Презентация на тему: АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ
1/35
Средняя оценка: 4.9/5 (всего оценок: 53)
Код скопирован в буфер обмена
Скачать (3708 Кб)
1

Первый слайд презентации

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ Рачина С.А., д.м.н., НИИ антимикробной химиотерапии, Кафедра клинической фармакологии, Смоленск, Россия

Изображение слайда
2

Слайд 2

Критерии выбора места лечения Структура возбудителей Стратегия антибактериальной терапии ВОПРОСЫ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ

Изображение слайда
3

Слайд 3

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ШКАЛЫ ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ ( I ) Параметры Стратификация на группы Индекс тяжести пневмонии ( PSI ) Демографические (возраст, пол, проживание в домах длит. ухода) Сопутствующие заболевания Физикальные признаки Лабораторные и рентген. изменения 1. Fine M.J., et al. N Engl J Med 1 997;336 : 243-50; 2. Lim V.S., et al. Thorax 2003; 58 : 377-82 Класс риска I (<50 баллов ) – амбул. Класс риска II (5 1-70 ) – амбул. Класс риска III (71-90) – амб. или стац. Класс риска IV (91-130) – стац. Класс риска V (>130) – стац. (ОРИТ) I группа ( 0-1 балл ) – амбул. II группа (2 балла ) – амб. или стац. III группа ( > 3 балла ) – стац. * Не оценивается в CRB-65 Шкала CURB/ С RB -65 Нарушение сознания ( С onfusion ) Азот мочевины > 7 ммоль / л ( U rea ) * Частота дыхания > 30/ мин ( R esp. rate ) АД сист. < 90 диаст. < 60 ( B lood pressure ) Возраст > 65 лет ( 65 )

Изображение слайда
4

Слайд 4

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ШКАЛЫ ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ ( II ) Шкала SMART-COP/SMRT-CO Потребность в респир. поддержке и вазопрессорах S АД сист. < 90 мм. рт. ст. M Мультилобарная инфильтрация A Альбумин в плазме <3,5 г / дл* R Частота дыхания > 25/ мин ( < 50 лет ) > 30 / мин (>50 лет ) Т ЧСС > 1 25/ мин С Нарушение сознания O Оксигенация : PaO 2 * <70 мм рт ст или SpO 2 <94% или PaO 2/ FiO 2 <333 ( < 50 лет ) PaO 2 * <60 мм рт ст или SpO 2 <90% или PaO 2/ FiO 2 <250 (>50 лет ) P pH* артериальной крови < 7,35 Charles P.G.P., et al. Clin Infect Dis 2008; 47: 375-384 0-1 балл – Низкий риск 3-4 балла – Средний риск (1 из 8) 5-6 баллов – Высокий риск (1 из 3) > 7 баллов – Очень высокий риск (2 из 3) * Не оценивается в SMRT-CO

Изображение слайда
5

Слайд 5

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ШКАЛЫ ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ ( III ) Шкала CAP-PIRO P (Predispisition) - ХОБЛ, иммуносупрессия - Возраст > 70 лет I (Insult) - Бактериемия - Мультилобарная инфильтрация R (Response) - Шок - Тяжелая гипоксемия O (Organ failure) - ОРДС - Острая почечная недостаточность Rello J., et al. Crit Care Med 2009; 37: 456-462 0-1 балл – Низкий риск смерти в ОРИТ (1 из 30) 3 балла – Средний риск смерти в ОРИТ (1 из 8) 4 балла – Высокий риск смерти в ОРИТ (2 из 5) 5-8 баллов – Очень высокий риск смерти в ОРИТ (3 из 4) Интерпретация

Изображение слайда
6

Слайд 6

ОГРАНИЧЕНИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРОГНОСТИЧЕСКИХ ШКАЛ Не являются универсальным инструментом для определения прогноза и выбора места лечения Недооценка тяжести у молодых пациентов без сопутствующих заболеваний Трудоемкость Недостаточно изучены в российской популяции

Изображение слайда
7

Слайд 7

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ Клинические, лабораторные, рентгенологические данные тяжелого течения Невозможность адекватного лечения и ухода в домашних условиях Обязательные Пожилой возраст Клинически значимые хронические сопутствующие заболевания Неэффективность стартовой АБТ Желание пациента / членов семьи Дополнительные

Изображение слайда
8

Слайд 8

Критерии выбора места лечения Структура возбудителей Стратегия антибактериальной терапии ВОПРОСЫ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ

Изображение слайда
9

Слайд 9

Частота выявления, среднее, % Возбудитель Амбулаторно Стационар ОРИТ S.pneumoniae 38 27 28 M.pneumoniae 8 5 2 H.influenzae 13 6 7 C.pneumoniae 21 11 4 S.aureus 1,5 3 9 Enterobacteriaceae 0 4 9 P.aeruginosa 1 3 4 Legionella spp. 0 5 12 C.burnetii 1 4 7 Респиратор. вирусы 17 12 3 Не установлен 50 41 45 СТРУКТУРА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ В ЕВРОПЕ Welte T., et al. Thorax 2010: doi:10.1136/thx.2009.129502

