда
12

Слайд 12: Показания для антибиотикотерапии при ОРИ: показаны в определенных случаях

Острый средний отит: детям старше 6 месяцев с тяжелым течением одностороннего или двустороннего ОСО (умеренная или выраженная оталгия, или оталгия длительностью как минимум 48 ч, или лихорадка ≥ 39 о С ); детям младше 2 лет с нетяжелым течением двустороннего ОСО (умеренная оталгия длительностью менее 48 ч и лихорадка ниже 39 о С ); детям 6-23 месяцев с нетяжелым односторонним ОСО (умеренная оталгия длительностью менее 48 ч и лихорадка ниже 39 о С ), детям 2 лет и старше с односторонним или двусторонним нетяжелым ОСО, либо наблюдение с контролем отоскопической картины и назначением антибиотика при ухудшении или отсутствии улучшения состояния через 48-72 ч

Изображение слайда
13

Слайд 13: Показания для антибиотикотерапии при ОРИ: показаны в определенных случаях

Бронхит: в случаях микоплазменной или хламидофильной этиологии респираторной инфекции; коклюш, паракоклюш; нисходящий ларинготрахеобронхит ; затяжной бактериальный бронхит; обострения вторичного хронического бронхита у больных с хроническими заболеваниями легких ( муковисцидоз, врожденные пороки развития, первичная цилиарная дискинезия и др.), иммунодефицитом

Изображение слайда
14

Слайд 14: Затяжной бактериальный бронхит (protracted bacterial bronchitis, «детский хронический бронхит» )

Описан в 2006 г. J.M. Marchant с соавт. (Австралия) у 100 детей с гнойным бронхитом, вызванным бактериальными возбудителями; эффективно излечивался антибиотиками

Изображение слайда
15

Слайд 15: Затяжной бактериальный бронхит Диагностические критерии

Наличие влажного кашля более 4 недель Идентификация бактериальной инфекции нижних дыхательных путей при посеве бронхоальвеолярного лаважа Кашель прекращается после лечения антибиотиками в течение 2 недель (амоксициллин + клавулоновая кислота) Отсутствует альтернативная этиология хронического кашля Chang, A.B., et al., 2006 Shields, M.D., et al., 2007

Изображение слайда
16

Слайд 16: Затяжной бактериальный бронхит Определения

Клиническое определение ( PBB-clinical) Наличие влажного кашля более 4 недель Отсутствуют другие причины влажного кашля ( cough pointers ) Кашель прекращается после лечения антибиотиками в течение 2 недель Микробиологическое определение ( PBB-micro ) Наличие влажного кашля более 4 недель Отсутствуют другие причины влажного кашля ( cough pointers ) При микробиологическом исследовании ЖБАЛ – микробная культура ≥10 4 Кашель прекращается после лечения антибиотиками в течение 2 недель Пролонгированный ЗББ ( PBB-extended ) Клинические или микробиологические критерии Кашель прекращается через 4 недели антибактериальной терапии Рецидивирующий ЗББ ( Recurrent PBB ) Повторные эпизоды ЗББ (более 3 в год) Chang, A.B., et al., Pediatric Pulmonology 51:225–242 (2016)

Изображение слайда
17

Слайд 17: Затяжной бактериальный бронхит

Возраст – до 6 лет, чаще до 3 лет Чаще у мальчиков Кашель в течение всех суток – как днем, так и ночью; возможен утренний, ночной («кашель курильщика»), после физической нагрузки Возможен стридор, чаще при наличии бронхомаляции В отличие от астмы кашель не сухой, а влажный Ночной храп Наличие свистящих хрипов симулирует диагноз бронхиальной астмы

Изображение слайда
18

Слайд 18: Затяжной бактериальный бронхит Этиология

Haemophilus influenzae – 49% Streptococcus pneumoniae – 21% Moraxella catarhalis – 17% Staph у lococcus aureus – 12% Kazachkov M., 2011

Изображение слайда
19

Слайд 19: Затяжной бактериальный бронхит Этиология

В анамнезе – инвазивные вмешательства (длительная ИВЛ, операции на сердце) Неблагоприятные социально-экономические условия (бедность) Трахеомаляция – 74% Ларингомаляция – 20% Seear M., et al., 1997 Kazachkov M., 2011 Richter G.T., 2009

