Презентация на тему: Анестезия в торакальной хирургии

Анестезия в торакальной хирургии
Актуальность
Анатомия ДП
Показания к изоляции легких
Примеры показаний к изоляции легких
Методы изоляции легких
Двухпросветные трубки
Двухпросветные трубки
Двухпросветные трубки
Анестезия в торакальной хирургии
Противопоказания к установке двухпросветных трубок
Эндобронхиальные однопросветные трубки
Варианты высокого отхождения правого ВДБ (установка правосторонней ДПТ невозможна)
Три вида частых мальпозиций ЛДПТ
Подтверждение правильного положения ДПТ
Бронхиальные блокеры
Бронхиальный блокер
Анестезия в торакальной хирургии
Показания к ОЛВ
Физиология ОЛВ
Физиология ОЛВ
Физиология ОЛВ
Физиология ОЛВ
Физиология ОЛВ
Физиология ОЛВ
Физиология ОЛВ
Физиология ОЛВ
Оперативные вмешательства в грудной хирургии
Мониторинг
Анестезия
Раздельная вентиляция легких
Продленная эпидуральная аналгезия. Противопоказания.
Сегментарные границы по Prys -Roberts
Методы проведения ПЭА в послеоперационном периоде.
Эпидуральное введение опиатов Доза морфина в мг в зависимости от возраста пациента
Риски при проведении ПЭА
Осложнения вследствие манипуляции и наличия катетера в эпидуральном пространстве (по Bruce Scott )
Мониторинг при проведении ПЭА в послеоперационном периоде.
Допустимые показатели при проведении ПЭА
Шкалы, используемые для мониторинга при проведении эпидуральной анальгезии:
ПЭА и антикоагулянты
ПЭА и антикоагулянты
Грудная паравертебральная блокада. Анатомия ПВП.
УЗ-анатомия ПВП.
Грудная паравертебральная блокада. Анатомия ПВП.
Препараты
Распространение анестетика
Противопоказания
Осложнения
Интраплевральная аналгезия
Интраплевральная аналгезия
Межреберная блокада
Межреберная блокада
Межреберная блокада
Спасибо за внимание и терпение!
1/55
Средняя оценка: 4.1/5 (всего оценок: 9)
Код скопирован в буфер обмена
Скачать (16303 Кб)
1

Первый слайд презентации: Анестезия в торакальной хирургии

Л.С.Болонкин Отдел анестезиологии-реанимации УЗ «9-я ГКБ», кафедра трансплантологии БелМАПО г Минск, 2015

Изображение слайда
2

Слайд 2: Актуальность

Наличие существенных специфических технических особенностей анестезиологического пособия; Обширные торакальные вмешательства относятся к ВТВ и сопряжены с высоким риском; Специфические физиологические нарушения при однолегочной вентиляции; Наличие опасных переоперационных осложнений.

Изображение слайда
3

Слайд 3: Анатомия ДП

Изображение слайда
4

Слайд 4: Показания к изоляции легких

Абсолютные показания: при отсутствии герметичности ДП (разрыв, разрез бронха) для предотвращения перекрестной контаминации биологическим материалом (кровью, гноем, жидкостью) Относительные показания: в основном, для обеспечения хирургического доступа к легким и средостению

Изображение слайда
5

Слайд 5: Примеры показаний к изоляции легких

Абсолютные БПФ Бронхоэктазы Легочный абсцесс Эндобронхиальное кровотечение Разрыв бронха Относительные Лобэктомия, пульмонэктомия ВАТС Хирургия пищевода Хирургия дуги аорты

Изображение слайда
6

Слайд 6: Методы изоляции легких

Двухпросветные трубки 2. Бронхиальные блокеры 3. Эндобронхиальные трубки

Изображение слайда
7

Слайд 7: Двухпросветные трубки

Лево- и правосторонние трубки ( чаще используются левосторонние – анатомические причины ) Надежная изоляция легких Независимый доступ к обеим легким, возможна независимая вентиляция (ОИТ), санация Глубина установки и размер зависят от роста

Изображение слайда
8

Слайд 8: Двухпросветные трубки

Изображение слайда
9

Слайд 9: Двухпросветные трубки

Преимущества: 1. Надежная конструкция 2. Можно вентилировать оба легких без необходимости замены трубки 3. Быстрое сдувание и раздувание легкого Недостатки : 1. Недостаточный диаметр для введения аспирационного катетера 2. Не подходят: - в ситуации трудных ДП и фиксированного шейного отдела - ДП малого диаметра- - при аномалиях ДП 3. Введение правосторонних трубок бывает затруднено/невозможно