Изображение слайда
10

Слайд 10

СТРУКТУРА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ТЯЖЕЛОЙ ВП В ЛПУ СМОЛЕНСКА* % N= 17 M.pneumoniae S.pneumoniae S.pneumoniae+ H.influenzae+ K.pneumoniae K.pneumoniae+ Enterococcus spp. E.coli L.pneumophila K.pneumoniae K.pneumoniae+ E.coli * ПЦР + культуральное исследование С.А. Рачина, и др. Пульмонология 2011 ; № 1: 5-18.

Изображение слайда
11

Слайд 11

СТРУКТУРА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ НЕТЯЖЕЛОЙ ВП В ЛПУ СМОЛЕНСКА* % N=109 M.pneumoniae H.influenzae S.pneumoniae S.pneumoniae+ H.influenzae M.pneumoniae+ H.influenzae C.pneumoniae Другие * ПЦР + культуральное исследование С.А. Рачина, и др. Пульмонология 2011 ; № 1: 5-18.

Изображение слайда
12

Слайд 12

Данные анамнеза Возбудитель ХОБЛ, курение H.influenzae S.pneumoniae Алкоголизм S.pneumoniae K.pneumoniae S.aureus, анаэробы Бронхоэктазы, муковисцидоз P.aeruginosa B.cepacia, S.aureus ЭТИОЛОГИЯ ВП В РАЗНЫХ ГРУППАХ ПАЦИЕНТОВ Чучалин А.Г. и соавт. Практические рекомендации по лечению, диагностике и профилактике ВП у взрослых, 20 10 г.

Изображение слайда
13

Слайд 13

Окружающая среда Возбудитель Системы кондиционирования L.pneumophila и охлаждения воздуха, недавнее проживание в гостинице Вспышка заболевания в воинской S.pneumoniae части C.pneumoniae M.pneumoniae Эпидемия гриппа Вирус гриппа S.aureus S.pneumoniae ЭТИОЛОГИЯ ВП В РАЗНЫХ ГРУППАХ ПАЦИЕНТОВ Чучалин А.Г. и соавт. Практические рекомендации по лечению, диагностике и профилактике ВП у взрослых, 20 10 г.

Изображение слайда
14

Слайд 14

Критерии выбора места лечения Структура возбудителей Стратегия антибактериальной терапии ВОПРОСЫ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ

Изображение слайда
15

Слайд 15

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ АБ ТЕРАПИИ ВП В СТАЦИОНАРЕ ( I ) Раннее начало АБ терапии (при тяжелой пневмонии – не позднее 1 ч с момента госпитализации) Соответствие стартового режима АБ терапии рекомендациям / локальным протоколам или стандартам Оценка эффективности стартового режима – через 48 ч с момента начала АБТ Чучалин А.Г. и соавт. Практические рекомендации по лечению, диагностике и профилактике ВП у взрослых, 20 10 г.

Изображение слайда
16

Слайд 16

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ АБ ТЕРАПИИ ВП В СТАЦИОНАРЕ ( II ) При нетяжелой ВП предпочтительна ступенчатая АБТ *, при тяжелой – обязательно внутривенная стартовая терапия Отмена АБТ - при положительной клинико-лабораторной динамике : - Температура <37,5 O C - Отсутствие интоксикации - Отсутствие признаков ДН ( ЧДД < 20/ мин ) - Отсутствие гнойной мокроты - Нормализация уровня лейкоцитов и лейк. Формулы - Отсутствие прогрессии при рентгенографии ОГК Чучалин А.Г. и соавт. Практические рекомендации по лечению, диагностике и профилактике ВП у взрослых, 20 10 г. * При госпитализации по немедицинским показаниям – возможен пероральный прием АБП

Изображение слайда
17

Слайд 17

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЭМПИРИЧЕСКОЙ АБ ТЕРАПИИ ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ

Изображение слайда
18

Слайд 18

Когда можно назначать бензилпенициллин и ампициллин ? Нужна ли комбинация β -лактама c макролидом ? Что лучше - β -лактам + /- макролид или респираторный фторхинолон ? Какова “ ниша ” у эртапенема ?

Изображение слайда
19

Слайд 19

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЭМПИРИЧЕСКОЙ АБ ТЕРАПИИ ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ

Изображение слайда
20

Слайд 20

Когда можно назначать бензилпенициллин и ампициллин ? Нужна ли комбинация β -лактама c макролидом ? Что лучше - β -лактам + /- макролид или респираторный фторхинолон ? Какова “ ниша ” у эртапенема ?