Изображение слайда
20

Слайд 20: Бронхоскопия у ребенка с ЗББ

Гиперемия и отек слизистой оболочки бронхов, бронхомаляция Wang Y., et al., 2015

Изображение слайда
21

Слайд 21: Алгоритм диагностики и лечения ЗББ

Влажный кашель ˃4 недель у детей ˂ 14 лет Осмотр, Rn, ФВД Имеются другие респираторные симптомы ( specific cough pointers ) КТЛ, ФБС, ПТ и т.д. Диагноз установлен Другие респираторные с-мы (-) М/б исследование мокроты (+/-) Пробное лечение а/б 2 недели (1А) Кашель сохраняется Приверженность к лечению (+) Кашель сохраняется. Обследование (2В) Кашель (-) ДЗ: ЗББ (1С) Рецидив Курсы а\б ERS statement on protracted bacterial bronchitis in children. Eur Respir J 2017; 50: 1602139. Management of children with chronic wet cough and protracted bacterial bronchitis: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest? 2017. Продолжить а/б еще 2 недели (1С)

Изображение слайда
22

Слайд 22: Показания для антибиотикотерапии при ОРИ: не показаны

Ринит, ринофарингит Вирусный тонзиллофарингит Конъюнктивит Ларингит Вирусный круп Трахеит Обструктивный бронхит Бронхиолит

Изображение слайда
23

Слайд 23: 2) Лабораторные показания для антибиотикотерапии

Лейкоцитоз Нейтрофилез Увеличение количества юных форм лейкоцитов Повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) Повышение уровня прокальцитонина (ПКТ)

Изображение слайда
24

Слайд 24: Лейкоцитоз

1 день жизни – выше 30 х 10 9 /л 2-7 день – выше 20 х 10 9 /л Старше 7 дней – выше 1 3 (РФ) -1 5 х 10 9 /л

Изображение слайда
25

Слайд 25: Лейкоцитоз: бывают ли исключения ?

Аденовирусная инфекция, инфекция, вызванная ВПГ, ЭБВ, стресс, прием системных глюкокортикостероидов могут вызывать лейкоцитоз >15х10 9 /л При гнойном отите и типичной пневмонии лейкоцитоз не превышает 15х10 9 /л у 40% больных, при катаральном отите и атипичной пневмонии – у 90% При инфекции мочевой системы лейкоцитоза нет у половины больных Часть бактериальных инфекций в первые 1-2 суток не сопровождаются лейкоцитозом У детей первых 2-3 месяцев жизни при ОРВИ лейкоцитоз может быть >20х10 9 /л Коклюш – причина лимфоцитарного лейкоцитоза независимо от возраста

Изображение слайда
26

Слайд 26: Нейтрофилез

1 день жизни – выше 20 х 10 9 /л 2-7 день – выше 7 х 10 9 /л Старше 7 дней – выше 7 (РФ) -10 х 10 9 /л

Изображение слайда
27

Слайд 27: Юные формы нейтрофилов

1 день жизни – выше 5 х 10 9 /л 2-7 день – выше 0,75 х 10 9 /л Старше 7 дней – выше 0,5 х 10 9 /л

Изображение слайда
28

Слайд 28: Что сказать о подсчете п/я нейтрофилов?

«Подсчет п/я нейтрофилов как диагностический тест для бактериальной инфекции не обладает достаточной специфичностью и чувствительностью и не имеет клинического значения у пациентов >3 месяцев». Cornbleet P.J. Clinical utility of the band count. Clin Lab Med. 2002; v. 22, p. 101- 1 36 Нейтро, в т.ч. п/я

Изображение слайда
29

Слайд 29: C- реактивный белок >15-30 мг/л, однако:

