Презентация на тему: Анамнез заболевания

Анамнез заболевания
Диагностический поиск
Рентгенографические признаки АС
Дифференциальный диагноз (1)
Дифференциальный диагноз (2)
Дифференциальный диагноз (3)
Клинический диагноз
Обоснование
Рентгенографические признаки остеопороза и стопы Шарко и СпА
План обследования и тактика лечения
1/10
Средняя оценка: 4.4/5 (всего оценок: 13)
Код скопирован в буфер обмена
Скачать (462 Кб)
1

Первый слайд презентации: Анамнез заболевания

Боль в грудном отделе позвоночника Боль в коленных суставах Боль в левом лучезапястном суставе Боль в тазобедренных суставах Деформация стоп, зябкость, отеки Обследование Диагноз Лечение Октябрь 2019 Диклофенак Мовалис Диклофенак Аллопуринол 100 мг/ сут Аллопуринол 300 мг/ сут Сульфасалазин 500 мг/ сут Сульфасалазин 2 г/ сут Остеохондроз Аэртал Подагра МРТ: левосторонний сакроилеит 2 стадии HLA B27 – негативный РФ – отр. Высокая лабораторная и клиническая активность Недифференциированный спондилоартрит Глюкоза 7,4 ммоль Hb1A1c 6,64 % СД 2 типа Диабетическая стопа Шарко СС Дексаметазон с увеличением кратности введения +Утренняя скованность Аркоксия 90 мг/ сут 1991 2005 Декабрь 2013 Май 2015 Июль 2017 Апрель 2019

Изображение слайда
2

Слайд 2: Диагностический поиск

Диагноз анкилозирующего спондилита выставлен на основании Российской версии модифицированных Нью-Йоркских классификационных критериев АС: Определяемый методом визуализации двухсторонний сакроилеит (с преимущественным поражением правого КПС) по данным рентгенографии костей таза; Воспалительная боль в спине (согласно критериям экспертов ASAS2009: длительность более 3-х месяцев, возраст начала <40 лет (с 1991г), постепенное начало, отсутствие улучшения в покое); Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки в сравнении с показателями у здоровых лиц. Также в пользу анкилозирующего спондилита говорят сниженные функциональные пробы на подвижность в шейном отделе позвоночника (расстояние затылок-стена 9 см при норме 0 см; повороты головы на 64 градуса в обе стороны при норме более 70) Стадия анкилозирующего спондилита 3 – поздняя: на рентгенограммах костей таза и позвоночника определяется достоверной двухсторонний сакроилеит 2 стадии по Келлгрену, а также имеются синдесмофиты шейно-грудного отдела позвоночника.

Изображение слайда
3

Слайд 3: Рентгенографические признаки АС

Двухсторонний сакроилеит 3 стадии: склероз, выраженное сужение суставной щели и ее частичное заращение – более выражен справа Повреждения Романуса « shiny corner sign » Грибовидная деформация головки бедренной кости, сужение суставной щели Квадратизация позвонков Синдесмофиты, соединяющие позвонки – местами с полным заращением суставной щели Обызвествление продольных связок позвоночника Рентгенографические признаки АС Оссификация мест прикрепления связок и сухожилий – энтезофиты аксиальный компонент периферический компонент п оражение связочного аппарата

Изображение слайда
4

Слайд 4: Дифференциальный диагноз (1)