Изображение слайда
21

Слайд 21

ИССЛЕДОВАНИЯ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ ПРЕИМУЩЕСТВА КОМБИНИРОВАННОЙ АБТ ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ Waterer G.W., et al. Am J Respir Crit Care Med 2012; 183: 157-64 Автор Год N Популяция Dudas, et al 2000 2963 Внеб. пневмония Waterer, et al 200 1 225 Пневмок. бактериемия Houck, et al 2001 10069 Внеб. пневмония Brown, et al 200 3 44814 Внеб. пневмония Martinez, et al 2003 409 Пневмок. бактериемия Baddour, et al 2004 844 Пневмок. бактериемия Weiss, et al 2004 95 Пневмок. бактериемия Garcia Vazquez, et al 2005 1391 Внеб. пневмония Metersky, et al 2007 2009 Пневмок. бактериемия Lodise, et al 2007 261 Внеб. пневмония, PSI V класс Rodriguez, et al 2007 270 Внеб. пневмония, шок Tessmer, et al 2009 1854 Внеб. Пневмония Restrepo, et al 2009 237 Внеб. пневмония, тяжелая Martin-Loeches, et al 2009 218 Внеб. пневмония, интубация

Изображение слайда
22

Слайд 22

Когда можно назначать бензилпенициллин и ампициллин ? Нужна ли комбинация β -лактама c макролидом ? Что лучше - β -лактам + /- макролид или респираторный фторхинолон ? Какова “ ниша ” у эртапенема ?

Изображение слайда
23

Слайд 23

N=4091

Изображение слайда
24

Слайд 24

Vardakas K.Z., CMAJ 2008; 179: 1269-77 ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ВП : ФТОРХИНОЛОНЫ VS ПРЕПАРАТЫ СРАВНЕНИЯ

Изображение слайда
25

Слайд 25

Vardakas K.Z., CMAJ 2008; 179: 1269-77 КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИ ВП : ФТОРХИНОЛОНЫ VS ПРЕПАРАТЫ СРАВНЕНИЯ

Изображение слайда
26

Слайд 26

Ewig S., et al Journal of Infection 201 1; 62: 218-225 ФТОРХИНОЛОНЫ VS БЕТА-ЛАКТАМЫ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП ? N=4091

Изображение слайда
27

Слайд 27

МОКСИФЛОКСАЦИН VS СТАНДАРТНАЯ ТЕРАПИЯ У ПАЦИЕНТОВ С НЕЭФФЕКТИВНОСТЬЮ АБТ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ Wenisch C., et al Infection 20 06 ; 34: 190-5 %

Изображение слайда
28

Слайд 28

Когда можно назначать бензилпенициллин и ампициллин ? Нужна ли комбинация β -лактама c макролидом ? Что лучше - β -лактам + /- макролид или респираторный фторхинолон ? Какова “ ниша ” у эртапенема ?

Изображение слайда
29

Слайд 29

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ “ НИШИ ” ДЛЯ ЭРТАПЕНЕМА ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ Обитатели домов престарелых Пожилые пациенты с высоким риском неблагоприятного прогноза и множественной сопутствующей патологией Алкоголизм у пациентов без факторов риска инфицирования P.aeruginosa Аспирационная пневмония / наличие факторов риска аспирации (неврологические заболевания, нарушение глотания)

Изображение слайда
30

Слайд 30

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЭМПИРИЧЕСКОЙ АБ ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ Возможна ли монотерапия респираторными фторхинолонами

Изображение слайда
31

Слайд 31

Изображение слайда
32

Слайд 32

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЭМПИРИЧЕСКОЙ АБ ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ

Изображение слайда
33

Слайд 33

ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ДЛИТЕЛЬНОСТИ АБТ ПРИ ВП Нетяжелая ВП – 7 дней Тяжелая ВП – 10 дней ВП, вызванная S.aureus, P.aeruginosa, Enterobacteriaceae – 1 4 дней ВП, вызванная Legionella spp. – 7- 1 4 дней Чучалин А.Г. и соавт. Практические рекомендации по лечению, диагностике и профилактике ВП у взрослых, 20 10 г. Нет осложнений, быстрый ответ на стартовую АБТ Осложнения, неэффективность стартовой АБТ Длительность определяется индивидуально

Изображение слайда
34

Слайд 34

Изображение слайда
35

Последний слайд презентации: АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ

НЕАНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ Иммуноглобулин G – только в сочетании с тяжелым сепсисом / септическим шоком ГМКСФ - только в сочетании с тяжелым сепсисом Глюкокортикоиды – ограниченное кол-во данных, не рассматриваются для рутинной практики, не изучен отдаленный прогноз Активированный протеин С - только в сочетании с тяжелым сепсисом (  риск кровотечений ) Torres A., et al. Am J Respir Crit care Med 2010; 181;782-7; 2. Meijvis S.C.A., et al. The Netherlands Journal of Medicine 2011; 69 (1): 21-6.

Изображение слайда