У ¼ больных ОРВИ СРБ 15-30 мг/л, у некоторых больных с энтеро - и аденовирусной инфекцией – 40-60 мг/л При ЭБВ-инфекции СРБ 30-60 мг/л у ¼ детей, выше 60 мг/л у 1/3 детей При инфекции мочевых путей нормальные уровни СРБ у 40% больных У пациентов с печеночной дисфункцией уровень СРБ снижен на 50%, поэтому у таких больных данный показатель малоинформативен При сепсисе СРБ >50 мг/л, при септическом шоке >100 мг/л

Изображение слайда
30

Слайд 30: ПКТ: физиология

Предшественник гормона кальцитонина Продуцируется в нейроэндокринных клетках У здоровых содержится в пикограммовых концентрациях Becker K. L. et al., J Clin Endocrinol Metab, 2004, vol. 89, p. 1512- 15 25 КТ Про КТ НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ КЛЕТКИ CALC-I Ca 2+

Изображение слайда
31

Слайд 31: ПКТ: инфекция и воспаление

Взрывное усиление продукции Продуцируется многими тканями Варьирует в широких пределах: от 1 до 1000 нг/мл Becker K. L. et al., J Clin Endocrinol Metab, 2004, vol. 89, p. 1512- 15 25 КТ ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ КЛЕТКИ КТ Про CALC-I ЛПС ИЛ-1  ТНФ-

Изображение слайда
32

Слайд 32: Когда ПКТ может быть повышен независимо от инфекции?

синдром системной воспалительной реакции новорожденных (в первые 2 суток жизни уровень ПКТ повышается у здоровых новорожденных до 21-36 нг/мл); нейрогормональные опухоли (рак щитовидной железы, карциноид, мелкоклеточный рак легких); неифекционная системная воспалительная реакция (ингаляционное и аспирационное повреждение легких, панкреатит, тромбоэмболия брыжейки, тепловой удар); травмы (механические, хирургические, ожоговые, синдром длительного сдавления); кардиогенный шок

Изображение слайда
33

Слайд 33: Определение ПКТ при помощи экспресс–теста B•R•A•H•M•S PST–Q *

*Meisner M. Procalcitonin (PCT): A new infection parameter. Biochemical and aspects // Georg Thieme Verlag – Stuttgart–New York, 2000 – p.196.

Изображение слайда
34

Слайд 34: Возможности ПКТ

0,1 1 10 100 0.25 0.5 ПКТ (нг/мл) Антибиотики Нет НЕТ! Да ДА! Christ-Crain M, Muller B., Swiss Med Wkly, 2005, vol. 135, p. 451-460 Вероятный диагноз Бронхит Пневмония Сепсис 2 Тяжелый сепсис Септический шок 20

Изображение слайда
35

Слайд 35

3) Антибиотики могут быть назначены при наличии косвенных признаков бактериальной этиологии инфекции: ● при фебрильной лихорадке более трех дней; ● при симптоме «второй волны» лихорадки с повторным подъемом температуры после кратковременной (1-2 дня) нормализации; ● при сохранении выраженной интоксикации на фоне применения антипиретиков; ● при затяжном характере респираторной инфекции (более 2-3 недель) с упорным непродуктивным кашлем при отсутствии гипертермии и выраженной интоксикации, т. е. при предполагаемой микоплазменной, хламидийной этиологии ОРЗ:

Изображение слайда
36

Слайд 36

Симптомы интоксикации / ребенок выглядит «токсичным» Снижение активности Раздражительность, капризность Вялость, сонливость Невозможность контакта с ребенком Отсутствие глазного контакта Ребенок отказывается от еды и питья Приглушение сердечных тонов Нарушение микроциркуляции, цианоз ** Можно использовать Йельскую шкалу ( Yale Observation Scale) : <10 б. риск ТБИ 2,7% и >16 б. риск ТБИ 92%

Изображение слайда
37

Слайд 37: Йельская шкала наблюдений

Характер плача Реакция на присутствие родителей Состояние бодрствования Цвет кожных покровов Степень гидратации Степень общительности 1 балл – норма 3 балла – умеренное расстройство 5 баллов – тяжелое расстройство или сильно выраженный признак

Изображение слайда
38

Слайд 38: Лицо «токсичного» ребенка Геморрагическая сыпь (менингококцемия)