Изображение слайда
10

Слайд 10

Изображение слайда
11

Слайд 11: Противопоказания к установке двухпросветных трубок

1. Обструкция крупных ДП 2. Трудная интубация 3. Ограниченный опыт анестезиолога 4. Ограничение подвижности или нестабильность шейного отдела 5. ДП малого диаметра ( дети, взрослые маленького роста)

Изображение слайда
12

Слайд 12: Эндобронхиальные однопросветные трубки

Недостатки: 1. Невозможно проводить и/о ФБС и санацию невентилируемого (противоположного) легкого. При перемещении в трахею после резекции/пульмонэктомии возможно попадание содержимого в здоровое легкое 2. Невозможно вентилировать оба легких без перемещения трубки 3. Нельзя проводить раздельную ВЛ Преимущества: 1. В ситуации трудных ДП и фиксированного шейного отдела – вплоть до ФОИ 2. ДП малого диаметра 3. П ри аномалиях ДП

Изображение слайда
13

Слайд 13: Варианты высокого отхождения правого ВДБ (установка правосторонней ДПТ невозможна)

Изображение слайда
14

Слайд 14: Три вида частых мальпозиций ЛДПТ

Изображение слайда
15

Слайд 15: Подтверждение правильного положения ДПТ

1. Клиника – оценка дыхательных движений, аускультация, капнография 2. Фиброоптическая верификация - стандарт

Изображение слайда
16

Слайд 16: Бронхиальные блокеры

Преимущества Трудная интубация, наличие трахеостомы, фиксированный шейный отдел Селективная блокада(например, верхушки легкого) Недостатки Более трудная установка Смещение более вероятно; могут вызывать тотальную обструкцию вентиляции На «сдувание» легкого уходит много времени Невозможно дистальное проведение катетера для аспирации мокроты Для установки необходимо два оператора

Изображение слайда
17

Слайд 17: Бронхиальный блокер

Трубка Univent – однопросветная трубка с боковым каналом для блокера

Изображение слайда
18

Слайд 18

Частота неправильной установки/смещения ДПТ и бронхиальных блокеров доходит до 38%! «Наиболее важным фактором, влияющим на успешную установку ДПТ, является знание анестезиологом эндоскопической анатомии легких». Campos JH, et al.Anesthesiology 2006;104: 261-6

Изображение слайда
19

Слайд 19: Показания к ОЛВ

Облегчение работы хирурга. Прекращение вентиляции пораженного легкого (устранение шунта вентиляции): - бронхоплевральная или бронхокожная фистула, - гигантская киста или булла, - разрыв или хирургическое вскрытие крупных бронхов, - лаваж одного легкого. В интенсивной терапии — защита пораженного легкого или выключение его из вентиляции (при крайне тяжелой гипоксемии, риске баротравмы – деструктивная пневмония).

Изображение слайда
20

Слайд 20: Физиология ОЛВ

П рекращение вентиляции одного легкого может вести к значительным нарушениям газообмена, поскольку сохранение кровотока в невентилируемом легком ведет к грубому нарушению вентиляционно- перфузионного соотношений ( V/Q) !

Изображение слайда
21

Слайд 21: Физиология ОЛВ

Главным патофизиологическим процессом при ОЛВ является перераспределение кровотока между вентилируемым (зависимым) и изолированным (независимым) легкими. Основным фактами отвечающими за вентиляционно- перфузионное соотношение являются: Гипоксическая легочная вазоконстрикция (ГЛВ). Сила тяжести: при положении на спине гипоксемия сильнее, при положении на боку — гравитационные преимущества у вентилируемого легкого.

Изображение слайда
22

Слайд 22: Физиология ОЛВ

Изображение слайда
23

Слайд 23: Физиология ОЛВ

Факторы, ограничивающие шунтирование через независимое легкое : Гипоксическая легочная вазоконстрикция. Положение на боку ( lateral decubitus position ). Хирургическая компрессия и ретракция. Прекращение кровотока – перевязка легочных сосудов Исходная тяжесть поражения легкого

Изображение слайда
24

Слайд 24: Физиология ОЛВ

ГЛВ — локальная реакция гладкой мускулатуры, снижающая кровоток в областях с низким содержанием O 2 в альвеолах (перераспределение кровотока в области с хорошей вентиляцией). ГЛВ стремится нормализовать отношение V / Q. Механизм ГЛВ не совсем ясен (K + каналы?). Эффективна только когда есть неповрежденные области легкого (нормальное P А O 2 ). При ОЛВ эффекты ГЛВ ограничены — анестезия

Изображение слайда
25

Слайд 25: Физиология ОЛВ

Непосредственно подавляют ГЛВ : Ингаляционные анестетики (кроме N 2 O) ? Вазодилаторы (нитроглицерин, нитропруссид Na, добутамин, β 2 - миметики) – преимущественная дилатация сосудов гипоксических областей. Сепсис (пневмония), ССВО (простагландины?). Гипокапния, метаболический алкалоз.