Заболевание Аргументы Вывод Ревматоидный артрит Симметричное деформирующее поражение стоп; Множественное поражение преимущественно мелких, а также крупных суставов; Боль в суставах при движении и в покое; Частично характерная рентгенологическая картина (околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей) Мы не можем выставить диагноз РА по Классификационным критериям РА ACR / EULAR 2010г., так как: Нет ни одного припухшего сустава по данным физикального осмотра; По данным критериям набрано 2 из 10 баллов (для постановки РА необходимо минимум 6 баллов ). СКВ Артрит, поражающий 2+ периферических сустава, проявляющийся болезненностью, отеком и выпотом; Повышение титров АНФ Мы не можем выставить диагноз СКВ по Диагностическим критериям СКВ ACR 1997г., так как по данным критериям набрано 2 из 11 баллов (для постановки СКВ необходимо минимум 4 балла) Системная склеродермия, дерматомиозит Поражение суставов Диагноз исключён из дифференциально-диагностического поиска Не характерно поражение позвоночника; Более характерно симметричное поражение мелких суставов кисти; Отсутствие локальной гипертермии и покраснения кожи над суставами; Утренняя скованность более часа ( у пациента менее получаса ), Отсутствие внесуставных системных проявлений РА (в т.ч. ревматоидных узелков ); В иммунологическом анализе крови отр РФ и отр АЦЦП, Нет характерных признаков подвывихов на рентгенограмме и «типичных для РА эрозий ». Нет характерной кожной симптоматики, фотосенсибилизации и поражения внутренних органов (в т.ч. почек! – креатинин норма, ОАМ норма) Отсутствие других клинических симптомов, более характерных для данного заболеваний, нежели артриты (например, специфическое поражение кожи, внутренних органов)

Изображение слайда
5

Слайд 5: Дифференциальный диагноз (2)

Заболевание Аргументы Вывод Туберкулез позвоночника Поражение позвоночника Диагноз исключён из дифференциально-диагностического поиска Псориатический артрит Спондилоартрит; Отрицательный РФ ( серонегативные СА) Диагноз исключён из дифференциально-диагностического поиска Реактивный артрит Спондилоартрит и поражение других суставов Диагноз исключён из дифференциально-диагностического поиска Суставной синдром при болезни Крона Поражение суставов Диагноз исключён из дифференциально-диагностического поиска Суставной синдром при язвенном колите Двусторонний сакроилеит ; Спондилит Диагноз исключён из дифференциально-диагностического поиска Болезнь Уиппла Поражение суставов Диагноз исключён из дифференциально-диагностического поиска Поражение одного или нескольких позвонков, но не тотальный спондилит; Отсутствие туберкулёзного анамнеза Отсутствие кожных псориатических высыпаний или поражения ногтей; Отсутствие наследственного анамнеза; Отсутствие остеолиза ; Более характерен асимметричный сакроилеит Длительный анамнез заболевания нехарактерен; Отсутствие анамнеза кишечных и урогенитальных инфекций Отсутствие жалоб со стороны ЖКТ; Чаще манифестирует с моноартрита коленного/голеностопного сустава, сопровождается узловатой эритемой; нет сопутствующих конъюнктивита/ эписклерита ; Не характерно поражение позвоночника Отсутствие жалоб со стороны ЖКТ; Нет сопутствующего иридоциклита Отсутствие жалоб со стороны ЖКТ, лихорадки и полисерозитов в анамнезе

Изображение слайда
6

Слайд 6: Дифференциальный диагноз (3)

Заболевание Аргументы Вывод Остеоартрит Поражение крупных суставов Диагноз исключён из дифференциально-диагностического поиска Пирофосфатная артропатия Поражение суставов Диагноз исключён из дифференциально-диагностического поиска Подагрический артрит Анамнестически установленный диагноз Диагноз исключён из дифференциально-диагностического поиска Болезнь Форестье ( анкилозирующий гиперостоз ) Тугоподвижность и боли в шейно-грудном отделе позвоночника Диагноз исключён из дифференциально-диагностического поиска Болезнь Педжета Поражение позвоночника Очаги разрежения и уплотнения пораженных костей, их деформацией и склоноостью к переломам Диагноз исключён из дифференциально-диагностического поиска Отсутствие хондрокальциноза по данным рентгенографии Отсутствие характерных дегенеративных рентгенографических изменений (краевые остеофиты, субхондральный склероз и кисты, сужение суставной щели крупных суставов) Не характерен плохой ответ на НПВС; Отсутствие узелков Бушара и Гебердена ; Нормоурикемия ; Нехарактерная клиническая картина и динамика заболевания (начало с множественного поражения крупных суставов и позвоночника); Отсутствие подагрических тофусов (с учётом длительности заболевания) Клиновидное изменение тел позвонков Нет высокой активности ЩФ (нет данных) Нет оссификации передней продольной связки позвоночника и связок других локализаций Присутствуют признаки активного воспаления (при болезни Форестье отсутствуют)