Изображение слайда
39

Слайд 39: Рочестерские критерии низкого риска ТБИ у детей первых 3 мес

Возникновение лихорадки на фоне полного здоровья Нетяжелое общее состояние Отсутствие явных инфекционных очагов Лейкоциты 5-15 тыс/мкл Палочкоядерные нейтрофилы менее 1500/мкл В осадке мочи менее 10 лейкоцитов в поле зрения При диарее менее 5 лейкоцитов в поле зрения в кале

Изображение слайда
40

Слайд 40: 2. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ

Изображение слайда
41

Слайд 41: Микробы бывают разные – синие и красные

Грам + R- Стрептококки Пневмококки Стафилококки MSS Грам+ R+ Стафилококки MRS энтерококки Грам - R- Нейссерии Моракселлы Гемофильная палочка Энтеробактерии ( E.coli, Proteus, Klebsiella ) Грам- R+ НГОБ (Pseudomonas) Энтеробактерии ( Proteus, Klebsiella, Serratia, Enterobacter,)

Изображение слайда
42

Слайд 42: C трептококки

Бензилпенициллин Амоксициллин Макролиды Цефалоспорины I-II поколения Амоксициллин клавуланат Линезолид

Изображение слайда
43

Слайд 43: Пневмококки

Амоксициллин Амоксициллин клавуланат Цефалоспорины III поколения Респираторные фторхинолоны (после 14-18 лет) Ванкомицин Линезолид

Изображение слайда
44

Слайд 44

Изображение слайда
45

Слайд 45

Проблемы резистентности респираторных возбудителей в РФ (ПеГАС- III, 2007-09 гг) Научный отчет НИИАХ СГМА, 2010 г. * Для H.influenzae – азитро- и кларитромицин

Изображение слайда
46

Слайд 46: Пневмококки: резистентность (2014)

Множественная – 37% ТМП/СМЗ – 60% Спирамицин – 31% Эритромицин – 40% Амоксициллин – 9% Пенициллин – 48% Лазарева М.А., 2015

Изображение слайда
47

Слайд 47: Стафилококки MSS

Оксациллин Цефалоспорины I - II поколения Амоксициллин клавуланат

Изображение слайда
48

Слайд 48: Гемофильная палочка

Амоксициллин клавуланат Азитромицин, кларитромицин Цефалоспорины III поколения

Изображение слайда
49

Слайд 49: Энтеробактерии R- (внебольничные)

Амоксициллин клавуланат Цефалоспорины III поколения Аминогликозиды Фторхинолоны (после 14-18 лет)

Изображение слайда
50

Слайд 50

50 Этиология инфекций мочевой системы у детей (по данным исследования АРМИД-2000)

Изображение слайда
51

Слайд 51

51 Исследование АРМИД, 2000-2001: резистентность основных бактерий к амоксициллину / клавуланату и ампициллину Klebsiella spp. . Амоксициллин / клавуланат в отличие от ампициллина высоко активен в отношении основных возбудителей уроинфекций

Изображение слайда
52

Слайд 52

Изображение слайда
53

Слайд 53: Проблемные возбудители

MRSA ; Klebsiella pneumoniae ; Pseudomonas aeruginosa ; Acinetobacter baumanii ; Enterococcus faecium ; Clostridium difficile

Изображение слайда
54

Слайд 54: Микробный пейзаж ОРИТ МГДКБ

Изображение слайда
55

Слайд 55: Резистентность Гр- флоры ОРИТ МГДКБ эндотрахеальный аспират

Изображение слайда
56

Слайд 56: Способствуют резистентности

предшествующая антибиотикотерапия в течение 3 месяцев Связь между использованием ЦС и диареей Cl. difficile - ограничение инъекционных цефалоспоринов на 92 % устранение проблемы субингибирующие концентрации препаратов использование низкокачественных дженериков

Изображение слайда
57

Слайд 57: Стафилококки MRS

Ванкомицин Линезолид

Изображение слайда
58

Слайд 58: Энтерококки

Амоксициллин ( faecalis) Ванкомицин, амоксициллин клавуланат ( faecium) Линезолид