Изображение слайда
26

Слайд 26: Физиология ОЛВ

Усиливают ГЛВ: Алмитрин (повышение PaO 2 при ХОБЛ, повышает ЛСС). Ингибиторы ЦОГ ( диклофенак ). Оксид азота ( NO) – ингаляция. Вопрос клинической эффективности остается неутонченным – большая часть данных получена в эксперименте.

Изображение слайда
27

Слайд 27: Физиология ОЛВ

Опосредованно подавляют ГЛВ: ПДКВ. Вазоконстрикторы (адреналин, допамин ) – преимущественная констрикция сосудов нормоксических областей. Гипотермия. Перегрузка жидкостью, отек легкого, ТЭЛА.

Изображение слайда
28

Слайд 28: Оперативные вмешательства в грудной хирургии

Относятся к высокотравматичным вмешательствам Периоперационные осложнения часто обусловлены неадекватной антиноцицептивной защитой Соблюдая принципы предупреждающей аналгезии ( pre - emptive analgesie ) регионарные блокады необходимо инсталлировать до начала операции Виды регионарного обезболивания в грудной хирургии: продленная эпидуральная блокада паравертебральная блокада + опиаты ИТ интраплевральная анальгезия межреберные блокады

Изображение слайда
29

Слайд 29: Мониторинг

Капнография, мониторинг концентрации ингаляционных анестетиков Инвазивный мониторинг АД, ЦВД, волюметрических параметров преднагрузки, внесосудистая вода легких Параметры ИВЛ ЭКГ и SpO 2, АД неинв.

Изображение слайда
30

Слайд 30: Анестезия

Методы анестезии: Ингаляционная ( ГЛВ?) Тотальная внутривенная (может быть удобнее при проблемах с вентиляцией ) Комбинированная: ТВА + ПЭА ( Th 6 ), ПВБ +/- и/т опиаты, м/р ; ингаляционная + ПЭА ( Th 6 ) ПВБ +/- и/т опиаты, м/р. Ингаляционная анестезия не имеет преимуществ перед ТВА при торакальных вмешательствах!

Изображение слайда
31

Слайд 31: Раздельная вентиляция легких

Изображение слайда
32

Слайд 32: Продленная эпидуральная аналгезия. Противопоказания

отказ пациента; аллергические реакции на местные анестетики; нарушения гемостаза, приём антикоагулянтов в лечебной дозе; септическое состояние; признаки инфицирования кожи в области предполагаемой пункции; наличие неврологической патологии, вопрос о проведении ПЭА всегда решается индивидуально; метастазы в позвоночник, выраженная деформация позвоночника.

Изображение слайда
33

Слайд 33: Сегментарные границы по Prys -Roberts

Вид операции Сегментрные границы Уровень расположения катетера Объём локального анестетика ( мл ) Операции на нижних конечностях L1-S2 L3 6 Операции в нижних отделах живота Th10-L2 Th12 5 Операции на толстом кишечнике, прямой кишке, мочевом пузыре Th9-S5 Th12 6 Операции на почках Th9-L1 Th11 5 Операции на брюшной аорте Th7-L1 Th10 5 Операции в верхних отделах живота Th6-Th11 Th8 4 Операции на пищеводе Th4-Th10 Th7 4 Торакальные операции Th4-Th8 Th6 4

Изображение слайда
34

Слайд 34: Методы проведения ПЭА в послеоперационном периоде

1. По ритму введения: болюсное, прерывистое перманентное (продленное) 2. По характеру вводимой смеси: 3 КС наропин 2мг + адреналин 2мкг + фентанил 2мкг/1мл ( H. Breivik - G. Niemi ) 2 КС наропин 2мг + адреналин 2мкг/1мл. Морфин 1-4мг/24ч или суфентанил 5-10 мкг/6ч Моноаналгезия М/А: наропин 2мг. Морфин 1-4мг/24ч или суфентанил 5-10 мкг/6ч 3. Местные анестетики : наропин 2мг/мл, левобупивакаин 2,5 мг/мл, бупивакаин 2,5 – 1,25 мг/мл