Изображение слайда
7

Слайд 7: Клинический диагноз

Основное заболевание: Анкилозирующий спондилит, 3 стадия, аксиально-периферическая (смешанная) форма с поражением шейного-грудного отдела позвоночника, двусторонним поражением крестцово-подвздошных сочленений (преимущественно правого), двустороннего поражения тазобедренных и коленных суставов, левого лучезапястного сустава, мелких суставов обеих кистей и стоп; высокой степени активности (BASDAI 4,7), ФК 3 - выраженные функциональные нарушения (BASFI 4,7), HLA-В27-негативный. Осложнения: Экзогенный гиперкортицизм (экзогенный синдром Кушинга): Стероид-индуцированный сахарный диабет. Остеопороз. Синдром диабетической стопы: стопа Шарко, 3 стадия. Шейно-грудной кифоз. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь, II стадия, 3 степень АГ, риск ССО - 4. Атеросклероз сонных артерий без гемодинамически значимого стеноза. Дислипидемия: гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия. Конституционально-алиментарное ожирение I степени. Неалкогольная жировая болезнь печени: стеатоз печени. Хронический гастрит, тип В ( H. Pylori -ассоциированный ). Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Полип жёлчного пузыря. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы 1 степени. Мочекаменная болезнь: однократное камневыделение в 2007 г. Подагра (?)

Изображение слайда
8

Слайд 8: Обоснование

Ведущая жалоба пациента на прогрессирующую деформацию и отёчность стоп, зябкость и онемение в стопах, а также характерные рентгенологические признаки остеопороза с развитием синдрома диабетической стопы (стопы Шарко) рассматриваются нами в рамках экзогенного стероидоиндуцированного сахарного диабета на фоне длительного парентерального приёма дексаметазона с увеличением его дозы. Признаками 3 стадии стопы Шарко у данного пациента служат следующие рентгенологические признаки: деформация и отёк стоп, уплощение свода стоп, околосуставной остеопороз, фрагментация костей стоп (в основном плюсны и предплюсны), неправильно заращенные переломы костей плюсны, подвывихи межфаланговых суставов стопы. Уплощение свода стопы Деформация и отек стоп С убхондральный остеосклероз пяточных костей

Изображение слайда
9

Слайд 9: Рентгенографические признаки остеопороза и стопы Шарко и СпА

Деструкция суставных поверхностей Сужение межсуставных щелей Оссификация мест прикрепления связок и сухожилий – энтезофиты Выраженный остеопороз Неправильно заращенные переломы костей плюсны, деформация костей, остеолизис Подвывихи

Изображение слайда
10

Последний слайд презентации: Анамнез заболевания: План обследования и тактика лечения

Нефармакологические методы лечения: образование пациентов (школы больных) и регулярные физические упражнения (лечебная физкультура ) Фармакологическая терапия: цель - уменьшение (купирование) воспаления, улучшение самочувствия, увеличение функциональных возможностей и замедление прогрессирования процесса. прекратить парентеральное введение ГКС! (возможно внутрисуставное введение); сульфасалазина в дозе 3г/ сут с оценкой эффективности в течение 3 месяцев в связи с наличием периферического артрита коленных суставов иФНО α ( инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб) следует рассмотреть к назначению больному, т.к. известно, что у пациента имеется высокая активность процесса ( BASDAI 4,7), резистентность к лечению несколькими НПВП более 4 недель ( аркоксия, диклофенак, мелоксикам, аэртал ) и сульфасалазином в дозе 2г/ сут в течение 5 месяцев Основными анальгетиками при неэффективности НПВП (как у пациента из задачи), они могут быть заменены на парацетамол/ трамадол. Также для определения дальнейшей тактики лечения и обсуждения показаний и противопоказаний к реконструктивной операции необходима консультация ортопеда, после которой может быть назначено проведение дополнительных визуализационных методов исследования стопы для определения целесообразности и возможности выполнения хирургического вмешательства.

Изображение слайда