Изображение слайда
59

Слайд 59: Энтеробактерии R+

Цефалоспорины IV-V поколения Карбапенемы Фторхинолоны (после 14-18 лет)

Изображение слайда
60

Слайд 60: Неферментирующие грамотрицательные бактерии (P. aureginosa и другие)

Цефтазидим Цефалоспорины IV-V поколения Карбапенемы Аминогликозиды Фторхинолоны (после 14-18 лет)

Изображение слайда
61

Слайд 61: Гигиена рук

Когда ? ДО И ПОСЛЕ контакта с пациентом, асептических процедур Чем ? 61

Изображение слайда
62

Слайд 62: Анаэробы

Амоксициллин клавулонат Метронидазол

Изображение слайда
63

Слайд 63: Атипичные возбудители (микоплазмы, хламидии)

Макролиды Фторхинолоны (после 14-18 лет) Тетрациклины (после 8 лет)

Изображение слайда
64

Слайд 64: Pneumocysta jirovicii

Ко-тримаксозол 20-40 мг/кг/сут по триметоприму

Изображение слайда
65

Слайд 65: 3. Стратегии антибиотикотерапии

Стратегия По срокам назначения Особенности Деэскалационная Экстренная (в течение 1-3 часов после установления диагноза) Антибиотики нескольких групп с действием на максимальный спектр бактерий Непосредственная угроза жизни больного Эмпирическая Срочная (в течение 6-8 часов) Антибиотики, действующие на наиболее вероятный возбудитель Возможная угроза жизни Целенаправленная Отсроченная (в течение 8-24 часов и более) По прогнозируемому возбудителю Окраска по Граму, определение чувствительности

Изображение слайда
66

Слайд 66: Деэскалационная терапия госпитальных инфекций

Антибиотики назначаются незамедлительно. Избегать применения препаратов, эффективность которых в отношении наиболее частых возбудителей госпитальных инфекций является сомнительной ; Назначение АБ широкого спектра с бактерицидным механизмом действия, активных в отношении всех вероятных госпитальных возбудителей – грам(+) и грам(-) ; Начинать лечение нужно с максимально возможных доз. Вводить АБ парентерально ; Последующий переход на целенаправленную терапию против конкретного возбудителя с учетом результатов микробиологического исследования и клинической оценки эффективности лечения. Переход к целенаправленной терапии не исключает использование тех же антибиотиков, что и при стартовом лечении. При этом возможно снижение дозы, замена комбинаций препаратов, переход на монотерапию ; Необходимо проводить мониторинг побочных эффектов, непосредственных (нефро-, гепатотоксического, развитие дисбактериоза кишечника, аллергических реакций) и отдаленных (оценка ото-, нейро-, иммунотоксического действия, влияние на миелопоэз, мегакариоцитопоэз) осложнений от применения АБ.

Изображение слайда
67

Слайд 67: Противоинфекционная химиопрофилактика у детей (RED BOOK, 2018)

Место очага инфекции Действие патогенного фактора ограничено по времени Постоянное воздействие патогенного фактора Рецидивирующий средний отит Инфекция мочевыводящих путей Инфекционный эндокардит Bordetella pertussis Neisseria meningitidis Диарея путешественника ( Escherichia coli, Shigella spp., сальмонеллез, Campylobacter ) Streptococcus группы B (перинатальная передача от матери к ребенку) Укусы (человека, животных, рептилий) Новорожденные от ВИЧ-инфицированных матерей для уменьшения риска передачи ВИЧ Вирус гриппа (после тесного семейного контакта с не иммунизированными) Контакты с инвазивной Haemophilus influenzae типа b Воздействие аэрозольных спор Bacillus anthracis, Borrelia burgdorferic Получение иммуносупрессоров при лечении некоторых заболеваний, например, онкологические, ревматологические ( Pneumocystis jirovecii, грибковые заболевания) При трансплантации органов и стволовых клеток (ЦМВ, P. jirovecii, грибковые заболевания) ВИЧ-инфицированные дети ( P. jirovecii, бактерий, имеющие капсульные полисахариды) Недоношенные (грибы рода Candida ) Анатомическая или функциональная аспления (бактерий, имеющие капсульные полисахариды) Врожденный иммунодефицит (различные патогены) Ревматическая лихорадка ( Streptococcus группы A ) Новорожденные с неонатальной инфекцией вирусом простого герпеса