Изображение слайда
35

Слайд 35: Эпидуральное введение опиатов Доза морфина в мг в зависимости от возраста пациента

Возраст (годы) Уровень расположения катетера Th4 – Th11 Th12 – L4 15 - 44 4 6 45 - 65 3 5 66 - 75 2 4 Старше 75 1 2 Препарат Доза (болюс) Длительность действия ( часы) Морфин 50 mcg/kg ( 2 – 4 mg ) 12 - 18 Фентанил 1 mcg/kg 2 - 4 Суфентанил 0, 2 mcg / kg ( не более 30 mcg ) 3 - 6

Изображение слайда
36

Слайд 36: Риски при проведении ПЭА

1. Вследствие манипуляции и наличия катетера в эпидуральном пространстве : гематома, инфекционные осложнения с различной степенью неврологического дефицита. 2. В результате эффектов местных анестетиков : гипотензия, тремор, головная боль, металлический привкус во рту, шум в ушах, задержка мочеиспускания, моторный блок. 3. В результате эффектов опиатов : депрессия дыхания, чрезмерная седация, тошнота, рвота, кожный зуд.

Изображение слайда
37

Слайд 37: Осложнения вследствие манипуляции и наличия катетера в эпидуральном пространстве (по Bruce Scott )

Изображение слайда
38

Слайд 38: Мониторинг при проведении ПЭА в послеоперационном периоде

АД, пульс ЧД интенсивность боли по ВАШ диурез уровень моторного и сенсорного блока наличие тошноты, рвоты кожного зуда уровень седации При использовании Морфина – существует реальный риск развития депрессии дыхания (чаще через 8-12 часов после эпидурального введения препарата). Этот риск сохраняется в течение 24 часов от эпидурального введения Морфина Во всех случаях - один раз в сутки – контроль состояния места пункции и положения эпидурального катетера.

Изображение слайда
39

Слайд 39: Допустимые показатели при проведении ПЭА

Среднее АД > 80 mm Hg, пульс > 60/мин ЧД > 12/мин Уровень седации 0 баллов Интенсивность болевого синдрома < 2 баллов ВАШ Отсутствие моторного блока, тошноты, рвоты, зуда адекватный диурез

Изображение слайда
40

Слайд 40: Шкалы, используемые для мониторинга при проведении эпидуральной анальгезии:

1. Визуально-аналоговая шкала (ВАШ): 0 – 10 см • 1 см = 1 балл; • Самочувствие: отличное, хорошее, удовлетворительное, плохое, очень плохое. 2. Шкала седации Ramsay : • бодрствующий пациент = 0; • дремлющий пациент, отвечающий на вербальную стимуляцию = 1; • дремлющий пациент, отвечающий на тактильную стимуляцию = 2; • пациент, не отвечающий на стимуляцию = 3. 3. Шкала Bromage для оценки моторного блока: • 0 = отсутствие моторного блока (сгибание в полном объёме в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах); • 1 = неспособность продолжительного приподнятия ног (способность движений в коленных и голеностопных суставах сохранена); • 2 = неспособность сгибания в коленных суставах (способность движений лишь в голеностопных суставах); • 3 = неспособность сгибания и движений в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах.

Изображение слайда
41

Слайд 41: ПЭА и антикоагулянты

Антикоагулянты значительно повышают риск развития тяжелых осложнений, в первую очередь – эпидуральной гематомы. В связи с этим при проведении ПЭА следует строго соблюдать следующие рекомендации: 1). У пациентов, получающих НМГ: - эпидуральная пункция или удаление катетера должны быть произведены не ранее, чем через 10-12 часов после последней инъекции НМГ при назначении профилактических доз, и через 24 часа – при назначении терапевтических доз; - следующая инъекция НМГ должна быть назначена не ранее, чем через 4 часа после эпидуральной пункции или удаления катетера.

Изображение слайда
42

Слайд 42: ПЭА и антикоагулянты

2). У пациентов, находящихся на лечении нефракционированным гепарином (НФГ): - эпидуральная пункция или удаление катетера должны быть произведены не ранее, чем через 2 часа после последнего в/венного болюса гепарина в дозе 5000 ЕД, или прекращения в/венного введения гепарина шприцевым дозатором (20 000-25 000 ЕД/сутки), или не ранее, чем через 4 часа после подкожной инъекции гепарина в дозе 5000 ЕД ; - следующая инъекция гепарина может быть назначена не ранее, чем через 2 часа после эпидуральной пункции или удаления катетера.