Изображение слайда
68

Слайд 68: 4. ЭМПИРИЧЕСКАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ

Изображение слайда
69

Слайд 69: Эмпирическая терапия внебольничной пневмонии (2017)

Возраст, форма Этиология Стартовый препарат Замена при неэффективности 1-6 мес., типичная (фебрильная, с инфильтративной очаговой тенью на рентгенограмме) E. coli, другие энтеробактерии, стафилококк, реже пневмококк и H. influenzae типа b Внутрь, в/в амоксициллин/клавуланат В/в, в/м: цефтриаксон или в/в цефотаксим ± аминогликозид, при их отсутствии - в/в, в/м: цефазолин + аминогликозид Карбопенем, ванкомицин 1-6 мес., атипичная (афебрильная с диффузными изменениями на рентгенограмме) Chlam y dia trachomatis, реже P. jierovici Макролид Ко-тримоксазол

Изображение слайда
70

Слайд 70: продолжение

6 мес – 17 лет, типичная неосложненная (гомогенная тень на рентгенограмме) Пневмококк (+ H.influenzae безкапсульный) Амоксициллин (макролид только при непереносимости β -лактамов) Амоксициллин/клавуланат Цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) Макролид 6 мес – 17 лет, атипичная (негомогенная тень на рентгенограмме) Mycoplasma pneumoniae, C.pneumoniae Макролид Доксициклин (дети старше 8 лет) Амоксициллин 6 мес – 17 лет, осложненная (плеврит, деструкция) Пневмококк, H.influenzae типа b, редко стрептококк В/в, в/м: амоксициллин/клавуланат, при отсутствии – цефазолин + аминогликозид Цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) Карбопенем Ванкомицин Линезолид Макролид

Изображение слайда
71

Слайд 71: Стартовая антибиотикотерапия «домашних» ОРЗ

При впервые возникшем эпизоде инфекции, легкой форме заболевания, отсутствии в анамнезе указаний на применение аминопенициллинов может быть назначен амоксициллин. Если при сборе анамнеза оказывается, что ребенок раньше принимал антибиотики, часто болеет ОРЗ, а при оценке клинических данных определяется рецидивирующая, средняя или средне-тяжелая форма заболевания, препаратами выбора являются Амоксициллин/клавулонат. При аллергии на  -лактамные антибиотики, неэффективности стартовой терапии  -лактамами и клинических признаках атипичной инфекции назначаются макролиды.

Изображение слайда
72

Слайд 72: Антибиотикотерапия ОРИ: реалии (Москва)

ЦС 1 - 33% ЦС 2 – 2% ЦС 3 – 48% Макролиды – 6% Амоксициллин или амоксициллин клавуланат – 8% Аминогликозиды - 1% Лазарева М.А., 2015

Изображение слайда
73

Слайд 73: Эмпирическая антибактериальная терапия пиелонефрита у детей в возрасте старше 1 мес

Манифестное течение пиелонефрита, тяжелая форма (парентеральное введение препаратов- внутривенно, внутримышечно) «Защищенные» пенициллины (Амоксиклав) Цефалоспорины III поколения (Цефотаксим, Цефтриаксон) Цефалоспорины IV поколения (Цефепим) Аминогликозиды (Гентамицин, Амикацин) Период снижения активности пиелонефрита (внутримышечный, пероральный путь введения) Возможна «ступенчатая» терапия * «Защищенные» пенициллины ( Амоксиклав ) Цефалоспорины II поколения ( Цефуроксим аксетил, Цефаклор ) Цефалоспорины III поколения Нитрофурановые препараты Бисептол * «Ступенчатая» терапия – переход с пеарентерального пути введения (в течение 5-7 дней) на пероральный (7-14 дней) Продолжительность антибиотикотерапии при инфекциях мочевыводящих путей: - 7 дней - при остром цистите, - не менее 10-14 дней – при остром пиелонефрите.

Изображение слайда
74

Слайд 74: 5. Пути введения

Парентеральный Пероральный Ступенчатая (используется один и тот же антибиотик: пенициллин, цефалоспорины 1-3 поколения, азитромицин, фторхинолоны, метронидазол, эритромицин)

Изображение слайда
75

Слайд 75: Ступенчатая антибиотикотерапия

Пероральная терапия Эффективна Желательна Доступна по стоимости Нельзя применять при: Тяжелом состоянии Сепсисе Менингите ИДС Парентеральная терапия Создает высокие концентрации Парентеральные препараты с учетом затрат на шприцы, капельницы, растворы дороже Время медсестер

Изображение слайда
76

Слайд 76: Ступенчатая антибиотикотерапия

Преимущества: В течение первых 2-4 дней все преимущества парентеральной терапии В последующие дни – преимущества пероральной терапии Эффективность лечения соответствует курсу парентеральной терапии Стоимость лечения на 40% ниже перентеральной терапии Недостатки: В первые дни недостатки парентеральной терапии В последующие дни недостатки пероральной терапии

Изображение слайда
77

Слайд 77: Ступенчатая антибактериальная терапия

Ступенчатая монотерапия Парентерально и перорально используется один и тот же антибиотик Если эффективность высокая и переносимость хорошая, то терапия не требует коррекции

Изображение слайда
78

Слайд 78: 6. Длительность антибиотикотерапии

Заболевание Длительность антибиотикотерапии Стрептококковый тонзиллит 10 дней* Острый средний отит у детей в возрасте старше 5 лет с легким, среднетяжелым течением заболевания 5-7 дней Острый средний отит у детей в возрасте до 5 лет и при тяжелом течении 10 дней Неосложненная пневмония 7-10 дней Микоплазменная пневмония 10 дней** Хламидийная пневмония 14 дней** Осложненная пневмония 14-21 день Менингит 7-21 день и более*** Острый цистит 7 дней Острый пиелонефрит 10-14 дней Сепсис Не менее 3 недель Инфекционный эндокардит Не менее 4-6 недель

Изображение слайда
79

Слайд 79: 7. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ

о ценка через 48 часов от начала антибиотикотерапии (правило «третьего дня»): отсутствие фебрильной лихорадки; уменьшение, отсутствие интоксикации, нормализация аппетита; уменьшение, отсутствие лабораторных маркеров бактериальной инфекции

Изображение слайда
80

Слайд 80: Критерии эффективности лечения

Полный эффект: снижение температуры тела менее 38 ºС, улучшение состояния и аппетита, уменьшение изменений в очаге воспаления (бактерия чувствительна к препарату) Частичный эффект: сохранение температуры тела более 38ºС при снижении степени инфекционного токсикоза, локальных признаков заболевания, улучшении аппетита в отсутствие отрицательной динамики в очаге воспаления (распространения процесса); причины – абсцесс, метаинфекционная лихорадка (например, метапневмонический плеврит); смена антибиотика не проводится; лечение – дренирование очага, НПВС Отсутствие эффекта: сохранение температуры тела более 38ºС при ухудшении состояния и/или усилении изменений в очаге воспаления, сопровождающихся нарастанием лабораторных маркеров бактериальной инфекции, функциональными нарушениями (например, увеличение объема выпота при плеврите, нарастание одышки и гипоксемии при пневмонии), необходима смена антибиотика

Изображение слайда
81

Последний слайд презентации: АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ: Клинические признаки, не являющиеся показанием для продолжения или смены антибактериальной терапии при пневмонии

Клинические признаки Комментарии Стойкий субфебрилитет Может быть у некоторых детей Сохранение остаточных изменений на рентгенограмме Могут сохраняться 1-2 мес после перенесенной пневмонии Сухой кашель Может сохраняться до 1 после перенесенной пневмонии Сохранение хрипов при аускультации Могут выслушиваться 3-4 недели после перенесенной пневмонии Увеличение СОЭ Не является признаком бактериальной инфекции Слабость, потливость Проявление постинфекционной астении

Изображение слайда