Изображение слайда
43

Слайд 43: Грудная паравертебральная блокада. Анатомия ПВП

Клиновидное пространство Медиальная стенка тела позвонков межпозвоночные диски межпозвоночные отверстия Передне -латеральная стенка париетальная плевра внутригрудная фасция Задняя стенка боковые отростки грудных позвонков, головки ребер, передняя реберно-поперечная связка Латерально – нет четких пределов, граничит с межреберным пространством

Изображение слайда
44

Слайд 44: УЗ-анатомия ПВП

Изображение слайда
45

Слайд 45: Грудная паравертебральная блокада. Анатомия ПВП

ПВП пространство содержит: спинно-мозговые нервы, белые и серые коммуникантные ветви, симпатический ствол → симпатический блок межреберные сосуды, жир Грудная ПВБ: блокада нервов в месте их выхода из межпозвоночных отверстий вызывает анальгезию на стороне блока при введении местного анестетика вдоль позвоночного столба. Механизм действия: прямое воздействие анестетика на нервы, коммуникантные ветви, симпатическую цепочку

Изображение слайда
46

Слайд 46: Препараты

бупивакаин / левобупивакаин / ропивакаин 0. 25 % -0.5% 15-30 мл или 0.3 мл/кг 3-6 мл/сегмент повторные болюсы 3-8 часов скорость инфузии 0.1 мл/кг/час клофелин 1 мкг/кг не дают преимущества: - опиаты - адреналин

Изображение слайда
47

Слайд 47: Распространение анестетика

«Вверх и вниз» Латерально (межреберное) Медиальное ( эпидуральное ) Остается на месте

Изображение слайда
48

Слайд 48: Противопоказания

Абсолютные местные гнойно – воспалительные процессы новообразования паравертебрального пространства на уровне пункции аллергия на местный анестетик отказ пациента Относительные коагулопатия антикоагулянты тяжелые респираторные нарушения (зависимость пациента от работы межкостных мышц) парез диафрагмы тяжелые деформации позвоночника

Изображение слайда
49

Слайд 49: Осложнения

2,6%-5% Неэффективность блокады (до 10%) Гипотензия Пункция сосуда / гематома Пункция плевры / пневмоторакс/гемоторакс (лечение обычно консервативное) Повреждение нерва Эпидуральная инъекция. Тотальная спинальная анестезия (описано 2 случая) С-м Горнера (Т1-Т2) Летальных исходов не зарегистрировано

Изображение слайда
50

Слайд 50: Интраплевральная аналгезия

Осуществляется : Постановкой катетера в пространство между париетальной и висцеральной плеврой перкутанно хирургом до закрытия торакотомной раны 2. Введением местного анестетика в плевральные дренажи с дальнейшим пережатием их на короткий промежуток времени

Изображение слайда
51

Слайд 51: Интраплевральная аналгезия

Преимущества : простота метода Недостатки: Качество аналгезии и распространение анестетика зависят от наличия плевральных дренажей и силы тяжести (положения пациента) Местный анестетик часто плохо распространяется и частично теряется при активной аспирации из грудной клетки посредством плевральных дренажей Качество аналгезии хуже, чем при грудной эпидуральной и паравертебральной блокадах

Изображение слайда
52

Слайд 52: Межреберная блокада

Изображение слайда
53

Слайд 53: Межреберная блокада

Преимущества: Техническая простота (может быть выполнена хирургом под прямым визуальным контролем); Единичные инъекции местного анестетика (5 – 10 мл) на уровне разреза, в 2х промежутках выше и 3х промежутках ниже уровня разреза; Возможна установка катетера для продленной послеоперационной аналгезии в суб - или экстраплевральный карман с последующей диффузией местного анестетика к межреберным нервам; Полезны при небольших разрезах ( миниторакотомия ), для усиления действия ПКА, при противопоказаниях к ГЭА и ПВБ, а также для комфортного пробуждения больного при постановке эпидурального катетера в послеоперационном периоде (незапланированная конверсия с ВАТС на торакотомию, экстренная операция).

Изображение слайда
54

Слайд 54: Межреберная блокада

Осложнения: Пневмоторакс; Гемоторакс; Реакции системной токсичности; Недостаточная аналгезия.

Изображение слайда
55

Последний слайд презентации: Анестезия в торакальной хирургии: Спасибо за внимание и терпение!

Изображение слайда